Giácomo Balbinotto Neto
(UFRGS/IATS)
Farmacoeconomia: QALY
(Quality-Adjusted Life-Year) Aula #9
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Bibliografia Sugerida
Drummond et all (2005, cap.6.5)
Rascati (2010, cap.6)
Definições de Qualidade de Vida
Quality of life is the degree of need and satisfaction within the physical, psychological, social, activity, material and structural area (Hörnquist, 1982).
Health related quality of life is the subjective experiences or preferences expressed by an individual, or members of a particular group of persons, in relation to specified aspects of health status that are meaningful, in definable ways, for that individual or group (Till, 1992).
Definições de Qualidade de Vida
Quality of life is a state of well-being which is a composite of two components: 1) the ability to perform everyday activities which reflects physical psychological, and social well-being and 2) patient satisfaction with levels of functioning and the control of disease and/or treatment related symptoms (Gotay et al., 1992).
An individual’s perception of their position in life in the context of the culture and values systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns (WHO Quality of life Groups, 1993).
QALY
A unidade de resultado em saúde que combina ganho (ou perdas)
na sobrevida com qualidade de vida são os anos de vidas ajustados
por qualidade (QALY / quality adjusted life years).
QALY representam os anos de vida subseqüentes a uma
intervenção de saúde, ajustados para a qualidade de vida
experimentada pelo paciente durante esses anos.
Por definição e em sua forma mais simples, a especificação da
função agregada proposta pelo método QALY, usado para agregar
um ganho de t anos de vida em um estado de saúde cuja qualidade
é mensurada pelo valor q, é igual ao período t multiplicado pela
qualidade de vida q.
QALY
Os QALY fornecem uma unidade comum para comparar o custo-utilidade de diferentes intervenções de saúde e para estabelecer prioridades para a alocação de recursos exíguos e tem sido amplamente utilizadas na literatura internacional.
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A Origem do QALY
O conceito de QALY foi primeiramente introduzido em 1968 por Herbert Klarman et all. num estudo sobre falha renal crônica.
Cost Effectiveness Analysis Applied to the Treatment of Chronic Renal Disease, Herbert E. Klarman, John O'S. Francis and Gerald D. Rosenthal. Medical Care, Vol. 6, No. 1 (Jan. - Feb., 1968), pp. 48-54.
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A Origem do QALY
Segundo Erik Nord (1999, p.18), o QALY é uma medida do valor dos desfechos (outcomes) em saúde. Ela foi desenvolvida entre os anos 1960 e o inicio dos anos 1970 com a intenção de resolver os problemas de comparar “maças e laranjas” no estabelecimento de prioridades em saúde (Chiang, 1965; Torrance, 1970; Culyer et al, 1971).
A ideia era se referir aos diferentes desfechos tais como vidas salvas, aumentos na expectativa de vida, diferentes tipos de melhorias funcionais e diferentes tipos de sintomas numa mesma escala de valor, onde fosse possível comparar os vários tipos de desfechos (outcomes) com os outros.
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A Origem do QALY
O termo “quality-adjusted life year’ (QALY)” foi
primeiramente usado em 1976 por Zeckhauser e Shepard para indicar uma unidade de medida de desfechos (outcomes) que combinassem a duração e a qualidade de vida.
(Zeckhauser and Shepard 1976).
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QALY (Quality-adjusted life-year)
The policy objective underlying the QALY literature is the maximization of the community’s health. An individual’s “health” is measured in terms of QALYs and the community’s health is measured as the sum of QALYs.
A. Wagstaff (1991)
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY ou AVAQ) é uma medição universal de resultado de saúde aplicável a todos os indivíduos e todas as doenças, habilitando, deste modo, a comparações entre doenças e programas.
Um QALY combina, em uma única medição, ganhos ou perdas em ambos, quantidade de vida (mortalidade) e qualidade de vida (morbidade).
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade de vida baseados nas preferências dos indivíduos.
O peso da qualidade é medido por uma escala de preferências, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor 1,0 e estar morto tem um valor 0,0, e declarar-se pior do que estivesse morto pode ter valores negativos.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Os pesos de qualidade para os QALYs devem ser baseados na preferência e devem ser medidos numa escala de intervalo, na qual a saúde plena tenha um valor 1,0 e estar morto um valor 0,0.
Os pesos de qualidade devem representar as preferências dos indivíduos para os estados de saúde relevantes, conforme medido com instrumentos apropriados de medição da preferências (tais como: standard gamble, time trade off, EuroQol EQ-5D).
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QALY (Quality-adjusted life-year)
O conceito de QALY baseia-se na crença de que o
objetivo de qualquer intervenção com relação aos
cuidados de saúde pode ser dicotomizada entre dois
fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na
capacidade de desfrutar a vida (= boa saúde).
Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano
adicional de vida experimentado após o tratamento, o
QALY busca incorporar ambos os elementos acima numa
única medida.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
A aproximação mais frequentemente usada para fornecer um indicador total do “valor” ou “utilidade” para intervenções em cuidados de saúde são os QALYs.
Este conceito é uma das contribuições mais importantes da teoria econômica para a análise dos benefícios no sector da saúde e tenta ultrapassar as limitações das medidas clínicas.
QALY (Quality-adjusted life-year)
Torrance (1986) define utilidades como números que representam preferências dos indivíduos em relação aos desfechos.
O conceito aplicado a saúde pode ser compreendido como o bem-estar subjetivo ou a percepção individual dos níveis de satisfação obtidos pelos doentes ao consumir cuidados de saúde.
[cf. Paquete, Pinto e Cruz (2000, p. 46)]
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QALY (Quality-adjusted life-year)
A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde:
(a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos;
(b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para “pesar anos-vida”, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde “total” e 0 = “estado equivalente à morte”; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são-lhes dados um valor negativo) “.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores: o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e o número de anos em que se verifica essa melhoria.
QALY (Quality-adjusted life-year)
Ao usar QALYs, assumimos que um objetivo maior dos tomadores de decisão é maximizar a saúde, ou a melhora na saúde, por entre a população sujeita a limitações nos recursos.
O uso dos QALYs, além disso, assume que a saúde, ou a melhora em saúde, pode ser medida ou avaliada com base na quantidade de tempo gasto nos vários estados de saúde.
O QALY convencional é, portanto, uma avaliação do benefício de saúde. Notamos, entretanto, que os tomadores de decisão podem também ter outros objetivos, tais como equidade, imparcialidade e metas políticas; todos os quais, atualmente, devem ser abordados fora do modelo de custo-efetividade do QALY convencional.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
O conceito central do QALY convencional está fundamentado na ciência da decisão na “teoria da utilidade esperada”.
A ideia básica é que os indivíduos se movem através de estados de saúde ao longo do tempo, e cada estado de saúde tem um valor relacionado a ele. A saúde, que é aquilo que buscamos maximizar, é definida como o tempo ponderado pelo valor – anos de vida ponderados pela sua qualidade – que foi acumulado ao longo do horizonte de tempo relevante para produzir QALYs.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Estados de saúde devem ser avaliados numa escala onde o valor de estar morto deve ser 0, porque a ausência de vida é considerada como valendo 0 QALYs. Por convenção, a extremidade superior da escala é definida como saúde perfeita, com um valor de 1.
Para permitir agregar as mudanças de QALY, a escala de valor deve ter propriedades de intervalo na escala, que, por exemplo, um ganho de 0,2 para 0,4 tenha valor similar ao de um ganho de 0,6 para 0,8.
Estados piores que a morte podem existir e eles teriam um valor negativo e seriam subtraídos do número de QALYs. Estas condições, juntamente com uma presunção de neutralidade do risco ao longo dos anos de vida, são suficientes para assegurar que o QALY seja uma representação útil das preferências em relação ao estado de saúde
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Uma das vantagens do uso do QALY como uma medida dos desfechos em saúde é que ele pode, simultaneamente, capturar os ganhos da redução da morbidade (ganhos de qualidade) e da redução da mortalidade (ganhos em quantidade) e combiná-los numa única medida.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
QALY: Utilidade x Tempo de Vida
Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs;
Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivíduo terá sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos. Considerando que o tratamento garantirá uma sobrevida de 10 anos com um nível de qualidade de 0,9, o QALY ganho por esse indivíduo é de 8,1.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Se um indivíduo viveu por 10 anos em saúde plena, seguidos por 10 anos em um estado de saúde com um peso de qualidade 0,5, seguidos por morte, o indivíduo teria atingido 10x1,0x0,5 =15 QALYs.
Agora suponha um novo tratamento com o qual o indivíduo,
pudesse viver 10 anos com saúde plena, 6 anos em um estado avaliado em 0,8 seguidos de morte. Neste caso, o indivíduo teria atingido 10x1,0 + 6x0,8 + 6x0,5 = 17,8 QALYs.
O tratamento aqui criou 2 anos de vida adicionais e2,8 QALYs
adicionais. O ponto importante é que o número de QALYs ganho captura ambos, a mudança na quantidade de vida (anos) e a mudança na qualidade de vida, e o número será, em geral diferentes no número de anos de vida ganhos.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Matematicamente, o QALY é calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos.
A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito (Dasbach & Teutsch, 1996).
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Os pesos de qualidade para os QALYs devem ser baseados na preferência e devem ser medidos numa escala de intervalo, na qual a saúde plena tenha valor 1,0 e estar morto tenha um valor 0.
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QALY (Quality-adjusted life-year)
Anos de vida ajustados pela qualidade são anos de vida ajustados por um peso de qualidade baseado na preferência.
O peso de qualidade é medido numa escala de preferência, usualmente, uma escala de utilidade, onde saúde plena tem um valor de 1,0, estar morto tem um valor 0,0 e declarar-se pior do que estivesse morto pode ter valores negativos.
Quantidade de anos de vida
1.0
0.0 Morte sem
programa Death
Sem
programa
Com
programa
Quality- Adjusted Life Years-Gained
A
B
A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)
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QALY (Quality-adjusted life-year)
O estado de saúde pode ser medido de duas formas:
1) forma direta: é o indivíduo que valoriza seu estado de saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorá-lo e a morte.
2) forma indireta refere-se a preferências do público em geral. A qualidade de vida é estimada usando dados que combinam diversas dimensões para computar uma série de valores atribuídos matematicamente no modelo multi-attribute-utility (MAU)
Calculando QALYs: Um Exemplo #1
Com tratamento X
Estimativa de sobrevivência: 10 anos
Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,70
QALYS = 10 X 0,7 = 7,0
Sem tratamento X
Estimativa de sobrevivência: 5 anos
Estimativa da qualidade de vida (relativa a saúde perfeita) = 0,50
QALYS = 5 X 0,50 = 2,5
QALY ganho com o tratamento X = 7 – 2,5 = 4,5 QALY
Se os custos do tratamento X é $18.000, então o custo por QALY é $4000/QALY ($18.000/4,5)
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Calculando QALYs: Exemplo #2
Custo do tratamento ($)
Anos de vida poupados
Utilidade de cada ano de vida poupado
QALY
Medicamento A $10.000 5 0,8 4,0
Medicamento B $20.000
7 0,5 3,5
Cálculo Resultado
AVAQACE ($20.000-10.000)/(7anos -5 anos) $5.000 por anos de vida extra
ACU ($20.000-10.000)/(3,5AVAQS – 4,0 AVAQs) Medicamento A dominante
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Calculando QALYs: Exemplo #2
Apesar do medicamento B prolongar a vida da pessoa por mais anos, a qualidade de vida desses anos é menor do que o medicamento A.
Se uma ACE fosse conduzida, a opção B seria relativamente efetiva em termo de custos, a um custo incremental de $5.000 por ano de vida. Se a qualidade desses anos for incorporada a decisão por meio do QALY (AVAQ), a opção A se tornará dominante, no sentido de que custará menos e fornecerá um desfecho (outcome) melhor (mais QALYs).
Prognosis without treatmentPrognosis with treatment
Years
Value
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
AB
Calculando QALYs: Exemplo #3
Calculando QALYs: Exemplo #3
Prognóstico sem tratamento:
(0.7x1) + (0.6x2) + (0.4x1) + (0.3x1) + (0.2x1) + (0.1x2) = 3.0
Prognostico com tratamento:
(0.5x1) + (0.6x1) + (0.7x1) + (0.8x1) + (0.9x4) = 6.2
Ganhos totais de QALYs:
6.2 – 3.0 = 3.2
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Medição da Utilidade
A mensuração da utilidade é um método de investigar um indivíduo, no intuito de medir o poder da preferência que este indivíduo tem por um resultado (tal como o estado de saúde) e representar essa preferência por um escore quantitativo chamado utilidade.
Quanto mais preferido for o resultado, maior será o escore de utilidade.
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Medição da Utilidade
Os dois métodos mais usados para medir tais preferências são o SG e o TTO.
Em ambos os métodos, o indivíduo expressa sua falta
de preferência pelo resultado em questão, indicando a perda máxima que ele aceitaria, para evitar tal resultado.
No SG a perda é expressa como o risco para um mau
resultado específico, frequentemente, a morte. Na TTO, a perda é expressa com uma redução na expectativa de vida saudável.
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Medição da Utilidade
Os indivíduos têm preferências por resultados de saúde alternativos e podem expressa-las.
As preferências podem ser medidas numa escala ordinal ou cardinal.
Uma escala ordinal e, simplesmente, a ordenação de uma classificação de resultados.
Uma escala cardinal é uma escala numérica contínua.
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Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade
1) visual analogue scale;
2) standard gamble;
3) time trade off.
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Calculando QALYs: Os Escores de Utilidade
1) visual analogue scale;
2) standard gamble;
3) time trade off.
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Most Desirable
Least Desirable Dead
Health State #1
Health State #3
Health State #2
Perfect Health -- 100 --
-- 95 --
-- 90 --
-- 85 --
-- 80 --
-- 75 --
-- 70 --
-- 65 --
-- 60 --
-- 55 --
-- 50 --
-- 45 --
-- 40 --
-- 35 --
-- 30 --
-- 25 --
-- 20 --
-- 15 --
-- 10 --
-- 5 --
-- 0 --
Feeling Thermometer
QALYs em Paciente Diabéticos
1.0
Absolute health
0.0 Death
0.814
Diabetic patient without
complications
0.49
Haemodialysis
0.734 Visual disturbances
QALY
0.68
Low amputation of LE
Clarke P et al (2002) Med Decision Making, 22 (4) (UKDPS 62), Teng TO et al (2000) Med Care, 38 (6)
Time Trade Off (Permuta com o Tempo)
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Time Trade Off
No TTO, um indivíduo expressa sua preferência pela escolha entre duas alternativas.
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Time Trade Off
Um indivíduo que escolhe como saúde perfeita a alternativa B, seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual o resultado B fosse recebido como certeza pelo restante de sua expectativa de vida (t) e uma segunda alternativa na qual a saúde perfeita seria recebida, mas por uma expectativa de vida abreviada de comprimento x<t.
A duração seria, então, variada até o indivíduo ficar
indiferente entre estas duas escolhas. A razão (x/t) é o escore do valor da TTO para o resultado B, numa escala onde morte imediata é o,0 e saúde perfeita pela duração do tempo de vida t é 1,0.
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Time Trade Off
O TTO constitui-se numa técnica que envolve o questionamento dos respondentes sobre se eles estariam dispostos a trocar um tempo com relação a melhoria no estado de saúde.
Aqui varia-se o número de anos até que o indivíduo se torne indiferente.
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Time Trade Off
Time-Trade-Off (TTO), para estados de saúde crônicos considerados melhores que a morte: são oferecidas ao indivíduo duas alternativas: alternativa 1, estado de saúde i durante o tempo t (esperança de vida de um indivíduo no estado de saúde crônico) seguido pela morte; alternativa 2, saudável por um tempo x, em que x < t, seguido pela morte.
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O tempo x é variado até o indivíduo ser indiferente entre as duas alternativas, altura em que o valor de preferência para o estado i é dado por: hi= x / t.
Neste método também é possível proceder a algumas alterações ao seu formato, por forma a aplicá-lo a estados de saúde crônicos piores que a morte e a estados de saúde temporários.
Time Trade Off
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Time Trade Off: Exemplo (Rascati, 2010, p.92)
Uma pessoa com uma expectativa de vida de 50 anos são dadas duas opções: #1 – é ficar cego por 50 anos e a alternativa #2 é estar saudável por 25 anos seguidos de morte.
Se a pessoa disser que prefere ficar cega por 50 anos a
enxergar por 25 anos seguidos, o número de anos com visão (estado de saúde) será aumentado até que a pessoa se mostre indiferente entre as duas alternativas. Se a pessoa prefere enxergar por 25 anos a ficar cega por 50 anos, o número de anos (x) com visão será diminuído até que a pessoa se mostre indiferente entre duas alternativas.
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Time Trade Off: Exemplo (Rascati, 2010, p.92)
Para uma pessoa que espera viver mais 50 anos, o ponto de indiferença seja 40 anos com visão versus 50 anos sendo cego.
O escore de utilidade seria (x/t)= 40/50 = 0,80.
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Time Trade-Off para um estado de saúde com doença crônica preferido a morte
Alternativa 2
Alternativa 1
x t Tempo
Valor
1.0
hi
0.0
Saudável
Estado i
Morte
TTO valor do escore para o estado i = x*/t (onde x* é o tempo den
indiferença) Source: Drummond, O’Brien, Stoddart, and Torrance (1997), p. 155.
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TTO Scoring template
- use 1st “Stop sign” TIME TRADE-OFF
PREFER “A” PREFER “B” EQUAL
T1
T5
T2
T3
T4
© Health Utilities Inc. (HUInc.) 2006
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TIME TRADE-OFF BOARD Life “A”
Life “B”
YEARS OF LIFE
YEARS OF LIFE
PERFECT HEALTH
Able to see, hear, and speak normally.
Able to walk, bend, lift, jump, and run
normally for age.
Generally happy and free from worry.
Able to learn and remember normally.
Able to eat, bathe, dress, and use the
toilet normally.
Free of pain and discomfort.
10 20 30 40 Your
age
now
10 20 30 40 Your
age
now
T1
“Life ‘A’ Perfect Health” or “Life ‘B’ Health State B” or “Equal?”
Health State “B”
Able to see, hear and speak normally.
Requires mechanical equipment (cane,
crutches, braces, wheelchair) to walk or
get around.
Occasionally angry, irritable, anxious, or
depressed.
Able to learn and remember normally.
Eats, bathes, dresses, or uses the toilet
independently with difficulty.
Free of pain and discomfort.
Person Trade Off
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Person Trade Off: consiste em colocar ao indivíduo uma pergunta do tipo:
Se existirem x pessoas numa situação de doença A e y pessoas numa situação de doença B, e se apenas poder auxiliar (curar) um dos grupos, devido a uma limitação de tempo ou de recursos, por exemplo, qual dos grupos escolheria para ajudar?
Um dos números x ou y deverá ser variado até que o indivíduo considere os dois grupos equivalentes em termos de necessidade ou de merecimento de ajuda.
Se x e y forem números equivalentes como julgado pelo indivíduo, então a indesejabilidade (ou desutilidade) da situação B é x/y vezes maior que a da condição A.
The Standard Gamble (Aposta Padronizada)
56
The Standard Gamble
O SG baseia-se diretamente na teoria da utilidade esperada conforme postulada por von Neumann e Morgenstern (1944), e foi estruturada para o uso em problemas nos quais os resultados são incertos (tais como problemas de saúde).
57
The Standard Gamble
No SG, um indivíduo expressa sua preferência pela escolha entre duas alternativas.
58
The Standard Gamble
Um indivíduo que escolheria entre A, b e C seria solicitado a escolher entre uma alternativa na qual resultado B seria recebido com certeza e uma segunda alternativa na qual o resultado A seria recebido com a probabilidade p e o resultado C com a probabilidade (1-p).
A probabilidade p seria, então, variada, até que o indivíduo estivesse indiferente entre as duas escolhas. A probabilidade de indiferença é usada para calcular a utilidade que o indivíduo tem pelo resultado B, em relação às utilidades para os resultados A e C.
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The Standard Gamble
Standard Gamble, para estados de saúde crônicos preferíveis à morte: consiste num jogo — o indivíduo é confrontado com duas alternativas: alternativa 1 e alternativa 2.
A alternativa 1 consiste num tratamento com dois resultados possíveis: ou o indivíduo regressa ao estado de saúde normal e vive por um período adicional de t anos (probabilidade p) ou morre imediatamente (probabilidade 1 – p).
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The Standard Gamble
• O indivíduo «joga» com aqueles dois resultados.
Na alternativa 2 é oferecida ao indivíduo a certeza de ficar no estado de saúde crônico i até ao fim da vida, isto é, durante t anos.
Em seguida, faz-se a probabilidade p variar, até o indivíduo ser indiferente entre as duas alternativas, isto é, até ao ponto em que o valor de preferência para o estado i é simplesmente p : hi = p.
É possível aplicar este método a estados de saúde crónicos piores que a morte e a estados de saúde temporários, com algumas alterações ao seu formato.
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The Standard Gamble
Requer a escolha entre duas alternativas sob condições de incerteza.
Os que respondem aos questionamentos devem selecionar entre duas alternativas.
Captura as atitudes dos indivíduos com relação ao risco.
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The Standard Gamble
saudável (p)
Morte (1-p)
Estado i
von Neuman and Morgenstern, 1944
Escolha B
Escolha A
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Standard Gamble: Exemplo (Rascati, 2010,p.90)
Um indivíduo considera duas opções:
a) um transplante de rim com probabilidade de morte
de 20% (80% de chance de retornar a saúde normal)
durante a operação (alternativa 1) ou;
b) diálise certa pelo resto da vida (alternativa 2).
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Standard Gamble: Exemplo (Rascati, 2010,p.90)
Se a pessoa disser que faria a operação se as chances percentual de sucesso seria diminuída até que a pessoa chegasse a seu ponto de indiferença (o ponto no qual as duas opções são quase iguais e o indivíduo não consegue decidir-se entre as duas).
Se a pessoa diz que não faria a operação se a chance percentual de sucesso fosse de 80%, a chance percentual de sucesso seria aumentada até que a pessoa chegasse a seu ponto de indiferença.
QALY League Table
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Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias
Ontario Cost/QALY criteria
Decrease in QALYs Increase in QALYs
Less Costly
More Costly
E
(Intervention is less effective and more costly)
A
(Intervention is more effective and less costly)
Ba
Bb
Db
Cb
Da
Ca
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QALY league table
Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados.
Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.
QALY league table
Intervention $ / QALY
GM-CSF in elderly with leukemia 235,958
EPO in dialysis patients 139,623
Lung transplantation 100,957
End stage renal disease management 53,513
Heart transplantation 46,775
Didronel in osteoporosis 32,047
PTA with Stent 17,889
STIP: Short-term inpatient psychotherapy 7,677
Breast cancer screening 5,147
Viagra 5,097
Treatment of congenital anorectal malformations 2,778
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Source: A Maynard (1991)
QALY League Tables
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Example league table for UK
Cost per QALY gained (£)
500GP advice to give up smoking
1,500Pacemaker implant
2,000Hip replacement
2,500Colorectal cancer screening
3,500Breast cancer screening
4,000Sildenafil (Viagra)
10,000Heart transplantation
25,000Hospital haemodialysis
150,000Surgery for intra-cranial tumours
800,000Interferon for multiple sclerosis
Cost per QALY gained (£)
500GP advice to give up smoking
1,500Pacemaker implant
2,000Hip replacement
2,500Colorectal cancer screening
3,500Breast cancer screening
4,000Sildenafil (Viagra)
10,000Heart transplantation
25,000Hospital haemodialysis
150,000Surgery for intra-cranial tumours
800,000Interferon for multiple sclerosis
5 ‘hip
QALYs’
or
1 ‘heart
QALY’?
Threshold
Condition/Treatment
Cost per QALY
Cost per
person
Number of people
to treat
TOTAL COST
Erectile Dysfunction
$6,400/QALY
$480
5 million
3 billion
Physician Counseling for Smoking
$7,200/QALY
$128
4 million
0.5 billion
Total Hip Replacement
$9,900/QALY
$31,000
250,000
7 billion
Outreach for Flu and Pneumonia $13,000/QALY
$17.50
20 million
0.35 billion
Major Depression
$20,000/QALY
$2,000
2 million
4 billion
Gastric Bypass Surgery
$20,000/QALY
$81,000
70,000
6 billion
Treatment for Osteoporosis
$38,000/QALY
$950
5 million
5 billion
Screening For Colon Cancer
$40,000/QALY
$350
8.4 million
3 billion
Implantable Cardioverter
Defibrillator
$75,000/QALY
$35,000
50,000
1.75 billion
Lung-Volume Reduction Surgery
$98,000/QALY
$50,000
20,000
1 billion
Tight Control of Diabetes
$154,000/QALY
$1400
4.8 million
7 billion
Elevated Cholesterol
$200,000/QALY
$1350
8 million
11 billion
Resuscitation After Cardiac Arrest
$270,000/QALY
$45,000
130,000
6 billion
Left Ventricular Assist Device
$900,000/QALY
$100,000
100,000
10 billion
Estimated costs of treating selected conditions. Gold, et al, 2005 (unpublished)
DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos
pela Incapacidade
DALY (Disability Adjusted Life of Years)
O DALY constitui um indicador composto na medida em
que combina dados de mortalidade (anos de vida
perdidos por óbito precoce) com dados de morbidade
(grau e tempo de incapacidade devido a uma dada
patologia).
Estimam-se os anos de vida perdidos devido à
mortalidade precoce tomando como padrão as
expectativas de vida média de 80 anos para homens e
82,5 anos para mulheres.
DALY (Disability Adjusted Life of Years)
O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio de um conjunto de ponderações que supostamente refletem uma redução na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doença específicos para cada morbidade.
Para cada óbito ou caso registrado, computam-se os dalys correspondentes a serem acumulados para a estimativa das cargas-de-doença referentes a patologias específicas ou a agregados geopolíticos, como regiões, países ou continentes.
DALY (Disability Adjusted Life of Years)
A principal novidade da proposta do DALY consistia na integração dos indicadores AVI — "anos vividos com incapacidade (YLD — years lived with disability) e AVP — "anos de vida perdidos" (YLL — years of life lost) em uma única medida de "carga de doença".
O conceito de 'incapacidade' passa a ser portanto crucial para o novo indicador proposto. Recuperando o modelo de progressão linear (doença, patologia, manifestação, deficiência, incapacidade, desvantagem) da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, o conceito do DALY baseia-se na definição de incapacidade com "impacto da deficiência sobre o desempenho individual".
Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.
DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
O DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura.
O conceito de incapacidade foi definido com a arbitragem exclusiva de especialistas internacionais, segundo eles, buscando o máximo de objetividade (Brunet-Jailly, 1997).
Exemplo: cálculo do DALY p/ acidentes de trânsito
Soma-se o número de anos perdidos em óbitos prematuros devido aos acidentes e o total de anos vividos com incapacidades de conhecida severidade e duração determinadas pelo acidente.
Obs. O óbito prematuro é definido com base na expectativa de vida da
população masculina e feminina;
Obs. Para calcular o total de anos vividos com incapacidades, parte-se da idade média de início da doença, a média de duração da incapacidade (meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento (o cálculo da severidade de baseia em um conjunto de indicadores de 22 condições classificadas em 7 níveis, ponderadas de 0 a 1).
DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
O DALY foi utilizado no Relatório Anual do Banco Mundial de 1993, comparando a carga de doenças nas diversas regiões do mundo e o custo-efetividade de uma variedade de intervenções que buscam a sua redução.
O propósito é redirecionar os recursos das intervenções médicas com maior custo por DALY ganho, de modo a garantir ações que reduzam a carga de doenças, sem aumentar os recursos da saúde.
DALY (Disability Adjusted Life of Years) - Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
QALY & DALY
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Razzouk (2017, cap.6)
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Sugestão de Artigos
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167629697000052
https://www.ispor.org/meetings/Invitational/QALY/Portuguese/QALYs%20The%20Basics_Approved.pdf
Farmacoeconomia: QALY
(Quality-adjusted life-year)
Giácomo Balbinotto Neto
(UFRGS/IATS)