Download - Exposicion de tx dm act 2 endo
Caso Clínico
Tanya CortezGraciela Lomelí
Citlali RuizTania SifuentesMocte Cabrera
Caso Clínico
Nombre : C.J.SEdad: 52 añosEdo Civil: CasadoOcupación: Contador
Publico.
Motivo de Consulta: -Control de DM El paciente fue diagnosticado hace 20
años en un chequeo general en su trabajo Presentando una glucosa capilar de 450 mg/dl sin sintomatología .
Después de un añoacude a consulta con su M.F este le receta Metformina de 500mg en el desayuno .
Consultas de control cada mes y examenes de lab cada 6 meses.
-12meses después se le indica metformina 500mg t.i.d. ; dieta y ejercicio 3 veces x semana /40 min.
-Esquema con el que dura 3-4 años sin ser constante en la dieta y ejercicio en exámenes de control glucosa en ayuno de 230mg / dl y
Hb A1c de 12.6% . se le receta Metformina 850 mg t.i.d. y una
tableta de glibenclamida 5mg en la mañana.
Posteriormente le dieron metformina 850 mg t.i.d. y una tabletas de glibenclamida 5mg c/8 horas esquema con el que dura aproximadamente 10 años.
Cambia de medico
Tx Cloropropamida 350 mg 1 vez al dia por las mañanas y Glicobay (acarbosa )50mg t.i.d.
El paciente suspende el tratamiento por dolor abdominal , flatulencia y diarrea además de sensación de mareo y temblor en la mañana.
Insulina Glargina 10 U subcutáneo aplicado a las 8:00 pm
Tratamiento que ha mantenido hasta el momento de la consulta.
El paciente refiere no seguir una dieta y hace ejercicio 15-20 minutos dos veces por semana.Exploración física:T/A 130/90mmHg FC92x´ Fc 19x´
Peso : 102 kg talla 1.66 IMC39.2 Cintura 121cm Glucosa capilar al momento de la consulta
130mg/dl.Se le pide Glucosa ayuno Hg A1c perfil lipídico
en espera de resultados…
Tratamiento de la DMMocte Cabrera Salaiza
Multidisciplinario
Educación Plan Nutricional Ejercicio Insulina Hipoglucemiantes Orales Sensibilizadores de Insulina
Educación
Fundamental que el paciente tenga los conocimientos, habilidades y motivación.
Procurar hábitos sanos en relación con el desarrollo de complicaciones.
Familiar.
Manejo Nutricional
Glicemia lo más cercana a normal. Lípidos séricos óptimos. Peso cercano al ideal. Prevenir complicaciones.
Nutrición
Leche y derivados + carne + leguminos
as
Vegetales + Papas +
Frutas
50 – 60% CHO
ComplejosAlmidones,
pastas
10 – 15% Azúcar o
Grasa
Pirámide de Alimentos 1992.
Nutrición
Repartición Calórica 20% Desayuno 20-30% Comida 20-30% Cena Paciente con Insulina 2 colaciones (10% c/u)
Nutrición
Aporte Proteico 0.8g/kg/día adulto 2.2g/kg/día RN 0.9g/kg/día adolescente Nefropatía. Sólo 10% de aporte.
Nutrición
Fibra 30-40g al día. Mejora glicemia. Soluble: retardan vaciamiento
gástrico, cooperan en reducir glicemia, colesterol,
Insoluble: aumentan bolo fecal, disminuyen tiempo de tránsito intestinal, poco efecto sobre metabolismo de CHO & grasas.
Nutrición
Alcohol. Descontrol metabólico, reducción de
peso, hipertrigliceridemia severa, embarazadas.
Moderada ingesta. 2 bebidas al día (330ml), 30-45ml de
producto destilado, 150ml de vino de mesa.
Na+ limitado en gral.
Nutrición
Sustitutos de azúcar. Edulcorantes, endulzantes.
Causantes de problemas de salud. No mejora control de glicemia. Apego a la dieta. Nutritivos (+): azúcares y polioles No nutritivos (-): aspartame,
acesulfame K+.
Ejercicio
Sensibilidad insulínica
Captación y
Utilización no
oxidativa
AumentaHDL
Reduce LDL, TG,
TA
Aumenta• GLUT-4• Glucógeno-
sintetasa• LPL
El ejercicio aeróbico rutinario mantiene mejoría permanente.
Ejercicio
Reducción de peso en DM 2. Disminuye grasa abdominal. Mantiene el peso a largo plazo. Coadyuvante, menor dosis de
insulina o de hipoglicemiantes.
Factores
Riesgo
>35 años
> 15 años con
el Dx.
Cardio
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Autonómica
Enfermedad
Vascular Periférica
Ejercicio
Precauciones. Retinopatía, nefropatía e
hipoglicemia. Recomendaciones generales. ID, no ejercicio en picos de insulina,
ajustar insulina, aplicación distal de zona ejercitada, vigilar glicemia, fuente de glucosa, conocer respuesta glicémica ante ejercicio, monitorizar glucosa antes y después del ejercicio.
EVITAR EJERCICIO: glucosa > 250mg/dl con cetonuria o >300mg/dl sin cetonuria. Colación si glicemia es <100mg/dl antes del ejercicio.
Ejercicio
Cardiopatía. Máxima FC 60-80%, 3-4 veces por
semana. Retinopatía, nefropatía e
hipoglicemia. No ejercicios vigorosos. Calzado adecuado. Nadar, caminar, trotar. 30-60 min.
Ejercicio
Riesgos DM 1 hipoglicemia severa, cetonemia. Variable: insulina plasmática después del
ejercicio. – Automonitoreo. Ajustes en tratamiento <30min no, colación 15-30g CHO
rápidos. >45-60min reducción 20% DTI Atletas/Ciclismo, 1/3 DTI.
Hipoglucemiantes orales
SULFONILUREAS• MEGLITINIDAS
BIGUANIDAS• TIAZOLIDINEDIONAS
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA
Mecanismos de acción
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina
Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa enlentecen la absorción de almidón
Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Hígado
Intestino delgado Músculo
esqueleticol Tejido adiposo
Sulfoniureas
1º Generacion
• Tolbutamida (6-12 hrs)• Cloropropamida(24-72hrs)
2ºGeneracio
n
• Glibenclamida (16-24 hrs)• Glipizida (12-16 hrs)• Gliclazida( 10-20 hrs)• Glimepirida (24 hrs)
ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.
Actúan en la célula β del páncreas.Requieren la existencia de células β
funcionales.Glucagón estimulan la liberación de insulina
desde las células beta pancreáticas al bloquear canales de potasio
Tienen el potencial de producir hipoglucemia.
Indicaciones
Edad -40 años Deteccion de DM menor a 5 años. Peso corporal 110% a 160% del ideal.
Presentaciones: Clorpropamida: Diabinese® tab 250 mg Glibenclamida ó gliburide: Euglucón® y
Glibens® tabletas de 5 mg Gliclazida: Diamicrón® tab 80 mg Glimepirida: Amaryl® y Glucox® tab de 2 y 4
mg
Contraindicaciones
Interacciones Medicamentosas: Hay hipersensibilidad cruzada con otras sulfas
como las sulfonamidas, furosemida, celecoxib La clorpropamida genera efecto antabuse
(disulfiram) Con anticoagulantes puede potenciarse el
efecto hipoglucemiante y aumentar el riesgo de sangrados
Las sulfas y el clofibrato potencian la hipoglucemia
MEGLITINIDAS(REPAGLINIDA – NATEGLINIDA)
Mecanismo de Acción: Similar al de las sulfonilúreas, con un inicio más
rápido y proporcional a los niveles de glucosa (debe administrarse antes de las comidas principales)
Tienen buena absorción por vía oral, amplia unión a proteínas y se metabolizan por el sistema CYP 3A4
Excreción biliar repaglinida Excrecion renal para la nateglinida
BIGUANIDAS (METFORMINA)
Mecanismo de Acción: Mejora la sensibilidad a la insulina por un
mecanismo postreceptor, incrementando la captación periférica de glucosa, principalmente en miocitos y adipocitos
Inhibe la gluconeogénesis y disminuye la liberación hepática de glucosa al torrente sanguíneo
Disminuye la absorción de glucosa en intestino Induce reducción de peso y mejora el perfil lipídico
Tiene buena absorción por vía oral, no se une a proteínas plasmáticas, tiene una vida media de 3 horas y se excreta por vía renal inalterada
Efectos Adversos: El aumento de utilización de glucosa en eritrocitos y
enterocitos induce acumulación de ácido láctico, lo cual es riesgoso en pacientes con nefropatías severas, choque, insuficiencia respiratoria o cardíaca
Anorexia, náuseas, disgeusia (mejoran al dar dosis graduales y con los alimentos)
Precauciones y Contraindicaciones: No debe utilizarse en pacientes con alto riesgo
de acidosis láctica: insuficiencia renal, cardíaca o respiratoria, ayuno prolongado, desnutrición, deshidratación, alcoholismo, Cx mayores, choques
No debe utilizarse en embarazo, lactancia ni en diabéticos con predisposición a cetosis
Debe suspenderse antes de la administración de medios de contraste yodados (por dos días)
TIAZOLIDINEDIONAS
Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.
Su acción primaria es la regulación nuclear de los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.
Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.
Se metabolizan en hígado.
Vida media plasmática de 2-3 hrs.
Los efectos biológicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).
ROZIGLITAZONA
Aprobada para su uso como monoterapia.
Se puede combinar con sulfonilureas, metformia e
insulina.
Usualmente se administra una o
dos veces por día
(4-8 mg)
Puede causar incremento
modesto de las LDL y TGC
PIOGLITAZONA
Aprobada para su uso como
monoterapia.
Se puede combinar con sulfonilureas,
metformia e insulina.
Usualmente se administra una vez por
día(15-30 mg)
Puede causar incremento
modesto de las LDL y decremento leve
de TGC
EFECTOS ADVERSOS
• Anemia.
Usualmente causan edema (puede ser severo).
Discreto aumento de peso (independiente de la retención hídrica).
Daño hepático.
Expansión del volumen plasmático.
Cambios en la ultraestructura histológica del tejido cardiaco
INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA α
Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.
Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.
Así mismo la de almidón y dextrina.
Cabe pensar en ellos como fármacos únicos en ancianos o en pacientes que de manera predominante presentan hiperglucemia posprandial.
ACARBOSA
Oligasacarido con alta afinidad por la glucosidasa alpha.
Poca absorción sistémica (- 2%)
Se excreta sin cambios por las heces.
Lo absorbido se excreta vía renal.
MIGLITOL
En contraste con acarbosa su actividad es mayormente sistémica.
Inhibe a la maltasa y la sucrasa en mayor proporción que la acarbosa.
No se metaboliza y se excreta sin cambios vía renal.
EFECTOS ADVERSOS
Se pueden prevenir iniciando con dosis
bajas
avanzando la dosis mientras se desarrolla
tolerancia.
(25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas,
seguidos por aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta
75 mg antes de cada comida)
Mala absorción
.
Flatulencia.
Diarrea.
Meteorismo
abdominal.
Combinaciones Terapeuticas
Sulfonilurea +• Metformin
a
Sulfonilurea +• Rosiglitazo
na
Acarbosa +• Metformin
a o• Sulfonilure
a
SECRETAGOGOS DE LA INSULINA
Sulfonilureas
Meglitinidas
MECANISMO DE ACCIÓN: Actúa sobre las células β
funcionantes. Estimulación directa de la liberación
de insulina.
SULFONILUREAS
Unión a receptor
Cierre de canales ATP
dependientes de K+
Despolarización de
membrana
Apertura de canales de
Ca++
Unión a calmodulina
Exocitosis de gránulos
secretores.
Sensibilizan a las cls β a la glucosa- secreción insulina.
Inhiben liberación de glucagón.
Afinidad de unión de insulina a receptor
Acción post- receptor
Excreción hepática de
glucosa
FARMACOCINÉTICA Metabolismo hepático. Excreción renal.
• Tolbutamida• cloropropamida
1ª generaci
ón • Glibenclamida • Glipizida • Gliclazida • Glimepirida *
2ª generaci
ón
Características de la SU
Nombre D/día(mg)
No D D max Ta (hrs) Ma Er (%)
tolbutamida 500-3000
2-3 3 g 6-12 + 100
Cloropropamida
100-500 1 500mg 24-72 + 100
Glibenclamida
2.5-20 1-2 20 mg 16-24 +/- 50
Glipizida 2.5-40 1-2 40 mg 12-16 - 85Gliclazida 80-320 1-2 320 mg 10-24 - 85Glimepirida 1-8 1 8 mg 24 + 60
Criterios de selección de candidatos
1) Edad mayor a 40 años2) Duración de la DM mayor a 5 años3) Peso corporal entre 110-160% del
ideal4) Sin tx previo con insulina o control
satisfactorio con menos de 40 U/día5) Glucosa en ayuno menor a 180
mg/dl
RESULTADOS ESPERADOS: Reducción de 60-70 mg/dl de la GPA. Reducción 1-2% HbA1c. FALLA TX: Primaria 15- 30% Secundaria 5-10% por año
Efectos adversos
glucosa peso
Repaglinida (0.5, 1.0 & 2.0 mg) Nateglinida (60 & 120 mg) Indicación: evitar picos de hiperglucemia
post-prandial. Requieren presencia de glucosa. T ½: menos 1 hr. Excreción hepática. Acción dura 4 hrs. Tomar 15 min antes de los alimentos.
MEGLITINIDAS
MECANISMOS DE ACCIÓN:Disminuyen : Producción hepática de glucosa. Absorción gastrointestinal de glucosa.Aumentan: Captación de glucosa, mediada por
insulina en el músculo. Utilización de glucosa en el área
esplácnica.
BIGUANIDAS
- Activa receptores de insulina y aumenta GLUT-4.
- Inhibe lipólisis en tejido adiposo
DISMINUYE: TGCs, colesterol total, PAI-1.
AUMENTA: HDL
Posología
Tabletas 500 mg, 850 mg y 1 gr.1) Inicia con 500 mg en la cena. 2) Aumentar 500 mg del 4-7mo día.RESULTADOS ESPERADOS: Bajar GPA 55 mg/dl Glucosa post- prandial 100 mg/dl.
Efectos adversos
Náusea Sabor metálico Anorexia Dolor abdominal Distención abdominal
Inh. α-glucosidasa se unen a recep.
Bloqueo: glucoamilasa,
sacarasa, maltasa.
Reduce tasa de digestión de
sacarosa, cereales y
maltosa y CHO complejos
Caída post-prandial de la
glucosa paulatina
Glucosa se mantiene
uniforme por un tiempo más
largo.
INH. α-glucosidasa
Esquema de tratamiento
Iniciar con 25 mg con la cena. Siguiente semana aumentar 25 mg
b.i.d. Si efectos adv son min, agregar
25mg en la comida. 4ª semana: aumentar a 50 mg t.i.d. Incrementar hasta llegar a efecto
deseado o dosis max.
Resultados esperados
GPA: reducir 15-30 mg/dl Glucemia post-prandial: reducir 50
mg/dl HbA1c: reducir 0.5-1.0%
Troglitazona Rosiglitazona Poiglitazona Disminuyen la resistencia a la
insulina en la periferia.
TIAZOLIDINEDIONAS
Mecanismo de acción
Actúan sobre: PPARα, PPARγ, PPARδ. Se une y activa PPARγ, incrementa la
transcripción de genes codificadores para la expresión de GLUT-4.
Inhibe la proliferación de cls espumosas endoteliales y la producción de citoquinas.
Resultados esperados
Disminuir GPA 30-40 mg Reducir la grasa visceral .
Incrementa tejido S.C. periférico. Retención de líquidos= aumento
peso Anemia dilucional.
Efectos adversos:
Posología
Rosiglitazona: 4mg sola y 2 y 4 mg combinada con metformina 500 mg.
Iniciar con 4mg/día. Después de 4 semanas: incrementar
a 8mg si es necesario. Pioglitazona: 15, 30 y 45 mg.
INSULINA
INSULINA
Clasificación por su origen:-Bovina --- Res-Porcina --- Cerdo
-Humana
•Por muchos años•Aminoácidos diferían 3 bovina, 1 porcina.•Alergias o Lipoatrofia
INSULINA
Clasificación por su acción: Rápida (R) Intermedia (N) Lenta (L)
INSULINA
Insulina Zinc Cristalina o Regular-Corta acción (5-8 hrs)-Duración prolongada *+ protamina*
(24 hrs)-Aplicarse SC
Insulina protamina + Zinc = 1° de acción prolongada (36 hrs).
INSULINA
INSULINA HUMANA – Menos Inmunogenica
-Insulina semisintetica-Insulina Humana Biosintetica
INSULINA
INSULINA DE ACCION
RAPIDA
*IV inmediata*SC =30-60
min.
*Aplicar 30-60 min. Antes de
alimentos
*Combinación N + R= menos # inyecciones al
dia
*Duración 8 hrs.
*Efecto pico 2-4 hrs
INSULINA
*INSULINA INTERMEDIA:-Actúa + temprano-Efecto + duradero
-Combinación con la Insulina R
*INSULINA LENTA:-Al combinarse con la
Insulina R causa retardo en el inicio y acción de la
misma.
-Administrar antes de cenar (su efecto se ve en la glucemia
en ayunas)-2 veces al dia
-N + R y L + R (antes de desayuno) + 1
dosis R (antes comida) = NO hiperglucemia Postprandial.
INSULINA
Mezcla N/R
Muy estable
70/3080/20
INSULINA
ANALOGOS DE INSULINA
Acción corta = Lispro (HUMALOG) = insulina R
Origen Recombinante = Aspart (NOVO RAPID)
• Acción inicia a 15 min.• Pico máximo 30-80 min
• Duración 4-5 hrsINSULINA GLARGINA (Lantus)= acción
larga-1 aplicación q.d. (- riesgo
hipoglucemia)-Vía SC no se diluye con otra insulina.
1 inyección/día2
inyecciones/día
ESQUEMAS DE APLICACIÓN DOSIS:
(0.5-1.0U/kgp)/32/3 antes del desayuno.1/3 antes de la cena
INSULINOTERAPIA
Tanya Mónica Cortez
INDICACIONES INSULINOTERAPIA
Hiperglucemia severa Pérdida de peso Hiperglucemia a pesar de tratamiento
oral combinado. Descompensación por cetoacidosis o
estado hiperosmolar. Situaciones intercurrentes como
infecciones con hiperglucemia . Embarazo. Terapia con glucocorticoides.
METAS INSULINOTERAPIA Glucosa Ayuno Ideal 110 mg% aceptable: 126
mg% Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg
% aceptable: 160mg% Colesterol total : Menor de 200 mg/dl HDL: Mayor de 45 mg/dl LDL: Menor de 100 mg/dl Triglicéridos: Menor de 150mg/dl Presión arterial: Sistólica Menor de 135,
diastólica Menor de 80mg/dl. IMC: Entre 20 y 25.
TIPOS INSULINA