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DISMENORREA Y DOLOR PELVICO
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DISMENORREA• Del griego
(dis), difícil. (meno), mes. (rea), flujo.
Dolor asociado a la menstruación, localizado preferentemente en la región suprapúbica es de tipo calambroideo.
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Prevalencia,adolescentes (12-17 años).
Presenta dismenorrea
Con57%
Sin43%
Presenta dismenorrea
Con57%
Sin43%
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Prevalencia,adolescentes (12-17 años).
Intensidad del dolor
Ligero50%
Severo12%
Moderado38%
SEVERO 12%
MODERADO 38%
LIGERO 50%
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• Dismenorrea primaria o espasmódica:
Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de patología orgánica demostrable. Sin causa anatómica o macroscópica identificable.
Estrógeno
Progesterona
FSHLH
Pico LH
1 5 14 28
Folicular
EstrógenoEstrógeno
Progesterona
Lútea
MenstrualProliferativa Secretoria
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• Dismenorrea secundaria o congestiva:
Dolor coincidente con la menstruación pero asociado a procesos patológicos
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Dismenorrea primaria• 90% de todos los casos.
• Inicia 6 a 24 meses después de la menarquia.
• Prevalencia en su forma severa: 50-60%.
• Más común en menores de 20 años.
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FISIOPATOLOGIA DP
• Aumento en la producción de prostaglandinas endometriales (Principalmente PGF2 y PGE2)
• Aumento de tromboxanos
• Aumento de leucotrienos
• Aumento de la vasopresina circulante
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• Las prostaglandinas producen
– Cambios en la motilidad uterina.– Cambios vasculares locales.– Cambios neurosensoriales.
• Motilidad uterina alterada.
– Aumento en la frecuencia contracciones uterinas.– Arritmia en la peristalsis uterina.– Aumento en el tono uterino en reposo (>10 mmHg).– Aumento de la fuerza de contracción uterina (>120
mmHg).
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• Vascularidad uterina alterada.
– Vasoconstricción.– Disminución del flujo por presión del
miometrio.– Aumento del consumo local.– Isquemia uterina (angina uterina).
• Sensibilidad alterada.
– Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular.
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LH
inducción COX2aumento PGs
supresión COX2disminución PGsaumento PGDH
aumento COX2aumento PGsdisminución PGDH= apoptosis= aumento K+ y H+ libre
contracción
contracción
contracción
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PGsTBXs
isquemia
ADH
dolor
dolor
dolor
PGsLTsK+ H+
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Patogenia D.S.
Causas uterinas
– Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI).– Estenosis cervical.– Pólipos.– Miomas.– Adenomioma. – DIU.
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Causas extrauterinas
– Endometriosis.
– Inflamación y cicatrización.
– Quistes ováricos funcionales.
– Tumores.
– Síndrome de colon irritable.
– Mutilación genital femenina (regiones de África y Asia).
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Endometriosis.
• Implantes de tejido endometrial ectópico, producen más prostaglandinas que el tejido endometrial uterino, esto puede estimular a los nervios sensoriales y producir inflamación local.
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Enfermedad Pélvica Inflamatoria
• Infección de útero y anexos causando dolor y este persiste todo el ciclo menstrual , suele acompañarse de leucorrea, sangrado intermenstrual y fiebre.
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Estenosis cervical.• Obstrucción total o parcial del cuello uterino
causando un aumento de la presión intrauterina durante la menstruación.
• Hay congénita o secundaria,
– trauma, cirugía, pólipo, tumor.
• Aumentando la probabilidad de desarrollar endometriosis.
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Factores de riesgo,dismenorrea primaria.
• Menarquia temprana.
• Menstruación prolongada.
• Cantidad de flujo menstrual.
• Tabaquismo, alcoholismo, obesidad
• Historia familiar de dismenorrea.
• Actividad física.
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Cuadro clínico
• Dolor tipo cólico abdominal bajo o pélvico.
– Inicia algunas horas antes o al inicio de la menstruación.
– Irradiado a espalda y genitales externos.
• Síntomas generales.
– Astenia y adinamia.
– Cefalea.
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Cuadro clínico
• Signos y síntomas gastrointestinales.
– Náusea y vómito.
– Distensión.
– Diarrea.
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Náusea yvómito
Fatiga Diarrea Dolorespalda
Cefalea
Frecuencia de síntomas
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DIAGNOSTICO• Historia clínica
• Características del dolor.
• Relación con el ciclo menstrual y con la menarquia.
• Atenuantes y agravantes (en particular uso de AINES).
• Grado de discapacidad.
• Asociados: náusea, vómito, distensión, diarrea, astenia, adinamia.
• Exploración física
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Datos de sospecha para primaria:
• Inició varios meses después de la menarquia.
• Inicia con la menstruación o poco antes.
• Dura menos de 72 horas.
• Dolor cólico, suprapúbico.
• Exploración normal.
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Datos de sospecha para secundaria:
• Inició inmediatamente con la menarquia.
• Inició después de los 25 años.
• El dolor inicia con la fase lútea, con el máximo al inicio de la menstruación.
• Examen pélvico anormal.
• Sin respuesta al tratamiento usual AINE o anticonceptivos
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Dismenorrea Primaria Con Dismenorrea Secundaria
• Dismenorrea Secundaria con tumores o embarazo ectópico, quiste ovárico, infección de vías urinarias, etc.
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TRATAMIENTO
• Dismenorrea primaria:
• AINES (Inhiben la ciclooxigenasa, disminuyen la producción de prostaglandinas endometriales).
• Parche térmico (tiene efecto similar al de los AINES si se aplica 12 horas continuas).
• TENS (Neuroestimulación eléctrica transcutánea).
• Anticonceptivos hormonales (suprimen la ovulación, reducen la masa total de endometrio).
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AINEs.
• Naproxeno, – 250 mg VO c/6 horas.– 500 mg VO c/12 horas.
• Ibuprofeno, – 400-600 mg VO c/6 horas.
• Ácido mefenámico, – 250 mg VO c/6 horas.– Hasta 500 mg c/8 horas.
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Anticonceptivos hormonales.
• Etinilestradiol + levonorgestrel.
• Etinilestradiol + desogestrel.
• Etinilestradiol + norgestimato.
• Etinilestradiol + noretindrona.
Una dosis diaria, iniciando el primer día de la menstruación. 7 días sin dosis.
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TRATAMIENTO DISMENORREA SEC.
ENDOMETRIOSIS: Anticonceptivos hormonales, Danazol, GnRH, Ablación quirúrgica, Ablación neurológica.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI): Antibióticoterapia, Intrahospitalario, Inicial, Cefoxitina 2g IV + doxiciclina 100mg IV c/12 horas, continuar, doxiciclina 100mg VO c/12 horas por 14 días. Extrahospitalario Ofloxacina 400mg VO + metronidazol 500mg VO por 14 días.
ESTENOSIS CERVICAL: Dilatación cervical mecánica, dilatación química con prostaglandinas.
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DOLOR ABDOMINAL
Es aquel dolor localizado en los cuadrantes inferiores del abdomen (por debajo del ombligo y arriba de los muslos).
Hay dos tipos:
– Agudo – Crónico
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Dolor pélvico agudo• Es aquel que dura menos de una semana, un mes, seis semanas, e incluso
seis meses de duración. Provocado por distintos fenómenos como:
• Ginecológico: aborto (dolor rítmico con metrorragia), embarazo ectópico, rotura folicular (dolor que puede ser unilateral o radiado) y enfermedad inflamatoria pélvica (hay dolor fiebre y algunas alteraciones ).
• Urológicas: como cólico nefrítico (dolor unilateral, constrictivo que irradia a los genitales acompañado de agitación y ansiedad además de vómitos), infección urinaria (Cistitis, Pielonefritis, hay fiebre, dolor que puede o no irradiar, etc).
• Digestivas: apendicitis aguda (dolor en la fosa ilíaca derecha o periumbilical, que empeora con los movimientos, acompañado de fiebre o febrícula, la anorexia, las náuseas y los vómitos) y diverticulitis (es parecido a un cuadro de apendicitis izquierda, con fiebre elevada).
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Dolor pélvico crónico
• ENDOMETRIOSIS: presencia tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina.
• En el interior del miometrio, “adenomiosis o endometriosis interna”; o bien fuera del útero, en cualquier parte del organismo, y llamarse endometriosis externa.
• ETIOLOGIA: menstruación retrógrada que facilita la implantación de células endometriales, por un defecto de los mecanismos locales de defensa (inmunológicos) a nivel del peritoneo. Otras causas son la metaplasia celómica, el transporte vascular o linfático, factores hormonales, factores genéticos y factores inmunológicos.
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• Dolor sordo, variable y desencadenado por esfuerzos o exploraciones.
Síntomas:
• Dismenorrea.• Dolor pélvico.• Dispareunia.• Disquecia.• Esterilidad.
EXPLORACION FISICA:
• Nodularidad del fondo de saco de Douglas y/o lig. uterosacros.• Dolor a la palpación pélvica.• Induración pélvica.• Masa fija.• Útero fijo en retroversión.
DIAGNOSTICO:
• Hx, E.F., laparoscopia, Ecografia, Resonancia Magnetica, TAC o Doopler.
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Lesiones típicas:
• Endometrioma (quiste ovárico de chocolate).• Punteado negro, violáceo azulado, “en quemadura de
pólvora”, rojizo.
Lesiones atípicas
• Cicatrices blanquecinas.• Vesículas.• Pápulas.• Bolsas y defectos circulares peritoneales.• Excrecencias glandulares.• Adherencias subováricas.• Manchas amarillo parduzcas.• Áreas de hipervascularización.• Petequias peritoneales.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Hemangiomas.2. Suturas antiguas.3. Necrosis por embarazo ectópico.4. Tejidos tumorales.5. Inclusiones epiteliales.6. Quistes inflamatorios.7. Carbonización postlaser.8. Reacción posthisterosalpingografía.9. Cuerpo lúteo hemorrágico.10. Hemorragia intraquística antigua.
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TRATAMIENTO
1. Tratamiento médico (Danazol 800 mg al dia, gestrinona, anticonceptivos orales y agonistas de la GnRH).
2. Tratamiento quirúrgico (laparoscopia, extirpación de los focos).
3. Técnicas de Reproducción Asistida (para al infertilidad).
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Síndrome adherencial pélvico
Se debe a la lesión del peritoneo pélvico por:
• Infección • Endometriosis • Traumatismo quirúrgico
El movimiento de los órganos pélvicos es la causa del dolor
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Sx de congestión pelviana
• Es secundario a la transformación fibrosa del tejido celular pélvico después de una fase inicial congestiva, consecuencia de agresiones locales repetidas sobre el aparato genital.
• El dolor es difuso, sordo, localizado en las fosas ilíacas con irradiación lumbar, sacra, anal o inguinal y de comienzo paulatino, agravándose con los esfuerzos, la marcha y sobre todo, con las relaciones sexuales.
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