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Evidenzbasierte Leitlinie „Gestationsdiabetes mellitus“ DDG/DGGG
Kommentare zum öffentlichen Konsultationsentwurf
Frist: 29. Januar 2011 bis 27. März 2011
Alle Zuschriften, d.h. Kommentare, Fragen, Änderungsvorschläge wurden in der
Leitlinien-Expertengruppe ausführlich erörtert. Die Zuschriften werden im Folgenden
nach dem Datum des Eingangs anonym präsentiert und es schließt sich zu jeder Zuschrift
die Stellungnahme der Leitlinien-Expertengruppe an mit einem zusätzlichen Hinweis, ob
gegenüber dem öffentlichen Leitlinien-Entwurf eine Änderung in die Leitlinie
eingearbeitet wurde oder eine Änderung nicht für erforderlich gehalten wurde.
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1. KOMMENTAR
zu Eurem neuen LL-Entwurf möchte ich Euch herzlich gratulieren, Ihr und Eure Mitstreiter haben ein
tolle Arbeit gemacht, die auch eine heftige Änderung für die tägliche Praxis bedeuten wird, da
wirklich wesentliche Dinge zur Diagnostik und auch Begriffsbestimmung neu sind.
Vielleicht könntet Ihr überlegen, noch einige Punkte zu diskutieren bzw. zu erläutern oder noch den
einen oder anderen Hinweis zu geben.
PUNKTE:
1.
Soweit ich das verstehe, gebt ihr keine Empfehlung mehr ab für einen 1h-CGT, ihr schliesst diesen als
Möglichkeit aber nicht aus. Soweit ich das verstehe, ist es der individuellen Indikationsstellung
überlassen, einen CGT zu machen oder nicht. Ihr schreibt auf Seite 18: "Falls ein Vortest für sinvoll
erachtet wird....."
Hier könnte das Problem entstehen, dass die eine Hälfte der Ärzte den GCT weiter macht, die andere
Hälfte nicht.
Vielleicht könntet Ihr hier noch einen konkreteren Hinweis geben oder explizit sagen, dass der CGT
noch seinen Platz hat und durchaus noch gemacht werden kann.
2.
allgemein, z.b. Seite 22 und andere Seiten: Ihr schreibt, dass bei venösen-Plasma <nüchternwerten >
126 mg/dl vor der 24. SSW. der V.a. auf einen manifesten Diabetes geäußert wird. Vielleicht kann
man noch deutlicher die Begriffsbestimmung vornehmen, und sagen, dass der V.a. auf einen
manifesten Diabetes sowohl die Möglichkeit beinhaltet, dass der Diabetes neu in der
Schwangerschaft aufgetreten ist oder aber bereits vorbestehend, also vor der Schwangerschaft
bestanden hat, so verstehe ich den Begriff "V.a. manifesten Diabetes";
Für den Fall, dass ein 75-g-Glucose-OGTT vor der 24. SSW gemacht wurde und ein Diabetes
diagnostiziert wird: Gilt dann weiterhin die Diagnose GDM ? Nach eurer ganz am Anfang gegebenen
Definition müsste das so sein, oder ?
3. Vielleicht könnte man - zwar nicht als Empfehlung, weil hierzu Outcome-Daten fehlen - im
Hintergrundtext noch einfügen, dass V.a. bei schlanken und/oder bei insulinpflichtigen
Gestationsdiabetikerinnen das Risiko, Insel-Ak zu haben, besonders erhöht ist (Löbner 2006,
Füchtenbusch 97, Ihr zitiert diese Arbeiten auch) und deshalb die Testung sinnvoll sein kann und
zwar deshalb, weil das Risiko, unmittelbar post partum bzw. in den ersten beiden Jahren nach der SS
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einen manifesten T1D zu bekommen, fast 100% beträgt. Auch könnte man die Daten referieren, dass
diejenigen Schwangeren, die Insulin benötigten in der SS, Insel-AK negativ sind, ebenso ein sehr
hohes Risiko von 60 % haben, in den ersten Jahren postpartum einen manifesten Diabetes zu
entwickeln.
Wenn Ihr dieses hohe Risiko für die Mutter, postpartum einen manifesten Diabetes zu bekommen,
als wichtiges Kriterium einstuft, je nachdem ob sie Insulin gebraucht hatte, und oder Insule-AK positiv
war, könnte man dies sogar als Empfehlung formulieren:
" Da Patientinnen mit GDM, die in der Schwangerschaft Insulinbedürtig waren, ein 60% -Risiko
haben, in den ersten Jahren nach der Schwangerschaft einen manifesten DIabetes zu entwickeln,
sollte postpartum bei diesem Kollektiv besonders auf die Entwicklung einer Glukosetoleranzstörung
bzw. eines Diabetes geachtet werden"
"Schwangere mit GDM, die schlank sind und zur Stoffwechselkontrolle neben der Ernährungs- eine
Insulintherapie benötigen, haben ein hohes Risiko für Insel-AK-Positivität und die Entwicklung eines
T1D innerhalb der ersten 2 Jahre postpartum. Um diese Risiko zu erkennen, kann die Bestimmung
von GAD-AK und IA-2A-AK hilfreich sein.
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Der GCT wird in der Leitlinie als Screening-Test nach Evidenz beschrieben und zeigt von allen
Screening-Tests das beste Verhältnis von Sensitivität und Spezifität. Außerdem wird im IQWiG-
Gutachten explizit auf das zweistufige Verfahren in beiden randomisierten Therapiestudien
hingewiesen. Von daher muss man abwarten, was der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt.
Der Diagnose-Algorithmus bevorzugt in dieser Leitlinienversion das einzeitige diagnostische
Vorgehen ab 24+0 SSW. Allerdings kann der 50-g-GCT aus den genannten Gründen akzeptiert
werden, wenn er systematisch in einem regionalen Netzwerk gepflegt wird. Zu 2) Wenn vor der
24.SSW mit welchem Verfahren auch immer ein manifester Diabetes diagnostiziert, so wird hiermit
gleichzeitig ein GDM ausgeschlossen. Zu 3) Die Kontrollen bei hohem Risiko auf postpartale
Entwicklung eines Typ 1 Diabetes sind im Hintergrundtext unter 8.1.2 ausreichend beschrieben.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Die Empfehlungen unter 8.1.2 auf werden ergänzt:
(2) Bei hohem Risiko für die Entwicklung eines Typ 1 Diabetes wird eine Bestimmung von Inselzell-
Auto-Antikörpern (z.B. Anti-GAD und Anti-IA2) in der Schwangerschaft oder unmittelbar postpartal
und eine engmaschige Stoffwechselkontrolle in den ersten zwei postpartalen Jahren empfohlen.
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2. KOMMENTAR
Ich habe in der vergangenen Woche einzelne Konzepte der neuen Leitlinien meinen
Schwerpunktpraxis-Kollegen vorgestellt.
Dabei fiel uns auf, dass die Tabelle 8 recht schwer zu verstehen ist.
Es ist nicht leicht zu verstehen, was Blutglukose "normal" bedeutet - orientiert an den primären
Zielwerten (<95/<140 bei Messung nach 1h) oder an den modifizierten Blutglukose-Zielen? (mir ist
das natürlich klar, aber es geht nicht gut aus der Tabelle hervor).
Für die Verständlichkeit fehlt dann jeweils ein Beispiel, unter welchen Bedingen bei AU<75-
Perzentilen dann doch einen Insulinindkation gesehen wird, bzw. wann bei AU >75 Perzentile auf
Insulin verzichtet werden kann (nämlich jeweils orientiert an den modifizierten Zielen).
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In einer Umfrage unter 14 Kollegen habe ich von allen die Antwort erhalten, dass sie die
Ultraschallbefunde mit Perzentilenangaben von den gyn. Kollegen nicht zuverlässig und zeitnah
erhalten - hier ist also einiges zu tun.
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Die Insulinindikation bei einem AU <75.Perzentile ist gegeben, wenn das Ziel von 95/140 mg/dl mit
mehr als 50% der Werte innerhalb 1 Woche überschritten wird. Liegt der AU >75.Perzentile, dann
soll bei Unterschreiten des strengeren Ziels von 85/120 mg/dl nur mit Basismaßnahmen
(Ernährung, Bewegung) aus Gründen der mütterlichen Sicherheit (Hypoglykämierisiko) auf die
zusätzliche Gabe von Insulin verzichtet werden.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Die Tabelle 8 entfällt, da sie missverständlich ist und häufig fehlinterpretiert wurde.
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3. KOMMENTAR
nochmals herzlichen Glückwunsch zur Erstellung der GDM-Leitlinie jetzt in überarbeiteter Form und
vielen Dank für Eure großartige Arbeit !!!
Ich habe lange überlegt, ob ich mich erneut zum vorgeschlagenen diagnostischen Vorgehen in der
ersten SS-Hälfte äußern soll. Da mir die Geschichte aber sehr im Magen liegt, erlaube mir
nochmals folgende Kommentierung:
1. Screening bei Risiko auf nicht-erkannten Typ 2-Diabetes
2. Keine allgemeine Empfehlung zur GDM-Frühtestung bei Risikofrauen
Ad 1.
Aus meinem Grundverständnis für die unterschiedlichen Störungsvarianten bei Diabetes mellitus
(auch außerhalb der SS) ist es mir nicht verständlich, warum das IADPSG Consensus Panel bei
einem erhöhten Gelegenheits-BZ > 200 mg/dl (entspricht überwiegend Inkompetenz nach KH-
Belastung) als nächsten Schritt die Messung eines Nüchtern-BZ-Wertes empfiehlt.
Meinem diabetologischen Denken entsprechend und auch aus meiner klinisch / diagnostischen
Erfahrung handelt es sich, zumindest partiell, um voneinander unabhängige Störungskomponenten.
Das heißt, viele Patienten zeigen, insbesondere in der Frühphase des Diabetes mellitus,
entweder erhöhte Nüchtern-BZ-Werte oder eine mangelhafte Glucosetoleranz mit erhöhten
Belastungwerten (natürlich gelegentlich auch beides). Warum soll dann die eine auffällige
Komponente durch Überprüfung der anderen gesichert werden, die aber doch beide miteinander
nicht viel zu tun haben ???
Die für mich absolut naheliegende und logisch erscheinende Folge eines erhöhten Gelegenheits-BZ-
Wertes würde deshalb heißen: Durchführung einer standardisierten Glucosebelastung (= OGTT) zur
validen Überprüfung der Glucosetoleranz. Damit wäre dann außerdem auch zusätzlich die
Nüchternsituation gleich mit abgeklärt und - aus meiner Sicht ganz wichtig - die 'mildere' Form
der BZ-Stoffwechselstörung = Gestationsdiabetes erstmalig überprüft.
Ad 2.
Denn ein GDM in der Früh-SS erscheint bei diesen Risikofrauen, zumal noch mit Gelegenheits-BZ >
200, doch auch sehr viel wahrscheinlicher.
Wir haben Risikofrauen bisher doch auch frühzeitig erstmals standardisiert mittels OGTT überprüft
und nicht wenige positiv getestet.
Auch wenn HAPO und die Interventionsstudien zur Frühtestung keine Aussage machen, begründet
dies, daß wir die Frühdiagnostik aufgeben ?!?
Ich würde mich bei einer Schwangeren z.B.
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- mit 3 Frühaborten in der Vorgeschichte oder
- GDM + Insulintherapie in der Vor-SS oder
- BMI 35 + Diab.-pos. Fam.anamn.
mit einem unaufälligen Gelegenheits-BZ in der ersten SS-Hälfte nicht zufrieden geben. In diesen
Fällen würde ich nach wie vor primär (ohne vorherigen Gelegenheits-BZ) einen ersten OGTT in der
Früh-SS anstreben (um auch alle 3 OGTT-Messzeitpunkte standardisiert zu überprüfen).
Mit Bitte um Verständnis für meine Bedenken und
allerbesten Grüßen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Das Problem ist, dass keine ausreichende Evidenzbasis für die Therapie einer
Glukosetoleranzstörung vor 24 SSW aus Therapiestudien vorliegt. So hat das IADPSG Consensus
Panel mit der Nüchternglukose von 92-125 mg/dl einen Experten-Kompromissvorschlag gemacht,
mit dem man leben kann. Es ist richtig, dass hierdurch mehr die Insulinresistenz-Komponente
berücksichtigt wird. Der vorliegende Risikokatalog für „Diabetes“ würde ansonsten viel zu häufig zu
einem oGTT vor 24 SSW führen, und das wollte man vermeiden. In individuellen Hochrisiko-Fällen
kann selbstverständlich nach Betreuer-Maßgabe ein oGTT vor 24 SSW durchgeführt werden.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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4. KOMMENTAR
ich sitze gerade über der konkreten Umsetzung der neuen Leitlinie für unsere Praxis.
Dabei fiel mir auf, dass im Diabetologen 2010; 5:S. 109-112 "Definition, Klassifikation und
Diagnostik des Diabetes mellitus von W. Kerner und J.Brückel in der Tabl. 4 Durchführung ...OGTT
steht : Blutentnahme zu den Zeitpunkten 0 und 120 min
Das hieße nur 2 Blutentnahmen - in Ihrer Leitlinie sind es 3 Blutentnahmen 0 -60 - 120 min
Könnten Sie mir diese beiden Aussagen erklären? - Danke!
Dann noch eine Frage für mein Verständnis. OGTT in der Schwangerschaft in der 24 - 28
Schwangerschaftswoche( SSW). Das bedeutet 23+1 bis 27+6 nach meinem Verständnis. In der
Leitlinie steht immer 24+0 - das ist der Beginn der 25 SSW. Ich weiß, Sie sind darauf im Elim bei
Ihrem Vortrag eingegangen - da habe ich keine innere Frage bei mir im Kopf - ich habe es leider
aber nicht mitgeschrieben.
Vielen Dank für Ihr offenes Ohr!
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
In der Praxisleitlinie 2010 der DDG (Kerner/Brückel) wird die GDM-Diagnostik auf Seite S 112 mit
den von uns beschriebenen 3 Blutentnahmen 0, 60, 120 Minuten und den in der Leitlinie
vorgesehenen Grenzwerten beschrieben. Wir haben in der Leitlinie die Aussage 24-28 SSW mit der
geburtshilflichen exakten Aussage 24+0 bis 27+6 SSW präzisiert, d.h. von vollendeter 24.SSW bis
einen Tag vor vollendeter 28.SSW. Das ist eine Orientierung, bei der man bedenken muss, dass in
vielen Fällen eine so exakte Terminsicherheit gar nicht vorliegt. Wir halten es für unbedeutend, ob
der Test nun wenige Tage vorher oder nachher gemacht wird, Hauptsache, er wird gemacht.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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5. KOMMENTAR
ich hätte 3 Anmerkungen. Es sind Fragen, die sich aus dem Praxisalltag ergeben-
keine wissenschaftlich belegte Verbesserungsvorschläge.
1. Wäre es möglich bei der Beschreibung des 75g-oGTT eindeutig zu formulieren, ob
von den Schwangeren nachts Wasser getrunken werden darf?
Gerade im Sommer ist das Verbot etwas unmenschlich.
2. Die rotierenen BZ-messungen führen bei vielen Patientinnen zu Verwirrungen in der
Umsetzung. Wäre es nicht auch möglich alternativ 2 Tagesprofile in der Woche anzubieten?
3. Könnte eine Abbildung des Abdominellen Umfangs mit der 75. und 90. Perzentile der
Leitlinie beigefügt werden ( man hat sonst nur die Werte 5., 50. und 95. Perzentile)?
Ansonsten möchte ich Ihr Engagement für die Leitlinie respektvoll loben,
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Die Expertengruppe möchte dies nicht quantifizieren, um nicht für die nächtliche Aufnahme
größerer Mengen kalorienfreier Flüssigkeit eine Begründung zu liefern. Im Leitlinien-Abschnitt 5.2.1
ist die Definition von „Nüchtern“ präzise beschrieben. Dies schließt nicht aus, dass die Schwangere
nach 22:00 Uhr vor dem Test ½ bis 1 Glas Leitungswasser schluckweise trinken könnte, gerade bei
hohen Außentemperaturen im Sommer. Kommt sie aber mit einem wassergefüllten Bauch morgens
zum Test, dann liefert die zusätzliche Belastung mit weiteren 300 ml Flüssigkeit kein verwertbares
Ergebnis mehr. Zu 2) Rotierende Messungen werden durchgeführt, wenn nach 2 Wochen alle
Tagesprofile im Zielbereich sind. Nach unseren Erfahrungen der letzten Monate führte das in
keinem Fall nach entsprechender Schulung zu Verwirrungen und wurde von den Schwangeren als
Entlastung dankbar angenommen. Als Alternative käme ja nur ein tägliches 4-Punkte-Profil in
Frage. In Einzelfällen und bei speziellen Wünschen der Frauen, kann man natürlich immer eine
alternative Lösung, wie von Ihnen erwähnt, anbieten. Zu 3) Für diesen Vorschlag danken wir.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Einfügen einer Tabelle mit der 10., 50., 75. und 90. Perzentile des Abdominalumfangs nach
HADLOCK als Download mit Publikation der Praxisleitlinie.
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6. KOMMENTAR
bereits im April waren Sie so freundlich mir Ihre Powerpoint Präsentation in Bezug der
Glucosebestimmung mit dem Hemocue zu senden. Ist dieses Verfahren noch aktuell??? Bitte um
kurze NAchricht.
Ich finde die Leitlinie für den Gestationsdiabetes sehr gut und auch sehr Praxisbezogen verfasst. In
meinen Augen bis auf die Blutzuckerbestimmung sehr gut umsetzbar. Aber an die
Blutzuckerbestimmung werden wir uns auch gewöhnen. Der nächste Schritt wäre dann, bei der KBV
einen anderen Kostenerstattungssatz zu erreichen, ich komme auf ca. 1,40 /Bestimmung ohne
Personalund Raumkosten.
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Ja, die BZ-Messung des venösen Vollblutes mit HemoCue ist herstellerkonform, Einzelheiten kann
der Hersteller-Gebrauchsanleitung entnommen werden. Das gilt auch für andere Hersteller von
POCT-Mess-Systemen. Es reicht für die sofortige Messung ein Entnahmegefäß mit Zusatz eines
Gerinnungshemmers, der Zusatz eines Glykolysehemmers ist nicht erforderlich, bei Sarstedt z.B.
die rote Monovette mit EDTA.
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ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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7. KOMMENTAR
danke für Deine Rückmeldung.
Zwischenzeitlich habe ich nachgesehen, welche Position denn unsere Nachbarn Österreich und
Schweiz bzgl. der Frage BZ-Testung in der Früh-SS einnehmen.
Da war ich dann doch überrascht, daß die diabetologischen Fachgesellschaften beider Länder über
ihre Leitlinien bzw. Empfehlungen (jeweils aus dem Jahr 2009, unter Berücksichtigung von HAPO)
weiterhin die standardisierte Frühtestung mittels 75 g-OGTT in der Früh-SS bei Risikofrauen
empfehlen.
Diese Standpunkte sind Euch sicherlich gut bekannt.
Wie immer mit sehr herzlichen Grüßen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Österreich und die Schweiz haben ihre Empfehlungen bzw. Leitlinien noch vor dem IADPSG
Consensus Statement veröffentlicht.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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8. KOMMENTAR
Ich habe den Leitlinienentwurf für GDM gelesen und möchte mich noch einmal vergewissern, ob nun
folgende Vorgehensweise für die GDM-Diagnostik in der Praxis empfohlen wird: Abnahme von
Vollblut aus der Vene, Messung der Probe z.B. mit dem Hemocue-System und Multiplikation mit
1,11%, um auf den Wert für venöses Plasma zu kommen? Über eine kurze Bestätigung würde ich
mich freuen, da mir schon meine überweisenden Gynäkologen "im Nacken sitzen" und eine Antwort
brauchen. Mit freundlichem Gruß:
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Ja, das richtig so. Die neueren Geräte sind bereits auf Plasma kalibriert, so dass die Umrechnung
mit dem Faktor 1,11 bzw. 11% entfällt.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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9. KOMMENTAR
Mir ist folgendes in Ihren Leitlinien aufgefallen:
Auf Seite 58 schreiben Sie unter 7.3.1, dass sich bei insulinpflichtigem GDM eine stündliche
Messung der BZ-Werte empfiehlt. Aus Seite 59 steht jedoch in den Empfehlungen unter (1), dass
sich eine zweistündliche Messung des BZ empfiehlt.
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Außerdem hätte ich noch folgende Frage an Sie:
Wie setzen Sie die Leitlinie in Ihrer Praxis um bezüglich des OGTT mit venösem Plasma? Ich habe
mein Hemocue-Gerät umstellen lassen, es ist nun plasmakalibriert, aber im Moment nehme ich
noch kapillär ab. Wie soll ich das umsetzen?
Ich danke Ihnen für eine Antwort.
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Das ist ein Schreibfehler. Wir halten unter der Geburt Messungen alle 2 Stunden für
ausreichend. Bei diätetisch gut eingestellten Schwangeren können die Messungen entfallen. Zu 2)
Wenn Sie mit dem plasmakalibrierten HemoCue kapillär messen, erhalten sie kapilläres Plasma.
Dieser Wert kann aber nicht in venöses Plasma umgerechnet werden. Dafür müssten Sie venöses
Vollblut abnehmen.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Schreibfehler wird korrigiert.
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10. KOMMENTAR
Ich habe noch zwei Anmerkungen zu den GDM Leitlinien:
Die beiden Abbildungen 3 und 4 empfinde ich als missverständlich.
Abb 3:
1.Das Diagram legt nahe, dass man als Blutzuckerziel nach 2 Wochen Diät auf jeden Fall die
Modifizierten Ziele wählt.
Sehr sehr häufig wird man im wahren Leben (zumindes in NRW) nicht beim ersten Termin beim
Diabetologen den Abdomenumfang kennen. Das ist mit Sicherheit in einem Zentrum anders, aber
im ambulanten Bereich ist es mühsam, häufig sogar unmöglich für die DIabetologen, dafür zu
sorgen, dass die Information von der Ultraschalluntersuchung zeitgerecht vorliegen. Aus diesem
Grund würde ich immer mit dem übglichen SW Ziel (95/140 nach 1 h) anfangen, und nur bei
Vorliegen eines zuverlässigen Ultraschallergebnisses die Modifizierten BZ Ziele wählen.
2. In welchem Fall man im oberen Abbildungsabschnitt den grau unterlegten Pfad einschlägt wird
mir nicht klar.
Abb.4:
Auch dieses Diagramm ist schwer zu interpretieren:
Meines Erachtens sollte in die erste Spalte der Abdomenumfang, denn darauf folgt ja, welche
Zielwerte man wählt.
In der 2. Spalte sollten daher die Zielwerte stehen, in der 3. "Blutglukose" und in der letzten die
Konsequenz
Könnte noch ein Fehler in der Abbildung stecken? - 3. Zeile, wenn AU > 75.Perzentile und daher
das BZ Ziel niedrig, und wenn dann dieses strenge BZ Ziel erreicht wird, dann sollte doch m.E. kein
Insulin eingesetzt werden, oder habe ich das falsch verstanden?
Viele Grüße
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Natürlich können Sie mit 95/140 mg/dl anfangen, bis Sie mehr Informationen haben, aber
Sie sollten den Anspruch haben, innerhalb von 2 Wochen nach GDM-Diagnosestellung für die
weitere Therapiesteuerung einen dokumentierten fetalen AU vom Gynäkologen zu bekommen. Die
Abläufe und die Kommunikation können nur in den Netzwerken „vor Ort“ geregelt werden. Zu 2)
Sie haben Recht. Das Flussdiagramm und auch die Tabelle sind in der jetzigen Form schwer zu
interpretieren.
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ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Flussdiagramm und Tabelle werden aktualisiert und logisch eindeutig gestaltet.
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11. KOMMENTAR
vielen Dank für Deine Info zur Bz-Präzision und zum neuen GDM-Leitlinienentwurf. Was mich
überrascht hat, ist, dass die alten Vollblutkalibrierten Grenzwerte in der Schwangeren-
Selbstkontrolle übernommen worden sind, und jetzt offenbar für die plasmakalibrierten Geräte
gelten sollen. Das bedeutet de facto eine Verschärfung der Grenzbereiche, oder? Ich kann also die
in einem der letzten Artikel von Frau Graf genannten Grenzen von 100(nü)-155(1hpp)-
133(2hpp)mg% im kapillaren Plasma ad acta legen?!
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Wir mussten leider feststellen, dass die alten Grenzwerte als kapilläre Vollblutwerte übernommen
wurden, obwohl einige Studien mit kapillärem Plasma gearbeitet haben. Die genannten Grenzen
aus einem von Ihnen nicht näher beschriebenen Artikel von Frau Schäfer-Graf sind für das primäre
Ziel zu hoch. Im Übrigen halten sich die Hersteller bedeckt, mit welchem Faktor ihre Geräte
umkalibriert worden sind, bei Roche sind es beachtenswerterweise 10-15% (!). BZ-Selbstkontrollen
sind ungenau, eine Toleranz von + 20% bei Werten über 75 mg/dl sind DIN-normgerecht. Damit
gibt es bei 11% Unterschied zwischen Vollblut- und Plasmakalibrierung große Überschneidungen.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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12. KOMMENTAR
ich habe den Entwurf der Leitlinie gelesen und dabei fiel mir auf daß sie unter # 5.5 (3) schreiben:
"Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten
Ergebnissen das konkurrenzlose System Venosafe Glycemia/Terumo geeignet, bei anschließender
Glukosemessung im Labor innerhalb von 24h ...."
Meine Bedenken sind daß
1. man in einer Leitlinie ein System aber nicht eine einzige Firma empfehlen kann (könnte auch zu
Problemen mit Konkurrenzfirmen führen)
2. das Glycolyse-Problem gilt natürlich für alle Blutproben (nicht nur für Schwangere) d.h. dieser
Zusatz müßte auch in die anderen Leitlinien aufgenommen werden.
Bitte überdenken.
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Sie haben Recht. Wir werden die Formulierung anpassen. Terumo ist aber in der Tat die
einzige Firma, die zurzeit das Citrat-gepufferte System anbietet. Zu 2) Für die anderen Leitlinien
sind wir als Schwangerschafts-Expertengruppe nicht zuständig, aber wir wissen, dass unsere
Ausführungen auch von den anderen Expertengruppen beachtet werden.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Die Formulierung „konkurrenzlos“ wird gestrichen.
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13. KOMMENTAR
ich habe die DDG Leitlinie GDM studiert und bei mir im Labor nachgefragt wegen der
Blutabnahmeröhrchen: VenoSafe TM Glycemia/Terumo.
Von dort kam die u.g. Antwort, man hat also nicht so viel Ahnung bzw. kennt das System nicht.
Können Sie mir die Adresse der Firma benennen bzw. einen Tip geben, wo das Labor die Röhrchen
bestellen kann ?
Es betrifft ja nicht mich, da wir den SuperGL haben, sondern die HÄ + Gyn, die einen oGTT
durchführen.
Ich möchte unseren zuweisenden Kollegen gern den Hinweis geben, wie man an die Röhrchen
kommt.
Wissen Sie eigentlich, ob nach der GDM Leitlinie dann auch die DDG Leitlinie Typ 2 DM überarbeitet
wird ? Und für den oGTT bei Nicht-Schwangeren nur noch iv abgenommen werden darf ? Oder
bleibt dann die kapilläre Abnahme bestehen, d.h. gelten die Normwerte für kapilläres Blut dann
weiterhin für Nicht-Schangere ?
Das wäre aus praktischer Sicht gut, weil die Venenentnahme mehr (Schwestern)zeit in Anspruch
nimmt.
Sehr geehrte Frau nach Auskunft der Kollegen in Mönchengladbach sind bisher folgende Dinge bekannt:
- Das System Teromo arbeitet mit Vacuum-Röhrchen und braucht für Sarstedt-Nadeln zusätzliche Adapter
- Das System NaF / Citrat ist erforderlich, weil nicht garantiert werden kann, daß die Messung innerhalb von 4 Std. nach Abnahme erfolgen wird.
- Die Fa. Sarstedt wird im März ein entsprechendes Röhrchen testen und etwa ab Mitte April auf dem Markt haben.
Daher empfehle ich, die Sarstedt-Lösung abzuwarten, damit die kostenintensive Vakuum-Variante nicht auf ungeübte Hände trifft.
Mit freundlichen Grüßen
Sehr geehrter Herr
Es wird ab 1.4. neuen Leitlinien (mit neuen Normbereichen) zur Durchführung eines oGTTs bei GDM geben. Generell soll nur noch venös abgenommen werden, nicht mehr kapillär. Wahrscheinlich werden diese Kriterien von der DDG dann auch irgendwann auf alle oGTTs (auch bei nicht Schwangeren) übernommen werden.
Für alle Praxen, die ein naßchemischen BZ-Gerät in der Praxis haben, können weiterhin venös abnehmen und den BZ sofort bestimmen (so wie wir mit dem superGL).
Alle anderen (also die meisten Hausarzt- und Gyn-Praxen ) müssen venös abnehmen und ins Labor einshcicken. Hierbei wird ein Blutabnahmesystem empfohlen, welches in Dt. bisher kaum
Anwendung gefunden hat: VenoSafe TM Glycemia/Terumo. Das System hat ein gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer; der Glycoseabfall beträgt nur 0,3 % in 2 h.
Können Sie dieses System für alle Anwender, die es wünschen, kostenlos zur Verfügung stellen ? Falls nein, wie teuer ist es ? Falls ja, sehen Sie Schwierigkeiten beid er zeitnahen beschaffung großer Stückzahlen ?
Da die Leitlinie nur noch bis Anfang März zur Diskussion steht, bitte ich um schnelle Antwort. Falls
die Laboratorien das empfohlene Abnahmesystem nämlich nicht kostenlos zur Verfügung stellen können, müßte ich das schnell weitermelden, weil es sonst nicht praktikabel ist bzw. eine Lösung
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gefunden werden müßte, wie die Vergütung erfolgen kann. Hilffreich wääre auch, wenn Siebei anderen Laboratorien ins Dresden nachfragen würden.
Können Sie mir bitte zwei oder drei o.g. Röhrchen als Probemuster zu meinen Händen in die Praxis schicken, damit ich mir das System anschauen kann ?
Mit freundlichem Gruß,
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Sie können mit der Fa. Terumo per Internet oder über ihren medizinischen Fachhandel
Kontakt aufnehmen:
http://www.terumo-europe.com/terumo/branches/terumo_deutschland.php
Soweit zu erfahren war, soll Sarstedt im Jahr 2011 ein eigenes System auf den Markt bringen, die
Fa. Kann aber aktuell kein Einführungsdatum nennen.
Zu 2) Seit Herbst 2010 sollen nach der aktualisierten DDG-Leitlinie „Diagnostik und Klassifikation“
für alle diagnostischen Fragen auf Diabetes nur noch venöse Plasmamessungen durchgeführt und
interpretiert werden, also nicht nur bei Schwangeren.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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14. KOMMENTAR
mit großem Interesse habe ich den Leitlinienentwurf Gestationsdiabetes mellitus (GDM)
gelesen.Sie baten um Stellungnahmen.
Meine Anmerkungen sind lediglich Wiedergabe von Gedanken, die mir beim Durchlesen gekommen
sind. Sie sind als Anhang beifefügt.
Mit herzlichen Grüßen,
mit großem Interesse habe ich den Leitlinienentwurf Gestationsdiabetes mellitus (GDM)
gelesen und Sie sowie Ihre Co-Autoren bewundert, mit welcher Akribie Sie die Literatur gesichtet
und die Einzelheiten daraus zusammen getragen haben.
Sie baten um Stellungnahmen.
Meine Anmerkungen sind lediglich Wiedergabe von Gedanken, die mir beim Durchlesen gekommen
sind. Ich möchte nur Anmerkungen machen und nichts kritisieren.
Ganz generell: Wenn diese wissenschaftliche Leitlinie fertig gestellt und von DDG und DGGG
abgesegnet und veröffentlicht worden ist, sollte möglichst rasch die Praxisleitlinie folgen. Denn
diese wissenschaftliche Leitlinie ist mit 90 Seiten für den Praxisalltag einfach zu lang.
Ich könnte mir vorstellen, dass es sehr viele Anfragen zu den Plasmawerten geben wird. Hier wird
es wahrscheinlich bei Umsetzung der Leitlinie größerer Überzeugungsarbeit bedürfen, da man
gewohnt ist, den „Blutzucker“ aus der Fingerbeere zu bestimmen. (Nebenbei, ich habe noch
gelernt, das Serum = Plasma minus Fibrinogen ist. Ich habe jedoch den Eindruck, dass heute
Plasma und Serum –zumindest in der angelsächsischen Nomenklatur- synonym gebraucht werden.
In diesem Zusammenhang, auf Seite 26, Punkt 3 „Entnahmegefäße ohne Gerinnungshemmer, da
die Gerinnselbildung Energie und damit Glukose verbraucht…“ bei Gerinnselbildung kein Plasma
mehr, sondern Serum).
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Nachtrag zu Seite 6 (2.Definition, 2.Absatz, letzte Zeile „...in der Leitlinie beschriebenen
Blutglukosewerte beziehen sich auf Blutplasma.“venöses Blutplasma. Die Bezeichnung
Blutglukosewerte wird hier zwar definiert; ob aber im Textverlauf (laut Word-Suchfunktion kommt
Blutglukose 94mal vor) immer an venöses Serum gedacht werden wird? Vielleicht wäre es günstig,
an manchen Stellen noch einmal bei Blutglukose darauf hinzuweisen, dass venöses Plasma gemeint
ist.)
Unter 5.4.und 5.5 (Blutglukosemessung: Fehler, Störfaktoren) auf Seite 25-27 wird auf "Unit-use-
Reagenzien" und „sofortige, patientennahe Glukosemessung aus der venösen Vollblutprobe mit
einer nach RiliBÄK qualitätsgesicherten Messmethode…" hingewiesen. Sofern irgend möglich sollten
hier Gerätenamen und Gerätehersteller genannt werden, (evtl. als Fußnote mit Verweis auf eine
Anlage, damit man hier aktuell bleiben kann und nicht auf die Überarbeitung der Leitlinie im Jahre
2016 warten muss, sofern es dadurch juristisch keine Schwierigkeiten gibt). Denn die wenigsten
kennen sich da aus und lassen sich von geschickten Vertretern einiges aufschwatzen.
Bei Versand in ein Labor wird das VenoSafe Glycemia/Terumo - System
empfohlen. Wenn dieses System in Deutschland kommerziell nicht vertrieben wird, sollte
angegeben werden, wo man diese Systeme im Ausland beziehen kann (evtl. wieder als Fußnote
oder Anlage). Da die meisten Einsendelabors ihren Zulieferer-Praxen die Blutabnahmeröhrchen zur
Verfügung stellen, wäre es wahrscheinlich sinnvoll, von Seiten der DDG und der DGGG die
Einsende- und Zentrallabors flächendeckend anzuschreiben und darauf aufmerksam zu machen, für
Blutzuckerbestimmungen nur noch diese Röhrchen bereitzuhalten. (Bei dieser Gelegenheit sollte
man die Labors auch relativ scharf darauf hinweisen, Blutzuckerbestimmungen aus den sog.
Serumröhrchen nicht mehr durchzuführen, da sich Glukosebestimmungen so einfach im Analyser
mitlaufen lassen und von Labors immer wieder beschönigend das Problem des Glukoseabbaus in
Serumproben verniedlicht wird.
Gentestlabors weisen zunehmend darauf hin, dass man heutzutage bei Blutzuckererhöhungen
monogenetische Formen gut erfassen könne. Sicher sind hier kommerzielle Überlegungen mit im
Spiel, wenn ein generelles Screening zumindest angedacht wird. Immerhin scheint es aber so zu
sein, dass man den MODY 2 (alte Nomenklatur) wohl häufiger als mäßige Blutzuckererhöhung
während einer Schwangerschaft erfassen kann. In der nachfolgenden Praxisleitlinie sollten
deutlichere Hinweise, evtl. als Kästchen, in die Leitlinie eingearbeitet werden, wann man an einen
MODY 2 denken muss und eine präzise Handlungsanweisung, wann oder dass eine teure
gentechnische Untersuchungen durchgeführt werden muss. (Der MODY 2 dürfte ja insgesamt
derzeit häufiger übersehen als diagnostiziert werden; zumindest außerhalb einer Schwangerschaft,
da man zu selten an den MODY denkt.)
Eine Frage aus Unkenntnis: Warum wirkt Insulin beim MODY 2 so schlecht blutzuckersenkend? So
wie ich das verstanden habe, findet ja die Regulation der Insulinsekretion in der Inselzelle nur auf
einem höheren Glukose-Niveau statt. Sind denn die insulinsensitiven Gewebe genetisch ebenfalls
betroffenen?
Bei der Ernährungstherapie bin ich mir bei einigen Stellen nicht so ganz sicher, ob die
Empfehlungen wirklich alltagstauglich sind. Auf Seite 23 werden Standardbedingungen für den 75 g
oGTT aufgezählt. Normale Ess- und Trinkgewohnheiten beizubehalten, ist sicher richtig. Die
Empfehlung, 3 Tage lang vor einem oGTT mindestens 150 g Kohlenhydrate pro Tag zu sich zu
nehmen, scheint mir aber von Veröffentlichung zur Veröffentlichung immer wieder abgeschrieben
zu werden. Meines Erachtens ist ein oraler Glukosetoleranztest nur dann aussagekräftig, wenn der
Patient seine Ernährungsgewohnheiten vor dem Test nicht ändert. Wir wollen ja gerade wissen,
welche Stoffwechselsituation unter seinen individuellen Alltags- und Ernährungsgewohnheiten
besteht, um ihn für die Alltagssituation beraten zu können.
-12-
Zu Seite 39, letzter Absatz: Nach meiner Erfahrung müssen die Übersetzer „in Diabetes“ geschult
werden und dann ihrerseits den Pat. in seiner Landessprache schulen. Rein mechanisches
Übersetzen, ohne selbst den Inhalt verstanden zu haben, bringt nichts.
Auf Seite 40-41 wird von 30 g Ballaststoffen pro Tag gesprochen. Das ist sicher richtig und gut
gemeint. Viele niedergelassene Kollegen haben diese Empfehlung aber aus ihrem
Schulungsrepertoire inzwischen wieder gestrichen, da sie diese Empfehlung als zu akademisch
ansehen und sagen, dass sie von den Patienten sowieso nicht umgesetzt wird. In einer späteren
Praxisleitlinie sollte man mit dieser Empfehlung eher zurückhaltend sein.
Unter 6.2.4 (Schulung) Seite 43 wird von Gruppen-Schulung zu Ernährung, Bewegung,
Nikotinkarenz und allgemeiner Lebensführung gesprochen. Ich würde nur von Schulung oder
weiterer Schulung zu Themen wie…. sprechen, um das Wort Gruppenschulung zu vermeiden. Man
sollte jede gedankliche Bahnung in Richtung älterer Typ 2 Diabetiker vermeiden, bei dem der
Diabetes zufällig entdeckt wurde und der dann routinemäßig zur nächsten Gruppenschulung
bestellt oder überwiesen wird, die „bei uns regelmäßig jeden ersten Dienstag im Monat stattfindet“.
Schwangere sollten nach Feststellung eines Gestationsdiabetes möglichst rasch eine
Einzelschulung erhalten.
Auf Seite 44 wird am Ende des ersten Absatzes von „Basalinsulin“ gesprochen. Ich würde
dringend aus Gründen nicht nur der ditaktischen Klarheit, sondern der pharmakokinetischen
Richtigkeit das Wort Basalinsulin durch „mittellang wirkendes Verzögerungsinsulin (NPH-Insulin)
zur Substitution des basalen Insulinbedarfs“ ersetzen.
Zu Seite 45: Die apodiktische Feststellung Langwirksame Insulinanaloga sollen nicht eingesetzt
werden ist wohl doch nicht mehr ganz zeitgemäß. Sanofi-Aventis sagt Ja, LANTUS, ist zugelassen
zur Anwendung in der Schwangerschaft. Novo-Nordisk sagt, dass LEVEMIR in der Schwangerschaft
nicht zugelassen ist, spricht aber von im wesentlichen abgeschlossenen Studien, die alsbald zur
Zulassung von LEVEMIR in der Schwangerschaft eingereicht werden sollen.
Beim Lesen der Seite 47, erster Absatz, habe ich zunächst Schwierigkeiten gehabt. Erst als ich den
Satz "Bei Kindern aus der Hochrisikogruppe mit fetalem AU > 75. Percentile während der
Schwangerschaft war die Rate an LGA, Sektiones und neonataler Morbidität unter Insulingabe
deutlich niedriger als in der konventionellen Gruppe." mehrmals gelesen hatte und dann unter
Insulingabe gedankliche ergänzt habe, wurde mir klar, was gemeint ist.
Zur Abb. 3 und Tab. 8 auf Seite 49 habe ich aber auch einige Fragen:
Wenn ich Tab. 3 (Seite 30) richtig verstanden habe, werden die bisherigen Zielwerte, die nicht
überschritten werden sollen (nüchtern 65 - 95 mg/dl, 1Std.pp 140 mg/dl, 2Std.pp 120 mg/dl)
beibehalten, aber dann in Abhängigkeit vom Ultraschallbefund in der 24. bis 32. SSW modifiziert.
Bei asymmetrischem Wachstum >75.Percentile und bei symmetrischem Wachstum > 90.Percentile
Herabsetzung der Zielwerte auf nü < 85 mg/dl und 1 Std.pp < 120 mg/dl.
Liegt der US-Wert zwischen 25. und 75. Percentile Änderung der BZ-Zielwerte auf nüchtern 105
mg/dl, 1Std.pp 160 mg/dl (2Std.pp ?? Keine Angabe). (US symmetrisch? asymmetrisch?)
Nach der Tab. 8 ist dann die Therapie eigentlich nur noch abhängig vom AU. Es könnte dann in
dieser Tabelle die erste Spalte (Blutglukose modif. Ziel) sogar wegfallen, da sie im Prinzip
überflüssig geworden ist.
Auf Seite 30 in Tab. 3 sind die bisherigen Zielwerte angeführt. Sie sollen offenbar für die ersten 1-2
Wochen nach Feststellung eines Gestationsdiabetes unter geregelter Kost
angestrebt werden. Ich nehme an, dies bezieht sich auf die Feststellung eines GDM durch einen
routinemäßig durchgeführten 75 g oGTT in der 24. – 28.SSW. Wenn jedoch bei Vorliegen von
Risikofaktoren bereits im 1.Trimenon der 75 g oGTT durchgeführt und ein Gestationsdiabetes
diagnostiziert wurde, wie sieht es dann nach diesen 1-2 Wochen aus, wenn diese Werte
-13-
überschritten werden und eine Insulinbehandlung eingeleitet wird. Gelten dann diese Zielewerte
bis zu den Ultraschalluntersuchungen dieser Risikopatienten ebenfalls bis zur 24. bis 32. SSW?
Oder soll bei Notwendigkeit einer Insulinbehandlung dann ebenfalls schon nach den modifizierten
höheren Werten verfahren werden, bis im US ab der 24.SSW der AU beurteilt werden kann?
Noch eine Frage zu den modifizierten Zielwerten. Es wird von den Kollegen neben dem
Nüchternwert < 105 mg/dl und den 1Std.Wert pp < 160 mg/dl sicher auch nach dem 2Std.Wert
pp gefragt werden sowie nach den Mittelwerten aus 3 präprandialen und 3 postprandialen BZ-
Bestimmungen. Sollen die auf Seite 34 genannten Empfehlungen zu den mittleren
Blutglukosewerten nicht nur zur Indikationsfindung für eine Insulintherapie gelten, sondern auch
Zielwerte unter Insulintherapie sein?
Liebe Frau Schäfer Graf, lieber Kleinwächter, diese Gedanken sind mir, wie gesagt, beim Lesen der
Leitlinie gekommen. Ich habe sie einfach so niedergeschrieben und bitte, sie nicht als Kritik,
sondern nur als Fragen zu bewerten.
Mit freundlichen Grüßen,
Ihr
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1)Praxisleitlinie: Die Praxisleitlinie ist in Arbeit und wird im Herbst in „Diabetologie und
Stoffwechsel“ erscheinen. Zu 2) Venöses Plasma: Wir sind der Auffassung, dass auf das Problem
„venöses“ Plasma an den entsprechenden Stellen ausreichend und durchaus pointiert hingewiesen
wurde. Zu 3) Herstellernamen: Gerätenamen werden nicht erwähnt, da wir keinen Marktüberblick
haben, daher keine Vollständigkeit und auch keine Aktualisierung garantieren können. Zu 4) MODY
2: Wir werden die Indikation zur Gendiagnostik noch präzisieren. Zu 5) Makrosomie trotz Insulin:
Die höhere Makrosomierate der Feten bei GCK-Mutation der Mutter können wir pathophysiologisch
auch nicht weiter erklären. Offenbar bleibt trotz hoher Insulindosierungen immer noch eine
Glukosetoleranzstörung bestehen, die zu fetalem Hyperinsulinismus und damit Überwachstum
führt. Zu 6) Vor dem Test 150 g KH (?): Sie haben Recht, die 150 g KH haben keine ausreichende
Evidenzbasis und können gestrichen werden. Zu 7)Übersetzung: Übersetzer auch noch in Diabetes
zu schulen wird sich nicht verwirklichen lassen. Aber Sie haben Recht: Es bleibt die Unsicherheit,
was durch die Übersetzung bei der Schwangeren ankommt, ist nicht immer klar. Der Übersetzer
sollte möglichst kein Verwandter oder naher Bekannter sein. Zu 8) Ballaststoffe: 30 g Ballaststoffe
sind eine Orientierung für die Auswahl von Nahrungsmitteln in der Ernährungsberatung. Zu 9)
Gruppen-Schulung: Der Begriff „Gruppe“ kann in der Tat wegfallen. Hauptsache, es wird zügig
geschult, ob einzeln oder in der Gruppe, ist dann unbedeutend. Zu 10) Basalinsulin: Statt
„Basalinsulin“ werden wir den präziseren pharmakologischen Begriff „NPH-Insulin“ einarbeiten. Zu
11) Langwirksame Analoginsuline: Doch, unsere „apodiktische Feststellung“ ist noch zeitgemäß.
Für beide Insuline liegen keine randomisiert kontrollierten, prospektiven Studien vs. NPH-Insulin
vor. Zu 12) Wir werden dem Vorschlag entsprechend „unter Insulingabe“ einfügen. Zu 13)
Abbildung und Tabelle zur Therapiesteuerung nach AU werden überarbeitet. Zu 14) bei einem GDM
vor 24 SSW kann die Therapie nur nach BZ-Werten gesteuert werden: 95/140 mg/dl. Zu 15) Für
die mittleren Glukosewerte gilt auch, dass sie Zielwerte für die Therapiesteuerung darstellen,
insbesondere bei zu niedrigen Ergebnissen weist der MBG auf eine Insulin-Übertherapie hin.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Änderungen wurden wie oben beschrieben eingearbeitet.
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-14-
15. KOMMENTAR
Es bleibt immer noch eine Veständnissfrage:
Ein Schwangere in der 30. SSW mit GDM, mit asymmetrischen Fetalen Maßen (KU und FL
50.Perzentile), aber einem kindl. Abdomenumfang von, um es zu überspitzen, 70.Perzentile,
könnte laut diesem Diagram bei BZ Werten von meist nüchten 100 und 1 h postprandial 155 mg/dl
weiterhin mit Diät geführt werden...
Das käme mir mutig vor...aber ich stelle diese Frage, um sie auch für meine Umgebung zu klären.
Problematisch ist für uns Diabetologen zumindest hier in Köln, dass nicht alle Ultraschalle die
gleiche Qualität haben, wir kämpfen ja darum, überhaupt einen Wert für den Abdomeumfang zu
erhalten. Im Prinzip müssen ab jetzt alle GDM-Schwangeren zu einem DEGUM II oder III Schaller
überwiesen werden. aber auch von denen erfahren wir nur eine Zahl, die wir dann in einem
Nomogramm genauer interpretieren müssen - die 75.Perzentile wird nie angegeben.... Ich bin noch
nicht einmal sicher, ob Diabetologen und Ultraschaller das gleiche Nomogramm verwenden,
welches ist denn das "richtige" oder "aktuelle"?? Sind die Nomogramm bei Deutschen, Türken,
Chinesen und Tuniesiern gleich?
Mir ist gar nicht klar, ob nicht sowieso bei GDM ein DEGUM II oder III Schall empfohlen wird. Ich
kenne die geburtshilflichen Vorschriften zu wenig - vielleicht könnte da Frau Schaefer-Graf bei der
Mitgliederversammlung etwas zu erklären, denn jetzt, nachdem die Utraschalldiagnostik auch für
Diabetologen mehr in das Blickfeld rückt, müssten wir (alle Diabeteologen meine ich) mehr
darüber verstehen. Ich glaube, wir brauchen mehr Fortbildungen für interdisziplinäre Fragen und all
das, was in das jeweilig andere Fachgebiet hineinreicht. Ich bin mir sicher, dass viele Diabetologen
zumindest ein solches Fortbidlungsangebot wahrnehmen würden. Ich bin gerne bereit, an so einem
Fortbildungsangebot mitzuarbeiten.
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Fallschilderung: Ja, das ist so. Die Studienbedingungen sahen eine Intervention ab
75.Perzentile vor 2) Für die AU-Vermessung bzw. alle Parameter der fetalen Biometrie ist jeder
Gynäkologe mit Ultraschallgerät zuständig (DEGUM I), wenn er Schwangere betreut.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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16. KOMMENTAR
vielen Dank für diesen wunderbaren und diskussionsfreudigen Leitlinienentwurf, der von harter
Arbeit zeugt.
Gerne möchte ich Ihnen meine Fragen/Kommentare zukommen lassen.
-Sollten nicht auch TSH Normwerte in der Schwangerschaft Erwähnung finden. Und ab wann sollten
wir auch bei schilddrüsengesunden Frauen substituieren?
- Warum nur MODY 2? Wie sollen wir uns den zunehmende Diagnostikwünschen der
Labormediziner erwehren, wann ist eine MODY Diagnostik grundsätzlich sinnvoll?
- Warum sich der dreimaligen venösen Blutentnahme unterwerfen, wenn die HAPO-Studie gezeigt
hat, daß es keinen Schwellenwert gibt.
- Wie aussagekräftige ist eine Antiköperbestimmung während der Schwangerschaft in einer
immunsupprimierten Situation?
Mit vielen Grüßen
-15-
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) TSH-Normwerte. Diese sind einschlägig veröffentlicht und haben bei der Zielrichtung der
GDM-Leitlinie keinen spezifischen Platz, den wir dann ja mit untermauernder Literatur vertreten
müssten. Zu 2) MODY 2: Nach Beweislage stellt er die mit Abstand häufigste monogene
Diabetesform dar, die durch einen GDM demaskiert wird. Zu 3) Die GDM-Diagnose ist auch nur mit
dem Nüchternwert möglich, ist dieser erhöht, bleibt es Ihnen überlassen, auch Werte nach 1 und 2
h zu messen. Zu 4) Autoantikörper können bei immunsupprimierten Patienten falsch negativ
ausfallen.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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17. KOMMENTAR
im Praxisalltag kommen immer wieder die Fragen von Patienten und Kollegen hinsichtlich der
Blutglukose-Zielwerte in der Schwangerschaft.
In den Praxis-Leitlinien der DDG vom Oktober 2010 sind die Zielwerte nüchtern 60-90 mg/dl, 1h
pp <140 mg/dl, 2h pp <120 mg/dl angeben ( kapilläreMesung). Sind damit noch die Vollblutwerte
oder Plasmawerte gemeint?- Habe diesbezüglich keine genaueren Angaben gefunden.
Einige Kollegen haben zu den genannten Werten 11% gerechnet und geben somit als Zielwerte für
Plasmahandmessgeräte nüchtern bis 100 mg/dl, 1h pp< 156 mg/dl an.
Inder Zeitschrift "Der Diabetologe" von 2/2011 sind in dem Artikel "Typ 2 Diabetes und
Schwangerschaft" die Zielwerte für ausdrücklich plasmakalibrierte Selbstmessgeräte nü 65-
95mg/dl, 1h pp < 140 mg/dl, 2h pp <120 mg/dl angegeben.
In dem Buch von Claudi-Böhm und Böhm "Diabetes und Schwangerschaft" stehen dieselben
Einstellungsziele als kapilläre Vollblutwerte.
Was sind die eindeutigen leitliniengerechten Einstellungsziele für die plasmakallibierten
Handmessgeräte in der Schwangerschaft ??
Ich würde mich sehr über eine Antwort diesbezüglich von Ihnen freuen, da es ja insbesondere in
der Schwangerschaft auch hinsichtlich Beginn einer Insulintherapie usw. eindeutiger Zielwerte
bedarf.
Mit freundlichen Grüßen,
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Leider gibt es für die Selbstkontroll-Zielwerte keine Eindeutigkeit, auch wenn dies wünschenswert
wäre. Nach vorliegender Evidenz sind die in der Leitlinie angegebenen Zielwerte eine Orientierung
auf der Basis plasmakalibrierter Handmessgeräte.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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-16-
18. KOMMENTAR
mein Laborarzt hat mir heute in seiner u.g. Mail mitgeteilt, daß die Kosten für das von der AG Schwangerschaft präferierten Abnahmesystem über den Einnahmen liegen, das war mir so auch nicht bewußt. Also: Abnahmerörchen einschließlich Adapter und Nadeln kosten pro Abnahme 33 ct , für die Glucose-Bestimmung erhält das Labor pro Bestimmung 25 ct. Das halte ich für bedenklich. Hier müßten unbedingt kostengünstigere Alternativen empfohlen werden, sonst setzt das niemand
in der Praxis um. Die SPPs wird es nicht so sehr betreffen, weil viele eine naßchem. BZ-Meßmethode in der PPraxis haben, aber die Gyn Praxen + HÄ. Ich würde mich freuen, wenn Sie im Vorstand hier kurzfristig beraten können und mir die Antwort vorab zumailen könnten.
Herrn gebe ich die Adresse weiter, damit er von Laborseite auch noch einmal seine Bedenken darstellen kann.
Sehr geehrte nach den mir jetzt vorliegenden Informationen kosten die Abnahmerörchen einschließlich Adapter
und Nadeln je oGTT-Fall 96 ct zusätzlich. Damit ist weder Transport noch Bestimmung abgedeckt. Ich habe mir überlegt, daß die Gesellschaft leichtfertig mit den Konditionen der Gesetzlichen Krankenkassen umgeht. Diese bezahlen höchstens Vorgänge, die wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig sind. Ich halte die Genauigkeit der Glukosebestimmung in der gegenwärtigen Lage für ausreichend, da durch die cirkadiane Rhythmik der Glukosewert keine Körperkonstant sein kann. Worin besteht eigentlich der Benefit der genauen Messung für die Beurteilung und evtl. nötigen Therapie?
Hat denn die Gesellschaft dieses Verfahren mit seinen erhöhten Kosten beim Bewertungsausschuß angemeldet? Wenn die Kassen diese Kosten tragen sollen, müssen sie nicht nur gefragt werden sondern auch zustimmen. In dieser unklaren Lage kann ich nicht frei zusagen, die Kosten für die Abnahmesysteme zu übernehme, denn 75 ct für die Bestimmung decken die Kosten bei weitem nicht. Vielmehr möchte ich die Gesellschaft auf ihr Defizit aufmerksam machen und ihnen einen Brief
schreiben.
Ich bitte Sie um eine geeignete Kontaktadresse. Mit freundlichen Grüßen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Unsere evidenzbasierte Leitlinie wurde unabhängig und unbeeinflusst von ökonomischen
Gesichtspunkten erstellt. Sie soll helfen, dass die Betreuer der Schwangeren bestmögliche
Diagnostik, Therapie und Nachsorge anbieten können. Als erarbeitende Leitliniengruppe sind wir
ausschließlich dem verfügbaren Wissen und dessen klinischer Relevanz verpflichtet. Ökonomische
Fragen sind nicht unser Leitmotiv.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
_______________________________________________________________________________
19. KOMMENTAR
Vor einigen Tagen erhielt ich aus einer Schwerpunktpraxis Diabetologie und Angiologie den
dringenden Hinweis, daß ab 01.04.2011 bei Schwangeren der oGTT nur noch mit Terumo-Röhrchen
abgenommen werden darf. Ich müsse erklären, ob wie sonst üblich, diese Röhrchen von uns
gestellt werden oder die Hausärzte und Gyn-Praxen diese sich selbst beschaffen müßten.
-17-
Zunächst war ich verwundert über die Art des Ansinnens und des Termindruckes, komme aber
nach Lektüre der Leitlinie zu der Auffassung, daß es sich hier um ein erhebliches
Kommunikationsdefizit handelt.
In Gremium der Autoren fehlen vollständig Fachleute, die die Leistungsfähigkeit der ambulanten
Labormedizin beurteilen können, die vor allem deren Grenzen und Beschränkungen durch die GKV
einschätzen können. Diese hätten die Grundforderung der GKV vorgelegt, daß nur das zu Lasten
der Kassen erstattet werden darf, was ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht ist. Die
Leitlinie in der vorliegenden Form berücksichtigt diese Grenzmarke überhaupt nicht. Allein schon
der Gedanke an eine Glukosebestimmung per GCMS zeugt von reichlich Unkenntnis der wahren
Verhältnisse in der ambulanten Labormedizin.
In der Diskussion der Fehlereinflüsse auf die Meßergebnisse gehen Sie nach meinem Empfinden
zwar nicht ganz so weit, aber ebenfalls nicht folgerichtig vor. Es ist unbestritten, daß die
Glukosekonzentration selbst in stabilisierten Abnahmerezepturen nicht ganz konstant bleibt. Sie
diskutieren aber nicht die ausreichende und zweckmäßige Lösung, sondern die unter allen
Umständen beste Lösung. Sie begründen dann aber eben nicht den Benefit für die Patientinnen
unter diesem Vorgehen.
Einen bitteren Beigeschmack hat die Begründung für den Einsatz der Terumo-Röhrchen:
Empfehlung auf Seite 27 der PDF-Version
(3) Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten
Ergebnissen das konkurrenzlose System VenoSafe™ Glycemia/Terumo® geeignet, bei
anschließender Glukosemessung im Labor innerhalb von 24 Stunden (Härtegrad B).
Diese Formulierung könnte in einer Werbeschrift der Firma Terum stehen. Diese Art Parteinahme
steht Ihrem wissenschaftlich hochkarätigen Gremium nicht gut zu Gesicht.
Warum gehen Sie nicht auf die GKV-Rahmenbedingungen ein und rechnen den vermutlich
häufigsten Fehler in die Entscheidungsgrenze mit ein? Das wäre ausreichend und zweckmäßig. Zum
Beispiel könnte die Grenze für den 1-Stunden-Wert nicht >10 mmol/l heißen, sondern >9,5
mmol/l.
Ich denke, daß der durchschnittliche Glukoseabfall bei Anwendung des NaF/EDTA-Röhrchens von
Sarstedt in der üblichen Transportzeit von längstens vier Stunden keine relevante Fehleinschätzung
des Glukosestoffwechsels bewirkt.
Schließlich fiel mir die Zurückhaltung der DDG auf: Die DDG und die DGGG als
Fachgesellschaften hatten keinen Einfluss auf Inhalte der Leitlinie.
In der Leitlinie selbst und auch in der Aufgabenstellung wird mit keinem Wort auf die
wirtschaftlichen Folgen der erarbeiteten Vorschriften eingegangen. Mir fehlt vor allem die
Abstimmung mit dem G-BA und die Zusage der Kassen, daß mit Einsetzen der Gültigkeit
Mehrkosten im vollem Umfang übernommen werden. Wer übernimmt denn die Verantwortung für
diese Leitlinie und besonders ihre Folgen?
Zur Illustration
Die aktuelle Kostenlage für 100 oGTT: Röhrchen 34,50 €, Nadeln 21,00 €, Adapter 25,00 €;
Summe 80,50 € netto; 95,80 € brutto
Die Kassen erstatten 75,00 €. Die Bestimmung und der Transport, die Überwachung und
Befundung: alles kostenfrei?
Facit:
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Die Mehrkosten sind nicht sauber begründet. Sie werden „Leistungserbringern“ aufgeladen, die
weder an der Entscheidung beteiligt waren, noch ausreichend unterrichtet wurden. Beispielsweise
ist der BDL kompetent zu Aussagen über Laborkosten.
Ich bitte Sie dringend um entsprechende Korrekturen am Entwurf.
Mit freundlichen Grüßen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
In dieser Zuschrift werden persönliche Eindrücke zum präanalytischen Glukoseverlust mit Angriffen
auf die Kompetenz der Leitliniengruppe und ökonomische Gesichtspunkte vermengt. Die Leitlinie
soll Schwangeren und Betreuern ein Nutzen sein, wirtschaftliche Überlegungen haben primär keine
Bedeutung. Das beste verfügbare Versandsystem bietet zurzeit Terumo als einzige Firma an,
darum nennen wir es.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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20. KOMMENTAR
ich muss zugeben, dass ich die rein wissenschaftliche Seite dieser neuesten Richtlinie zu dem
Prozedere der Abklärung des Schwangerschaftsdiabetes im Auge hatte.
Ich begrüße ausdrücklich die Bestrebung möglichst genaue Diagnostik zu betreiben!
Letzendlich werden aus meiner Sicht durch die Stabiliserung der Präanalytik ein „Grundrauschen“
aus der Diabetesdiagnostik eliminiert und aus epidemiologischer Betrachtung verwertbarere
Ergebnisse resultiert.
Dennoch ist Diskussionsbedarf, wie von Herrn Kollegen X angestoßen, gegeben.
Ich gebe Herrn X grundsätzlich recht, wenn die fehlende Beteiligung von uns Fachärzten für
Laboratoriumsmedizin kritisiert wird. Man beachte jedoch, dass wir in dieser Angelegenheit –
sozusagen historisch gewachsen- soweit ich dies verfolgen konnte wenig beteiligt wurden (DGKL).
Gerade in der Diabetes-Diagnostik, so wie wir es in extremster Form bei der Abschätzung des
Gestationsdiabetes sehen, entscheidet meines Erachtens die Laborleistung zu 100% die Diagnose!
Die ADA, welche derweil und auch in der Vergangenheit einen strengeren Kurs zur Diabetes-
Diagnostik fuhr und fährt, hält sich erstaunlicherweise was die Absenkung des cutoffs bei
Schwangeren auf 92 mg/dl angeht abwartend zurückhaltend (nachzulesen in Diabetes Care). Man
beachte auch in diesem Punkt, dass die ADA es war, welche den allgemeinen cutoff von 110 auf
100 mg/dl senkte und viele begeistert folgten, und die ADA sogar die WHO-Empfehlungen und
Befürchtungen ignorierte. Das Ziel war und ist für diese und auch unsere deutsche Fachgesellschaft
(DDG) die möglichst schnelle Erfassung von Risikopatienten. Nur, dass diesmal die ADA eher
zögerlich auf die HAPO-Studie reagiert.
Prinzipiell ist eine Reaktion auf die Ergebnisse der HAPO-Studie aus wissenschaftlichen und aus
Erkenntnissen der evidence-based-medicine ein logischer Schritt. Dennoch hat die klare
Stellungnahme pro Terumo auch mir die Sprache verschlagen.
In der Studie von Gambino et al. (Clin Chem 2009;55:1019-1021) wird ein elementares Aspekt der
Präanalytik zur Glukosebestimmung in die Hand genommen.
In unserem Labor habe ich die VK´s von Gerät zu Gerät im QC analysiert, welches bei derart
strengen cutoffs auch eine Rolle spielen wird. Gegenwärtig liegen wir bei ca. 1.75%! Das heisst die
Stabilität der Glukose bei dem einen und denselben Patienten im Verlauf weist minimalste
Abweichung bei Messung auf unterschiedlichen Analysatoren (z.B. Roche-Module) auf.
-19-
Auch sonst leisten wir, so wie andere Labore sicherlich auch VK´s zwischen 1-2%. Dies wird auch
im editorial zu der Gambino-Studie von Bruns und Knowler so wiedergegeben (Clin Chem
2009;55:850-852).
Somit bleibt nur noch das Trägermedium als Angriffspunkt als Quelle für unsaubere Ergebnisse
übrig: Die Untersuchungsröhre!
Wenn wir mit ca. 5%-Verlust des Messergebnisses bei NaF-Monovetten (z.B. Sarstedt) rechnen,
sind wir was den Abfall der Glukose in NaF-Monovetten angeht noch gut dabei –wird suggeriert.
Aber es wird eben noch die Temperatur und auch die Zelldichte (Thrombozyten und Leukozyten),
welches sich Glukose-konsumierend erweisen kann als Gründe für die Abnahme der
Glukosekonzentration über den zeitlichen Intervall im editorial angemerkt. Umso erstaunlicher
finde ich, dass dies von dem Gremium nicht erwähnt wird. Inwieweit sind diese Aspekte in der
Gambino-Studie erfasst und diskutiert worden?
Bruns et al. selbst stellen das Prozedere zur Stabilisierung der Präanalytik offen –ja es werden
weitere Evaluationen erfragt. Zitat: Current diagnostic cutpoints will need reevaluation if there are
widespreed changes in clinical procedures, such as by immediate icing of tubes or by use oft he
collection tube described by Gambino et al.“
Zu der aktuellen Auflage der Richtlinie:
So wie Sie argumentieren, sind auf verschiedenen Ebenen Ungenauigkeiten, die erwähnt werden
müssen, da klar Stellung genommen wird:
Eine möchte ich herausgreifen:
Unter Punkt 5.5 wird als eine Möglichkeit zur Vermeidung des präanalytischen Fehlers (zeitliche
Verzögerung der Probenmessung trotz Zusatz eines Glykolyse-Hemmstoffes (z.B. NaF)) zwar das
VenoSafe Glycemia/Terumo konkret als Gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer erwähnt, aber
seltsamerweise wird dies in der Empfehlung als Schlusspunkt des Kapitels nicht mehr aufgeführt.
Man beachte, dass die in der Empfehlung angegebene „konkurrenzlose System VenoSafe
Glycemia/Terumo“ unter dieser Bezeichnung im Bestellkatalog drei unterschiedlich konfektionierte
Röhrchen beinhaltet. So ist eben auch unter dieser Bezeichung eine mit NaF und Oxalat gepufferte
Röhre zu erwerben, welches explizit in der Richtlinie abgelehnt wird.
Hinzu kommt zu diesem Röhrchen, dass Greiner-Bio-One zu dem Schluss kommt, dass ihre
Vacuette FX-Röhrchen (NaF+Oxalat) im Vergleich zu den Terumo FC-Röhrchen (NaF+Citrat-EDTA)
angeblich gut mithalten können:
Vergleich Glukoseergebnisse (N=20) nach 0 h und 3 h: Mittelwert der Greinermessungen weicht
um 1.99% und 3.50% nach unten ab. Somit deutlich unter 7%. Erstaunlich aber ist, dass die
Greiner Vacuetten bei 24h und 48h mit größeren Diskrepanzen nach unten auffallen!
Diese kleine Studie zeigt nur ein weiteres Mal die Unübersichtlichkeit bei diesen
Stabilitätsüberprüfungen, zumal bei der HAPO-Studie bewusst auf sofortiges Lagern auf Eis
geachtet wurde, was in der Praxis so nicht realisiert werden kann. Fakt ist somit, die wie von Bruns
et al. angegebenen Alternativen, wie die Stabilität bei Verwendung der NaF-Röhrchen erfolgen
könnte: sofortige Ablage der Röhrchen nach Entnahme in Eiswasser sowie anschliessende
Zentrifugation und Trennung vom Blutkuchen, falls keine Gelmonovetten verwendet wurden, in der
Praxis kaum bis nicht realisierbar sind.
Das bekannte Unternehmen Sarstedt wird in naher Zukunft die Lücke in ihrem Sortiment für
Bluentnahmesysteme schliessen, sodass einige Argumente demnächst entschärft werden sollten.
So bleibt die Verwendung einer möglicht schnell Glykolyse-inhibierenden Röhre die praktikabelste
Lösung, welches aber wie vom Kollegen X aufgeführt wichtige Punkte auf anderen Ebenen offen
lässt bzw. keine Gelegenheit bot einen fachübergreifenden Konsens zu postulieren.
Zusammenfassend sehen wir so, dass die Stabilisierung via Terumo eine Alternative, aber kein
Muss ist. Zum Wohle unserer Patienten ist eine Anpassung an die HAPO-Studie unerlässlich. Sich
festlegen ist eine, aber nicht die Alternative.
Auch sollte bedacht werden, dass die Expertenkonferenz in Sorrento 2009 darauf hinwies, dass
klinische Relevanz, epidemiologische Gesichtspunkte und ökonomische Überlegungen ausgewogen
berücksichtigt werden sollten.
-20-
Ich schlage vor, dass z.B. unter Schirmherrschaft der DGKL auch bundesweit eine Evaluation der
Präanalytik zur Bestimmung der Glukose durchgeführt wird. Gern kann ich diese Kommunikation
aufnehmen, da ich selbst zur Zeit in der DGKL aktiv bin in der Arbeitsgruppe „Diagnostische Pfade“.
In der Hoffnung einen konstruktiven Beitrag geleistet zu haben und mit der Bitte um
Stellungnahme, verbleibe ich
mit freundlichen Grüssen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Wir begrüßen es ausdrücklich, dass sich Labormediziner nach Lektüre des Leitlinienentwurfs zu
pränalytischen Problemen der Glukosemessung konstruktiv äußern und Evaluationen zur Glukose-
Präanalytik vornehmen wollen. Es sei der Hinweis erlaubt, dass der Laborteil in der Leitlinie von
einem renommierten Diabetologen mit Laborexpertise begutachtet wurde.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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21. KOMMENTAR
mit großem Interesse habe ich den aktuellen Gestationsdiabetes-Leilinien-
Entwurf gelesen.
Im August hatten Sie die Diskussion des Entwurfs vom März zurückgestellt,
da vor allem 3 Punkte, die Sie im angehängten Schreiben aufführten, noch nicht
geklärt waren.
Da wir uns als medizinische Labor frühzeitig auf die neuen Leitlinien einstellen
möchten, würde uns interessieren, ob die 3 genannten Punkte mittlerweile eindeutig
geklärt sind - vor allem, ob Konsens mit dem G-BA hinsichtlich einer eventuellen neuen
Mutterschafts-Richtlinie herrscht.
Vielen Dank für Ihre Hilfe!
Mit freundlichen Grüßen
Anhang
Leitlinie GESTATIONSDIABETES 19. August 2010
Liebe Mitglieder der DDG,
liebe Kolleginnen und Kollegen,
auf der Jahrestagung der DDG im Mai in Stuttgart hatten wir Ihnen angekündigt, den Entwurf der
evidenzbasierten Leitlinie zum Gestationsdiabetes Ende Juni auf der DDG-Homepage zur Diskussion
zu stellen. Die Leitlinie ist prinzipiell fertig. Den Termin zur öffentlichen Vorstellung konnten wir
aber aus folgenden Gründen nicht einhalten:
1. Die veröffentlichte, sogenannte „Aktualisierungsrecherche“ des IQWiG zum Screening auf
Gestationsdiabetes vom 25. März 2010 wird vom Unterausschuss Familienplanung des
Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) nicht-öffentlich diskutiert,
um zu entscheiden, für welches Vorgehen man sich bei Änderung der Mutterschaftsrichtlinien
entscheiden soll. Diese Entscheidung wollen wir abwarten, um in der Leitlinie zum G-BA-Vorschlag
möglichst kein unterschiedliches oder erheblich widersprüchliches Vorgehen zu Screening und
Diagnostik des GDM zu empfehlen. Wofür man sich entscheiden wird, ist derzeit unklar.
2. Möglicherweise müssen wir uns über das 50-g Screening (Glucose-Challenge-Test) nochmals
Gedanken machen, da die o.g. „Aktualisierungsrecherche“ dieses Vorgehen auf der Grundlage der
-21-
randomisierten GDM-Interventionsstudien ACHOIS 2006 und MILD-GDM 2010 als mit einem hohen
Evidenzgrad zur Identifizierung eines Kollektivs, das von einer GDM-Therapie profitieren würde,
ausdrücklich positiv beurteilt hat.
3. Viele Kolleginnen und Kollegen sind enttäuscht über den Wegfall kapillärer Messungen zur GDM-
Diagnostik. Wir haben uns durch intensive Recherchen und fachliche Beratung verschiedene
Möglichkeiten einer praktikablen venösen Blutglukose-Messung aus Vollblut angesehen, sowohl für
eine Patienten-seitige Messung (Point-of-Care-Test) als auch für den Versand. Eine endgültige
Entscheidung, was wir den Anwendern raten können, steht noch aus.
Als nächsten Vorstellungstermin des Leitlinienentwurfes haben wir den 15. Dezember 2010
vorgesehen. Über den weiteren Fortgang werden wir Sie informieren und hoffen auf Ihr
Verständnis.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre
Dr.med.Helmut Kleinwechter Sprecher der Leitlinien-Expertengruppe „Gestationsdiabetes“ der
DDG PD Dr.med. Ute Schäfer-Graf Sprecherin der Leitlinien-Expertengruppe
„Gestationsdiabetes“ der DGGG und Sprecherin des Boards der AG Diabetes und Schwangerschaft
der DDG Dr.med. Marianne Sorger Sprecherin des Boards der AG Diabetes und Schwangerschaft
der DDG
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Die Entscheidung des G-BA steht nach wie vor aus. Zu 2) Auch hierzu steht eine
Entscheidung noch aus. Zu 3) Hierzu enthält die Leitlinie die handlungsrelevanten Details.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
_______________________________________________________________________________
22. KOMMENTAR
Ich habe eine ganz konkrete Nachfrage bezüglich der neuen GDM-Leitlinien. Auch nach mehrfachem
Lesen sind uns die Einstellungsziele (Kap. 6.1.1) vor der 24. SSW nicht ganz klar:
Auf Seite 30 sind in Tab. 3 die orientierenden Einstellungsziele für die ersten 1-2 Wochen angegeben.
Eine Modifikation auf der Basis vom gemessenen Abdominalumfang ab 24. SSW ist auf S.30/31
festgelegt. Dies wird auch in der Abb. 3 auf Seite 49 nochmals präzise angegeben. Gleichzeitig wird
oben - rechts neben dem Kasten
mit GDM-Diagnose ein modifiziertes BG-ZIel angegeben mit deutlich höheren Werten als sie in der
Tabelle 3
aufgeführt werden.
Wir haben dieses Diagramm bis jetzt so aufgefasst, dass das modifizierte Ziel erst ab der 24. SSW gilt,
vor der 24. SSW die BG-Werte aus Tab. 3. Man könnte Abb.3 aber auch so auffassen, als ob die
modifizierten Ziele für die gesamte Schwangerschaft, also auch für die Zeit vor der 24. SSW, gelten
könnten.
Wie ist das zu verstehen?
Ganz herzlichen Dank für eine Klärung.
Mit freundlichen Grüssen
-22-
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Vor 24 SSW soll nach GDM-Diagnose die Therapie auf die Zielwerte in Tab. 3 ausgerichtet werden.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
______________________________________________________________________________
23. KOMMENTAR
Der in der Anlage formulierte Kommentar wurde nach sorgfältiger Recherche der Sekundärliteratur
zur jetzt vorgelegten Version der GDM-LL erstellt. Für die möglicherweise implizierte Kritik an
Vorarbeiten zur LL möchte ich um Nachsicht bitten.
Die beantragte Änderung der Testmodalität sollte ohne Verlust des wissenschaftlichen Stringenz
diese S3-LL möglich sein.
Mit besten Grüßen
Anhang:
Mit diesem Kommentar möchte ich im wesentlichen auf 2 Punkte der vorgelegte Endfassung
eingehen und insbes. folgenden Änderungsantrag zur Testmodalität einbringen:
Zur Diagnostik, S 24: „Bewertung der Testergebnisse des 75g oGTT“
Es ist nicht zwingend erforderlich einen vollständigen 2h-Test zu verlangen. Ein 1h-Test
genügt.
Begründung:
Die sogen. „Steering and Writing Group“, eine von der HAPO Study Cooperative Research Group
ernannte Untergruppe von renommierten Experten, hat im Auftrag der “HAPO” die Testmodaliäten
der HAPO-Studie aus 2008 analysiert und die Ergebnisse 2010 publiziert (Coustan 2010). Darin wir
explizit ausgeführt daß es professionellen Organisationen vorbehalten bleibt die 3-Punkte-Messung
auf 2 Meßzeitpunkte zu reduzieren (S. 654.e4, Textspalte 3, Mitte) und daß der 2h-Stundenwert
den geringsten diagnostischen Zugewinn bringt. Im Einzelnen:
1. Die 2-Punkte-Messung (0h und 1h) generiert eine Prävalenz des GDM von inges. 14,0% (0h:
8,3%, 1h: +5,7%). Der 3. Meßwert (2h-Messung) bringt einen „diagnostischen Zugewinn“ von
lediglich 2,1%, und hat die schwächste Aussagekraft (Coustan 2010, Tab. 4).
2. Die Outcome-Parameter LGA und Hyperinsulinismus des Neugeborenen wurden als primäre
Grundlage für die diagnostischen Empfehlungen herangezogen (Coustan 2010, S. 654.e4,
Textspalten 2 und 3). Gerade hinsichtlich dieser beiden Outcome-Parameter hat der 2h-Wert
die geringste diagnostische Aussagekraft (Coustan 2010, Fig. S. 654.e3, sowie HAPO Study
Cooperative Research Group 2008, Fig. 1, Teilbilder A und D)
3. Auch in der Korrelationsanalyse wird der 2h-Wert weitgehend vom 1h-Wert repräsentiert: Die
Korrelationen sind wie folgt: 0h- und 1h-Wert: 0,38; 0h- und 2h-Wert: 0,30; sowie 1h- und
2h-Wert: 0,68 !! (HAPO Study Cooperative Research Group 2008, S. 1996, Textspalte re/o.)
-23-
Zur Therapiesteuerung, S. 46 und 47: Insulintherapie unter Berücksichtigung des fetalen
Wachstums im Ultraschall.
Die Argumente für den AU > 75. Perz. als Interventionsgrenze für Insulin sind nicht
überzeugend. Begründung:
1. Die 75. Perz. eines fetalen biometrischen Maßes ist aus statistischen Gründen keine Grenze zur
Pathologie.
2. Im Gegensatz zu den Ausführungen auf S. 47, Zeilen 5 bis 7 der vorliegenden Leitlinie, gab es
in der als Beleg angeführten Studie (Schaefer-Graf 2004) keine Unterschiede zwischen den
beiden Behandlungsgruppen (Tab. 2 in Schaefer-Graf 2004). Vielmehr ist die neonatale
Morbidität in beiden Gruppen trotz Intervention ungewöhnlich hoch: Hypoglycämie 16% vs.
17%, intravenöse Glukose 11% vs. 9,1% und Verlegung auf die neonatologische
Intensivstation 15% vs. 14,1%. Solche Ergebnisse finden sich in unseren regionalen
Untersuchungen aus Hessen nur noch bei unbehandelten Gruppen.
3. Tabelle 3 derselben Arbeit (Schaefer-Graf 2004) zeigt eine Sekundäranalyse und die
statistische Auswertung beruht auf Mehrfachvergleichen mit multipler Testung. Eine statistische
Korrektur (z.B. nach Bonferroni) ist für diesen Beurteiler nicht erkennbar.
4. Die prädiktive Wertigkeit der 75. Perz. des AU als Cut-off für einen fetalen Hyper-insulinismus
wird durch eine retrospektiven Studie an Schwangeren mit Diabetes belegt (Schaefer-Graf
2003). Berücksichtigt man in der für diese Aussage relevanten Abbildung (Fig. 1, S. 351)
allerdings nur die Fälle mit GDM (der präexistente Diabetes ist nicht primär Gegenstand dieser
Leitlinie), so liegt ein adäquater Cut-off prima vista nicht bei der 75. sondern bei der 90. Perz..
S. 67: In der Erklärung zum Akronym „Hapo“ fehlt das Wort „adverse“
S. 68: an der Erklärung des RR, relatives Risiko, scheint etwas nicht zu stimmen; es scheint sich
um die Definition der Prävalenz zu handeln.
Nach Altman (1991, pp 414-9) muß es heißen:
RR = Erkr.-Rate bei Exponierten (d.h. pos. Test)/ Erkr.-Rate ohne Exposition (neg.Test)
d.h. RR kann auch Werte > 1 annehmen.
Die Reduktion der Testmodalität auf einen 1h-Test (2 Meßwerte) hat für die Akzeptanz des GDM-
Screenings erhebliche Bedeutung. Der Erfolg aller regionalen GDM-Maßnahmen in Hessen ist das
Ergebnis einer engen Kooperation mit dem Berufsverband der Frauenärzte, der daher von diesem
LL-Kommentar nachrichtlich informiert wird.
STELLUNGNAHME:
Zu 1) Die Leitlinie führt unmissverständlich aus, dass die GDM-Diagnose bereits mit einem
Nüchternwert möglich ist. Von daher liegt es im Ermessen der Betreuer, bei erhöhtem
Nüchternwert die orale Glukosebelastung zu streichen oder durchzuführen. Es könnte der Test auch
nach nur 2 Messungen (nü und nach 1 h) beendet werden. Allerdings hätte man nicht die
Möglichkeit, anhand des 2-Stundenwertes > 200 mg/dl auch einen manifesten Diabetes zu
diagnostizieren. Die Expertengruppe hat sich für den vollständigen Test über 2 Stunden
-24-
entschieden, da dies auch in Österreich und der Schweiz gemacht wird. Auch die American
Diabetes Association hat sich 2011 in ihren aktuellen Empfehlungen (Diabetes Care 2011, 34 Suppl
1:S11 ff.) dem 2-Stunden-Test angeschlossen. Die Hauptbegründung für den vollständigen Test
liegt darin, die Ergebnissen der beiden randomisierten Therapiestudien (ACHOIS und Mild-GDM) zu
berücksichtigen, die 2-Stundenwerte für die Diagnostik herangezogen haben. Zu 2) Es wäre
interessant zu erfahren, wo die von Ihnen erwähnten Daten „unbehandelter Gruppen“ von
Schwangeren mit GDM in Hessen publiziert sind. Eine entsprechende Quelle haben wir nicht
gefunden. Zu 3) Für den Hinweis danken wir, „Adverse“ wird ergänzt. Zu 4) Das „Relative Risiko“
als Verhältnis von 2 Risiken ist richtig definiert und kann demzufolge auch Werte >1 annehmen.
Ein einzelnes „Risiko“, häufig mit Prävalenz gleichgesetzt, kann maximal Werte von 1 bzw. 100%
annehmen.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
_______________________________________________________________________________
24. KOMMENTAR
Sehr geehrte Frau Doktor Schäfer-Graf, sehr geehrter Herr Doktor Kleinwechter,
vielen Dank für die Möglichkeit, uns zum Thema "Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Gestationsdiabetes mellitus (GDM)" äußern zu können.
Wir bitten Sie, eine Änderung des 4. Absatzes in Kapitel "6.3 Pharmakotherapie" auf Seite 44 und 45 in Erwägung zu ziehen vor dem Hintergrund, dass das langwirksame Analoginsulin Insulin glargin (Lantus) bezüglich seiner Zulassung in der Schwangerschaft in seiner Fachinformation seit Mai 2010 die von der europäischen Zulassungsbehörde EMA vorgeschriebenen Textbausteine der Kategorie 7 von neun Kategorien (Kategorie 9 beinhaltet die umfassende Zulassung in der Schwangerschaft) führt. Zu Ihrer besseren Orientierung finden Sie die von der EMA
vorgeschriebenen Wortlaute der Templates für SPCs/Fachinformationen zum Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft unter: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/document_listing_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580022c59 am unteren Ende der Seite unter "Appendix I".
Für Lantus war die Kernaussage von der Zulassung im Juni 2000 bis Oktober 2006 "Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten." Bereits seit Oktober 2006 bis Mai 2010 war der Wortlaut wie folgt:
"Schwangerschaft
Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Daten über eine begrenzte Anzahl von im Markt beobachteten
exponierten Schwangeren lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft oder die Gesundheit des Fetus und Neugeborenen schließen. Bisher sind keine anderen einschlägigen epidemiologischen Daten verfügbar.
Tierexperimentelle Studien lassen nicht auf direkte schädliche Auswirkungen auf Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung schließen (siehe Abschnitt 5.3).
Die klinischen Daten reichen nicht aus, um ein Risiko auszuschließen. Die Anwendung von Lantus in der Schwangerschaft kann, falls notwendig, in Erwägung gezogen werden." (Fettmarkierung durch die Unterzeichner).
Seit Mai 2010 ist der aktuelle Wortlaut zu Lantus:
"Schwangerschaft
Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten
-25-
klinischen Studien vor.
Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300-1.000
Schwangerschaftsausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin.
Tierexperimentelle Daten ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig, kann eine Anwendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden." (Fettmarkierung durch die Unterzeichner)
Den aktuellen Wortlaut des EMA-Dokuments "EPAR - Product Information", aus dem die Fachinformation erstellt wird, finden Sie unter:
http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf.
Es sind bislang über 850 dokumentierte Schwangerschaften unter Insulin glargin-Exposition
publiziert worden. In neueren Publikationen konnte für Insulin glargin gezeigt werden, dass vergleichbare bis leicht verbesserte fötale Endpunkte vs. NPH-Insulin auftraten und dass Lantus im physiologischen und leicht supraphysiologischen Dosisbereich nicht plazentagängig ist. (Weitere Informationen hierzu und Literaturangaben siehe beigefügtes Kurzdossier "Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft").
Wir bitten Sie daher, Insulin glargin mit in die Auflistung von in der Schwangerschaft zugelassenen Insulinanaloga aufzunehmen.
Beigefügt finden Sie eine Gegenüberstellung der aktuellen Fachinformationstexte aller derzeit in Deutschland zugelassener Analoginsuline bezüglich Schwangerschaft und Stillzeit sowie das zuvor erwähnte Kurzdossier zu "Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft". Wenn Sie eine der genannten Publikationen im Original wünschen, lassen Sie es uns gerne wissen.
Anhang:
Verwendung von Insulinanaloga in der Schwangerschaft
019238 – Wissenschaftliche Information von sanofi-aventis – 1 Lantus 1 Levemir 2 Apidra 3 NovoRapid 4 Humalog 5
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300–1.000 Schwangerschafts-ausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine klinischen Erfah-rungen über die Verwendung von Insulindetemir bei Schwan-geren vor. Tierexperimentelle Reprodukti-onsstudien haben hinsichtlich der Embryotoxizität und Terato-genität keinen Unterschied zwi-schen Insulindetemir und Hu-maninsulin gezeigt. Bei der An-wendung in der Schwanger-schaft ist Vorsicht geboten.
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Insulinglulisin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität zeigten keinerlei Unterschiede zwischen Insulinglulisin und Humaninsulin in Bezug auf die Schwanger-schaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Eine sorgfältige Über-wachung des Blutzuckerspiegels ist
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft
(Insulinaspart) kann während der Schwangerschaft angewendet werden. Daten aus zwei randomisierten kontrollier-ten klinischen Studien (322 und 27 Schwangerschaften) lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulinaspart auf die Schwanger-schaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen im Vergleich mit Humaninsulin schließen (siehe Abschnitt 5.1). Es wird empfohlen, schwangere Frauen mit Diabetes (Typ 1 Dia-betes, Typ 2 Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes) wäh-rend der gesamten Schwanger-
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Die Daten von einer großen An-zahl von Anwendungen während Schwangerschaften zeigen keine Nebenwirkungen von Insulin lispro auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fötus/Neugeborenen. Es ist unbedingt notwendig, dass die gute Blutzuckerkontrolle bei einer mit Insulin behandelten Patientin (insulinabhängig oder mit Schwangerschaftsdiabetes) während der Schwangerschaft beibehalten wird. Der Insulinbe-darf sinkt meistens während der ersten drei Schwangerschafts-monate und steigt ab dem vier-ten Schwangerschaftsmonat an. Patientinnen mit
-26-
Toxizität von Insulin glargin hin. Tierexperimentelle Daten erga-ben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig kann eine An-wendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Für Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abfallen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons an. Unmittel-
Generell sollten Frauen mit Dia-betes, die eine Schwangerschaft planen bzw. bereits schwanger sind, intensiver überwacht und die Blutzuckerkontrolle intensi-viert werden. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbe-darf, steigt aber anschließend im Verlauf des zweiten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbe-darf normalerwiese schnell wie-der zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.
besonders wichtig. Bei Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abnehmen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons wieder an. Unmittelbar nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf rasch ab.
schaft und Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft pla-nen, intensiv zu überwachen und den Blutzuckerspiegel engma-schig zu kontrollieren. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbedarf, steigt aber an-schließend im Verlauf des zwei-ten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbedarf normalerweise schnell wieder zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.
Diabetes sollten unbedingt ärztlichen Rat einho-len, wenn eine Schwangerschaft geplant wird oder eingetreten ist. Eine genaue Blutzuckerkontrolle sowie ein allgemein guter Ge-sundheitszustand sind bei Schwangeren mit Diabetes be-sonders wichtig.
Verwendung von Insulinanaloga in der Schwangerschaft 019238 – Wissenschaftliche Information von sanofi-aventis – 1
Lantus 1 Levemir 2 Apidra 3 NovoRapid 4 Humalog 5
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Schwangerschaft Für Insulin glargin liegen keine klinischen Daten über exponierte Schwangere aus kontrollierten klinischen Studien vor. Weitergehende Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300–1.000 Schwangerschafts-ausgänge), die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin. Tierexperimentelle Daten erga-ben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität. Falls notwendig kann eine An-wendung von Lantus während der
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine klinischen Erfah-rungen über die Verwendung von Insulindetemir bei Schwan-geren vor. Tierexperimentelle Reprodukti-onsstudien haben hinsichtlich der Embryotoxizität und Terato-genität keinen Unterschied zwi-schen Insulindetemir und Hu-maninsulin gezeigt. Bei der An-wendung in der Schwanger-schaft ist Vorsicht geboten. Generell sollten Frauen mit Dia-betes, die eine Schwangerschaft planen bzw. bereits schwanger sind, intensiver überwacht und die
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Insulinglulisin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zur Reproduktionstoxizität zeigten keinerlei Unterschiede zwischen Insulinglulisin und Humaninsulin in Bezug auf die Schwanger-schaft, die embryonale/fetale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3). Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten. Eine sorgfältige Über-wachung des Blutzuckerspiegels ist besonders wichtig. Bei Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Schwangerschaft
(Insulinaspart) kann während der Schwangerschaft angewendet werden. Daten aus zwei randomisierten kontrollier-ten klinischen Studien (322 und 27 Schwangerschaften) lassen nicht auf Nebenwirkungen von Insulinaspart auf die Schwanger-schaft oder auf die Gesundheit des Fetus/Neugeborenen im Vergleich mit Humaninsulin schließen (siehe Abschnitt 5.1). Es wird empfohlen, schwangere Frauen mit Diabetes (Typ 1 Dia-betes, Typ 2 Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes) wäh-rend der gesamten Schwanger-schaft und Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft pla-nen, intensiv zu überwachen und den Blutzuckerspiegel engma-schig zu kontrollieren. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der
4.6 Schwangerschaft und Still-zeit Die Daten von einer großen An-zahl von Anwendungen während Schwangerschaften zeigen keine Nebenwirkungen von Insulin lispro auf die Schwangerschaft oder auf die Gesundheit des Fötus/Neugeborenen. Es ist unbedingt notwendig, dass die gute Blutzuckerkontrolle bei einer mit Insulin behandelten Patientin (insulinabhängig oder mit Schwangerschaftsdiabetes) während der Schwangerschaft beibehalten wird. Der Insulinbe-darf sinkt meistens während der ersten drei Schwangerschafts-monate und steigt ab dem vier-ten Schwangerschaftsmonat an. Patientinnen mit Diabetes sollten unbedingt ärztlichen Rat einho-len, wenn eine Schwangerschaft geplant wird oder eingetreten ist. Eine genaue Blutzuckerkontrolle sowie ein allgemein guter Ge-
-27-
Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Für Patientinnen mit vorbeste-hender Diabeteserkrankung oder einem Schwangerschaftsdiabe-tes ist eine gute Stoffwechsel-einstellung während der gesam-ten Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abfallen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons an. Unmittel-
Blutzuckerkontrolle intensi-viert werden. Im ersten Trimenon fällt gewöhnlich der Insulinbe-darf, steigt aber anschließend im Verlauf des zweiten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbe-darf normalerwiese schnell wie-der zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.
Schwangerschaft unbedingt erforderlich. Der Insulinbedarf kann während des ersten Trime-nons abnehmen und steigt in der Regel während des zweiten und dritten Trimenons wieder an. Unmittelbar nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf rasch ab.
Insulinbedarf, steigt aber an-schließend im Verlauf des zwei-ten und dritten Trimenon wieder an. Nach der Entbindung kehrt der Insulinbedarf normalerweise schnell wieder zum Niveau wie vor der Schwangerschaft zurück.
sundheitszustand sind bei Schwangeren mit Diabetes be-sonders wichtig.
Lantus (Insulin glargin) und Schwangerschaft
Stand dieser Information: März 2011
Zulassungsstatus von Lantus in der Schwangerschaft:
Die Verwendung von Lantus (Insulin glargin) ist zugelassen „zur Behandlung von Diabetes
mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 6 Jahren, sofern die Behandlung
mit Insulin erforderlich ist“. Damit gilt die Zulassung grundsätzlich auch für die Verwendung
in der Schwangerschaft, da hier KEINE Kontraindikation vorliegt [1].
Die europäische Zulassungsbehörde EMA gibt in Bezug auf die Schwangerschaft zwingend
spezifizierende Textbausteine vor, die in die Fachinformation aufzunehmen sind. Diese
gliedern sich in neun Kategorien, wobei [1] die „ungünstigste“ und [9] die „günstigste“
Kategoriebezüglich des Einsatzes eines Arzneimittels in der Schwangerschaft ist [2].
Für Lantus kommen die Textbausteine der Kategorie [7] zur Anwendung: „Weitergehende
Erfahrungen mit schwangeren Frauen (zwischen 300-1000 Schwangerschaftsausgänge),
die Insulin glargin während der Schwangerschaft erhalten haben, deuten weder auf
schädliche Auswirkungen von Insulin glargin auf die Schwangerschaft noch auf ein
Fehlbildungsrisiko
oder eine fetale/neonatale Toxizität von Insulin glargin hin.“ „Tierexperimentelle
Studien ergaben keine Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität.“ „Falls notwendig kann
eine Anwendung von Lantus während der Schwangerschaft in Betracht gezogen
werden.“[1]
Studienlage:
Insgesamt gibt es 31 Publikationen zu diesem Thema [3-33], einschließlich einer
tierexperimentellen
Zulassungsstudie [3], fünf Reviews [4-7;31], zwei Studien bezüglich der Plazentagängigkeit
-28-
von Glargin [32-33] sowie eines Kommentars [8]. Der aktuellste Review [31]
wurde 2011 veröffentlicht und beinhaltet eine Metaanalyse der bis Juni 2010 publizierten
Daten(siehe unten).
In den Jahren 2002 2008 wurden 11 Einzelfallbeschreibungen mit 1 13 beobachteten
Schwangerschaftsverläufen publiziert [9-19]. Drei retrospektive Fall-Kontroll-Studien wurden
in den Jahren 2007/2008 veröffentlicht, in denen Fällen mit Lantus als Basalinsulin in der
Schwangerschaft entsprechende Kontrollen mit NPH-Insulin zugewiesen wurden [20-22]. Es
wurden hierin 15 42 Schwangerschaftsverläufe unter Lantus pro Studie verglichen.
Desweiterenwurden in den Jahren 2008/2009 vier retrospektive Vergleichsstudien mit Insulin
glargin vs. NPH-Insulin publiziert, in denen Gruppen mit 27 65 Schwangerschaftsverläufen
unter Insulin glargin mit vergleichbar großen Gruppen Schwangerer mit NPH-Insulin
verglichenwurden [23-26]. Hinzu kamen in den Jahren 2008 2010 noch drei weitere
retrospektiveBeobachtungsstudien, in denen ausschließlich Schwangerschaften unter Insulin
glargin analysiertwurden [27-29]. Die Gruppengröße betrug 102 240 beobachtete
Schwangerschaftsverläufe.2010 wurde die erste prospektive, nicht randomisierte
vergleichende Beobachtungsstudie
zu Insulin glargin vs. NPH-Insulin in der Schwangerschaft bei 56 Frauen mit bereits
bestehendem Diabetes (davon 18 mit Glargin) und 82 Frauen mit Gestationsdiabetes
(davon 37 mit Glargin) publiziert [30]. Insulin glargin zeigte hierin, dass es unter seinem
Einsatz in der Schwangerschaft zu weniger maternalen und fötalen unerwünschten
Ereignissenkam als unter NPH-Insulin. Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie
liegt bislangnicht vor. Eine aktuelle Metaanalyse [31] aus acht der genannten Publikationen
[20-26;30]bezüglich fötaler Endpunkte unter Insulin glargin (n=331) und NPH-Insulin (n=371)
zeigtekeine signifikanten Differenzen zwischen den Vergleichsgruppen bei den untersuchten
fetalenEndpunkten (zu groß für das Gestationsalter, Makrosomie, neonatale Hypoglykämie,
neonataleAufnahme in die Intensivstation, Geburtstrauma, angeborene Anomalien,
Frühgeburt,perinatale Mortalität, respiratorisches Distresssyndrom, Hyperbilirubinämie).
Insgesamt gibt es damit mehr als 850 publizierte Beobachtungen von
Schwangerschaftenunter Lantus [9-30]. In allen Publikationen wurde von vergleichbaren
oder verbessertenfötalen und maternalen Endpunkten berichtet. Insbesondere die Zahl
(nächtlicher)Unterzuckerungen war bei der für die Schwangerschaft erforderlichen
stringenten Blutzuckereinstellung gleich bis deutlich verringert. Es wurden oftmals deutlich
geringere Insulindosenbei vergleichbar guter Blutzuckereinstellung benötigt. Auch traten mit
Insulin glargin keine Fälle von Hypoglykämien bei den Neugeborenen auf, während unter
NPH 25% der Neugeboreneneine Hypoglykämie erlitten [25].
In zwei kürzlich publizierten Studien zum transplazentaren Transfer, durchgeführt an
-29-
Placentae von gesunden Frauen mit unkompliziert verlaufener Schwangerschaft nach
elektivem
Kaiserschnitt bzw. termingerechter Geburt, konnte nachgewiesen werden, dass Insulin
glargin in therapeutischen Dosen (150 pmol/l) bzw. leicht darüber liegenden Dosen (50 mU/l
und 200 mU/l) nicht die Plazentaschranke überwindet [32-33]. Nur bei sehr hohen,
supraphysiologischen
Dosen (150, 225 und 300 nmol/l) wurde eine sehr geringe Transferrate beobachtet
[32].
In allen bisher publizierten Studien war die Verwendung von Lantus (Insulin glargin) in der Schwangerschaft sicher in Bezug auf den Ausgang der
Schwangerschaftfür Mutter und Fötus/Neugeborenes (d.h. keine Unterschiede Insulin
glargin vs.NPH-Insulin bei der Mutter in Hinblick auf Verschlechterung von beispielsweise
Retinopathieoder Nephropathie, Präeklampsie, Mikro- und Makroalbuminurie und
Hypoglykämien aller Artund beim Fötus/Neugeborenen hinsichtlich Makrosomie, Frühgeburt,
1-min Apgar-Score <7,fötalem Tod, Notwendigkeit von Intensivbehandlung, angeborenen
Missbildungen oder Ikte rus). Diesem Umstand trägt auch die Änderung der Fachinformation
zu Lantus vom Mai 2010 [1] Rechnung (siehe oben).
Literatur:
1. Fachinformation zu Lantus (Insulin glargin). Stand Mai 2010; Wortlaut entsprechend
dem Dokument „EPAR – Product Information“ der European Medicines Agency
(EMA), erhältlich im Web auf der Seite:
http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR_-
_Product_Information/human/000284/WC500036082.pdf
2. European Medicines Agency (EMA). Appendix I – Statements for use in Section 4.6
„Pregnancy and Lactation“ in SmPC. Erstveröffentlichung 01/07/2008, letztes Update
04/11/2009. Erhältlich im Web in der Sektion „Appendices“ auf der Seite:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/document_listing/doc
ument_listing_000134.jsp&murl=menus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac0
580022c59#section1
3. Hofmann T et al. Int J Toxicol 2002; 21: 181-9
4. Simmons D. Curr Diab Rep 2002; 2: 331-6
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10. Holstein A et al. Diab Med 2003; 20: 779-80
-30-
11. Di Cianni G et al. Diabetes Care 2005; 28: 982-3
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26. Egerman RS et al. Am J Perinatol 2009; 26: 591-5
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33. Kovo M et al. Endocr Res 2011; 36: 19-24
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE :
Es liegt für Lantus keine randomisierte Studie im Vergleich zu NPH-Insulin mit mindestens
Unterlegenheits-Design bei Gestationsdiabetes vor, vergleichbar mit Insulin Aspart für Typ 1
Diabetes und Schwangerschaft. Außerdem liegt noch keine Firmenanalyse von Sanofi-Aventis vor,
die den vom IQWiG geäußerten Krebsverdacht bezüglich Lantus substantiell ausräumt. Lantus
könnte bei Gestationsdiabetes nur nach Maßgabe der Betreuer für wenige Wochen eingesetzt
werden, da Schwangere mit Gestationsdiabetes aufgrund ihrer Biografie (im Vergleich zu Frauen
mit präkonzeptionell bekanntem Diabetes) nicht in der Lage sind, nach Schulungen, durch
Eigeninformationen, Informationen in Selbsthilfegruppen oder durch diabetes-spezifische
Einstellungsprobleme über längere Vorperioden den Stellenwert eines Insulinanalogon auf der Basis
relevanter Eigeninformation bzw- -erfahrungen einzuschätzen, um danach mitentscheiden zu
können. Die Metanalyse von Pollex E et al. (Ann Pharmakother 2011;45:9) konnte nur 7
retrospektive und eine Fall-Kontrollstudie auswerten, und zwar eine Mischung aus Typ 1, Typ 2 und
Gestationsdiabetes. Dies ist keine Ia-Evidenz. Die Fehlbildungsrate lag nach dieser Metanalyse bei
8,1 vs. 7,6% und damit mindestens doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung und die
perinatale Mortalität lag bei 1,4 vs. 1,7% und damit rund 3-fach höher als in der
Allgemeinbevölkerung. Damit stehen eindeutig nicht so sehr die Wahl des Insulinpräparates,
sondern die Qualität der perikonzeptionellen Einstellung und die der Schwangerschaftsbetreuung
im Vordergrund.
-31-
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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25. KOMMENTAR
mein Respekt vor Ihrer Arbeit! Mir ist der Vitamin D Mangel bei GDM-Patientinnen wichtig, häufig
nicht erkannt und von vielen, aber nicht allen KollegInnen beachtet.
Auf Seite 41 , auch unter Empfehlungen sollte m.E. eingefügt werden:
Ein Vitamin D Mangel muß ausgeglichen werden (Härtegrad B).
Hier einige Literaturstellen:
Br J Nutr. 2009 Sep;102(6):876-81. Epub 2009 Mar 31.
Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study.
Holmes VA, Barnes MS, Alexander HD, McFaul P, Wallace JM.
Nursing and Midwifery Research Unit, School of Nursing and Midwifery, Queen's University, Belfast
BT9 5BN, UK.
Abstract
Maternal vitamin D insufficiency is associated with childhood rickets and longer-term problems
including schizophrenia and type 1 diabetes. Whilst maternal vitamin D insufficiency is common in
mothers with highly pigmented skin, little is known about vitamin D status of Caucasian pregnant
women. The aim was to investigate vitamin D status in healthy Caucasian pregnant women and a
group of age-matched non-pregnant controls living at 54-55 degrees N. In a longitudinal study,
plasma 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) was assessed in ninety-nine pregnant women at 12, 20
and 35 weeks of gestation, and in thirty-eight non-pregnant women sampled concurrently. Plasma
25(OH)D concentrations were lower in pregnant women compared to non-pregnant women (P <
0.0001). Of the pregnant women, 35, 44 and 16 % were classified as vitamin D deficient (25(OH)D
< 25 nmol/l), and 96, 96 and 75 % were classified as vitamin D insufficient (25(OH)D < 50 nmol/l)
at 12, 20 and 35 weeks gestation, respectively. Vitamin D status was higher in pregnant women
who reported taking multivitamin supplements at 12 (P < 0.0001), 20 (P = 0.001) and 35 (P =
0.001) weeks gestation than in non-supplement users. Vitamin D insufficiency is evident in
pregnant women living at 54-55 degrees N. Women reporting use of vitamin D-containing
supplements had higher vitamin D status, however, vitamin D insufficiency was still evident even in
the face of supplement use. Given the potential consequences of hypovitaminosis D on health
outcomes, vitamin D supplementation, perhaps at higher doses than currently available, is needed
to improve maternal vitamin D nutriture.
PMID: 19331703 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Placenta. 2010 Dec;31(12):1027-34. Epub 2010 Sep 22.
Vitamin D effects on pregnancy and the placenta.
Shin JS, Choi MY, Longtine MS, Nelson DM.
Department of Obstetrics and Gynecology, CHA University School of Medicine, Seoul, Republic of
Korea.
-32-
Abstract
Vitamin D is a pleiotropic secosteroid hormone important for health and disease prevention. The
actions of vitamin D are mediated by the vitamin D receptor that binds the active form of vitamin D
[1,25(OH)(2)D] to induce both transcriptional and non-genomic responses. Vitamin D has well
known classical functions in calcium uptake and bone metabolism, but more recent work highlights
the importance of the nonclassical actions of vitamin D in a variety of cell types. These actions
include modulation of the innate and adaptive immune systems and regulation of cell proliferation.
Adequate vitamin D intake is essential for maternal and fetal health during pregnancy, and
epidemiological data indicate that many pregnant women have sub-optimal vitamin D levels.
Notably, vitamin D deficiency correlates with preeclampsia, gestational diabetes mellitus, and
bacterial vaginosis, and an increased risk for C-section delivery. Recent work emphasizes the
importance of nonclassical roles of vitamin D in pregnancy and the placenta. The placenta produces
and responds to vitamin D where vitamin D functions as a modulator of implantation, cytokine
production and the immune response to infection. We describe vitamin D metabolism and the
cellular responses to vitamin D, and then summarize the role of vitamin D in placental trophoblast,
pregnancy and the fetus.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Aug;24(4):527-39.
Vitamin D and pregnancy: An old problem revisited.
Barrett H, McElduff A.
Royal Brisbane and Womens' Hospital, Brisbane, Australia.
Abstract
Vitamin D has historically been considered to play a role solely in bone and calcium metabolism.
Human disease associations and basic physiological studies suggest that vitamin D deficiency is
plausibly implicated in adverse health outcomes including mortality, malignancy, cardiovascular
disease, immune functioning and glucose metabolism. There is considerable evidence that low
maternal levels of 25 hydroxyvitamin D are associated with adverse outcomes for both mother and
fetus in pregnancy as well as the neonate and child. Vitamin D deficiency during pregnancy has
been linked with a number of maternal problems including infertility, preeclampsia, gestational
diabetes and an increased rate of caesarean section. Likewise, for the child, there is an association
with small size, impaired growth and skeletal problems in infancy, neonatal hypocalcaemia and
seizures, and an increased risk of HIV transmission. Other childhood disease associations include
type 1 diabetes and effects on immune tolerance. The optimal concentration of 25 hydroxyvitamin
D is unknown and compounded by difficulties in defining the normal range. Whilst there is
suggestive physiological evidence to support a causal role for many of the associations, whether
vitamin D deficiency is a marker of poor health or the underlying aetiological problem is unclear.
Randomised controlled trials of vitamin D supplementation with an appropriate assessment of a
variety of health outcomes are required.
Nutr Clin Pract. 2010 Oct;25(5):524-7.
Maternal vitamin D status in gestational diabetes mellitus.
Soheilykhah S, Mojibian M, Rashidi M, Rahimi-Saghand S, Jafari F.
Shahid Sadoughi, Yazd Diabetes Research Center, Afshar Alley, Yazd, Iran.
Abstract
BACKGROUND: Vitamin D deficiency has long been suspected as a risk factor for glucose
intolerance. This study compared serum levels of 25-hydroxy vitamin D(3) in pregnant women with
-33-
gestational diabetes mellitus (GDM), impaired glucose tolerance (IGT), and non-GDM control
subjects.
METHODS: In this case-control study, 54 women with diagnosed GDM and 39 women with IGT (1
abnormal oral glucose tolerance test) were compared with 111 non-GDM control women in whom
GDM were excluded by glucose challenge test. Controls were matched in gestational age, age, and
body mass index with IGT and GDM groups.
RESULTS: Maternal serum 25-hydroxy vitamin D(3) concentration in GDM and IGT groups at 24-
28 weeks of gestation were significantly lower than non-GDM controls (P = .001). A total of 83.3%
of GDM compared with 71.2% of the control group had plasma 25-hydroxy vitamin D(3)
concentrations consistent with a diagnosis of vitamin D deficiency (<20 ng/mL; P = .03). Women
with GDM had a 2.66-fold increased risk of deficient status (25-hydroxy vitamin D(3) <15 ng/mL)
compared with control group.
CONCLUSIONS: These results suggested that rates of vitamin D deficiency are higher among
women with IGT/GDM, and the relationship between vitamin D status and glucose tolerance in
pregnancy needs further study.
Mit den besten Grüßen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Nach einem aktuellen, vorab online publizierten Review (Nassar N, Am J Obstet Gynecol
http://ajog.org/article/S0002-9378(11)00446-7/abstract Zugriff am 19.04.2011) ergab sich auf
der Grundlage von 18 ausgewerteten Studien keine Evidenz für einen Zusammenhang von
niedrigen Vitamin D Spiegeln in der Frühschwangerschaft mit ungünstigem
Schwangerschaftsausgang.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Ein Hinweis auf Vitamin D im Rahmen einer ausgewogenen Ernährung in der Schwangerschaft
wurde trotzdem ergänzt, da die Hinweise klinisch wichtig erscheinen.
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26. KOMMENTAR
mit großer Freude habe ich auf dem DDG-Herbstkongress auf einem Vortrag von Fr. Dr. Schäfer-
Graf die Änderungsvorschläge für die neue GDM-Leitlinie und jetzt den Leitlinien-Entwurf auf der
DDG-Seite mitverfolgt.
Ich möchte Ihnen und Frau Dr. Schäfer-Graf zunächst meinen Dank aussprechen für die großartige
Arbeit, die Sie für die deutsche Diabetologie in Sachen GDM leisten.
Ich arbeite in einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis in Bayern und betreue derzeit recht viele
GDM-Patientinnen. Darf ich Ihnen deshalb einige Fragen stellen?
1) Frau Dr. S.-G. hatte auf ihren Folien das Procedere bei der neuen Messmethode vorgestellt, das
wohl in Ihrer Praxis ausgetüftelt wurde - betreffend venöses Plasma bzw. Vollblut mit Umrechnung:
a. Venöse Blutentnahme, hier: EDTA + Na F
b. Gut durchmischen: 10 x schwenken
c. Blut entnehmen, hier: 10µl (Pipette 126 Euro, Spitze 15 Cent)
d. Blut auf Objektträger geben (Objektträger 15 Cent)
e. Blut mit HemoCue-Küvette von Objektträger ansaugen
-34-
wir haben auch ein Hemocue-Gerät, mit dem wir bisher aus kapillärem Vollblut gemessen haben,
um den Schwangeren zum Einen die Werte sofort mitteilen zu können und zum Anderen nicht
venös 3 x stechen zu müssen.
Nach der neuen LL wird man um das 3 x ige venöse punktieren nicht herumkommen, jedoch
erscheint mir das Umpipettieren auf einen Objektträger und Wiederaufsaugen mit der Hemocue-
Küvette umständlich. Jetzt meine Fragen:
- Muss man bei einer sofortigen Hemocue-Messung unbedingt eine NaF-Monovette nehmen oder
geht auch eine gewöhnliche 2ml Spritze?
- Könnte man sich das Umpipettieren nicht sparen und das Blut direkt aus der Spritze/Monovette
mit der Hemocue-Küvette aufnehmen? (Dies haben wir bisher gemacht, wenn wir sowieso venös
Blut abgenommen hatten und noch einen BZ am Hemocue wollten.) Reicht dann auch die
Multiplikation mit dem Faktor 1,11 aus?
2) Was passiert jetzt mit Risiko-Schwangeren, die beim ersten OGTT in der z.B. 23. SSW einen
Normalbefund haben? Früher wurde ja ein bzw. 2 weitere Test(s) in späteren
Schwangerschaftswochen vorgeschlagen.
3) Ich würde gerne einen Vortrag für unsere Gynäkologen vorbereiten, um die neue LL
vorzustellen. Wenn sich zwischen Entwurf und fertiger LL allerdings noch große Änderungen
ergeben, werde ich den Vortrag erst halten, wenn die die LL fertig ist, um nich alle Gynäkologen
später noch mit den Änderungen behelligen zu müssen. Wissen Sie schon wann die Leitlinie fertig
sein wird?
Ich würde mich sehr über eine Antwort freuen und verbleibe mit freundlichen kollegialen Grüßen,
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Mit HemoCue kann Patientinnen-seitig der BZ sofort aus einem Röhrchen mit
Gerinnungshemmer, in der Regel EDTA, gemessen werden, NaF ist nicht erforderlich. Aus der
Monovette soll das Blut nicht direkt aufgenommen werden, man könnte Luft mit ansaugen (falsch
niedrige Messung) und das Hantieren ohne Pipette ist A) nicht hersteller-konform und B) aus
Arbeitsschutzgründen bedenklich (Verschmieren von Blut). Alternativ kann die Entnahmehilfe
DiffSafe® ohne Öffnung des Gefäßes eingesetzt werden. Zu 2) Es gibt nach der Leitlinie nur noch
Risiken für einen manifesten Diabetes, diese Frauen werden vor 24 SSW mit einem BZ untersucht,
ansonsten alle anderen Schwangeren mit einem oGTT mit 24-28 SSW. Als Kompromiss hat das
IADPSG Consensus Panel einen Nüchtern-BZ von 92-125 mg/dl vor 24 SSW als GDM klassifiziert.
Zu 3) Warten Sie bitte, bis die Leitlinie offiziell verabschiedet ist.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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27. KOMMENTAR
Zunächst einmal herzlichen Dank für Ihre ausserordentlich gelungene
Fleissarbeit mit der LL zum Thema GDM. Ich sende Ihnen anbei einige
Kommentare, die zum Teil semantischer, zum Teil inhaltlicher Natur sind
und zu ganz geringem Teil Schreibfehler betreffen. Ich habe die
Kommentare in die pdf-spezifischen Kästen geschrieben und hoffe, dass
-35-
Sie alle lesen können. Bei Rückfragen schreiben Sie mir eine mail oder
wir sprechen in Salzburg in der kommenden Woche darüber.
Mit bestem Dank und freundlichen Grüßen
In die PDF-Version der Leitlinie wurden folgende Vorschläge eingearbeitet:
1. S. 11 1. Absatz: Müsste an dieser Stelle nicht auch der in der Ekelund-Arbeit als hochsignikant
angegebene NBZ als Prädiktor angegeben werden? 2. S.12 1.Absatz: Sind das die erhöhten Glukose- oder Insulinwerte, die die verminderte Surfactant-Bildung bedingen? 3. S.30 1. Absatz: braucht man aber für die Errechnung der mittl. Blutglucose - ist es dann sinvoll,
hier einen grundsätzlichen Verzicht auszusprechen? 4. S.37 2.Absatz: Wäre dieses Ergebnis nicht ein Grund, auch in der Schwangerschaft (oder
zumindest im dritten Trimenon) eher die Messung des ß-OHB zu empfehlen? 5. S.38 4. Absatz: Der Keton-Messbereich des precision exceed liegt bei 0-8mmol/l (Hersteller-Angabe); die hier gemachte Angabe entspricht dem Glucose-Messbereich des precision exceed.
6. S.38 letzter Absatz: Nach den vorher gemachten Angaben wäre aber die Messung von ß-OHB bei Fasten etc. ebenfalls sinnvoller als die der Urinketone 7. S.44 2.Absatz: Kann der Terminus "Cortisolanstieg" hier nicht gestrichen werden? 8. S. 45 1. Absatz: hier müsste Lispro explizit ausgenommen werden, da die Formulierung sonst
missverständlich ist. 9. S. 45 letzter Absatz: missverständlich formuliert, weil wir doch über eine Besserung des mütterlichen Stoffwechsels auch die fetale Hyperglykämie und die fetale Hyperinsulinämie vermeiden wollen - oder sehe ich das falsch?? entsprechen die fetalen Insulinwerte nicht den Fruchtwasser-Insulinspiegeln?
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Ja, das ist richtig Zu 2) Die erhöhten fetalen Insulin-Spiegel reduzieren die Surfactant-
Bildung. Zu 3) Dieser Teil ist missverständlich und wird umformuliert. Zu 4) Die Betreuer können
sicherlich ergänzend im Einzelfall ergänzend ß-HOB messen. Zu 5) Vielen Dank für den Hinweis,
wir werden das korrigieren. Zu 6) Unter einer „diabetischen Ketoazidose“ bei manifestem
insulinpflichtigen Diabetes kommt es zu einem eindeutigen äquimolaren Ungleichgewicht zu
Gunsten von ß-HBA im Vergleich zu AcAc. Da ß-HBA im Urin nicht nachweisbar ist, sind
entsprechende Blutmessungen erforderlich. Unter Kalorien- bzw. KH-Reduktion oder nächtlichem
fasten bleibt das äquimolare Gleichgewicht ß-HBA/AcAc weitgehend.erhalten. „Ketonämien“,
bedingt durch kalorienreduzierte Kost oder durch KH-Mangel, können in der Schwangerschaft also
ausreichend genau durch den Nachweis von AcAc im Urin erfasst werden. Zu 7) Der Terminus
„Cortisolanstieg“ kann gestrichen werden. Zu 8) Wird entsprechend umformuliert Zu 9)
Fruchtwasserinsulin-Spiegel sind ein Surrogatparameter für die fetalen Blutinsulinspiegel, die ja
direkt nicht gemessen werden können
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Änderungen wie oben erläutert.
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-36-
28. KOMMENTAR
Wir haben in unserem Team Ihren Entwurf noch einmal diskutiert. Dabei kam das starke Plädoyer für das Verlassen des 50g Screening Tests. Er führt nach unserer Erfahrung zu mehr Verwirrung und sollte zugunsten des selektiv angewandten und strukturiert nach QM-Regeln durchgeführten 75g OGT verlassen werden. Da der 50g Test noch in der LL erscheint, befürchten wir weiteren „Wildwuchs“. Viele Grüße,
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Siehe Ausführungen zum 1. Kommentar. Der 50-g GCT kann ab 24+0 SSW als Vortest akzeptiert
werden.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Der Text wurde ensprechend modifiziert.
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29. KOMMENTAR
Nach aufmerksamer Durcharbeit Ihrer Leitlinien zum Gestationsdiabetes, kann ich folgendes
anmerken.
Inhaltlich bin ich als ehemalige Geburtshelferin, dann spaeter langjaerige Internistin und
Diabetologin mit den Leitlinien einverstanden.
Man koennte das Gesamtwerk aber merklich kuerzen, denn welcher hochbeschaeftigte Betreuer
von Gestationsdiabetikerinnen nimmt sich die Zeit und liest die kompletten leitlinien?
Vieles wird immer wieder ewrwaehnt und zitiert und es ist oft muehsam, die Spreu vom Weizen zu
trennen.
Ich weiß aber auch, das es mehr Muehe macht, die Essenzen zu finden, als alles Verfuegbare zu
erwaehnen.
Leider habe ich nur wenig Information darüber gefunden, das gute muetterlich Blutzuckerwerte
wirklich nicht unbedingt ein Garantie fuer gute fetale Blutzuckerwerte sind.
Lasst in solchen Faellen doch auch dem Hba1c-Wert seinen Stellenwert.
Freundliche Gruesse auf dem letzten Druecker
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Im Herbst 2011 erscheint die GDM-Praxisleitlinie in gedruckter Form. Zu 2) Der HbA1c hat
keine Bedeutung für die Therapiesteuerung. Leider kann man fetale BZ-Werte nicht direkt messen.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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-37-
30. KOMMENTAR
anbei die von mir angestoßene Diskussion der neuen Leitlinie mit den Labormedizinern in unserer
Region. Ich bin empört gewesen, dass gemäß dem Leitlinienentwurf in der gesamten Region nicht
eine einzige Klinik oder Schwerpunktpraxis zur Zeit in der Lage ist einen Gestationsdiabetes zu
diagnostizieren!! Frau Schäfer-Graf – so sehr ich sie schätze und für ihren Dauereinsatz bewundere
– hat in vielen Ausschüssen m.E. die tägliche Bodenhaftung verloren. Die Gynäkologen laufen
Sturm bei uns, da sie nicht in der Lage sind diese geforderte Diagnostik zu erfüllen. Und wir auch
nicht! Wir können nicht alle OGGT`s in unserer Praxis durchführen! Da die Problematik beim 75g
OGT zur Zeit nur der Glukoseabbau durch Überlagerung ist, besteht also nur die Gefahr der falsch
niedrigen Teste – aber nicht der falsch hohen Teste. Somit habe ich meinen Zuweisern empfohlen
uns jetzt zusätzlich die Patienten mit grenzwertig niedrigem OGT(170-180 mg% im 1 h Wert) zur
Wiederholung des OGT zu schicken, bis eine endgültige Regelung getroffen wurde. Wir bestimmen
weiterhin venöses NaF Plasma, da die Festlegung auf zur Zeit eine Lieferfrima (Terumo) m.E.
skandalös ist. Ich verweise auch hier auf den Anhang.
PS Zu der gestrigen Diskussion beim BdSN: Das bei uns in der Praxis probeweise eingesetzte
Hitado-Gerät zeigte erhebliche Abweichungen der Meßwerte bei nicht unerheblichem zusätzlichen
Aufwand für die Praxisabläufe. Herzliche Grüße
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Die Zuschrift ist inhaltlich unzutreffend, denn eine venöse Plasmamessung ist in Praxen oder
Ambulanzen bereits seit Herbst 2010 für alle diagnostischen BZ-Messungen nach der DDG-
Praxisleitlinie „Diagnostik und Klassifikation“ zwingend erforderlich. Die Expertengruppe kann
aufgrund zahlreicher persönlicher oder telefonischer Rückmeldungen feststellen, dass die venöse
Plasmamessung problemlos von Diabetologen, Hausärzten und Gynäkologen umgesetzt wird. Wir
bedauern es sehr, dass die Zuschrift die Grenzen einer sachlichen Auseinandersetzung
überschreitet und ein Mitglied der Expertengruppe persönlich herabzusetzen versucht.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
_______________________________________________________________________________
31. KOMMENTAR
Die Leitlinie ist wirklich außerordentlich gut gelungen, herzlichen Dank für die viele Arbeit. Eine
Anmerkung: ich habe noch nicht verstanden, warum ich, wenn ich eine Hypothyreose habe, L-
Thyroxin nicht wie jeden Morgen substituieren soll.
Liebe Grüße, bis bald
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
L-Thyroxin soll nur am Morgen vor dem oGTT nicht eingenommen werden. Dies kann unmittelbar
nach Testende nachgeholt werden. Durch die Pharmakokinetik des L-Thyroxins, eingenommen auf
nüchternen Magen, kann es zu kontrainsulinären Effekten und Verschlechterung der
Glukosetoleranz während des Tests kommen. Dies würde zu falsch positiven Ergebnissen führen.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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-38-
32. KOMMENTAR
Als Mitglied der AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG habe ich die Aufgabe einen Vortrag für
die rheinlandpfälzischen Schwerpunktpraxen im Rahmen einer KV Veranstaltung zu halten. Beim
Vorbereiten sind mir noch einmal Fragen zur Analytik gekommen. Sie hatten zwar das Vorgehen
auf der Sitzung in Stuttgart gut erklärt, aber die Erinnerung reicht nicht ganz aus.
Firma Hitado: hier kann auf eine Plasmakalibrierung übergegangen werden. Falls das geschehen
ist, verwendet man also zur Blutentnahme ein gelbes (NaF) oder rotes (EDTA) Monovette (?),
entnimmt dann Blut aus der Monovette mittels der bekannten Kapillare und misst dann im Vollblut,
wenn das Gerät nicht umgestellt wurde dann Berechnung mit dem Faktor 1,11.
Firma Haemocue: ebenfalls venöse Abnahme (wieder gelbe oder rote Monovette ?) und dann 1
Tropfen Blut auf Objektträger, dann Haemocue kapillare benutzen, dann wieder mit Faktor 1,11
berechnen, falls kein Gerät zur Verfügung steht, welches bereits plasmakalibriert ist.
Habe ich das richtig verstanden? Und welche Monovette soll benutzt werden EDTA oder NaF????,
also lediglich gerinnungshemmend oder dich glykolysehemmend. Seite 27 der Leitlinie.
Viele Grüße
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Die Ausführungen sind korrekt. Die rote Monovette mit EDTA ist für die Sofortmessung nach
venöser Vollblutentnahme ausreichend.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
_______________________________________________________________________________
33. KOMMENTAR
in der Anlage sende ich Ihnen zu einzelnen Abschnitten der Kapitel 5.4 und 5.5 meine Kommentare
und Begründungen zu Ergänzungsvorschlägen, bei denen ich die mir zu diesen Kapiteln
übermittelten Diskussionsbeiträge –soweit sinnvoll möglich- berücksichtigt habe.
Die vorliegende Fassung der GDM-LL finde ich sehr gelungen und beeindruckend in der Aktualität,
Berücksichtigung der aktuellen G-BA Aktivitäten in diesem Zusammenhang und der besonderen
Berücksichtigung der Praktikabilität bei der Umsetzung im Alltag.
Mit kollegialen Grüßen und meinem Glückwunsch zu dieser umfangreichen LL-Arbeit an Sie und Ihr
gesamtes GDM-Team
Anhang:
5.4 Blutproben und Anforderungen an die Messqualität
Empfehlungen:
(1) Zur GDM-Diagnostik sollen Blutglukosewerte ausschließlich in venösem Plasma direkt
gemessen werden oder in venösem Vollblut gemessen und mit einem Faktor von 1,11 (+11%) in
venöse Plasmawerte umgerechnet werden (Härtegrad A).
(2) Blutglukosemessungen zur Diagnostik des GDM sollen die Anforderungen an die Messqualität
-39-
nach den Richtlinien der Bundesärztekammer erfüllen (Härtegrad A).
Bei Anwendung von Unit-use-Reagenzien (=nur Einzelbestimmungen portioniert und mit einer
Untersuchung verbraucht) und dazugehöriger Mess-Systeme im Bereich des niedergelassenen
Arztes soll zusätzlich die externe Qualitätssicherung nach RiliBÄK-Regeln, ggf. unter Verwendung
von Kontrollproben mit methodenspezifischen Zielwerten, durchgeführt werden.
Begründung: Da für die Primärdiagnostik des GDM im Klinikslabor gemäß RiliBÄK eine regelmäßige
externe Qualitätssicherung Voraussetzung ist, ist es logisch und sinnvoll, die gleiche Anforderung
auch für POCT-Systeme im Bereich des niedergelassenen Arztes zu stellen. Außerdem ist dies auf
freiwilliger Basis bereits von einem Teil der niedergelassenen Ärzte mit Erfolg praktiziert worden.
(3) Zur Erstdiagnostik eines manifesten Diabetes in der Schwangerschaft, zum Screening oder zur
Erstdiagnostik eines Gestationsdiabetes sollen bei Anwendung von Unit-use-Reagenzien
und dazugehöriger Mess-Systeme diese - wie auch alle anderen Glukose-Mess-Systeme - nach
Herstellerempfehlungen für die ärztliche Anwendung in Screening und Diagnostik vorgesehen sein
(Härtegrad A).
Begründung: Damit werden auch POCT-Systeme, wie z.B. Glukometer 300 oder Glukometer Pro,
die statt Unit-use einen Chip für 1000 Bestimmungen für Einzelprobenmessungen haben, mit
erfasst für diese Bedingung.
5.5 Blutglukosemessung: Fehler, Störfaktoren
Möglichkeiten zur Vermeidung solcher präanalytischer Fehler bzw. Probleme sind:
Sofortige, patientennahe Glukosemessung aus der venösen Vollblutprobe mit einer nach
RiliBÄK qualitätsgesicherten Messmethodik mit anschließender Umrechnung des Vollblut-
Glukosewertes in das entsprechende Plasmaäquivalent gemäß der o.g. IFCC-Empfehlung
(D’Orazio 2005 EK IV).
Blut-Entnahme und –Versand in das Labor innerhalb von 24 Stunden in einem Behälter mit
Zusatz eines sofort (z.B. Citrat/Citratpuffer oder D-Mannose) und verzögert wirkenden
Glykolysehemmers (NaF) sowie Zusatz eines Gerinnungshemmers (EDTA oder Heparin).
Zurzeit am besten zu beurteilen ist ein Gemisch aus NaF und Citrat/Citratpuffer, das
kommerziell mit entsprechenden Abnahmesystemen erhältlich ist und eine verlässliche Ansäuerung
der entnommenen Blutprobe bei korrekter Entnahmetechnik ermöglicht (Gambino 2009
EK III) – der Glukoseabfall beträgt nur 0,3% nach 2 Stunden und 1,2% nach 24 Stunden.
Durch das Absenken und Stabilisieren des pH auf einen Wert von 5,3-5,9 werden die
Schlüssel-Enzyme Hexokinase und besonders Phosphofructokinase (Stufe 1 und 2 der
Glykolyse) sofort inaktiviert, deren ph-Optimum bei 8,0 liegt.
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Ein solches Entnahmesystem ist seit mehreren Jahren zur Diabetesdiagnostik in Finnland seit 1996,
in Dänemark seit 2003, in Polen seit 2005 und in Schweden seit 2007 im flächendeckenden Einsatz
und wurde auch bei einer großen internationalen Studie mit fast 6.000 Teilnehmern aus 22 Ländern
zur Diabetesdiagnostik erfolgreich eingesetzt (Kotseva 2009 EK III). Nachteilig ist, dass dieses
System bisher in Deutschland kaum eingesetzt wird und systematische Untersuchungen bei
Schwangeren nicht vorliegen.
Kommentar: In den beiden vorhergehenden Abschnitten wurde der Produktname +
Firmennennung entfernt, da dies ausreichend über das Zitat „Gambino et al. 2009“ abgedeckt ist.
Ebenso wurde der Begriff „konkurrenzlos“ bzw. „ein vergleichbares Konkurrenzprodukt fehlt“
ersatzlos gelöscht, da aufgrund des GDM-LL-Entwurfs auch die Firma Sarstedt in Deutschland
erklärt hat, bis zum Sommer 2011 ein dem Terumoprodukt vergleichbares Blutentnahmeröhrchen
zu produzieren.
Empfehlungen:
(1) Aus praktischen Erwägungen soll Glukose aus venös abgenommenen Vollblutproben sofort
patientenseitig gemessen und mit dem Faktor 1,11 (+11%) in Plasmaäquivalente umgerechnet
oder ein entsprechend plasmakalibriertes Gerät verwendet werden (Entnahmegefäße in diesem
Fall nur mit Gerinnungshemmern und ohne Glykolysehemmer versetzt) (Härtegrad A).
(2) Beim Versand von venösen Vollblutproben in ein andernorts befindliches Zentrallabor soll die
Glykolyse bis zur Messung im Labor -unter Vermeidung der dargestellten Fehler- minimiert werden
(Härtegrad A).
Kommentar: Ersatzlos entfernt wurde „sollen regionale bzw. hausinterne Vereinbarungen getroffen
werden, um“, da der Fokus auf der Vermeidung der präanalytischen Glykolyse liegt.
(3) Zum Versand venöser Vollblutproben ohne signifikante Glykolyse ist nach bisher publizierten
Ergebnissen das System VenoSafe Glycemia/Terumo® geeignet, bei anschließender
Glukosemessung im Labor innerhalb von 24 Stunden (Härtegrad B).
Begründung: „konkurrenzlos“ wurde ersatzlos wie oben entfernt. In diesem Zusammenhang ist
aber weiterhin die konkrete Produkt- und Firmennennung sinnvoll, da für den praktischen Einsatz
mindestens bis zum Sommer 2011 nur dieses eine System verfügbar ist. Die Nennung von Sarstedt
ist derzeit dagegen noch nicht angezeigt, da Entwicklungspläne keine ausreichende
Evidenzgrundlage für eine Einsatzempfehlung durch eine LL sind.
(4) Optimal wäre der Versand von venösem Plasma (zellfreier, nicht hämolysierter Überstand,
der innerhalb von 15 Minuten nach der Blutentnahme durch gekühltes Zentrifugieren und
Abpipettieren gewonnen wird) statt Vollblut. Auch so wird das Problem der Glukolyse-bedingten
Messfehler weitestgehend vermieden (Härtegrad A).
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STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Die Vorschläge sind sehr hilfreich, außerdem sehr gut und detailliert begründet.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Die vorgeschlagenen Änderungen werden in die Leitlinie eingearbeitet.
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34. KOMMENTAR
Wir begrüßen die eindeutige Stellungnahme desLeitlinienentwurfes gegen die Durchführung von
OGTTs mit Handmessgeräten. Die Festlegung von nicht mit RiLiBÄK ausgestatteten Einrichtungen
auf VenoSafe Glycemia begrüßen wir ebenfalls.
Die Empfehlung:
„(1) Aus praktischen Erwägungen soll Glukose aus venös abgenommenen Vollblutproben sofort
patientenseitig gemessen und mit dem Faktor 1,11 (+11%) in Plasmaäquivalente umgerechnet
oder ein entsprechend plasmakalibiriertes Gerät verwendet werden (Entnahmegefäße in diesem
Fall nur mit Gerinnungshemmern und ohne Glykolysehemmer versetzt) (Härtegrad A).“
Bedeutet für die Schwerpunktpraxen (die per definitionem alle RiLiBÄK konforme
Blutzuckermessgeräte verwenden) in praktischer Umsetzung folgendes:
1. Die Patientin wird mit starrer Nadel venös punktiert, die Nadel entfernt, da Braunülen oder
Butterflys die Werte verfälschen.
2. Die Küvette zur Blutzuckermessung wird aus dem Abnahmesystem befüllt
3. Dieser Vorgang wird insgesamt 3x wiederholt.
Diese Arbeitsanweisung halten wir schon allein aus Gründen des Arbeitsschutzes für bedenklich. In
der BGW Veröffentlichung Schutz vor Stich- und Schnittverletzungen Liste sicherer Produkte wird
kein entsprechendes Umfüllsystem aufgeführt.
Laut BGR 250/TRBA 250 ließe sich die Durchführung des OGTTs demnach nicht mehr an
Diabetesberaterinnen delegieren, sondern wäre aufgrund der Gefährdungsanalyse durch die venöse
Blutentnahme und komplizierte Umfüllaktion eine rein ärztliche Aufgabe.
Die kapilläre Blutentnahme mit Sicherheitslanzetten und z.B. Hemocueküvetten ist demgegenüber
infektionsschutztechnisch unbedenklich und delegierbar.
Dass dieser Einwand nicht absurd ist, möchten wir damit belegen, dass wir durchaus HIV positive
Schwangere in unserer Schwerpunktpraxis betreuuen.
Es muss ein Weg gefunden werden, dass Einrichtungen mit qualitätsgesicherten Messgeräten
OGTTs weiterhin aus kapillärem Vollblut (Werte plasmakalibriert) durchführen können, z.B. Angabe
des Ringversuchzertifikates. Infektionsschutz geht vor.
Wir sind sicher, dass die Schwangeren eine kapilläre Blutentnahme bevorzugen.
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Mit freundlichen kollegialen Grüßen
STELLUNGNAHME DER LEITLINIEN-EXPERTENGRUPPE:
Zu 1) Gemäß der Hersteller-Konformität, die sich auch in den Gebrauchsanweisungen der
Herstellergeräte wiederfindet, gibt es keine Bedenken aus Arbeitsschutzgründen, sofern aus dem
Abnahmeröhrchen das Vollblut mit einer (Eppendorf-) Pipette oder DiffSafe® entnommen wird.
Eine direkte Befüllung z.B. der HemoCue-Cuvette ist nicht herstellerkonform! Zu 2) Sie können sich
nur sicher sein, dass Schwangere eine kapilläre Blutentnahme bevorzugen, wenn Sie eine
repräsentative Umfrage machen würden. Als Expertengruppe können wir feststellen, dass es mit
der venösen Blutentnahme keine Widerstände der Schwangeren gibt. Bedenken Sie, dass für die
Diabetes-Diagnostik generell kein kapilläres Vollblut verwendet werden darf, da hierfür keine
Grenzwerte mehr existieren.
ÄNDERUNG IN DER LEITLINIE:
Keine Änderung erforderlich.
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Kiel und Berlin, den 20. Juni 2011
Für die Leitlinien-Expertengruppe
gez.
Dr. Helmut Kleinwechter PD Dr. Ute Schäfer-Graf