-
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EVALUACION INICIAL DEL
TRAUMA ABDOMINALCERRADO
Dr. Adolfo Pinillos ChungaCirujano general del HospitalNacional Hiplito Unanue
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TRAUMA ABDOMINAL Incidencia aumentada en
las ltimas dcadas:accidentes vehiculares yviolencia que azota a
nuestro pas. Causa morbilidad y de
mortalidad en todos losgrupos etarios.
Tercera regin delorganismo que se lesionacon ms frecuencia
-
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Hemorragia (Traumaheptico, esplnico ymesentrico)
Respuestainflamatoria, sepsis, y
falla orgnica mltiple(lesiones de intestino,pncreas y tracto biliar
Demora en el
diagnosticoy/otratamiento
MORBI MORTALIDAD EN TRAUMAABDOMINAL
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4/78
TRAUMA ABDOMINAL
Las lesiones intrabdominales tras un traumatismocerrado (80%) o penetrante (20%) son causa deuna considerable proporcin de las muertes por
traumatismo. Los choques vehiculares y las cadas son las
causas ms frecuentes de traumatismo cerrado,que a menudo constituye un desafo diagnstico
Nishijima D. K. Simel D. L., Wisner D. H.JAMA 2012;307:1517-1527
http://jama.ama-assn.org/http://jama.ama-assn.org/http://jama.ama-assn.org/http://jama.ama-assn.org/ -
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TRAUMAABDOMINAL
desafo para el clnicodificultad en la evaluacinde los mltiples rganoscontenidos en esta
cavidad
trauma abdominal es lacausa del 20% de las
injurias civiles querequieren intervencinquirrgica.
-
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6/78
ABDOMEN: LIMITES ANATOMICOS
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TRAUMA ABDOMINAL
Accin violenta de agentesque producen lesiones dediferente magnitud y
gravedad, en los elementosque constituyen la cavidadabdominal, sean stos depared (continente) o de
contenido (vsceras) o deambos a la vez
-
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CLASIFICACIN
Traumaabdominal
toda lesin penetrantedel abdomen la
consulta quirrgica esmandatoria.
El traumatismo cerradoo no penetrante es
muy difcil de evaluar(TEC y TVM)
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MECANISMOSDEL TRAUMA
Accidentesde trnsito
Cadas de gran
altura
Otros: (Astas deToro, cadas de
bicicleta, etc.)
Accidentesdeportivos.
ArmaBlanca
Accidentes
laborales
Explosiones
Agresin
fsica.
Arma de Fuegode alta y baja
velocidad
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o cerrado,
resulta delimpacto sobre
la paredabdominal.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
-
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Fuerzas decompresin
resultan de impacto directo o de lacompresin externa contra un objetofijo, como el cinturn de seguridad ola misma columna vertebral
Desaceleracin
crean reas de cizallamiento en loslugares en que se unen partes fijascon partes mviles de los rganos
intraabdominales
FISIOPATOLOGA
-
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TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
75% de los casos detraumatismo abdominalcerrado, corresponden aaccidentes por vehculo
de motor; le siguen enorden de frecuencia losaccidentes enmotocicleta,
cadas, asaltos
El Comercio. Marzo 24, 2010.
-
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En los ltimos 10 aos,35.453 personas
perdieron la vida y msde 420.000 resultaronheridas debido aaccidentes de trnsito
en carreteras y pistasdel pas
ACCIDENTES DE TRANSITO - PERU
El Comercio. Marzo 24, 2010.
-
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TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
La gravedad de la lesin guarda relacin con la fuerza y laduracin del impacto as como con la masa y el rea decontacto del paciente.
Las lesiones por desaceleracin se producen en accidentes devehculo a gran velocidad y en cadas desde grandes alturas.
Por el impacto los rganos siguen movindose hacia delantecon la Velocidad Terminal, desgarrndose las zona de fijacinde los mismos.
Bonatti Hugo et all.Trauma. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 625648
-
7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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La fijacin con cinturn
abdominal puede sercausa de un bruscoaumento de la presin
intraabdominal conruptura de vsceras
huecas.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
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TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
El rgano msafectado en los
traumas cerrados deabdomen es el bazo(40-55%), seguido delhgado (35-45%),
intestino delgado(10%).
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
-
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TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Las fracturas de la 9 ,10 y 11 costillasizquierdasfrecuentemente se
asocian con rupturasdel bazo.
En el lado derecho, las
fracturas costalesfrecuentemente seasocian con lesiones delhgado.
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
-
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Escala Abreviada deTrauma (Abbreviated
Injury Scale AIS).
Escala de Severidad deTrauma (Injury Severity
Score ISS)Perfil Anatmico
Clasificacin Internacionalde Enfermedades
(InternationalClassification of Disease
ICD)
Escala de Lesin deOrganos (Organ Injury
Scale)
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ESCALAS ANATMICAS
-
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Escala de ComaGlasgow (Glasgow
Coma Scale GCS)
ndice de Trauma
(Trauma Index TI)
Escala Revisada deTrauma (Revised
Trauma Score RTS)
Escala de Trauma
(Trauma Score TS)
. Escala Circulacin,Respiracin,
Abdominal, Habla(CRAMS)
Prehospital Index
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
ESCALAS FISIOLGICAS
-
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Champion y col. introducen en 1981 una escala cuyasvariables son la FR, esfuerzo espiratorio, PAS,l llenadocapilar y la GCS.
til en la prediccin de la mortalidad de lospacientes
Una valoracin de Trauma Score de 12 o menos debeser transportada a un centro de trauma para su ptimaatencin.
INDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA
TRAUMA SCORE
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PARAMETRO CONDICION PUNTUACIONFRECUENCIA RESPIRATORIA 10 a 24 por minuto 4
25 a 35 por minuto 3Mayor de 36 por minuto 2
1 a 9 por minuto 1Ninguna 0
Subtotal AESFUERZO RESPIRATORIO Normal 1
Retraccin 0Sub total B
TENSION SISTOLICA ARTERIAL 90 mm Hg o mayor 470 a 89 mmHg 350 a 69 mmHg 20 a 49 mmHg 1
Sin pulso 0Sub total C
LLENADO CAPILAR Normal 2Retardado 1
Ausente 0Subtotal D
GLASGOW 14 a15 511 a 13 48 a 10 35 a 7 23 a 4
1
Sub Total E
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TIEMPO DE TRAUMA
Tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la asistenciamdica especializada
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HORA DE ORO
Se plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y dela atencin del personal especializado en traumas,principalmente durante la primera hora, la cual esconsiderada como la hora de oro del tratamiento de los
traumatizados.
A medida en que transcurra el tiempo, se produce unaacentuacin de los trastornos hemodinmicos responsablesdel empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, adems
de los trastornos metablicos iniciales que originan lascomplicaciones y aumentan la mortalidad
Cheung N. et all. Trauma Care Systems: A Comparison of Trauma Care in Victoria,Australia and Hong Kong, China. Ann of Em Med. 2008; 51: 546
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7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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MANEJO PREHOSPITALARIO
Implica la existencia derecursos mnimos parapermitir un rescate y un
traslado seguro Los recursos fsicos
incluyen unaambulancia los
elementos para realizarla extraccin, frulas,vendajes y otros
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7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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OTRAS ACCIONES EN EL PREHOSPITALARIO
Acceso venoso
Pantaln
neumticoantichoque
Manejo de laevisceracin
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7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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Determinar el estado de la va area y mantener supermeabilidad total.
Establecer si hay dificultad de la ventilacin y proceder
a solucionarla.
Controlar la hemorragia y restablecer el volumencirculatorio para lograr estabilidad hemodinmica.
Examen fsico sistmico general, inspeccin presencia deabrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones,palpacin, percusin y auscultacin del abdomen.
OBJETIVO DE EVALUACION INMEDIATA
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EVALUACION INICIAL
ABCDE - ATLS
VIA AEREA
CONTROL DE LA
COLUMNA CERVICAL,RESPIRACIN,VENTILACIN,
CONTROLCIRCULACION Y
HEMORRAGIA
Se basan en laestabilidad
hemodinmica delpaciente.
EVALUACION INICIAL DEL TRAUMAABDOMINAL
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ATENCION INTRAHOSPITALARIA
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MANEJO INICIAL DEL TRAUMAABDOMINAL
Objetivo prioritario: determinar si existe lesinabdominal
Objetivos secundarios si la inestabilidadhemodinmica es debida a sangrado abdominal ysi se requiere tratamiento conservador oquirrgico.
El diagnstico exacto de la lesin no esprioritario en esta fase.
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PRIMERA EVALUACIN-REANIMACIN
El tratamiento general inicial es comn a todos lostraumatismos (ABCDE) con especial nfasis en laevaluacin circulatoria por la posible presencia de
shock por hemorragia abdominal Si existen signos de shock se canalizarn vas
venosas y se extraer analtica: hematocrito,coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica con
amilasa/lipasa y transaminasas.
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RESPUESTA INICIAL A LAREANIMACION
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CLASIFICACION DEL CHOQUE
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TRAUMA ABDOMINAL
En el manejo deltraumatismo abdominalcobra especialimportancia la valoracin
clnica del estado deshock, dado que lahemorragiaintraabdominal es la
causa ms frecuente deshock hipovolmico enestos pacientes
GUIAS TRAUMA DE ABDOMEN Dr. RicardoFerrada D.
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7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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Como disminuirla mortalidad y
lascomplicaciones?
manejoadecuado del
shock
Reconocimientorpido y oportunode una hemorragia
intraabdominaloriginada por lesin
de vscera slidaevitar el retraso deldiagnstico de unalesin de intestino
delgado (sepsis)
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Canalizacin de dos vasvenosas perifricas concatter de gran calibre
Colocar sondagstrica
Colocar un catterurinario
sacar una muestra de orina ysolicitar un rastreo de drogasy prueba de embarazo en las
mujeres en edad frtil
sacar muestras de sangre yrealizar una determinacin
de bioqumica
PRIMERAS MEDIDAS
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A
Va Area.
B Ventilacin (Del ingls Breathing).
C Circulacin.
D Buscar Dficit Neurolgico
E Realizar un Examen completo con el
paciente desnudo.
La ejecucin de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimacin se efectan
a menudo simultneamente.
EVALUCION PRIMARIA
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AGONICO
INESTABLE
ESTABLE
Tipo de
paciente
No presenta esfuerzoventilatorio, no tiene pulsofemoral y no responde a laestimulacin externa
Presenta alteracin encualquiera de sus signos
vitales:Pulso > 90 por minuto.FR > 32 O < 12PAS < 90
ingresa estable, o se estabilizacomo resultado de estemanejo inicial
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PACIENTE AGNICO
Este tipo de pacientes tambin llamados moribundos
Si es TAA, la sobrevida es superior a 14%.
Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva
directamente a ciruga, la probabilidad de sobrevidasupera un 20%.
Si es TAC, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%,
no se detectan signos de vida en el trayecto, la
probabilidad de sobrevida es casi de cero.
-
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Asegurar ymantener la
va area
Verificar que elproblema no seade origen
ventilatorio, y silo es, tratarlo
Ciruga inmediatapara laparotoma otoracotoma de
resucitacin, mslaparotoma segn
el caso.
MANEJO DEL PACIENTE AGNICO
-
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MANEJO DEL PACIENTE INESTABLE
(A) establecer
una va area
(B), control de
la hemorragiavisible
( C )aplicacin
de lquidosendovenosos
La mayora de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial seproduce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en eltratamiento en esta fase.
-
7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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Realizar
historiaclnica msdetallada
Examencuidadoso estudiosdiagnsticos
MANEJO DEL PACIENTE ESTABLE
Determinar siexiste o noindicacin para
realizar unaintervencinquirrgica
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Historia
Mecanismo deproduccin deltraumatismo
Tiempo deevolucin
Antecedentespersonales
Maniobrasrealizadas
Evaluacinfisica
Inspeccin
Auscultacin.
Percusin
Palpacin.
Evaluacinestabilidadplvica
Examen del
perin ygenitales.
Tacto rectal.
Pruebascomplementarias
Analtica
ECG ymonitorizacin
de constantesvitales
Radiografa deabdomen
Radiografa detrax
Radiografa depelvis
Pruebasespeciales
Paracentesis
Lavadoperitoneal
diagnstico.(LPD)
Ecografadiagnstica
Tomografaaxial
computadorizada (TAC).
Laparoscopia
EVALUACION SECUNDARIA
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HISTORIA CLINICA
Averiguar:
Si el paciente era peatn o pasajero; en estecaso la posicin del paciente dentro del
vehculo.
Cantidad de energa aplicada durante elimpacto, medida con base en la deformacin
del vehculo.
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TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Aproximadamente 5% de los pacientes contrauma abdominal cerrado significativo tienen
trauma concomitante de crneo, trax,extremidades, lo cual puede afectar el tiemponecesario para observar y definir intervencin
-
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EXAMEN FSICO: Inspeccin
Buscar Lesiones quealerten de daos internos
Fx. Costillas 5a11a
Examinar marcas,abrasiones y huellas odaos de la piel, porejemplo: los que ocurren
con los cinturones deseguridad.
-
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EXAMEN FSICO: Auscultacin
Ausencia de ruidos
peristlticos Controvertida
-
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EXAMEN FSICO: Palpacin
Buscar zonas dolorosas Defensa muscular
-
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EXAMEN FSICO: Percusin
Detecta
Matidez Timpanismo
SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DE
-
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SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DELESIN
- Shock sin causa aparente - Contusiones cutneas en abdomen, flancos y espalda - Lesiones por cinturn de seguridad - Heridas o fracturas costales bajas, plvicas o de columna lumbar - Distensin abdominal progresiva - Defensa/contractura abdominal - Dolor a la palpacin con/sin shock - Matidez - Ausencia de peristaltismo - Hematuria - Anemizacin progresiva
ESTUDIOS DE LABORATORIO
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hcto/Hb ,recuento deleucocitos con frmuladiferencial
Amilasas
Glicemia Creatinina srica
Uroanlisis
Prueba de embarazo
Niveles de alcohol y drogas Gases sanguneos
Pruebas para transfusin
EXMENES RADIOLGICOS
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EXMENES RADIOLGICOS
Radiografa de trax
Radiografa de
abdomen Radiografa de pelvis
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SITIO DE LA PUNCION ABDOMINALAREA SOMBREADA
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PUNCION ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
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LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (LPD)
Importante para elmanejo del traumaabdominal.
debe ser practicadotempranamente en elpaciente hipotenso yaque sus resultados
orientan el enfoquepara el DX y el tto arealizar
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LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Root y colaboradores, introdujeron esta tcnica en 1965.
Se necesitan slo 30 mL de sangre en la cavidad peritoneal paraproducir un lavado microscpicamente positivo.
Actualmente se usa con 2 propsitos: para pruebas rpidas dedeteccin en el paciente hemodinmicamente inestable, con unultrasonido confuso; y para la evaluacin de lesiones de vscerahueca.
An en presencia de un estudio evidentemente positivo, seencontrar que todava cerca del 30% de individuos tienenlesiones insignificantes.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D,Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
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Es positivo cuando:
Aspiracin en el momentode insertar la cnula
produce 10ml o ms desangre
Luego de introducir 1L de LR o SF:
Conteo de hemates >100.000/mm3
Conteo de leucocitos >500/ mm3 o Se detectan bilis, bacterias o
contenido alimentario
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
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ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
F: focused
A: assessment
S: sonography
T: trauma
Ventajas: bajo costo, rapidez,
portabilidad, no invasividad
Se evalan: espacios subfrnicos,
espacio subheptico (Morrison), canales
paraclicos, pelvis y pericardio
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ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
Sensibilidad de 80 a 95% para
detectar hemorragia intra
abdominal.
Limitada para detectar menos de
250 cc de lquido libre
Es improbable que el ultrasonido
sustituya a la tomografa, ya que
esta permite una mejor definicin
de rganos y evaluacin del
retroperitoneo
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ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
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ECO FAST
ECO FAST (HNHU): lquido libre en Morrison
-
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ECO FAST
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
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ECO FAST
ECO FAST (HNHU): lquido libre periesplnico
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TAC ABDOMINAL
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D,Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
En la ltima dcada, la tomografa ha tomado el lugardel lavado peritoneal diagnstico como mtodoregular de deteccin para traumas abdominalescontusos.
Ms all de la evaluacin abdominal, ha incluido lacapacidad de evaluar de manera simultnea lesionesvinculadas a fracturas vertebrales y pelvianas.
Es tan sensible como el lavado peritoneal para laslesiones abdominales, sin embargo hay reservasdebido a los costos ms altos, as como la mayorcantidad de tiempo requerido para su uso.
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TAC ABDOMINAL
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D,Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
Los inconvenientes actuales incluyen su sensibilidadmarginal para el diagnstico de lesionesdiafragmticas, pancreticas e intestinales, y elrequerimiento de administracin de medio de
contraste endovenoso.
El medio de contraste endovenoso se utiliza paradefinir lesiones de rganos y evaluar el abastecimiento
vascular, y en ocasiones para demostrar hemorragiaactiva
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TAC ABDOMINAL HNHU.
TAC ABDOMINAL
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TAC ABDOMINAL HNHU.
TAC ABDOMINAL
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TAC ABDOMINAL HNHU. 2010
TAC ABDOMINAL
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ANGIOGRAFIA
Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
b l
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Wisner D, Tse G. Splenic injuries. In: Asencio J, Trunkey D, editors.Current therapy of trauma and surgical critical care. Oregon: Mosby; 2008.
ANGIOGRAFIA - embolizacin
COMPARACIN ENTRE LPD ECO FAST y
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COMPARACIN ENTRE LPD, ECO FAST yTAC
Advanced trauma life support, ATLS, Curso Avanzado para Cirujanos, 7ma Edicin. Chicago. 2004
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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
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LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Una ventaja terica de la laparoscopa es facilitar el examendirecto de las estructuras intraperitoneales.
Las desventajas incluyen su carcter invasor, la precisin no
comprobada y el costo.
El retroperitoneo es un rea de difcil observacin durante lalaparoscopa
Otro problema es que aunque la laparoscopa permite laobservacin directa del hgado y de algunas lesionesesplnicas, no puede usarse para observar la extensin yprofundidad de la lesin.
Fabian T. Croce M. Traumas abdominales con idicaciones para celiotoma. En: Mattox K, Feliciano D,Moore E, edit. Trauma. 4 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004: 623 644.
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN
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OBJETIVOS FUNDAMENTALES ENTRAUMA ABDOMINAL
1. Uso objetivo de los mtodos diagnsticos2. Crear un ambiente que permita una progresin rpida y ordenada desde
el momento de la reanimacin hasta el tratamiento definitivo quirrgicopara los pacientes crticamente traumatizados .
3. Diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas
inmediatamente letales (cabeza, trax, pelvis)
4. Definir una conducta quirrgica precoz con el fin de minimizar lahemorragia, contaminacin , hipotermia, acidosis y cuagulopata.
5. Identificar la severidad del trauma abdominal para permitir un ptimomanejo del mismo y el trauma aso ciado.
6. Dar una apropiada monitoria post operatoria con el fin de detectarcomplicaciones intraabdominales.
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7/30/2019 Evaluacion Inicial Del Trauma Abdominal Cerrado Final (1)
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