10.06.2014
1
MediClin integriert.
AKUT REHA PFLEGE MVZ
Elektrotherapie in der motorischen Rehabilitation
Einsatzmöglichkeiten bei zentralen und peripheren Läsionen
(plus Sonderfall Facialis-Stimulation)
30.05.2014
Thomas Mokrusch
Lingen
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Zentrale Läsion: zerebral/spinal
... führen zu einer Schädigung motorischer Areale und Bahnen mit der Folge einer kontralateralen Lähmung, die sich meist spastisch entwickelt. Nach 6 Monaten: Alltagsrelevant bei 60% der Betroffenen.
Hirninfarkt Hirnblutung Hirntumor
2
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
• Lähmungen: Störung der Willkürmotorik
• Entwicklung einer Spastik (Hyperreflexie, Muskeltonuserhöhung)
• Armmotorik erholt sich meist schlechter als Beinmotorik
• Entwicklung von Sekundärkomplikationen:
– Schulter-Subluxation => Dehnung Gelenkkapsel => Schmerzen
– Ödem
– „Schulter-Arm Syndrom“, Complex Regional Pain Syndrom
– Kontrakturen
• Neuropsychologische Störungen, Depression
Funktionsstörung bei Hemiparese
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Voraussetzungen für motorisches
(Neu-) Lernen sind die
cerebrale Plastizität
und
zielorientiertes repetitives Bewegungstraining
Cerebrale Plastizität:
Definition (I)
4
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Repräsentationsgebiete sind nicht „festverdrahtet“, sondern können ihre
Größe und Lokalisation in bestimmten Maßen verändern => „kortikale
Plastizität“
Verschiedene Körperteile „konkurrieren“ um Repräsentationsgebiete
Immobilisation / Nichtgebrauch führt zur Verkleinerung von
Repräsentationsgebieten
Intensiver Gebrauch führt zur Vergrößerung von Repräsentationsgebieten
Zerebrale Plastizität:
Heutiges Wissen:
5 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 6
cm cm
cm
1 8,5 cm218 cm2
545
5
6
4
3
Kortikales Repräsentationsareal des M. tibialis anterior bds. bei einer gesunden Probandin.Der Kreuzungspunkt der Koordinatenlinien entspricht dem Vertex.
L R
10.06.2014
2
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 7
3 cm219,5 cm2
cm cm
cm
545
5
3
3
Kortikales Repräsentationsareal des M. tibialis anterior bds. bei einer Patientin mit seit 15 Monaten immobilisiertem Unterschenkel links.Der Kreuzungspunkt der Koordinateninien entspricht dem Vertex.
L R
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Infarkt
PeriläsionalKontraläsional
Corticale und subcorticale Reorganisation
Incl. Funktionserholung nach HI
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 9
51 d 216 d
Corticale und subcorticale Reorganisation
Incl. Funktionserholung nach HI
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Rulesderived from principles of motor learning
•Repetition
•Knowledge of results (feedback)
•Shaping
•Active performance
•Ecological validity
•Motivation
•Competition (?)
•Modulation
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
• Förderung der neuronalen Funktionen in der betroffenen Hemisphäre
• Wiederherstellung eines interhemisphäralen „Gleichgewichtes“
Therapie-Ansätze
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 12
DC: 0 Hz
NF: ≥ 0 - 1000 Hz
MF: ≥ 1 kHz - 1 MHz
HF: ≥ 1 MHz
cave: DBS „high frequency“ immer niederfrequent (100-200 Hz)!
Elektrotherapie
Einteilung nach Frequenzbereichen
10.06.2014
3
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Biphasische Impulse:a. Asymmetrische I.b. Symmetrische I.c. Sequentielle I.
Unipolar
Bipolar
Impulsstrom (Reizstrom) - Formen
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Glanz et al. (1996): Arch Phys Med Rehabil 77, 549-53
-2.0 -1.6 -1.2 -0.8 -0.4 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0
Vorteil Kontrolle Vorteil Behandlung
Ausmaß Effekt
Merletti et al., 1978
Bowman et al., 1979
Winchester et al., 1983
Levin et al., 1992
Metaanalyse:
Motorisches Lernen und NMES
14
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Verringerung der Subluxation während Stimulation (Oberflächen-Elektroden,
M. supraspinatus und post. deltoideus)
Schulterluxation: Parese
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
•Reizstrom (Niederfrequenz)
•Durch elektrische Reizimpulse werden Aktionspotentiale ausgelöst
•Zielort peripheres oder zentrales Nervensystem: NAPSpezialfall denervierter Muskel: MAP (direkte Stimulation)
•Klassisches Ziel: Funktionsersatz (z.B. Bewegung, Blasenentleerung, Atmung etc.)
•Zunehmend: Funktionsunterstützung (Hemiparese vs. Paraparese)
Funktionelle Elektrostimulation
16
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Voraussetzung: unteres motorisches Neuron intakt
Elektrische Reizimpulse ersetzen fehlende Signale vom ZNS
Jeder Reizimpuls löst ein Aktionspotential aus, das zum Muskel / Zielorgan geleitet wird
FES: Wirkprinzip
17 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 18
•Umwandlung zu Fasertyp I: Zunahme Kraftausdauer
•Proteinaufbau (Muskelspezifische Synthese und Mitochondrien)
•Hohe Reizintensität (Rekrutierung) bei eher niedriger Frequenz empfohlen
•Meist zyklisch mit Pausen
•Trainingszeit täglich > 30 min (anfangs 15 min, steigern)
•Kontraktionsart:- Isometrisch- Isotonisch (für Kraftzunahme eher ungünstig)- Exzentrisch (Cave: Muskelfaserschädigung?)
•Training im funktionellen Zusammenhang günstig
Muskelaufbautraining mit FES
10.06.2014
4
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Kontrollbox
Ringantenne
Fußschalter mit Telemetrie
Empfänger / Stimulator
4-polige Manschetten-Elektrode am N. peronaeuscommunis
Implantierte Neuroprothese
19 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Vorteile FES: Stand, Gang u.a.
20
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
EMG-ES: Methodik
Technik der Anwendung: Transkutane Reizung
2121 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Leichte Lähmung:
„Direkte“ Stimulation
Schwere Lähmung:
Kontralaterale
Stimulation
Fußheberschwäche
. 30 Jahre Neurologie im CKQ, 6. März 2009, Quakenbrück
EMG-ES
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.201423
• Oberflächenstimulator zur funktionellen Elektrotherapie
• 4 programmierbare Stimulationskanäle
• 2 EMG-Meßkanäle für Biofeedback und EMG-gesteuerte Stimulation
•
• Ausgewählte Programme
• EMG-gesteuerte Stimulation
• Feedbackprogramme
• Funktionelle Stimulation
• Denervierte Muskulatur
• Urologie (Inkontinenz)
Mehrkanal EMG-kontrollierte FES
z.B.: Otto Bock 4-K.TIC 3-Kanal
Weiterentwicklung EMG-ES
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Spastikreduktion:in über 95% der berichteten Fälle
Zunahme von Kontraktionskraft und ADL:in über 90% aller Fälle
Funktionalität:kein Ersatz verloren gegangener Funktionen, sondernAnbahnung von Funktionen
EMG-gesteuerte Elektrostimulation
24
10.06.2014
5
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
• Für Patienten mit Querschnitts-lähmung C5/C6
• Reizung der Unterarm- undHandmuskeln
• Häufig Sehnentransfersnotwendig (wegen Denervierung)
• Implantierte Systeme (Freehand)
• Externe Systeme (Handmaster)
Wiederherstellung der Greiffunktion
25 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Kombination mit
manuellen Bewegungstrainings-Geräten
elektrischen Bewegungstrainings-Geräten
„intelligenten“ Trainingsgeräten (robotics)
Sonderfall Kombinations-Laufband
Spiegeltherapie
Denkbar sind alle konventionellen Formen der Bewegungstherapie, soweit das Ziel die Anbahnung einer Bewegung ist.
Motorische ES - Weiterentwicklung
Kombinationstherapien:
26
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 27
• stellt koordinativ geringereAnforderungen an Patienten(Gleichgewichtsregulation)
• positive therapeutische Effekte auf Kreislauf und Knochendichte in mehrerenStudien belegt
• neben reziprokem Tretenauch andere Antriebskon-zepte realisierbar (Design:Rolf Hueber, München)
Fahrrad
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Das FES-Laufband
FES: Kombinationstherapien
28
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 29
Die Zukunft?
Motorischer Querschnitt (90% der Fasern durchtrennt, klinisch komplett)Elektrochemische Neuroprothese:
- Injektion von Monoamin-Agonisten (chem. Stimulation der Dopamin-Rez.)- Nach 10 Min. elektrische Stimulation- Tägliche Therapie (Belohnung am Ende des Trainingswegs: Schokolade)- Nach 1 Woche erste Schritte- Nach 9 Wochen: rennen, Treppensteigen möglich
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 30
Die Zukunft?
10.06.2014
6
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Die transkranielle Gleichstromstimulation
(transcranial Direct Current Stimulation, tDCS)
ist eine Methode um die Neuroplastizität
des cerebralen Cortex
zu bewirken und zu modulieren.
tDCS und cerebrale Plastizität:
Definition (II)
31 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Fp1 Fpz Fp2
FzF3 F4
CzC3 C4
PzP3 P4
OzO3 O4
Fp1 Fpz Fp2
FzF3 F4
CzC3 C4
PzP3 P4
OzO3 O4
Fp1 Fpz Fp2
FzF3 F4
CzC3 C4
PzP3 P4
OzO3 O4
A C
B D
01.00 A
12.78 V
1
5
10 mA
1
10
20 min
1
5
10 secAn/
Ausschalter
Anzeige der Stromstärke
StromstärkereglerAnzeige der Spannung
Regler für Stimulationsdauer
Regler für Ramping
Elektrodenbuchsen
Leuchtdioden Sicherheit
tDCS - Methodik
32
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
tDCS – Geschichte II
Michael NitscheSelbstexperiment heute
33 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Primäre Wirkung:unterschwellige Modifikation des neuronalenRuhemembranpotentials
Sekundäre Wirkung:Verschiebungen der Rezeptorstärke des N-Methyl-D-AspartatRezeptors (NMDA, künstlicher Agonist von Glutamat)
tDCS und cerebrale Plastizität:
Wirkmechanismus
34
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Allgemeiner Grundsatz:cerebrale Aktivierung (anodal) resp. Deaktivierung (kathodal)=> Verbesserung der Motorik nach Schlaganfall, Besserungvon Sprachstörungen, von Depression, von Tinnitus etc.
Speziell Motorik:Bei Pat. mit chron. Schlaganfall wurde gezeigt, dass sowohl dieanodale Stimulation der betroffenen Areale als auch die kathodaleStimulation der gesunden Gegenseite zu einer Verbesserung dermotorischen Leistungen führt (Hummel et al. 2005, Fregni et al.2005)!
tDCS und cerebrale Plastizität:
Klinische Wirkung und interhemisphärale Kompetition
35 T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 36
1. Atrophie ist reversibel
2. Kontraktionsverhalten kann verändert werden
3. Ermüdungsverhalten ist beeinflussbar
Plastizität des Skelettmuskels
Definition bei Innervation und nach Denervation
10.06.2014
7
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 37
Muskel ist denerviert, Atrophie von NervenMuskel ist denerviert, Atrophie von Nerven--
und Muskelgewebe, Zelluntergang, Zunahmeund Muskelgewebe, Zelluntergang, Zunahmevon Fettvon Fett-- und Bindegewebeund Bindegewebe
MorphologischMorphologisch
PhysiologischPhysiologisch
KlinischKlinisch
WillkürWillkür--Kontraktionskraft geht rasch verloren,Kontraktionskraft geht rasch verloren,
elektrisch induzierbare KK später (Erbelektrisch induzierbare KK später (Erb--Degeneration), Muskel wird „langsamer“Degeneration), Muskel wird „langsamer“
Muskel wird dünn, verliert WillkürMuskel wird dünn, verliert Willkür--KontraktionsKontraktions--
Vermögen, Sekundärschäden z.B. PanaritienVermögen, Sekundärschäden z.B. Panaritienoder Verschlechterung der Durchblutungoder Verschlechterung der Durchblutung
ET nach Denervation
Grundlegende Fragen
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 38
GalvanischeGalvanische
ReizungReizung
„Faradische“„Faradische“
EinzelimpulseEinzelimpulse
NFNF--ReizungReizung
Impulsbr. bis 1msImpulsbr. bis 1ms
Exponentialimp.Exponentialimp.
bis 1400 msbis 1400 ms
Träge „wurmförmige“ (Erb) Zuckung, keineTräge „wurmförmige“ (Erb) Zuckung, keine
tetanische Kontraktion, rasche Ermüdbarkeittetanische Kontraktion, rasche Ermüdbarkeit(Ladungsanhäufung unter der Kathode)(Ladungsanhäufung unter der Kathode)
Bessere Kontraktionen als FR, aber unzureichend,Bessere Kontraktionen als FR, aber unzureichend,
Atrophieverzögerung, nicht Atrophieverzögerung, nicht --verhinderungverhinderung
Ermüdbarkeit besser, aber Kontraktionen nur sehrErmüdbarkeit besser, aber Kontraktionen nur sehr
schwach oder fehlendschwach oder fehlend
Stärkere Kontraktionen, jedoch nur Einzelzuckungen,Stärkere Kontraktionen, jedoch nur Einzelzuckungen,
keine tetanische Dauerkontraktion möglich keine tetanische Dauerkontraktion möglich
ET nach Denervation
Indikation und Möglichkeiten (s. a. I/t-Kurvendiagnostik!)
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 39
ET nach Denervation
Verschiebung der I/t-Kurve (s. a. I/t-Kurvendiagnostik!)
Den.
Inn.
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 40
ET nach Denervation
Zu spät?
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 41
DC: 0 Hz
NF: ≥ 0 - 1000 Hz
MF: ≥ 1 kHz - 1 MHz
HF: ≥ 1 MHz
cave: „high frequency“ immer niederfrequent (100-200 Hz)!
Elektrotherapie
Einteilung nach Frequenzbereichen
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 42
GalvanischeGalvanischeReizungReizung
„Faradische“„Faradische“
EinzelimpulseEinzelimpulse
NFNF--ReizungReizung
Kurze ImpulseKurze Impulse
Exponentialimp.Exponentialimp.
bis 1400 msbis 1400 ms
Gleichstrom, DC
„zerhackter Gleichstrom“, unregelmäßig bzg. Frequenz, Impulsbreite und Impulshöhe
50 µs bis 1ms
„Dreieck-Impulse“
0
0
0
0
ET nach Denervation
„Klassische“ Impulsformen
10.06.2014
8
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 43
ET nach Denervation
Effektive Impulsform: LIB (long impulse bidirectional)
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 44
Muskelhistologie nach Denervation
NADH-Dehydrogenase-Reaktion, Tibialis anterior
3 Mon. post Den.
Normalbefund
3 Mon. Den.mit ES:Hybrid-M.
3 Mon. Den.keine ES
R
W
I
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
patientpatient f. 17 f. 17 ysyscompletecomplete flaccidflaccid paraplegiaparaplegiatraumatrauma 7 7 monthsmonths beforebeforeStartStart
ElectrotherapyElectrotherapy
10 mths10 mthsElectrotherapyElectrotherapy
30 mths30 mthsElectrotherapyElectrotherapy
Elektrostimulation denervierter Muskulaturmit langen Impulsen (LIB-ES)Beispiel Humantherapie
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 46
LIB-Stimulation bei Denervation
Zusammenfassung experimenteller Befunde
KraftKraftSchnelligkeitSchnelligkeitAusdauerAusdauer
MuskelmasseMuskelmasseAtrophiezeichenAtrophiezeichenReinnervationReinnervation
Kontraktionskraft nimmt zu (bis 90% des NW)Kontraktionskraft nimmt zu (bis 90% des NW)Geschwindigkeit von Kontraktion und RelaxationGeschwindigkeit von Kontraktion und Relaxationnimmt zu => Muskel wird schnellernimmt zu => Muskel wird schnellerErmüdung nimmt abErmüdung nimmt ab
Normalisierung von AChNormalisierung von ACh--Rezeptoren,Rezeptoren,Zunahme von schnellem Myosin (Typ 2B/2X),Zunahme von schnellem Myosin (Typ 2B/2X),Zunahme mitochondrialer Enzyme (aerober Stoffwechsel) Zunahme mitochondrialer Enzyme (aerober Stoffwechsel)
Muskeldicke nimmt zu, Anzahl der Fasern steigt,Muskeldicke nimmt zu, Anzahl der Fasern steigt,trophische Störungen (Hautulcus, Panaritien)trophische Störungen (Hautulcus, Panaritien)können rückgängig gemacht werden,können rückgängig gemacht werden,Reinnervation wird beschleunigtReinnervation wird beschleunigt
Normalisierung von MRT und Sonographie Normalisierung von MRT und Sonographie
BiochemieBiochemie
BildgebungBildgebung
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 47
Art der Läsion Therapie, Stromform Therapieziel Notwendigkeit
A
B
C
distal, kurzstreckig,operabel,motorischer Ausfallgering und inkomplettSensibilität erhalten
proximal, langstreckig,operabel,motorischer Ausfallgroß und inkomplettSensibilität eingeschränkt
proximal, langstreckig,nicht operabel,motorischer Ausfallgroß und komplettSensibilität ausgefallen
Exponentialimpulse bis 1000 ms, evtl. inKombination mit NF-Myostimulation50-1000 µs, 10-100 Hz
Exponentialimpulse bis 1000 ms, evtl. inKombination mit LIB-ImpulsenReinnervation: Gr. A!
LIB-Impulse
(Muskelerhalt)Förderung von ReinnervationFörderung von Motivation(Verbesserung derDurchblutung)
Muskelerhalt zur Schaffungeiner optimalen Voraussetzungfür eine spätere ReinnervationVermeidung von sog.„Sekundärschäden“
Muskelerhalt für spätere FESoder evtl. andere Therapien(pharm., operativ etc.)Vermeidung von sog.„Sekundärschäden“
+
+++
++
ET nach Denervation
Indikationen: Traumatische Läsionen
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 48
Wechselwirkung Reinnervation - ES
State of the Art (Literatur 1966 – 2011, N=462)
Elektrostimulation beeinflusst Reinnervation
Die meisten Publikationen der letzten Jahre finden einen positiven Einfluss von Elektrostimulation auf die Reinnervation:
- Wachstum von Nervenfasern mit Regeneration der Muskelfasern- Im Tierexperiment und in der Therapie am Menschen- Erholung von sensiblen und motorischen Nerven z.B. CTS- Erholung der Muskelfasern in Größe, Funktion und Histochemie- Wirkung auch bei Stimulation mit Akupunkturnadeln- Apoptose wird reduziert- Erhöhung der Geschwindkeit des Axon-Wachstums auch bei Interponat- Wirkung von ES wird potenziert durch Kombination mit mot. Übungen- ES führt zu Reinnervation des spezifischen aber auch fremder Nerven- Beginn 1-2 Wochen nach Denervation wirksamer als sofortiger Beginn- Genexpression wird normalisiert durch ES, nicht immer klinisch wirksam
- 1 Studie zeigt keine positive Wirkung am Ischiasnerv
10.06.2014
9
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 49
Wechselwirkung Reinnervation - ES
State of the Art (Literatur 1966 – 2011, N=462)
Reinnervation beeinflusst Elektrostimulation
Mokrusch T (1991): ET soll in der Phase enden, wenn ein Anstieg an Reinnervationsgeschwindigkeit nachweisbar ist
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 50
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 51
ES bei Facialisparese
State of the Art (Literatur 1966 – 2011, N=44)
ProSalerno GM, Bleicher JN, Stromberg BV (1990):Blinkreflex erholt sich schneller unter ES
Targan RS, Alon G, Kay SL (2000):Langzeit-ES verbessert die Reinnervation bei chronischer Facialisparese
Sachs NA, Chang EL, Vyas N, Sorensen BN, Weiland JD (2007):ET am wirksamsten bei 50 Hz
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 52
ES bei Facialisparese
State of the Art (Literatur 1966 – 2011, N=44)
ContraSinis N, Horn F, Genchev B, Skouras E, Merkel D, Angelova SK, KaidoglouK, Michael J, Pavlov S, Igelmund P, Schaller HE, Irintchev A, Dunlop SA, Angelov DN (2009):ET führt nach Nervennaht nicht zu einer motorischen Verbesserung, sondern zu einer Reduktion der innervierten motorischen Endplatten
Irintchev A, Angelov DN, Guntinas-Lichius O (2010):Direkte Muskelstimulation behindert die Reinnervation, Nervenstimulation nicht schädlich
Skouras E, Ozsoy U, Sarikcioglu L, Angelov DN (2011):ES motorisch nicht erfolgreich, manuelle Manipulationen am Facialis und Hypoglossus erfolgreich, nicht am Medianus
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Elektrotherapie in der MR: Facialis-Stim.
Probleme im klinischen Einsatz
- Mischbild periphere – zentrale Läsion
- Optimale Stimulationsparameter?
- Sehr sensibler Therapiebereich
- Stimulationsintensität begrenzt
- Sehr sensitives Therapiegebiet
- Spätwirkungen in Form von Synkinesien? – Das Gesicht als Spiegel der Seele
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 54
Facialisparese
DGN-Leitlinie 2012
Idiopathisch
Keine unmittelbare Schädigung nachweisbarManchmal vorhergehende Kälteexposition (Zugluft)
1798 Erstbeschreibung durch Friedreich (später Bell)
60-75% der Facialisparesen
7-32 Pat./J./100.000 Einw. (häufigste HN-Läsion, häufige periphere NL)
Häufung in Schwangerschaft
Peripher (Mitbeteiligung der Stirn)Häufig: Geschmacksstörungen (Chorda tympani)Möglich: retroaurikuläre Schmerzen, unklare Missempfindungen der WangeSelten: Hyperakusis (Parese des M. stapedius)
Diskutierte Ursachen: Druckschädigung im Canalis Falloppii (Ödem), HSV-Typ1 Infektion im Ganglion geniculi
10.06.2014
10
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 55
Elektrotherapie bei VII-Parese
Teixeira LJ, Review, idiopathische PareseCochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283.
Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis).
Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF.
Department of Neurology, Universidade Federal de São Paulo, R. Ana Garcia Pereira, n 167, Camboriu, Santa Catarina,Brazil, 88340-970.
Zusammenfassung 2008, update 2012 (I):
Publikationen ab 1929
RCTs über jede Art von physikalischer Therapie
Jeder Schweregrad
Jedes Alter
Outcome: Unvollständige Erholung, Synkinesien, Krokodilstränen
Outcome nach 6 und/oder mehr Monaten
65 Publikationen konnten berücksichtigt werden
4 Studien zur Elektrotherapie, 313 Patienten
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 56
Elektrotherapie bei VII-Parese
Teixeira LJ, Review, idiopathische PareseCochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006283.
Physical therapy for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis).
Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF.
Department of Neurology, Universidade Federal de São Paulo, R. Ana Garcia Pereira, n 167, Camboriu, Santa Catarina,Brazil, 88340-970.
Zusammenfassung 2008, update 2012 (II):
Outcome unvollständige Erholung nach 6 Monaten:
In einer Studie (86 Pat.) mittlere Evidenz zur Wirksamkeit, aberin der Gesamtheit kein Vorteil der ET über Placebo
Kein Vorteil der ET in Kombination/additiv zu Prednisolon, Wärmeapplikation,Massage oder aktive motorische Übungen
Keine Verstärkung der Komplikation Synkinesien durch ET
Problem: Mangelhafte Vergleichbarkeit der Studien aufgrund starkunterschiedlicher Methodiken
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Psychisch:
Depression
Tinnitus
Kognitive Einschränkungen
.....
Körperlich:
Parese
Spastik
Schmerzen
Schluckstörungen
Parkinson-Symptome (+/-)
.....
ET: Indikationen bei zentraler Läsion
57
Aphasie?
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014
Psychisch:
Mangelnde Motivation
Unrealistische Erwartungen
Psychische Labilität
.....
Körperlich:
Gebrechlichkeit
Fortgeschrittene Osteoporose
Elektronische Schrittmacher
(Herz-, Hirn-, Phrenicus- etc.)
.....
ET: Kontraindikationen
(zentral und peripher)
58
MediClin integriert.
AKUT REHA PFLEGE MVZ
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch
Ärztlicher Direktor
MediClin Hedon Klinik Lingen
Hedonallee 1
49811 Lingen (Ems)
Telefon 0591/918-1111
Telefax 0591/918-16
E-Mail [email protected]
MediClin
www.mediclin.de
T. Mokrusch: ET in der Motorischen Rehabilitation, Kurs F Phys. Therapie, Bad Hopfenberg, 30.05.2014 60
Disclaimer
Rechtlicher Hinweis:
Die in diesem Vortrag verwendeten Abbildungen sind entweder Eigentum des Verfassers oder mit Genehmigung verwendete Abbildungen anderer Personen. Sie dürfen weder für berufliche noch für private Zwecke weiterverwendet werden. Ausnahmen bedürfen der schriftlichen Zustimmung des unten stehenden Verfassers.
Dies gilt ebenso für alle anderen Abbildungen dieses Vortrags.
Der Verfasser legt ferner Wert darauf, dass jegliche Empfehlungen für eine Therapie ohne Gewähr formuliert sind, für die Therapie und eventuell auftretende Nebenwirkungen ist jeder Anwendernach eigener Überprüfung selbst verantwortlich.
Es gilt das gesprochene Wort.
Prof. Dr. med. Thomas MokruschBuchsbaumweg 749808 Lingen (Ems)[email protected]