LE CONTROLE DU LE CONTROLE DU PALUDISME POUR LES PALUDISME POUR LES
FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES
UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO
Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers, decine Tropicale, Anvers, BelgiqueBelgique
Index Index parasitaireparasitaire chez les femmes chez les femmes enceintesenceintes
������������������������ ���������������������� ������
���� ���� �� ��
���������� ���������� ���������� ���� ���������� ��������������������������
���������� ���������� ���������� ���� ��������������������������������
���������� ���������� ���������������� ������ �� ������������������������
���������� ���������� ���������������� ������ !!""��������������������������
���������� ���������� ���������� ���� ��������##$$!!����������������������������
�
Differences de Differences de ll’’HbHb moyennemoyenne (g/dl) (g/dl) entreentre femmes femmes parasitemiquesparasitemiques ouou pas pas selonselon la la paritparitéé
�������� ������������ �������� ���� ������������������
%%��&&��!!���� ���� �������� ���� �� ����������������
��''�� ((��������
''�� ##!!���� ���� ������ ����'' ���� ��������������
�� ��''�� ((�������� ��
��))''�� ���� ��!!��"" �� ��##!!��������������������������
�� ��''�� ((�������� ���
Differences du Differences du poidspoids moyenmoyen àà la naissance la naissance entreentre femmes femmes parasitemiquesparasitemiques ouou pas pas selonselonla la paritparitéé
�������� ������������ �������������������� ����
������������������
##��$$%%������ ���� ���� �� &&��������������''��(())**
�� ��''�� ((�������� ��
��++����,,�� ���� ����---- ##������$$����''��((""
�� ��''�� ((������ ��
����$$..���� ���� ���� �� ����������//������������''��((**��
�� ��''�� ((������ ���
Ratio Ratio dd’’incidenceincidence dd’’accesacces palustrespalustres parmiparmi des des femmes enceintes (femmes enceintes (DiagneDiagne et al, 1997)et al, 1997)
���� !!��**�� ++,,������ ���� **��--������""����** !!������""�������������� ..������//����0011,,22��
���� ���������� //������((��������22��
���� ���������� //������((��������22��
���� ���������� //������((��������22��
���� ���������� //������((������22��
���� ���������� //������((������22��
��33�� ���������� //������((������22���
Effets du paludisme Effets du paludisme sur la msur la mèèrere pendant pendant la grossesse (la grossesse (MenendezMenendez, 1995), 1995)
����00��$$����������%%����++�������� 11�������� 22��++��������������!!����""**��44 ������!!������""����**��44""��
3333�� ((��
����������!!������!!��5566��** !!����
333333��//����������""�������� !!��**""22��
333333��//""�� ������������ !! !!���� ��""22��
7788������88��** !!���� 3333�� 99��,,::������!!������������������!! ������
33�� 333333��//""�� ������������ !! !!���� ��""22��
�
Effets du paludisme Effets du paludisme sur le sur le ffœœtustus pendant pendant la grossesse la grossesse (Menendez, 1995)(Menendez, 1995)
����00��$$����������%%����++��������
11�������� 22��++����
;;���� ���� ����66 �� �������� !!������������
3333�� 99��
,,<<''++�� 3333��//����������""������ !!��**""22��
333333��//""�� ������������ !! !!���� ��""22��
�� �� ������ !!��**�� 3333�� 99��
,,::������!!����������!!���������� 3333�� 33���
EffetsEffets du du paludismepaludisme sursur le nouveaule nouveau--nnéépendant la pendant la grossessegrossesse (Menendez, 1995)(Menendez, 1995)
�� ����00��$$����������%%����++��������
�� 11�������� 22��++����
++!!""==��������������**��44""������ ����**����
99�� 99��
����""��������!!##!!��!!��**������������������!!"" �������� ����**��66��!! !!��**������
99�� 99��
�
Objectif
RRéévision de la littvision de la littéérature pour rature pour explorer le lien entre paludisme et explorer le lien entre paludisme et
mortalitmortalitéé ppéérinatale/mortrinatale/mort--nnéés.s.
DDééfinitions (WHO/FRH/MSM/96.7)finitions (WHO/FRH/MSM/96.7)
� CCoonncceeppttiioonn 2288 wwkk�� BBiirrtthh�� 77dd�� 2288 dd�� 11yyrr��
Early�neonatal�death�
FFooeettaall ddeeaatthh Perinatal death�
AAbboorrttiioonn�� Stillbirth late foetal death�
Definitions (UNDP)Definitions (UNDP)
������������������
������ ������� �������������
����������������������������
��� � ����� � ��
����������
������������������
� ���� ���
������������������������
����
������������������������������
������
����������������������
����������������������������
������������������������������������ ������������������
�������������� ����������������� ���
MortalitMortalitéé ppéérinatale et paludismerinatale et paludisme
��117 117 éétudes publitudes publiéés entre 1948 et 2002;s entre 1948 et 2002;��MPN surtout sur des records hospitaliers;MPN surtout sur des records hospitaliers;��59 pays 59 pays nonnon-- endendéémiquesmiques: :
MPN=25.8/1000 MPN=25.8/1000 ��36 pays end36 pays endéémiques: MPN=61.1/1000miques: MPN=61.1/1000��42 pays 42 pays nonnon-- endendéémiquesmiques: TMF=20/1000: TMF=20/1000��40 pays end40 pays endéémiques: TMF=40.1/1000miques: TMF=40.1/1000
PMR par HDIPMR par HDI
0
50
100
150P
MR
95%
CI f
itted
val
ues
200 400 600 800 1000HDI
PMR endemic
95% CI
Fitted valuesPMR non-endemic
95% CI
Fitted values
�������� !
��������"�
MPN dans des pays avec un HDI moyen de MPN dans des pays avec un HDI moyen de 500500-- 800800
��Pays endPays endéémiques : 50.5/1000 (95% CI: miques : 50.5/1000 (95% CI: 35.535.5-- 65.5)65.5)
��Pays non endPays non endéémiques: 30/1000 (95% miques: 30/1000 (95% CI: 25.7CI: 25.7-- 34.3)34.3)
��Pas de relation linPas de relation linééaire aire éévidente entre vidente entre MPN et prMPN et préévalence paludisme;valence paludisme;
Paludisme placentaire et mortPaludisme placentaire et mort-- nnééss
Odds ratio.1 1 10
Combined
Mozambique
Uganda
Ethiopia
The Gambia
Sudan
Vanuatu
Gabon
Gabon
The Gambia
The Gambia
Sierra Leone
#�$�%�!&�'&()�*+$�!� &,-�%%.
Paludisme et mortalitPaludisme et mortalitéé ppéérinatalerinatale
��Tendance Tendance àà une plus haute MPN dans une plus haute MPN dans les pays endles pays endéémiques;miques;
��La diffLa difféérence est significatives dans les rence est significatives dans les pays a HDI moyen pays a HDI moyen
��En zone endEn zone endéémique le risque mique le risque dd’’accoucher un mortaccoucher un mort--nnéés est 2 fois plus s est 2 fois plus éélevlevéé chez les femmes avec paludisme chez les femmes avec paludisme placentaire placentaire
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sur lsur l’’infection infection maternellematernelle
����00������$$������ ������++%%���� 33��
�� ������!!��66>>�� **����$$��//����������))����$$��//��������
!!��!!��44!!��!! 44
���������� !! 66����>>�� ��''������
������������!!������44
�� ������!!��66>>�� ��������
!!�� ��44!!����5544
����::����==��!!��66��>>�� 66�� !!����))44
11??���� ��==��!!��66��>>�� %%''�� �������������
�
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur HtcHtc moyenmoyen
����00������$$������ ������++%%���� ��������������������00����
$$��������������11??���� ��==��!!��66��>>�� 66�� !!����))44
���������� !! 66����>>�� ������''��
����--4433����������
����::����==��!!��66��>>�� ������''��
��5544((��������
�
�
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur le le poidspoids àà la la naissancenaissance
����00������$$������ ������++%%���� ��������������������00����
$$����������������88 !! ����??�� !!��66 �� ��''��
66��33�������� ��--""44
11??���� ��==��!!��66��>>�� ��''��%%''��
33������33������
���������� !! 66����>>�� ������''��
��--((4433������
�
�
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sursur le le poidspoids àà la la naissancenaissance
����00������$$������ ������++%%���� ��������������������00����
$$��������������11??���� ��==��!!��66��>>�� %%''�� --��))
������::����==��!!��66��>>�� 66���� ��**!!
��11??���� ��==��!!��66��>>�� 66��
����77����!!����((44��
�
�
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie sur la mortalitsur la mortalitééperinataleperinatale//neonataleneonatale
����00������$$������ ������88�� ������++%%�� 33��
��88 !! ����??�� !!��66 �� ��))66))))���� %%''�� ������������
�� ������!!��66>>�� ��))�� ��''�� ������������
���������� !! 66����>>�� ��))66��))�� ��''�� ����������
����::����==��!!��66��>>�� ��))�� %%''�� ������������
11??���� ��==��!!��66��>>�� ��))�� %%''�� ������������
��
Conclusions de la review Cochrane Conclusions de la review Cochrane ((GulmezogluGulmezoglu & Garner, 1999).& Garner, 1999).
�� 14 essais cliniques avec les crit14 essais cliniques avec les critèères res dd’’inclusion ninclusion néécessaires;cessaires;
�� La La chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant la grossesse pendant la grossesse protprotèège contre la maladie chez la mge contre la maladie chez la mèère et a re et a un effet sur le poids un effet sur le poids àà la naissance, mais cela la naissance, mais cela semble limitsemble limitéé aux primipares;aux primipares;
�� Les donnLes donnéées sont inades sont inadééquates pour quates pour éévaluer valuer ll’’effet sur la morbiditeffet sur la morbiditéé obstobstéétricale ou la tricale ou la mortalitmortalitéé ffœœtale/infantile.tale/infantile.
The The MangochiMangochi Malaria Research Malaria Research Project, Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996��Le plus grand essai clinique sur la Le plus grand essai clinique sur la
chimioprophylaxiechimioprophylaxie pendant la pendant la grossesse;grossesse;
��Exclu de la Exclu de la reviewreview CochraneCochrane àà cause cause dd’’un biais suspectun biais suspectéé dans la dans la distribution des 4 rdistribution des 4 réégimes gimes ththéérapeutiques; rapeutiques;
��Groupes non balancGroupes non balancéés (3077 CQ vs s (3077 CQ vs 1032 MQ);1032 MQ);
The The MangochiMangochi Malaria Research Malaria Research Project, Project, SteketeeSteketee et al, 1996et al, 1996
��CQ: pendant la CQ: pendant la grossessegrossesse risquerisqueaugmentaugmentéé dd’’infectioninfection persistantepersistante (OR: (OR: 30.9) 30.9) ouou breakthrough (OR: 11.1);breakthrough (OR: 11.1);
��CQ: CQ: àà ll’’accouchementaccouchement risquerisque plus plus elevelevééde de parasitemieparasitemie peripheriqueperipherique (OR: 8.7) (OR: 8.7) ouou placentaireplacentaire (OR: 7.4);(OR: 7.4);
��PPN: 12.5% pour MQ PPN: 12.5% pour MQ vsvs 15.5% pour 15.5% pour CQ;CQ;
ChimioprophylaxieChimioprophylaxie chez les femmes enceintes au chez les femmes enceintes au Malawi (Schultz et al, 1994)Malawi (Schultz et al, 1994)
�� 99::��99:: ;;����99:: ;;����;;��
����������������$$���� ����00�� ����00�� ��00��
��������%%�������������������� ����00�� ����00�� ��00��
��77$$�������� ������������ ������������ ������������
����77 ����00�� ����00�� ����00���
Prevalence de Prevalence de ll’’infectioninfection àà ll’’accouchementaccouchement chez les chez les primigravidaeprimigravidae au Malawi (au Malawi (VerhoeffVerhoeff et al, 1998)et al, 1998)
77��00��00��������;;�� ����������������$$����%%������%%��������<<++��
����������������$$����%%��������������������
�� ���������� ����������
���������� ����������
�� ���������� ����������
�
EffetEffet de 2 doses de SP de 2 doses de SP versvers 1 1 ((VerhoeffVerhoeff et al, 1998)et al, 1998)
�� ���� ����
// ��������������������''0011����..22������������������������
��������������������--�� ����������
����������������������������������������33��''00��..�� �� !!���� "" ������
��������������������������������������00����
00����������������������''����������������..��--��44�� ��!!����
�
SP SP versvers PEC standard PEC standard ouou placeboplacebo
��������$$�������� ;;�� 99��������==���� ������������������
����77 ��00�� ����00�� ���� !!""����������������������������
����������������$$����>>��55����$$����������
������00�� ��������00�� ��??���� ����������������������������
22..??**//��00�� ��������00�� ��������00�� ��??���� ����������������������������
�
SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005)
�� Bandiagara and Koro;Bandiagara and Koro;�� 19981998--2001;2001;�� PrimiPrimi-- and and secundigravidaesecundigravidae enrolledenrolled atat ANC;ANC;�� Block randomisationBlock randomisation
��CQ CQ treattreat + CQ + CQ weeklyweekly��CQ IPT (2 doses)CQ IPT (2 doses)��SP IPT (2 doses)SP IPT (2 doses)
�� 1163 1163 enrolledenrolled (394 (394 CQwCQw; 380 CQ IPT; 389 ; 380 CQ IPT; 389 SPIPT)SPIPT)
SP IPT in Mali (SP IPT in Mali (KayentaoKayentao et al, 2005)et al, 2005)
24.3*24.3*33.833.831.031.0LBWLBW
2709*2709*2613261326762676BWBW
24.524.532.132.129.729.7PlacentalPlacental malariamalaria
21.821.829.329.326.926.9ParasitaemiaParasitaemia deldel. .
2.5*2.5*6.96.94.74.7ModMod..--severesevere anaemiaanaemia
40.4*40.4*58.358.358.458.4AnaemiaAnaemia III III trimestertrimester
11.1*11.1*10.610.610.610.6HbHb III trim.III trim.
SPIPTSPIPTCQIPTCQIPTCQWCQW
TraitementTraitement PrPrééventiveventive Intermittent Intermittent (SP)(SP)��Safety pendant le premier Safety pendant le premier trimestretrimestre??��EstEst-- cecequeque cc’’estest mieuxmieux queque la la prophylaxieprophylaxie
hebdomadairehebdomadaire??��CombienCombien des doses? (HIV)des doses? (HIV)��Utilisation Utilisation dd’’acidacid foliquefolique??��SiSi symptomatiquesymptomatique au lieu au lieu queque
prpréésomptivesomptive, , quelquel mméédicamentdicament utiliserutiliser??
EfficacitEfficacitéé opopéérationnellerationnelle du TPI du TPI ààll’’SPSP ((RogersonRogerson et al, 2000)(1)et al, 2000)(1)
��1623 femmes qui 1623 femmes qui ontont accouchaccouchéé au au Queen Elizabeth Central Hospital, Queen Elizabeth Central Hospital, BlantyreBlantyre, Malawi;, Malawi;
��PPéérioderiode: : JuilletJuillet 19971997--Avril 1999;Avril 1999;��InfInfééctionction palustrepalustre dansdans 22.2% des 22.2% des
cascas;;��PaludismePaludisme placentaireplacentaire dansdans 25.8% 25.8%
des des cascas
Effectiveness of SP IPT (Effectiveness of SP IPT (RogersonRogerson et et al, 2000)(3)al, 2000)(3)
��������������������%%����++00����$$��$$������ @@++��
))���������� �������� ��������00�� ��������
���������� �������� ��������00�� ����������
���������� �������� ��������00�� ��������AA��
����������������00��>>����77���������������� ��
))���������� �������� ��������00�� ��������
���������� �������� ��������00�� ��������AA��
���������� �������� ��������00�� ��������AA���
�
ImplementationImplementation SP IPT in Kenya (SP IPT in Kenya (GuyattGuyattet al, 2004)et al, 2004)
4.9%4.9%1%1%4.9%4.9%4.7%4.7%8.4%8.4%2 SPIPT2 SPIPT
14%14%5.9%5.9%13%13%15%15%20%20%AnyAny SP SP IPTIPT
9%9%3%3%14%14%7%7%12%12%>1 SP>1 SP
23%23%17%17%27%27%21%21%26%26%AnyAny SPSP
18141814374374452452537537451451NN
AllAllMakueniMakueniBondoBondoKwaleKwaleKisiiKisii
MII, Kenya (MII, Kenya (ShulmanShulman et al, 1998)et al, 1998)
��503 503 primigravidaeprimigravidae recruitrecruitééeses;;��AnAnéémiemie sséévvèèrere ((HbHb<7g/dl): 15% MII <7g/dl): 15% MII vsvs
20% 20% contrôlescontrôles (p=0.27);(p=0.27);��ParasitemieParasitemie: 32% MII : 32% MII vsvs 35% 35% contrôlescontrôles��AucuneAucune difference difference dansdans le PN le PN ouou dansdans
le le paludismepaludisme placentaireplacentaire maismais mesurmesurééseulementseulement sursur 130 femmes (26%);130 femmes (26%);
ITNsITNs, , GambieGambie(D(D’’Alessandro et al, 1996)Alessandro et al, 1996)
����++������ ;;������������88������
����������������$$���� ↓↓AA�� ((��
@@����$$����������88���� ((�� ↓↓AA��������������������%%������������������ ↓↓�� ((��
������$$����++�������� ↓↓AA�� ((��
��77 ↑↑AA�� ↓↓���
ITNsITNs Kenya, F. Kenya, F. terter KuileKuile et al, 2003et al, 2003
##
��
��
��
$$
��
��
��
��
��
��
��
��
%%
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
&&
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
''
��
$$
��
��
��
��
((
��
$$
��
��
��
��
��
%%
��
))
��
��
��
��
��
��
��
''
**
++
��
,,
--
CaractCaractééristiquesristiques de 651 de 651 primigravidaeprimigravidae en en GambieGambie
��MarriMarriééeses: 93.1%;: 93.1%;��Age Age moyennemoyenne: 17 : 17 ansans;;��Occupation: 94% Occupation: 94% menageremenagere;;��Education: 79% Education: 79% uncapableuncapable de lire, 90% de lire, 90%
uncapableuncapable dd’é’écrirecrire;;��CliniqueClinique antenataleantenatale: 4 : 4 foisfois;;��Fe+FA pendant la Fe+FA pendant la grossessegrossesse>90%;>90%;��ChimioprophylaxieChimioprophylaxie: 10.6%: 10.6%
CaractCaractééristiquesristiques de 651 de 651 primigravidaeprimigravidae en en GambieGambie��Accouchement: 57% Accouchement: 57% àà la la maisonmaison;;��PrPréévalencevalence de de ll’’infectioninfection àà 32 32 semainessemaines
(U): 27% ((U): 27% (pluiespluies: 37%, : 37%, sséécheche: 17%);: 17%);��HbHb≤≤8g/dl (U): 18%;8g/dl (U): 18%;��PN PN moyenmoyen (U): 2679g;(U): 2679g;
BesoinsBesoins
��PromouvoirPromouvoir la collaboration la collaboration entreentrescientifiquesscientifiques et managers et managers dansdans le le contrôlecontrôle du du paludisme/anpaludisme/anéémiemie chez les chez les femmes enceintes;femmes enceintes;
��DoitDoit êtreêtre fait fait dansdans le le contextecontexte dd’’uneunematernitmaternitéé sans sans risquesrisques;;
��DiminuerDiminuer ll’’importanceimportance de la de la maladiemaladie en en proposantproposant de de stratstratéégiesgies de de contrôlecontrôleefficacesefficaces. .
LE CONTROLE DU LE CONTROLE DU PALUDISME POUR LES PALUDISME POUR LES
FEMMES ENCEINTESFEMMES ENCEINTES
UMBERTO DUMBERTO D’’ALESSANDROALESSANDRO
Institut de MInstitut de Méédecine Tropicale, Anvers, decine Tropicale, Anvers, BelgiqueBelgique