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EPATITE BDott.ssaLoconsoleDaniela
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Ilvirusdell'epatiteB(HBV)
• ClassedegliHepadnaviridae• PiccolovirusaDNA(42nm)• Contienenumerosecomponentiantigeniche• Costituitoda:• involucroesterno(HBsAg)• parteinterna,dettanucleocapside:DNApolimerasi,antigenedel
core(HBcAg),antigene“e”(HBeAg)
Elevataresistenzaambientale:mantienelasuainfettivitaperalmenounmeseatemperaturaambiente
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Serbatoioumano
•Malato: contagioso da 1–2 mesi prima dell’inizio dei sintomi
•Portatore cronico: la positività per l’HBsAg nel siero si prolunga al di là dei 6 mesi dall’inizio dei sintomi e/o della positività delle prove sierologiche
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Modalitàditrasmissionedell’infezione
• Trasmissioneparenterale (inoculazionedisangueinfetto,aghi,siringhe,strumenticontaminati,trapiantoorganiinfetti)
• Trasmissioneparenteraleinapparente(attraversolesionicuteemucose,oggettitaglienti,rasoi)
• Trasmissionesessuale• Trasmissioneverticale (70-90%perifiglidi
madriinfetteconaltilivellidireplicazionevirale,5-20%seHBeAg negativa)
HBVHALESTESSEMODALITA’DITRASMISSIONEHIVMA100VOLTEPIU’CONTAGIOSO
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Trasmissioneperinatale
Trasmissioneperinatale
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Trasmissioneverticale
• Attraversolabarrieraplacentare(9%)
• Percontattodirettoalmomentodelparto(90%)
• Conl’allattamentoalseno(1%)
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Gruppiarischio
•Emodializzati•Tossicodipendenti•Prostitute•Omosessuali•ContattifamiliaridisoggettiHBVpositivi•Politrasfusi
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• L’HBV,unavoltaentratonell’epatocita,s’inseriscenelDNAdellacellula
• L’eliminazionedelvirusdell’epatiteB,attraversomeccanisminoncitopatici
• MentreilDNAviralecominciaadiminuirediconcentrazione,inizialarispostaimmuneadattivaconlamortedell’epatocita,coincidenteconl’iniziodell’epatiteclinica
Patogenesi
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• Ilperiododiincubazionevada45a160giorni(media120giorni)• Iprodromipossonoessererappresentatidafebbre,malessere,cefalea,mialgie• L’ittero, presentenel30-50%deicasi, puòpersisterepergiorniosettimane• Isintominonsonospecifici• Almenoil50-90%delleinfezionisonoasintomatiche(soprattuttoneineonatieneibambinifinoa5anni)
EpatiteB
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HBsAgperoltre6mesi
QuadriClinici
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Lecaratteristichediprogressionedellamalattiadipendonodall’etàcuisicontraeilvirus:• inetàneonataleal90%svilupperàformacronica• neibambinitra1e4anniil50%• Inetàadultail10%
Il25%dichihacontrattoilvirusnell’infanziamoriràacausadellesuecomplicanze(cirrosi,insufficienzaepatica,neoplasia).L’HBVèresponsabilediunaumentodelrischiodisviluppoditumorealfegato(epatocarcinoma)da12a300volte.
Epatitecronicaecomplicanze
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Diagnosi
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• Profilassigenerale:• educazionesanitaria:(usodiprofilatticiinlattice,ridurreil
numerodipartnersessuali,evitarediscambiaresiringhe, evitarelaforaturadellapelleecc.)
• controllodonatoridisangue
• Misurepreventivegenerali:autoclavi,utilizzodistrumentimonouso
• Immunoprofilassiattiva:Vaccinoanti-HBV• Immunoprofilassipassiva:incasodiesposizioneaccidentale(immunoglobulineumanespecifichecontrol’HBVentro2-4 oredallaesposizione.Protezionelimitataneltempo)
Prevenzione
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Vaccinocontrol’epatiteBStoria
• 1965vienescopertol’antigeneAustralia• 1981vieneautorizzatoilvaccinoplasmaderivato(dalsanguedeiportatoricronici)• 1986vieneautorizzatoilvaccinoaDNAricombinante• 1991vaccinazioneuniversaledeineonatiedeidodicenniinItalia
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Chisidevevaccinare?
• Vaccinazioneobbligatoriadal1991 (legge27/5/1991n.165)pertuttiinuovinatinelprimoannodivita
• Vaccinazionefortementeraccomandataperpersonearischio:(personaleospedaliero,partnerdiportatoridiHBsAg,politrasfusi,emodializzati,personeconlesionicronicheeczematoseopsoriasichedellacuteedellemani,personaleaddettoallalavorazionediemoderivatiecc…)
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Schemavaccinale
• NeonatinatidamadreHBsAgnegativa:primadoseal3° mesedivitasecondadose al5° mesedivitaterzadoseal11° mesedivita
• NeonatinatidamadreHBsAgpositiva einprofilassipost-esposizione:primadoseallaNASCITA (entro12-24oredallanascitaodall’esposizione)contemporaneamente alla somministrazionediimmunoglobulineanti-epatiteBsecondadoseal1° mesedivitadallaterzadoseseguecalendariodiesavalente
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ReazionieComplicazioni
ilvaccinocontrol’HBV èeccellentesottoilprofilodellasicurezza:l’insorgenzadireazionigraviedicomplicazionièeccezionaleLereazionisonomenofrequentialledosisuccessive
REAZIONILOCALI(3-5%):dolenzianellaseded’iniezione,accompagnatadaeritema,sensodistanchezzaecefaleanell’adolescenteenell’adulto
REAZIONISISTEMICHE(3-4%):febbresuperioreai37,7°C
REAZIONIGRAVI(MOLTORARE):vomito,levertigini,ilprurito,l’artralgia,lemialgie,l’orticaria,leparestesieelasonnolenza (tuttisintomisirisolvonoentro24–48oredallasomministrazionedelvaccino)
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EPATITE C
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Ilvirusdell’epatiteC
Regioneipervariabile
capside Proteinedell’envelope
proteasi/elicasi RNA-polimerasi RNAdipendente
c22
5’
core E1 E2 NS2 NS3
33c
NS4
c-100
NS5
3’
Ø VirusappartenentealgenereHepacivirus, dellafamigliadeiFLAVIVIRIDAE,haundiametrodicirca55-65nm((moltopiccolo!)
Ø GenomaadRNAasingolaelicaØ Eterogeneitàgenetica,inparticolareperquanto
riguardaigenichecodificanoperleproteinedelcapside
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Dinamicadellareplicazionedihcv
ØEmivita: 2,7- 7,2hØTurnover/giorno: 95- 99%ØProduzionegiornaliera: 1011 - 1012
TRASCRIZIONE SENZA CORREZIONE DI BOZZE
QUASISPECIE
RISPOSTA IMMUNE UMORALE E CELLULARE
SELEZIONE DI MUTANTI
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Quasi-specie
ØCOMPONENTE STATICA + ØCOMPONENTE DINAMICA
• RNAvirus->ogni100replicazionisihanno76mutazioni• Popolazionevirale nonomogeneamacomplessaedinamicacostituitadavirionicongenomimutantiericombinanti• Fluttuazionecasuale oPressioneselettiva (es.sistemaimmunitario,terapia)
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HCVvariabilitàgenetica
ØHCVnonèmaipresenteinvivocomepopolazioneomogenea
ØImplicazionibiologiche:persistenzadelvirus(cronicizzazionenell’80%casi)
ØResistenzaallaterapiaantivirale
ØInsuccessostrategievaccinali
ØPossibilitàdireinfezionedapartediceppidiversidiHCV(neiTD)
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GenotipidiHCV
L’analisidellesequenzenucleotidichedidiversiisolativiralihapermessodievidenziarel’esistenzadialmeno6genotipidifferenti diHCV chevarianoper:• distribuzionegeografica(interesseepidemiologico)• Rispostaallaterapiaconinterferone(interesseclinico)
Ceppiviralieterogenei
QUASISPECIE (solo92%diomologianellaregionecodificanteleproteinedell’envelope)
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ModalitàditrasmissionediHCV
Ø Parenterale(contattoconsangueinfetto)Ø SessualeØ FamiliareoincomunitàØ Verticale/perinatale
• Interessa,inmedia,il5%deineonatidamadriinfette;selamadrepresentaunacoinfezione conl’HIVtaleprobabilitàaumentafinoal15%.
• SecondoilCDC,l’infezionedelladonnanoncostituiscecomunqueunacontroindicazioneallagravidanzaoall’allattamento.
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FattoridirischioperHCV
üTrasfusioninonautologhedisangue (primadel1992)üTrasfusioninonautologhedifattoridellacoagulazione(primadel1987)üScambiodisiringhefraTDüTrapiantidiorgano(primadel1992)üEsposizioneaccidentalepercutanea(operatorisanitari)üEmodialisicronicaüTrasmissioneverticale(perinatale)üRapportisessuali/omosessualipromiscuiüPiercing-tatuaggiüScambiodioggettipersonali(rasoio,spazzolinoecc.)
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Aspetticlinicidell’infezionedaHCV
ØPeriododiincubazione:inmedia1-3mesi
ØNellamaggiorpartedeicasi(>60-70%),l’infezioneacutadecorrein
manieraasintomatica
Ø10%-20deipazientipresentasegnidimalattia(ittero,malessere,
anoressia)
ØEccezionalmentelamalattiapresentadecorsoditipofulminante.
Ø60-80%deipazienticoninfezioneacutadivieneportatorecronico,
maiprimisegnidellamalattiacompaionodopoanni
L’assunzionedialcool,associataall’infezionedaHCVaumentailrischiodicirrosi ediepatopatiascompensata.
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Aspetticlinicidell’infezionedaHCV
ØIl20%deiportatoricronicisviluppacirrosinell’arcodi
tempodi20-25anni.
ØComplicanzetipichedellacirrosi:ipertensioneportale,
encefalopatiaepatica,ittero,ipoalbuminemia,deficitdicoagulazione
• carcinomaepatocellulare (rischioannualedel4%)
L’epatopatiacronicadaHCVrappresentaattualmente
l’indicazionepiùcomunealtrapiantodifegato
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Rischioperepatocarcinoma
Rischioperepatocarcinoma
HCV HBV
Epatitecronica
Cirrosi Cirrosi
Epatitecronica
Guarigione
CronicizzazioneCronicizzazione
StorianaturaledelleinfezionidaHCVeHBV
≈ 80%
40%
20%
6-10%
50%
25%
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Prevenzione
ØNonesisteunvaccinoefficacecontroHCVØNonesistealcuninterventodiprofilassipost-esposizione
L’unicastrategiapreventivaèditipocomportamentaleneiriguardidei
fattoridirischio
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ØScreeningdisangue,organi,tessutidonati
ØModificazionedeicomportamentiadalto
rischio
ØPrecauzioni nelcontattoconsangueeliquidi
corporei
Prevenzione
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LineeguidadelPublicHealth Serviceperlepersoneanti-HCVpositive:
ØConsiderareilrischioditrasmissionesessuale,sebbenebasso(utilizzareilprofilattico)
ØConsiderareilrischioditrasmissioneverticale (noncisonocontroindicazioniallagravidanzaeall’allattamento)
ØNon èpossibiledonaresangue,organi,tessutiosemeØDevonoessereaccuratamentesmaltiticerotti,garze,siringhe,ecc.,venutiacontattoconilsanguedelsoggetto
ØEvitarel’usopromiscuodituttiglioggettidatoilette(es, rasoio,spazzolino,ecc.)
ØProteggereferiteoaltrelesionicutanee