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Enfoque clínico del paciente con cefalea
Isolina Villanueva PomacóndorMédico Neurólogo
Hospital Belén de Trujillo
Etimología
• Griego Kephalé : cabeza• Arameo Kefas : piedra• Divinidad mitológica Cefalos
Epidemiología
• Hasta un 80% de la población padece de cefalea de forma más o menos habitual
• Las cefaleas más frecuentes son las primarias
REV NEUROL 1999; 29(5): 393 - 396
Sin embargo en ocasiones es difícil filiar
bien una cefalea• El 95% de las consultas corresponden a:
– Migrañas– Cefaleas tensionales– Cefalea crónica diaria
• En ancianos valorar la posibilidad de una arteritis de la temporal
Migraña
The International Classification of Headache
Disorders, 2nd editionIHS CIE-10 Diagnóstico
1.1 G43.0 Migraña sin aura
1.2 G43.1 Migraña con aura
1.2.1 G43.10 Aura típica con migraña
1.2.2 G43.10 Aura típica con cefalea no migrañosa
1.2.3 G43.104 Aura típica sin cefalea
1.2.4 G43.105 Migraña hemipléjica familiar
1.2.5 G43.105 Migraña hemipléjica esporádica
1.2.6 G43.106 Migraña tipo basilar
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 -33
IHS CIE-10 Diagnóstico
1.3 G43.82 Síndromes periódicos de la infancia que comúnmente son precursores de migraña
1.3.1 G43.82 Vómitos cíclicos
1.3.2 G43.820 Migraña abdominal
1.3.3 G43.821 Vértigo paroxístico benigno de la infancia
1.4 Migraña retiniana
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 -33
IHS CIE-10 Diagnóstico
1.5 G43.3 Complicaciones de la migraña
1.5.1 G43.3 Migraña crónica
1.5.2 G43.2 Estado migrañoso
1.5.3 G43.3 Aura persistente sin infarto
1.5.4 G43.3 Infarto migrañoso
1.5.5 G43.3 Crisis epiléptica desencadenada por migraña
1.6 G43.83 Migraña probable
1.6.1 G43.83 Migraña probable sin aura
1.6.2 G43.83 Migraña probable con aura
1.6.3 G43.83 Migraña probable crónica
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 - 33
Migraña
Síntomas premonitoriosExcitatorios Inhibitorios
Irritabilidad Lentitud mental
Hiperreactividad física Cansancio
Hiperactividad psicomotrizDificultad de
concentración
Actitud obsesiva Alteraciones del habla
Ingeniosidad Disnomia
Bostezos Debilidad muscular
HiperosmiaSensación de frío
anormal.
Hipersensibilidad Anorexia
Antojos por determinados alimentos Estreñimiento
Hiperactividad intestinal Distensión abdominal
Hiperactividad urinaria
Sed
Irritabilidad cutáneahttp://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neurologia/migrana.htm
Factores agravantes de la Migraña
• Estrés psicosocial
• Ingesta frecuente de bebidas alcohólicas
• Cambios ambientales
Factores precipitantes de la
Migraña
• Menstruación• Chocolate• Aspartame
Migraña sin aura
• Cefalea recurrente• Duración del ataque: 4 a 72 horas• Unilateral• Pulsátil• Intensidad moderada a severa• Empeora con la actividad física rutinaria• Se asocia a náuseas y/o fotofobia y
sonofobia
Criterios IHSA. Al menos 5 ataques que cumplen los
criterios B – D
B. Ataques de cefalea que duran 4 – 72 horas (no tratados o tratados sin éxito)
C. Cefalea que cumple al menos 2 de las siguientes características:1. Localización unilateral
2. Carácter pulsátil
3. Intensidad moderada a severa
4. Aumento con la actividad física rutinaria, evitándola
Criterios IHS
D. Que exista al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:1. Náuseas y/o vómitos
2. Fotofobia y sonofobia
E. La cefalea no es atribuída a otra enfermedad
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 24 - 33
Migraña con aura
Migraña con aura
• Enfermedad recurrente que se caracteriza por ataques de síntomas neurológicos focales reversibles
• Desarrollo gradual de 5 – 20minutos, duración menor de 60 minutos
• Al aura le sigue una cefalea con las características de la migraña sin aura
• Raramente la cefalea no tiene características de migraña o está completamente ausente
Migraña con aura
Aura visual clásica:
Escotomas centellenates
Fortificaciones espectrales
Fotopsias y deslumbramientos
Aura sensitiva:
Parestesias contralaterales en labios
Parestesias contralaterales en manos
Dificultad para pronunciar
Alteraciones del lenguaje:
Disfasia
Alexia afásica
Aura motora:
Debilidad motora contralateral
Movimientos involuntarios anormales
Otras mas raras:
Confusión
Ataxia, visión doble.
http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/neurologia/migrana.htm
Cefalea tensional
Cefalea tensional
• Episodios de cefalea duran minutos a días• El dolor es típicamente bilateral y opresivo• Moderada intensidad• No empeora con la actividad física rutinaria• No se acompaña de náuseas• Puede haber fotofobia o sonofobia• Frecuencia de presentación según tipo de
cefalea tensional
Tipo de cefalea tensional Frecuencia
Episódica infrecuenteOcurren al menos 10 episodios en <1 día/mes (<12 días/año)
Episódica frecuente
Ocurren al menos 10 episodios en ≥1 pero <15 días/mes por al menos 3 meses (≥12 y<180 días/año)
CrónicaOcurre por ≥15 días/mes por >3 meses (≥180 días/año)
Criterios IHSA. Al menos (criterio de frecuencia) que
cumplen los criterios B – D
B. Ataques de cefalea que duran 30 minutos a 7 días
C. Cefalea que cumple al menos 2 de las siguientes características:1. Localización bilateral
2. Carácter opresivo no pulsátil
3. Intensidad leve a moderada
4. No aumenta con la actividad física
Criterios IHSD. Cumplir con las siguientes características:
1. Ausencia de náuseas o vómitos (puede haber anorexia)
2. Fotofobia o sonofobia
3. Fotofobia o sonofobia o náuseas leves
4. No náuseas ni vómitos moderados o severos
E. La cefalea no es atribuída a otra enfermedad
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 37 - 41
MEDICINE 2003; 8(93): 5033 - 5037
Cefalea en racimos
Cefalea en racimos
• Cefalalgia histamínica, neuralgia del Sluder, cefalea de Horton, dolor atípico facial o nueva variedad de dolor de cabeza
• Más frecuente en hombres de 30 a 50 años
• Episodios de 15 a180 minutos, de 1 a 8 veces al día
Cefalea en racimos
• Insoportable, “dolor suicida”, punzante, quemante, taladrante, picante, consensación de que el ojo trata de salirse de la órbita.
• Unilateral, severo, periódico, cíclico
• Región: orbitaria, periorbitaria, temporal, maxilar o mandibular
Cefalea en racimos• Dolor que interrumpe el sueño
• Durante la crisis, comportamiento frenético, con inquietud, desesperación, violencia, autoagresión
• Asociado a náuseas y vómitos
• Signos autonómicos: lagrimeo, congestión nasal, edema palpebral, congestión ocular, miosis ipsilateral
Tipos de cefalea en racimos Frecuencia
Episódica
Ataques que ocurren en periodos de 7 días a 1 año, separados por periodos sin crisis de 1 mes a más
Crónica
Ataques que ocurren por más de 1 año sin remisión o con remisiones de menos de un mes
Criterios IHS
A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B – D
B. Dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, severo o muy severo que dura de 15 a 180 minutos si no es tratado
Criterios IHS
C. La cefalea se acompaña al menos de uno de los siguientes:1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo ipsilateral
2. Congestión nasal y/o rinorrea ipsilateral
3. Edema palpebral ipsilateral
4. Sudoración frontal y facial ipsilateral
5. Miosis y/o ptosis ipsilateral
6. Sensación de inquietud o agitación
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 37 - 41
Criterios IHS
D. Los ataques tienen una frecuencia de 1 a 8 al día
E. La cefalea no es atribuída a otra enfermedad
Cephalalgia 2004; 24(Supplement 1): 37 - 41
Si sólo dispone de 10 minutos para
atender al paciente emplee 9 en la
anamnesis
¿Qué hacer?
• Procurar hacer las cosas bien:– Tratar bien al paciente
– Una buena anamnesis
– Una adecuada exploración física
– Reflejarlo todo ello en un informe
– Explicar al paciente nuestra opinión
– “Dejar la puerta abierta” valorando la
evolución del proceso
10 preguntas para intentar filiar una
cefalea en AP1. Antecedentes de cefalea
2. ¿Dónde le duele?: localización del dolor
3. ¿Desde cuándo?: tiempo y frecuencia
4. ¿A qué lo atribuye?
5. Irradiación
6. Factores desencadenantes o agravantes
7. Factores que alivian.
8. Respuesta a tratamientos previos
9. Síntomas neurológicos: visuales, motores, sensitivos...
10.Otros síntomas: fiebre, náuseas, vómitos...
REV NEUROL 2003; 36(8): 710 - 714
REV NEUROL 2003; 36(8): 710 - 714
Exploración física
• Nivel de conciencia, orientación , atención y lenguaje
• Funciones vitales: PA y Tº• Palpar las arterias temporales (mayores de
50 años)• Exploración neurológica:
– Descartar meningismo– Nervios craneanos– Fondo de ojo y campimetría– Fuerza y sensibilidad
MEDICINE 2003; 8(93): 5067 - 5070
MEDICINE 2003; 8(93): 5067 - 5070
Sin embargo aunque se hagan las cosas bien hay
riesgo de yerro
¿Cuándo derivar un
paciente con cefalea?
MEDICINE 2003; 8(93): 5067 - 5070
Señales de alarma de una cefalea
1. Aparición súbita que impide la actividad normal
del paciente
2. Diferente a la habitual en paciente con cefalea
crónica
3. Crónica que cambia sus características
4. De aparición en edades tardías de la vida
5. Despierta al individuo por las noches
Señales de alarma de una cefalea
6. Empeora con las maniobras de Valsalva o el
esfuerzo físico
7. Se asocia a síntomas focales neurológicos
8. Se acompaña de síntomas sistémicos no
neurológicos
9. De aparición reciente en personas con
circunstancias especiales
¡¡¡Gracias!!!