Manejo de la anemia oculta
Servicio de Medicina Intensiva/Urgencias Hospital Universitario La Paz. Madrid. ESPAÑA
….en Urgencias?
Dr. M. Quintana
Declaración de conflicto de intereses • Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
• Octapharma • CLS Behring • Lilly • Vifor • Fressenius
• Pertenencia a Sociedades Científicas • Miembro de la Comisión de Transfusiones del HULP 2007- 2011 • Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” • Miembro de GIEMSA/ AWGE/NATA • Socio ESA/ESCIM/SEMICYUC/SETS/SEMES/SOMIUCAM
• Hospital Universitario La Paz. Madrid • Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid
Agradecimientos • Dr. J.A. García Erce. Huesca
• Prof Dr. M. Muñoz. Málaga
• Dra. S. Fabra/ Dr. A.M. Borobia Madrid
• Dra A. Serrano. Valencia
• Grupo USEES-URG.
• Grupo GATA
1. Detección de la anemia en urgencias: qué hacer con ella
2.
3. Las posibilidades de un servicio de urgencias
4. Cómo lo hacemos nosotros
5. Qué más podemos hacer
ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
Finales de 2009: el inicio de este asunto
CÓMO EMPIEZA TODO ESTO…
ANEMIA: • PROBLEMA CLÍNICO FRECUENTE • DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA QUE COMPROMETE LA OXIGENACIÓN TISULAR • MANIFESTACIÓN DE OTRAS PATOLOGÍAS à NO ES UNA ENTIDAD EN SÍ
Prueba mujeres varones gestante
Hematocrito (%) < 36 < 39 < 33
Hemoglobina (g/dL) < 12 < 13 < 11
Eritrocitos (mill) < 4 < 5 < 3,5
Disminución de la concentración de hemoglobina circulante
Varones: 15.5 +/- 2.5 Mujeres: 14 +/- 2.5
WHO. GINEBRA 1992.
Disminución de concentración Hb
Mecanismos de compensación
1.-Disminución de afinidad de Hb por O2:! •Efecto Bohr! •Aumento del 2,3 DPG2.-Redistribución del flujo sanguíneo3.-Aumento del gasto cardiaco4.-Aumento de la eritropoyesis5.-Taquipnea
Síndrome anémico:• Palidez de piel y mucosas• Manifestaciones neurológicas:! - Astenia! - Cefalea, sensación vertiginosa y acúfenos! - Cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentración y memoria• Manifestaciones cardiovasculares:! - Soplo sistólico funcional! - Taquicardia, palpitaciones y aumento de la tensión diferencial! - Alteraciones electrocardiográficas! - Descompensación de insuficiencia cardiaca, angina, claudicación intermitente• Manifestaciones musculares:! - Calambres musculares! - Pérdida de fuerza• Manifestaciones digestivas:! - Anorexia, dispepsia, …! - Glositis atrófica• Otras manifestaciones:! - Amenorrea! - Edemas maleolares
DEPENDE DE:
Ø ENFERMEDAD DE BASE
Ø VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN
Ø EDAD
24’8% a nivel mundial
20% en el mundo occidental
WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevenAon, and control. Geneva, World Health OrganizaIon, 2001 (WHO/NHD/01.3).
Al menos el 50% son ferropénicas
18-‐20% en España • Lactantes y preescolares: 7-‐12% • Varones adultos y escolares: < 1 % • Mujeres adultas llega al 4%
Arija Val V, Fernandez Ballart J, Salas Salvadó J. Carencia de hierro y anemia ferropénica en la población española. Med Clin (Barc) 1997; 109: 425-‐430.
LA ANEM
IA ES MAL
A
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo
A. crónica en pacientes con síntomas de alarmaA. aguda en pacientes jóvenes
A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgoA. aguda en pacientes quirúrgicos y críticos
A. aguda en pacientes quirúrgicos >65 años
A. aguda en pacientes con disfunción orgánica
Transfusión masivaAnemia en pacientes con IAM
No transfundir
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo
A. crónica en pacientes con síntomas de alarmaA. aguda en pacientes jóvenes
A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgoA. aguda en pacientes quirúrgicos y críticos
A. aguda en pacientes quirúrgicos >65 años
A. aguda en pacientes con disfunción orgánica
Transfusión masivaAnemia en pacientes con IAM
No transfundir
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
Hb < 5 g/dL
Hb < 6 g/dL
Hb < 7 g/dL
Hb < 8 g/dL
Hb < 9 g/dL
Hb < 10 g/dL
Hb > 10 g/dL
A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo
A. crónica en pacientes con síntomas de alarmaA. aguda en pacientes jóvenes
A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgoA. aguda en pacientes quirúrgicos y críticos
A. aguda en pacientes quirúrgicos >65 años
A. aguda en pacientes con disfunción orgánica
Transfusión masivaAnemia en pacientes con IAM
No transfundir
García-‐Erce JA, Gomollón F, Muñoz M. Blood transfusion for the treatment of acute anaemia in inflammatory bowel disease and other digesAve diseases. World J Gastroenterol. 2009;15:4686-‐94.
UMBRALES TRANSFUSIONALES
CRITERIOS RESTRICTIVOS
CÓMO EMPIEZA TODO ESTO…
ANEMIA: • PROBLEMA CLÍNICO FRECUENTE • DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA QUE COMPROMETE LA OXIGENACIÓN TISULAR • MANIFESTACIÓN DE OTRAS PATOLOGÍAS à NO ES UNA ENTIDAD EN SÍ
Fabra S, Quintana M. Prevalencia y caracterización de la anemia en un servicio de urgencias en el contexto de un hospital terciario. Anemia 2009.
2009: prevalencia de anemia en urgencias
17’7%
LA BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN SE HA CONVERTIDO EN UNA PRIORIDAD POR:
-‐ RIESGOS POTENCIALES DE LA TRANSFUSIÓN
-‐ POBLACIÓN DE DONANTES REDUCIDA
-‐ MAYORES NECESIDADES TRANSFUSIONALES
¿QUÉ HACEMOS NOSOTROS CON ESAS ANEMIAS NO ESTUDIADAS NI
TRATADAS?
Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a logarithmic scale.
Carson J L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-‐4819-‐156-‐12-‐201206190-‐00429
©2012 by American College of Physicians
Problemas de la TSA
Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-‐90
60%
6779 paoents transfused in 1995
Compromiso del aporte de
oxígeno
Transfusional Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Enfermedad
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Susotutos
ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
DETECCIÓN DE LA ANEMIA EN URGENCIAS
ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA NO ESTUDIADA: LA ANEMIA OCULTA EN NUESTRO 17’7%
ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA CONOCIDA INFRATRATADA
ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA: LA INTOLERANCIA AL HIERRO ORAL
OTRAS ANEMIAS CARENCIALES: TAMBIÉN EXISTEN
Tratamiento de la anemia ferropénica
Generalmente: NADA O
COMPLEMENTOS DE HIERRO ORAL TRANSFUSIÓN
HIERRO FERROSO (II) -‐FERROGLICINA à Ferro Sanol -‐ GLUCONATO àLosferron -‐ LACTATO à Cromatombic Ferro -‐ SUFATO à Fero Gradumet, Tardyferon
HIERRO FÉRRICO (III) -‐FERRIMANITOL à Kilor, Profer -‐ FERROCOLINATO à Podertonic -‐ SUCCINILCASEÍNA à Ferplex, Lactoferina
HIERRO IV
PORQUE EN UN SERVICIO DE URGENCIAS…
Somos personal cualificado… también!!!
Es la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes
… y la puerta de reentrada!!!! Detección de la anemia oculta
Tratamiento de la anemia ferropénica
Tenemos que dar opciones y soluciones a las patologías que otros “no quieren”
Estrecha relación con Atención Primaria
En otros países ya se está poniendo hierro IV en los CS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN
URGENCIAS GENERALES
TODOS LOS DÍAS DE 9H A 14H. CÓDIGO CAERG01 (viernes: CAERG02)
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
PATO LOGÍA
INFECCIOSAS SD CONSTITUCIONAL
TVP TEP
ICC HTA INFECCIOSAS SD CONSTITUCIONAL
ANEMIA RESPIRATORIO
MÉDICOS DRA LÓPEZ P. DR M. CABALLERO
DRA RIVERA DR BOROBIA
DR RUIZ DRA FABRA DR GLEZ VIÑOLIS
CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
IdenIficación y tratamiento de las anemias ferropénicas y los estados de ferropenia de cualquier origen, facilitando el cumplimiento terapéuIco del paciente gracias a la accesibilidad del servicio de urgencias.
Hb < 11 g/dL y Hematocrito < 33% • paciente con anemia oculta: diagnosIcada en urgencias • paciente derivado de Atención primaria a Hospital • paciente con anemia conocida no tratada • paciente en tratamiento con intolerancia oral al hierro • estabilidad hemodinámica • no sangrado agudo • sangrado leve sin repercusión HD • no síndrome anémico, o con sintomatología leve • paciente en tratamiento con contraindicación al Fe oral
INCLUSIÓN EXCLUSIÓN Contraindicaciones relaovas: • sangrado agudo con repercusión HD • síndrome anémico grave: angor HD, ictus, sepsis… • enfermedades hemato-‐oncológicas conocidas y en tratamiento adecuado Contraindicaciones absolutas • gestantes del 1er trimestre • infección acIva bacteriana • hemocromatosis • presencia de sobrecarga férrica
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
FLUJO DE PACIENTES
DESPISTAJE DE ANEMIA EN SERVICIO DE URGENCIAS
DÍA 0
CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN DE URGENCIAS
DÍA < +7 PRUEBAS de estudio:
• Hemograma, reAculocitos • Coagulación
• Bioquímica básica, y PCR • Perfil férrico
• Ácido fólico, vitamina B12 • Hormonas Aroideas. • SistemáAco de orina
• Radiograga de tórax* FE IV
HISTORIA CLÍNICA INTERCONSULTA ESPECIALISTA SI PROCEDE
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN
• CUALQUIER SOSPECHA ETIOLÓGICA CON DÉFICIT DE
HIERRO ASOCIADO
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
PARÁMETROS A VALORAR EN LA ANEMIA FERROPÉNICA
Guía Clínica de actuación diagnósAca y terapéuAca en la anemia ferropénica Zaragoza 2004
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
PARÁMETROS A VALORAR EN LA ANEMIA FERROPÉNICA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA
FERRITINA < 100 y/o IST < 20%
HASTA SEPT 2011: fórmula de Ganzoni…
Deficiencia de Hierro acumulaova (mg) = peso corporal (Kg) x [Hb objeovo* – Hg real] (g/dL) x 2’4 x depósito de hierro
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA
FERRITINA < 100 y/o IST < 20%
EvstaIev R, Marteau P, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-‐853.
Bisbe E, García-‐Erce JA, Díez-‐Lobo AI, Muñoz M; Anaemia Working Group España. A mulIcentre comparaIve study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcIng preoperaIve anaemia in paIents undergoing major elecIve surgery. Br J Anaesth. 2011 Sep;107(3):477-‐8.
NUEVO RÉGIMEN POSOLÓGICO SIMPLIFICADO
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
CONTROLES POSTERIORES
3 VISITAS
CONTROL FINAL: a las 4 semanas de haber completado la dosis de carga con los siguientes parámetros: hemograma y perfil férrico. CESE DEL TRATAMIENTO: si Hb > 13 g/dL, ferriona > 500 ng/mL, y/o IST > 50%.
• Son muy infrecuentes pero su aparición obligará a la SUSPENSIÓN INMEDIATA DE LA INFUSIÓN, y a la anotación en la historia clínica y comunicación al servicio de Farmacología.
• Tratamiento según gravedad.
• Premedicación en pacientes con reacciones previas
VIGILANCIA REACCIONES ADVERSAS
2011 2012 2013dÌas de consulta 26 46 18num pac nuevos 30 67 52
pac nuevos por dÌa 1,15 1,45 2,88
RESULTADOS PARCIALES
0 50
100 150 200 250 300
2011 2012 2013
viales
dosis en g
meses
20%
30% 10%
10%
5%
25%
Desono de Pacientes
digesIvo
ginecología
hematología
endocrino
MI
MAP
cirugía
RESULTADOS PARCIALES
PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES -‐ ANGIODISPLASIA DE TUBO DIGESTIVO
-‐ METRORRAGIAS, MIOMAS
-‐ DESCUBRIMIENTO DE CÁNCER
OBJETIVOS
OPTIMIZACIÓN DE HEMODERIVADOS 1 concentrado de hema�es = 200 mg Mediana de dosis necesaria: 1000 mg
5 CH “ahorrados” por paciente
200 pacientes atendidos, ESTABLES =
1000 CH
PROGRAMA EDUCATIVO EN URGENCIAS à cambio de mentalidad
PROGRAMA DE MANEJO DE LA ANEMIA EN URGENCIAS à opomización de hemoderivados
ESTUDIO FARMACOECONÓMICO à conseguir un modelo sostenible
TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS
USO DE ALTERNATIVAS
HACIA DONDE VAMOS…
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CRÍTICO
OPTIMIZACIÓN DEL USO DE
COMPONENTES SANGUÍNEOS
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y
ANTICOAGULACIÓN
Cambio • Organización diferente (del Servicio ….. y de la enfermería!!!!!)
• Competencia con Servicios (Hematología, Medicina Interna, Nefrología, Oncología….)
• Necesidad de negociar pruebas de laboratorio, de imagen y otras
• Obligatoredad de jusIficar costeficiencia (Farmacia/Gerencia)
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Bellevue’s ambulances (1869) Dr. Edward B. Dalton
"a quart flask of brandy, two tourniquets, a half-‐dozen bandages, a half-‐dozen small sponges, some splint material, pieces of old blankets for padding, strips of various lengths with buckles, and…
A BOX UNDERNEATH THE DRIVER'S SEAT CONTAINED
a two-‐ounce vial of persulphate of iron.“
ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
CONCLUSIONES
“MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR”
“LO QUE TENGAS QUE HACER, CUANTO ANTES MEJOR”