Download - Emergências Oncológicas (Dra Liane)
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DIAGNSTICO E
MANEJO DAS
URGNCIAS
ONCOLGICAS
Dra. Liane RapatoniOncologista Clnica
Mdica Assistente da rea de Oncologia Clnica Departamento de Clnica Mdica
HCFMRP
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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1. Sndrome de Veia Cava
Superior
Sinais e sintomas decorrentes
da obstruo do fluxo
sanguneo, que ocorre por
compresso, invaso ou
trombose da veia
cava superior
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
ETIOLOGIA
Neoplasia (60-86%)
80% neoplasia de pulmo direito
Pequenas clulas (38%)
CEC pulmo (26%)
Linfoma mediastino (8%)
Outros tumores 1rio de mediastino
Metasttico (mama 11%)
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
ETIOLOGIA
No neoplsica (40%)
Catter venoso central
Marcapasso
Aneurisma
Mediastinite tuberculosa
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
SINAIS E SINTOMAS
Incio insidioso
Dispnia (63%), edema de face (50%), tosse (24%), edema MMSS (18%), dor precordial,
disfagia
Distenso veias do pescoo (66%) e parede torcica (54%), edema de face (46%), pletora
(19%), cianose (19%)
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
DIAGNSTICO
Clnico
R-X trax: alargamento mediastino superior, derrame pleural
CT trax
Pet-CT
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
DIAGNSTICO HISTOLGICO
Toracocentese + citologia = 50%
Broncoscopia = 50 a 70%
Bipsia transtorcica = 75%
Mediastinoscopia / Mediastinotomia = 90%
Bipsia de gnglio
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
TRATAMENTO SINTOMTICO
Repouso com cabeceira elevada
O2
Diurtico, reduo sdio na dieta
Corticide
Tromblise
Stent endovascular
Evitar puno em MMSS
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
TRATAMENTO DOENA DE BASE
Ca pulmo pequenas clulas, LNH, TCG (50%) QT
Ca pulmo no pequenas clulas
RxT e/ou stent
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
TRATAMENTO DOENA DE BASE
RxT
Alvio sintomas
SV 1 ano: 17%
SV 2 anos: 2%
Sem diagnstico se piora clnica
24 fraes de 3-4 cGy + fracionamento habitual
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
TRATAMENTO DOENA DE BASE
Angioplastia e stent endovascular
Associado tromblise
Sucesso: 85%
Complicaes: 0-50%
Cirurgia (Bypass)
Tromblise
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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2. Hipertenso Intracraniana
ETIOLOGIA
Metstase cerebral (com ou sem sangramento)
Aumento volume crebro
Coagulopatia
Infeco, abscesso
Hidrocefalia (carcinomatose menngea, massa sub ependimal ou leptomennge)
Produo/reabsoro LCR
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2. Hipertenso Intracraniana
EPIDEMIOLOGIA
8,5% dos pacientes com cncer meta SNC
Pulmo (18-64%)
Mama (2-21%)
Colorretal (2-12%)
Melanoma (4-16%)
Rim (1-8%)
1rio desconhecido (1-18%)
Causas 2rias
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2. Hipertenso Intracraniana
SINAIS E SINTOMAS
Cefalia
Nusea e vmito
Sonolncia
Coma
Sintomas precoces fossa posterior
Evoluo para herniao semanas ou horas
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2. Hipertenso Intracraniana
SINAIS E SINTOMAS
Papiledema
Dficit motor focal
Alterao cognitiva
Crise convulsiva
SIADH
Reflexo Kocher-Cushing (alterao padro respiratrio, PA, bradicardia)
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2. Hipertenso Intracraniana
DIAGNSTICO
Anamnese e exame fsico
CT crnio
RNM e RNM com espectroscopia
Puno LCR
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2. Hipertenso Intracraniana
TRATAMENTO SINTOMTICO
Elevao cabea e tronco
Corticide
Reduz edema vasognico
Evitar na suspeita de linfoma 1rio de SNC (pr diagnstico)
Manitol
20 ou 25%; 0,75-1 g/Kg (ataque); 0,25-,5 g/Kg cada 3-6 horas
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2. Hipertenso Intracraniana
TRATAMENTO SINTOMTICO
UTI
IOT + VM, com hiperventilao (pCO 25-39 mmHg)
Derivao ventricular
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2. Hipertenso Intracraniana
TRATAMENTO DOENA DE BASE
RxT
Resseco metstase
ATB, drenagem abscesso, correo coagulopatia
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2. Hipertenso Intracraniana
TERAPIA SOBREVIDA MDIA* (meses)
Sem tratamento 1 a 2
Esteride 2 a 3
WBRT 3 a 6
Cirurgia + WBRT 10 a 16
Radiocirurgia + WBRT 6 a 15
Quimioterapia 8 a 12
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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3. Compresso Medular
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3. Compresso Medular
ETIOLOGIA
Mama 20%
Pulmo 17%
Linfoma 9%
Prstata 7%
Sarcoma 6,6%
Mieloma 6%
Rim 5,6%
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3. Compresso Medular
EPIDEMIOLOGIA
Ocorre em 5-10% das neoplasias
Manifestao inicial em 10% das neoplasias
70% coluna torcica
20% coluna lombossacra
10% coluna cervical
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3. Compresso Medular
SINAIS E SINTOMAS
Dor em coluna
Fraqueza muscular pernas pesadas, dificuldade para subir escadas
Antes da alterao sensitiva
Paraparesia, tetraparesia
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3. Compresso Medular
SINAIS E SINTOMAS
Alterao sensibilidade (2-3 segmentos abaixo da metstase)
Disfuno bexiga
Sndrome de Horner (miose, ptose, enoftalmo)
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3. Compresso Medular
DIAGNSTICO
Tempo at diagnstico: 3 meses
Anamnese e exame fsico
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3. Compresso Medular
DIAGNSTICO
RNM de toda coluna
Exame + sensvel
dos pacientes apresenta leso em vrios nveis
R-X coluna: sensibilidade baixa (80%)
Cintilografia ssea
Pet-CT
Sem diagnstico de neo BIPSIA!
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3. Compresso Medular
TRATAMENTO SINTOMTICO
Corticide imediatamente suspeita
RxT em dos casos
Descompresso cirrgica (1 a cada 5-6 ptes) Paraplegia < 48 horas; tumores no radio-sensveis; sem outras
leses em SNC; compresso em 1 nvel; boas condies
clnicas; expectativa de vida > 3 meses
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3. Compresso Medular
TRATAMENTO DA DOENA DE BASE
QT: doena extremamente quimiossensvel (LNH)
Bisfosfonatos
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3. Compresso Medular
PROGNSTICO
Tipo e extenso doena de base
Sem tratamento: SV 1 ms
SV mdia: 3-16 meses
Recuperao capacidade de deambular ou manter paciente ambulatorial:
Sem dficit neurolgico significativo 80%
Mielopatia moderada 50%
Paraplegia 5%
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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4. Sndrome de Lise Tumoral
Hipercalemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hiperuricemia
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4. Sndrome de Lise Tumoral
ETIOLOGIA
Espontnea
Induzida pelo tratamento
Morte das clulas, em um tumor de crescimento rpido
Horas ou dias aps administrao do tratamento
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4. Sndrome de Lise Tumoral
ETIOLOGIA
Neoplasias mieloproliferativas quimiossesveis com alta taxa de crescimento celular
Doena bulky, grandes leucocitoses
Mieloproliferativas, leucemias agudas, LNH alto grau (Burkitt)
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4. Sndrome de Lise Tumoral
FATORES DE RISCO
Doena bulky, hepatoesplenomegalia, grandes leucocitoses, LDH pr tratamento
cido rico elevado pr tratamento
Comprometimento funo renal
Uso de drogas nefrotxicas
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4. Sndrome de Lise Tumoral
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia: 42%
Clinicamente significativa: 6%
Mortalidade: 17,5%
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4. Sndrome de Lise Tumoral
SINAIS E SINTOMAS
Alteraes laboratoriais assintomticas
Alteraes clnicas 2rias a distrbios hidroeletrolticos
Arritmia cardaca e PCR ( K)
Irritabilidade neuromuscular, tetania, convulso, alterao nvel conscincia ( Ca)
IRA ( cido rico e fosfato)
Acidose metablica
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4. Sndrome de Lise Tumoral
TRATAMENTO
O mais importante a PREVENO
24 horas antes do incio da QT: alopurinol, quelantes de fosfato, hidratao vigorosa (3000 ml/m2/dia)
Alcalinizao urina??
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4. Sndrome de Lise Tumoral
TRATAMENTO
Hipercalemia
Resinas ligadoras de K, GlucoCa, soluo polarizada
Hiperfosfatemia e hipocalcemia
Quelante de fostafo: hidrxido de alumnio
Hiperuricemia
Alopurinol 400 mg/m2/dia (queda 48-72 h)
Rasburicase (urato oxidase recombinate)
Dilise
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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5. Hipercalcemia
ETIOLOGIA
2ria leso osteoltica
Sndrome paraneoplsica humoral
PTHrP: reabsoro ssea e reabsoro renal de Ca
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5. Hipercalcemia
EPIDEMIOLOGIA
Sndrome paraneoplsica mais comum: 10-20% pacientes com neoplasia avanada
Melanoma, mama, rim, pulmo, cabea e pescoo
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5. Hipercalcemia
SINAIS E SINTOMAS
Nusea, vmito
Constipao
Poliria
Desorientao
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5. Hipercalcemia
TRATAMENTO Hidratao
Furosemida
Bisfosfonatos: zoledronato, pamidronato, clodronato normalizao 4-10 dias
Nitrato de glio: infuso contnua em 5 dias
Plicamicina (inibe sntese de RNA de osteoclastos): normalizao em 12 horas, pico 48 horas
Calcitonina: normalizao em 2-6 horas.
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1. Sndrome de Veia Cava Superior
2. Hipertenso Intracraniana
3. Compresso Medular
4. Sndrome de Lise Tumoral
5. Hipercalcemia
6. Neutropenia Febril
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6. Neutropenia Febril
Elevao da temperatura superior a 38,3, ou 37,9o por uma hora e neutrfilos abaixo
de 500 cl/ml ou 1000, em queda.
Infeco em 60 % dos casos
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6. Neutropenia Febril
Histria e exame fsico
Hemograma
Hemocultura (sangue perifrico e de catter), urocultura
Raio X de trax, seios da face e urinlise
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6. Neutropenia Febril
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6. Neutropenia Febril
Alto risco: agente beta-lactmico anti-
pseudomonas cefepime, carbapenem (imipenem, meropenem), piperacilina-
tazobactan. Se complicao ou
resistncia: associar aminoglicosdeo,
vancomicina
Baixo risco: ciprofloxacina + amoxicilina-
clavulonato; levofloxacina, ciprofloxacina,
cipro + clindamicina
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6. Neutropenia Febril
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6. Neutropenia Febril
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6. Neutropenia Febril
TRATAMENTO USO DE G-CSF
Pacientes sem febre
No h indicao para o uso rotineiro de fatores decrescimento.
Pacientes com febre
No usar rotineiramente fatores de crescimento emneutropenia febril no complicada 8 estudosmostram reduo da durao da neutropenia, porm
sem benefcio clnico.
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6. Neutropenia Febril
TRATAMENTO USO DE G-CSF
Pacientes com neutropenia febril, de alto risco(analisar individualmente):
Neutropenia severa (100/ mm3)
Doena primria fora de controle
Pneumonia, celulite, abscesso, sinusite, infeco fngica invasiva
Hipotenso
Disfuno de mltiplos rgos (sepse)
65a
Linfopenia ps tratamento