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Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Università degli Studi di Pisa
Embolia polmonare: recenti acquisizioni in tema di diagnosi e terapia con NAO
Firenze, 22-23 settembre 2016
Antonio Palla
U.O. Pneumologia Universitaria
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• Aggiornamenti in tema di diagnosi
• Aggiornamenti in tema di terapia
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4. /Scintigraphy /Scintigraphy
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>visualizzazione diretta ostruzione vasale
> facile accessibilità
> possibile diagnosi alternativa
Angio-TAC : vantaggi e limiti
>elevata dose di radiazione
> scarsa accuratezza in emboli periferici
> allergia al contrasto/Ins.Renale
vantaggi limiti
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> alta sensibilità
> bassa dose di radiazione
> basso costo
Scintigrafia polmonare da perfusione: vantaggi e limiti
> non soddisfacente specificità
>non universalmente disponibile
>parzialmente operatore-dipendente
vantaggi limiti
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• Aggiornamenti in tema di diagnosi
• Aggiornamenti in tema di terapia
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iniziale circa 7 gg
di mantenimento 3-6 mesi
estesa durata indeterminata
fasi della terapia della tromboembolia polmonare
eparina (intera o frazionata)
fondaparinux*/fibrino
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
… …
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iniziale circa 7 gg
di mantenimento 3-6 mesi
estesa durata indeterminata
fasi della terapia della tromboembolia polmonare
eparina (intera o frazionata)
fondaparinux*/fibrino
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
… …
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di mantenimento 3-6 mesi
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
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HR, 0.31; 95% CI, 0.17–0.55 HR, 0.84; 95% CI, 0.18–1.60
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estesa durata indeterminata
antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)
… …
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• Efficacia e Sicurezza
• Necessità di modifiche di dose
• Interventi chirurgici : gestione
• Emergenza emorragica
• Antidoti
• I test di laboratorio
• Aderenza e Persistenza
• Inizio NAO e passaggio da un farmaco all’altro
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PAZIENTI ESCLUSI dagli STUDI
- Pazienti oncologici
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42
25 11
9
9 8
4 1
neoplasia
intervento chirurgico
pregresso
tromboembolismo venoso immobilizzazione
frattura
terapia estroprogestinica
trauma
vasculite
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Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Symptomatic Recurrent Venous Thromboembolism among Patients with Cancer, According to
Whether They Received Secondary Prophylaxis with Dalteparin or Oral Anti-coagulant Therapy for Acute Venous Thromboembolism
Lee AY, NEJM 2003
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Apixaban per il trattamento del tromboembolismo
venoso nei pazienti con cancro:
dati dallo studio AMPLIFY
Giancarlo Agnelli, et al.,
Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;
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Risultati di EFFICACIA
Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;
TEV /morte TEV-correlata, pazienti, n/N (%) RR (95% IC)
Apixaban Enoxaparina/Warfarin
Cancro attivo al basale3/81(3.7)
5/78(6.4)
0.56 (0.13 –2.37)
NO cancro attivo al basale
56/2528(2.2)
66/2557(2.6)
0.86 (0.60 – 1.22)
p interazione p = 0.59
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*sanguinamenti clinicamente rilevanti = composito di sanguinamenti maggiori + CRNM.
Risultati di SICUREZZA
Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;
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Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015
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Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015
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NOAC reversal agents are in development
FXa, activated Factor X
1. Greinacher et al. Thromb Haemost 2015; 2. Schiele et al. Blood 2013; 3. Lu et al. Nat Med 2013;
4. Ansell et al. N Engl J Med 2014
NOAC reversal agent Target Mechanism of action
Idarucizumab1 Dabigatran Humanized Fab:
specifically binds dabigatran with high affinity2
Andexanet alfa (PRT064445)1 FXa inhibitors Recombinant modified FXa:
competitive affinity for direct FXa inhibitors3
Ciraparantag (PER977)1 Universal Synthetic small molecule:
hydrogen bonds (NOACs); charge–charge interactions (heparin)4
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Take-home messages
La diagnosi di TEP:
• standardizzata
• varia a seconda del livello di rischio
• nessuna tecnica ha accuratezza del 100%
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Take-home messages (2)
• terapia fase acuta: standardizzata per modalità e per utilizzo di farmaci
• terapia a 6 mesi: standardizzata per modalità ma suscettibile di modifica per utilizzo di nuovi farmaci
• terapia oltre 6 mesi: da verificare nel singolo paziente (nuovi farmaci ?)
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Take-home messages (3)
• pazienti ad alto rischio di recidiva e di sanguinamento (oncologici)
• pazienti nel mondo reale (n° molto elevato, associate t. antiaggreganti e/o anticoagulanti)
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Tecnica di elezione
1. a letto del paziente
2. non necessità di contrasto
3. non necessità di infusione
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>Difetto di opacizzazione dell’intero lume vasale, che può essere aumentato di calibro
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>Difetto di opacizzazione parziale circondato da mdc in scansione assiale
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>Difetto di opacizzazione parziale con mdc fra difetto e parete vasale in scansione longitudinale
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• l’utilizzo di inquadramento clinico standardizzato permette di incrementare l’accuratezza diagnostica di qualsivoglia esame strumentale
Background
• nessun esame strumentale possiede di per sé una accuratezza diagnostica del 100%
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Probabilità clinica: definizione
La probabilità clinica di embolia polmonare (EP) è
definita come la probabilità che il paziente possiede
di essere affetto da EP prima di eseguire gli esami
strumentali diagnostici.
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Rilevanza clinica
La probabilità clinica pre-test permette di aumentare l’accuratezza
diagnostica di qualsiasi esame
strumentale non invasivo si voglia
utilizzare.
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5%
?
?
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Agnelli G, 2003
Early-PE-mortality distribution
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• Efficacia e Sicurezza
• Necessità di modifiche di dose
• Interventi chirurgici : gestione
• Emergenza emorragica
• Antidoti
• I test di laboratorio
• Aderenza e Persistenza
• Inizio NAO e passaggio da un farmaco all’altro
• Pazienti con neoplasia in atto
•Disponibilità di antidoto
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Incidenza di sanguinamento in pazienti trattati per 5 aa
Marconi L, Medicine 2016