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DYSPNEES PSYCHOGENES
Comment les repérer ? Quel bilan minimal ? Philippe Carré
SOFOMEC, 17 mars 2011
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La médecine chez les GrecsIn : J Poulet et JC Sournia, Histoire de la médecine,1993
« Pour Homère, le souffle est porteur de
l’activité spirituelle et des passions. Thumôs
signifie vie, puissance vitale, esprit , désir,
sentiment, âme…/.. L’esprit vital siège dans
les phrènes (le diaphragme). Le souffle vital
expirant dans la mort ou s’échappant par les
blessures, psyché( l’âme) mène une vie de
rêve dans l’Hadès »
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Dyspnea : Mechanisms, Assessment and
Management. A consensus statementAm Rev Respir Crit Care Med 1999
« De toutes les fonctions vitales, l’action de
respirer, est la seule qui soit régulée non
seulement de manière automatique, mais
aussi de manière volontaire via le cortex
cérébral ../… la perception d’une difficulté
respiratoire (dyspnée) est sous l’influence
de facteurs culturels et psychologiques »
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Dyspnea : Mechanisms, Assessment and
Management. A consensus statementAm Rev Respir Crit Care Med 1999
La psyché influence ++ le vécu d’une maladie organique dyspnéisante
– Type de personnalité ( stoïque / dystonique)
– « Réponse émotionnelle » à la maladie
– Anxiété, dépression
Corrélation « faible » entre la dyspnée et l’importance d’un déficit respiratoire
Les maladies chroniques
dyspnéisantes retentissent sur la psyché
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Un piège clinique : les dyspnées
psychogènes aigües et chroniques(Cottraux J, Revue du Praticien 2009)
« Tout problème psychiatrique , aussi bien que le
stress quotidien, peut entraîner une dyspnée
anxieuse. Deux tableaux cliniques émergent de la
nébuleuse des dyspnées psychogènes : les crises
d’angoisse aiguë ( attaques de panique), et
l’anxiété généralisée, dont le tableau est plus
discret…/…la dyspnée peut faire partie du trouble
anxieux et se traduire par des soupirs ou une
respiration courte et bloquée »
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Respiratory manifestations of
psychologic issuesSusan M Labott, Chest 2000
« Certains problèmes psychologiques ne manifestent souvent par des symptômes respiratoires : toux , dypsnée ou stridor »
Désordres anxieux – Attaque de panique
– Syndrome d’hyperventilation
Désordres somatoformes– Syndrome de dysfonction des cordes vocales
– Toux psychogène, dysphonie fonctionnelle
Dyspnée factice ( syndrome de Münchhausen)
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HYPERVENTILATION(S)
Physiologiques
– Réponse « normale » à : stress, douleur, pyrexie, hypoxie d’altitude, chaleur intense..
Organiques
– Asthme, embolie pulmonaire, certaines pathologies du SNC, acidose métabolique, cirrhoses sévères…
Physiogéniques
– Syndrome d’hyperventilation
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SYNDROME D’HYPERVENTILATION
« Variété de signes somatiques, affectant
plusieurs systèmes, induits par une
hyperventilation physiologiquement
inadéquate et habituellement, en totalité ou
en partie, d’origine nerveuse »
Fréquence +++ ( forme chronique : 99%)
Sous- diagnostiqué ++
Adulte jeune. Enfant.
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HYPERVENTILATION :
CONSEQUENCES
Hypocapnie
Alcalose respiratoire
– Déplacement vers la G de la courbe de
dissociation de l’Hb
Alcalose et hypocapnie
– Hyperexcitabilité neuronale et axonale
– Vasoconstriction artériolaire ( peau, muscles,
tube digestif, artères cérébrales, coronaires, )
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B Z, 47 ans, 2010
Dypsnée 3 mois, diff. souffler à fond, indép. de l’effort
Baillements et soupirs fréquents. Palpitations.
tremblements
Soucis familiaux ( fille ado fugueuse)
Antécédents : tabac 25 PA, stop à 40 ans . 170
cm, 77 kgs
Examen clinique, RT, spirométrie, sa02 , bio : N
Pa02 76 mmHg, PCO2 31 mmHg, pH 7, 47
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EE, 26 ans, 2004
Dypsnée Plusieurs années, blocages respiratoires, indép. de
l’effort (animateur sportif), parfois la nuit
Douleurs thoraciques atypiques
Antécédents : 0 ( anxiété chronique)
Examen clinique, RT, spirométrie, sa02 , bio : N
Pa02 105 mmHg, PCO2 26 mmHg, ph 7, 49
Hyperventilation provoquée modérée--- dyspnée
et vertiges
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SYNDROME D’HYPERVENTILATION
Dyspnée ( 50-90%)
Fatigue ++
Baillements et soupirs fréquents
Toux sèche, raclements de gorge, dysphonie
Palpitations, précordialgies, paresthésies, mains froides et moites, tremblements
Vertiges, céphalées, acouphènes, vision trouble, myalgies, troubles digestifs
Sensation de tête légère, de « flotter dans les nuages », incapacité à se concentrer
Crainte d’une maladie grave, troubles du sommeil..
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SYNDROME D’HYPERVENTILATION
Physiopathogénie
Anxiété, traits phobiques
Mauvaise habitude respiratoire
– Respiration « thoracique »
Hypocapnie et alcalose respiratoire :
anxiogènes ( cercle vicieux)
Les symptômes sont secondaires :
– à l’ anxiété
– aux conséquences de l ’hyperventilation
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SHV : COMMENT FAIRE LE
DIAGNOSTIC ?
Eliminer une cause organique– Interrogatoire et examen clinique +++
– EFR, RT, Bilan cardiaque, bio ( NFS, TSH)
Les signes d’orientation Dyspnée de repos
Baillements et soupirs fréquents
Incapacité à prendre une respiration profonde
Symptômes atypiques touchant plusieurs systèmes
Anxiété, quelques traits phobiques
Gazométrie (limites)
Test d’hyperventilation volontaire
Un diagnostic différentiel ++ : l’asthme ( association fréquente)
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SHV : COMMENT TRAITER ?
Rassurer
Informer
Rééducation respiratoire (+++)
– Respiration « en carré »
– Privilégier la respiration « abdominale »
Beta-bloquants, anxiolytiques
Prise en charge psy rare ++ ( 5%)
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Respiratory manifestations of
psychologic issuesSusan M Labott, Chest 2000
« Certains problèmes psychologiques ne manifestent souvent par des symptômes respiratoires : toux , dypsnée ou stridor »
Désordres anxieux – Attaque de panique
– Syndrome d’hyperventilation
Désordres somatoformes– Syndrome de dysfonction des cordes vocales
– Toux psychogène, dysphonie fonctionnelle
Dyspnée factice ( syndrome de Münchhausen)
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Syndrome de dysfonction des
cordes vocales Fermeture paradoxale des CV à l’inspiration
Au repos et/ou à l’effort
Forme aiguë : détresse respiratoire
Dyspnée, cornage, wheezing
BDV : courbe inspiratoire « aplatie »
« Gold standard » : laryngoscopie
Pseudo-asthme
Association à un asthme ( 30 à 50% )
Troubles de la personnalité ++
Orthophonie, prise en charge psy
Mélange Hélium/02, intubation, trachéotomie
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C V, 44 ans, 2002
Dyspnée– Qqs mois, au repos, inspiratoire ( cornage)
– « Bizarre » moins importante en fin de CS
Augmente quand elle parle (dysphonie, anxiété+++)
Antécédents– COTOREP, décès d’un nourrisson, mauvaise situation socio-économique
et familiale (fils ainé), CMPP
Bilan– Examen clinique, RT, N. Pa02 87mmHg, PCO2 34 mmHg. VEMS 86%,
CVF 75%, aplatissement Courbe Insp. BDV
– Endoscopie : CV fermées en inspiration. Agitation +++
– CS psy : somatisation
Traitement– Orthophonie et proposition de psychothérapie
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CV, 44 ans,
3/03 : V Woisard ( ORL CHU Tlse)– Dysphonie : « forçage laryngé avec hyperadduction des
cordes vocales en phonation ». RDV le 16/09
1/09/03 : Aphonie
16/09/03 : V Woisard – mobilité des CV normale, mais « les essais de
phonation sont marqués par une hypercontraction laryngée à glotte fermée qui empêche toute sortie d’air ../… processus psychologique de blocage de la communication…aucun support anatomique qui empêche la patiente d’émettre un son.. »
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Entre 2003 et 2010, 12
hospitalisations 04/03 : Medecine : paraparésie MS + douleurs abdo.
06/03 : Pneumologie : dyspnée ( add° CV)
4/05 : Rhumato : Cervicalgie et paraparésie des M. inf. (conversion)
6/05 : Néphrologie : Pyélonéphrite
7/01/06 : UHCD : TS méd. (séparation)
29/01/06 : Psychiatrie : agitation (départ de sa fille)
3/07 : Pneumologie : Attaque d’asthme
11/07 : Médecine : eczéma d’une main et doul. Hypochondre D
10/08 : Rhumatologie : Gonalgie G ( chute. Faiblesse MIG)
5/09 : Réanimation : Etat de mal asthmatique
9/09 : Pneumologie : Attaque d’asthme
09/10 : Pneumologie : « gonflée de partout »..
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Histoire du souffle. La respiration dans
l’Antiquité occidentale
(Daniel Piperno)
« .. Pour le poète Orphée, l’ âme proviendrait d’une sorte de souffle universel, en quelque sorte « l’âme du monde »,et pénètrerait dans l’homme par la respiration. La respiration participe également aux activités sensorielles, à la digestion, à l’activité cardiaque (dont elle tempère le feu inné), à la reproduction (donnant souffle à la semence), à l’intelligence et à la pensée.. »