SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT
Bandung, September 2013
Curiculum Vitae
Nama: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA JawaBarat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.
SusunanKomiteMedikOrganisasidibentukoleh direktur&Keanggotaanrumahsakit
Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara : a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis
Wewenang Komite Medik :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.
TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium. 3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.
Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf
medik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)
Rekredensial adalah proses re-evaluasi
terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.
Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis. Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis
Formulir yang diperlukan
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis. Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.
PENGKAJIAN
Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umum
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIPEROLEH DENGAN CARA :
Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial. Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.
REKOMENDASI :
Kewenangan klinis di lanjutkan
Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur. Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
Terdiri dari para dokter spesialis
Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari
Seorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi.
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut. Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.
DAFTARMITRABESTARI
NO.NAMASPESIALISASITANDATANGAN
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor:........../ .../ ...../ ........../ 20...........
Perihal: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran:1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagaistaf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN:
LULUSAN:TAHUN LULUS:
Disetujui
PermohonanKemampuan
NoRincian Kewenangan klinisKemampuan KlinisKlinis
12341234
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 InfeksiSaluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asmaringan
9 Infeksisaluran kencingringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
PermohonanDisetujui
NoRincian Kewenangan klinisKeterampilan KlinisKeterampilan Klinis
12341234
1TindakanResusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan
2sampaiberat (tanpa ventilator)
Penangananawal kegawat
3 daruratanpada jantung
4 PenangananPasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampaisedang Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudahdipintu vagina
8 Penangananawal luka bakar
9 Penanganankejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang
11 Penangananawal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka 12 dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya. c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan. d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut. e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
PemohonKetua Sub Komite Kredensial
...........................................
Anggota :
1....................................................
2....................................................
Nomor:........../ .../ ...../ ........../ 20...........
Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran:1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagaidokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yangbersangkutan,makadengan inikami
merekomendasikanuntuk memberikan/ tidakmemberikan/belum
memberikan*rincian kewenanganklinis sebagaidokterdengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
denganinikamimerekomendasikannamadokter
rincian............................dapat diberikan surat penugasan klinis dan
kewenangan klinis (terlampir) sebagaiStafMedis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit .............
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Rincian kewenangan klinisDisetujui
Kemampuan
NoKlinis
12 34
1Typhoidfever4
2Gastritis4
3Essential hypertension4
4Secondaryhypertension3
5Pulmonary hypertension1
6Infeksi Saluran napas atas.4
7Gastro enteritis
8Asma ringan4
9Infeksi saluran kencing ringan4
10Pharingitis4
11Rhinitis4
12Tonsilitis4
13FoodAlergi4
14Acut Bronchitis4
15Malaria4
16Dysentry bacilli4
17Cholera4
18Pertussis4
19Influenza4
20Morbilli4
21Mumps4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Keterampilan
NoRincian Kewewnangan KlinisKlinis
123
1Tindakan Resusitasi JantungParu
Penanganan sesak nafasringan sampai berat (tanpa4
2ventilator)4
3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung4
Penanganan Pasien dengan Syok
4Menjahit luka ringan sampai sedang4
5Pemasangan tampon hidung bagian anterior4
6Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu4
7vagina4
Penanganan awal luka bakar
8Penanganan kejang4
9Penanganan keracunan dan gigitan binatang4
10Penanganan awal trauma kepala4
11Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :4
12
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
GIGI DAN MULUT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS drg.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.
sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................Disetujui Kemampuan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Pengobatan gingivitis / stomalitis3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
No1234
1Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung4
2Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)4
3Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin4
4Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa4
5Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible4
6Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin4
7Pembuatan gigi tiruan full / sebagian4
8Perbaikan gigi tiruan yang patah4
9Perbaikan gigi tiruan yang longgar4
10Pembersihan karang gigi / scaling4
11Aplikasifluor pada gigi anak4
12Perawatan gigi sulung dengan karies email4
13Perawatan gigi sulung dengan karies dentin4
14Perawatan gigi sulung ganggren / non vital4
15Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa4
16Perawatan gigi sulung dengan pulpitis4
17Perawatan resesi ginggira4
18Perawatan Periodontitis / ulkus2
19Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:
1Memiliki pengetahuan teoritis.
2Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3enerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor: / ...../ ./ 20.Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :TAHUN LULUS:
Permohonan
Kemampuan klinis
NoRincian kewenangan klinis 1 2 3 4
1
Disetujui
Kemampuan Klinis
12 3 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
PermohonanDisetujui
Keterampilan KlinisKeterampilan klinis
NoRincian Kewenangan Klinis123 41234
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
.......................................
PemohonKetua Sub Komite Kredensial
..................................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor:........../ ..../..... /.......... / 20...........
Perihal: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinisdokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran: 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
MengenaipermohonanDr................................................yangmengajukan, sebagaidokter
spesialis..............................permohonansurat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan,maka
dengan ini kami merekomendasikan untukmemberikan/ tidak
memberikan/ belummemberikan*rincian kewenangan klinisdengan
alasan:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis ....................................Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medisspesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr...............................
Disetujui Kemampuan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Mastoiditis Khronika3
2TumorHidung2
3Tonsilitis3
4TumorLaring2
5Ca Naso Pharing2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis123
1Benda Asing dibagian THT4
2Perichondritis
3Otitis Eksterna4
4Otitis Media4
5Cerumen4
6Keloid Telinga4
7Abses Septum Nasi4
8Sinusitis4
9Polyp Nasi4
10Epistaksis4
11Rhinitis4
12Pharingitis4
4
13Peritonsiler Abses4
14Laringitis4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis123
1Interpretasi EKG4
2Kardioversi
3Pengobatandan perawatan penyakit endokrin4
4Pengobatanpenyakit ginjalhipertensi4
5Pengelolaanpenyakitpulmonologi4
6Pengelolaanpenyakit trofikinfeksi4
7PengelolaanPenyakitgastoenterohepatologi4
8Pengelolaanpenyakit kardiovaskular4
9Pengelolaanpenyakit rematologi4
10Pengelolaanpenyakit hematologyonkologi4
11PengelolaanPenyakit Geriatri4
12Pengelolaanintoksikasi4
13Pengelolaansyok sepsis4
14Pengelolaansyok kardiogenik4
15Pengelolaansyok hipervolemik4
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Punksi Sumsum tulang4
2Punksi Pleura4
3PunksiAscites4
4PemasanganCVP4
5Pengelolaanrenal unit / hemodialisa2
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis123
1Pengelolaanpenyakit trofikinfeksi
2Pengobatan penyakit ginjal hipertensi4
3Pengelolaanpenyakitpulmonologi4
4PengelolaanPenyakit gastrohepatologi4
5Pengelolaanpenyakit kardiovaskuler4
6Pengelolaanpenyakit hemato onkologi4
7Pengelolaanpenyakitrematologi4
8PengelolaanPenyakit Geriatri4
9Pengelolaansyok septik4
10Pengelolaansyok kardiogenik4
11Pengelolaansyok hipovolemik4
12Pengelolaanintoksikasi4
13Pengobatan danperawatan penyakit endokrin4
14InterpretasiEKG4
15Pengelolaan/ konsultasi pasien pre operasi4
16Pengelolaanpasien di ICU4
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan
Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1PungsiAsites4
2Resusitasijantung paru4
3Pemasangan CVP1
4Pengelolaanrenal unit / hemodialisa2
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGIDr. ..........................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis
1234
RONGEN
1THORAX AP/LAT/OBLIQ4
2SCHEDEL AP/LAT
3SCHULLER & STENVER4
4WATERS4
5TMJ4
6CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL4
7CLAVICULA4
8SHOULDER AP/LAT4
9HUMERUS AP/LAT4
10ELBOW JOINT AP/LAT4
11ANTHEBRAHII AP/LAT4
12WRISTJOINT AP/LAT4
13MANUS AP/LAT4
14THORACOLUMBAL AP/LAT4
15LUMBOSACRAL AP/LAT4
16BNO POLOS4
17ABDOMEN 3 POSISI (AP,DUDUK, LLD)4
18PELPIS AP/LAT4
19HIP JOINT AP/LAT4
20FEMUR AP/LAT4
21GENU AP/LAT4
22CRURIS AP/LAT4
23ANKLE JOINT AP/LAT44
24PEDIS AP/LAT4
USG
25KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)4
26CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS
27MAMMAE4
28HEPAR4
29GALL BLADDER4
30PANCREAS4
31LIEN4
4
NoKewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis
1234
USG
32ILIACAL4
33REN
34URETER4
35VESICA URINARIA4
36PROSTAT4
37APPENDIX4
38COLON / MASSA INTRA ABDOMEN4
39TESTIS / SCROTUM4
40HERNIA INGUINAL / FEMORAL4
4
41UTERUS4
42AGNEXA
43KEHAMILAN4
4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
PROSEDUR
1BNO IVP
2COLON IN LOOP
3CYSTOGRAFI
4URETROCYSTOGRAFI
5FISTULOGRAFI
6MAAG DUODENUM
7ESOFAGOGRAFI
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Memberikananestesia,analgesiadan sedasi
2Menunjangfungsi vital tubuh
3Reanimasidan resusitasi jantung, paru, otak
4Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5Mengatasinyeri akut
6Menanggulanginyeri kronik dan membandel
7Memberikanbantuan terapipernafasan
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui
Kemampuan Klinis
1234
Bidang Medis
1Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2Menganalisisdanmenginterpretasikanhasil4
pemeriksaanlab patologi klinik
3Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4Memberikanpelayanan konsultasi4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui
Keterampilan Klinis
1234
Bidang Teknik
1Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium4
2Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui
Keterampilan Klinis
1234
Bidang Pengelolaan
4Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat4
dilakukandalam segi metodologidan peralatan
5Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan4
tenagalaboratorium
6Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium4
7Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga4
laboratorium
8Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap4
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaranlingkungan dan infeksi
9Mengatur penggunaandan pemeliharaanalat serta reagen3
10Menganalisisdanmengevaluasidatakegiatan4
laboratorium
11Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan4
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan4
pengembangan laboratorium
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
TingkatKeterampilan 1: Memiliki pengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Terapigigi berjejal klas I4
2Terapikelainan maloklusiklas 2 (Pro Tausif)4
3Terapikelainan maloklusiklas 3 ( Cakil )4
4Menggunakanimplan untuk penjangkaran4
5Dental whitening pasea perawatan orthodonsi4
6Pencabutangigi untuk perawatan orthodonsi4
7TMJ treatment4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
Disetujui Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1TumorPayudara4
2Mastitis4
3Mama Displasia4
4Galaktokel4
5Penyakit Fibrokistik4
6Karsinoma Intraduktal4
7Karsinoma Duktal Invasif4
8Karsinoma Lobular Invasif4
9Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain4
10KGB Aksilla4
11Tiroiditis4
12AdenomaTiroid / Paratiroid4
13AdenokarsinomaTiroid / Paratiroid4
14KGB Colli4
15Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang4
16MelanomaMaligna4
17Karsinoma Epidermoid4
18Karsinoma Sel Basal4
19TumorJinak Jaringan Lunak4
20Fibrosarkoma4
21Liposarkoma4
22Malignant Ribrons Histioastoma4
23RhabdoMyosarcoma4
24Leromyo Sarcoma4
25TumorKelenjar Lidah4
26AdenomaKelenjar Lidah4
27TumorGanas Parotis4
28TumorGanas Submandibularis4
29TumorGanas Sublingualis4
30TumorGanas Kelenjar Lidah Minor4
Disetujui Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
31Lesi / TumorRongga Mulut4
32TumorJinak Rongga Mulut4
33TumorGanas Bibir4
34TumorGanas Mukosa Pipi4
35TumorGanas Lidah4
36TumorGanas Rongga Mulut4
37TumorGanas Ginggiva4
38TumorGanas Mandibula4
39TumorGanas Palatum Durum4
40Khemoterapy4
41TumorTiroid4
42TumorKulit Melanoma4
43TumorKulit Non Melanoma4
44TumorJaringan Lunak4
45TumorSistem Limfe4
46Biopsi Insisi4
47Biopsi Ekstirpasi4
48Biopsi Eksisi4
49MastektomiRadikal4
50MastektomiRadikal Modifikasi4
51Breast Conserving Therapy4
52MastektomiRadikal + Rekonstruksi4
53RekonstruksiDefak Payudara4
54KhemoterapiKanker Payudara4
55TerapiHormonal Kanker Payudara4
56TerapiPaliatir Kanker Payudara4
57IsthmolobektomiTiroid4
58TiroidektomiSubtotal4
59TiroidektomiNear Total4
60TiroidektomiTotal (Komplit)4
61Diseksi Leher Radikal4
62Diseksi Leher Modifikasi Radikal4
Disetujui Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
63Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi4
64ParotidektomiSuper Ficial4
65ParotidektomiTotal4
66MandibulektomiParsial + Rekonstruksi4
67MandibulektomiTotal + Rekonstruksi4
68Operasi Commando4
69GlosektomiPartial4
70GlosektomiTotal4
71GlosektomiRadikal4
72Eksisi Luas TumorGanas Jaringan Lunak4
73Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen4
74Diseksi inguinal / Axilla Radikal4
75Eksisi Luas TumorRongga Mulut + Rekontruksi4
76KhemoterapyKanker Jaringan Lunak4
KETERANGAN KETERAMPILAN1MemilikiKLINISpengetahuanteoritisDOKTERSPESIALIS.:
2Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3enerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 :Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Shoulder dislocation, closed & open reduction4
2Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)4
3Elbow : dislocation, closed & open reduction4
4: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )4
5Wrist: Dislocation, closed & open reduction4
6: Orif fraktur around wristjoint4
7: Fiksasieksterna4
8: Pemasangan eksternal support (gips, dll)4
9Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif4
10: Fiksasieksterna4
11: Closed / open reduction + eksternal support4
12: Close reduction + internal fiksasi4
13: Arthrodesis + orif4
14Humerus : Orif4
15: Fiksasi eksterna4
16: Closed reduction + internal fiksasi4
17: Closed reduction + eksternal support4
18Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif4
19: Fiksasi eksterna4
20: Close reduction + eksternal support4
21: Close reduction + internal fiksasi4
22Femur& Hip : Fraktur & dislokasi : Orif4
23: Closed reduction & internal fiksasi4
24: Fiksasieksternal4
25Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)4
26: closed reduction + eksternal support4
27: fiksasieksterna4
28Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif4
29: Closed reduction & eksternal support4
30: Closed reduction & Internal fiksasi4
31: Fiksasieksterna4
32: Arthodesis ankle dengan fiksasi4
33: Arthodesis knee dengan fiksasi4
Disetujui
Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
34Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif4
35: Closed reduction & eksternal support4
36: Closed reduction & internal fiksasi4
37Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)3
38Stabilisasiposterior3
39Stabilisasianterior3
40Debridement pada spine3
41Repair tendon pada ekstremitas atas4
42Repair tendon pada ekstremitas bawah4
43Debridement4
44Arthroplasty : Total hip Arthroplasty4
45: Hemi hip Arthroplasty4
46: Total knee Arthroplasty4
47: Elbow Anthroplasty3
48: Shoulder Arthroplasty3
49Repair muscle4
50Skin graft ( STSG, FTSG)4
51Flap pada ekstremitas4
52Arteri repair pada ekstremitas4
53Vein repair4
54Nerve repair pada ekstremitas4
55Fasciotomypada compontment syndrome4
56Arthroscopy knee : Debridement4
57: Ligament repair4
58Orif pada fraktur pelvis4
59Fiksasieksterna pelvis4
60Soft tissue lengthening4
61Tenoplasty4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
TingkatKeterampilan 1: Memiliki pengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1PemeriksaanANC4
2Keluarga Berencana4
3Abortus & Molahidatidosa4
4Patologi Kehamilan4
5Patologi Persalinan4
6KET4
7Kista Ovarium4
8Kelainan Endokrin4
9Prolaps Uteri4
10PenangananTumorGinekologi4
11Partus Spontan4
12Insersi / EkstraksiIUD4
13Kuretase4
14Forcep Ekstraksi4
15Vakum Ekstraksi4
16Sterilisasi Minilaparostomi4
17Salpingo Ovarektomi4
18Sectio Sesarea4
19HisterektomiTransvaginal4
20HisterektomiTotal4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral4
2TumorJinak Payudara4
3TumorGanas Payudara3
4Appendisitis Akut (App non perforasi)4
5Appendisitis Perforasi (app Perforasi)4
6Hemorroidektomyclassic4
7KolesistektomiOpen3
8Insisi Abces (Drainage + Debridement)4
9Eksisi Soft Tissue Tumor4
10EkstraksiKuku (LA)4
11EkstirpasiSoft Tissue Tumor4
12Circumsisi (GA)4
13WaterSeal Drainage (WDS)4
14Polip Recti4
15FistulektomySimple4
16LaparatomyExplorasi Traumaatau diagnostik3
17ReseksiAnastomosekarena trauma3
18Istmulobektomy3
19Repair Stump (Finger tip injury)4
20NekrotomyDebridement4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANAK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
Rincian Kewenangan Klin s
No123
1Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi4
2
3Pengobatanpenyakitginjal - hipertensi4
4Penyakitpulmonologi4
5Penyakitgastrohepatologi4
6Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler4
7Pengelolaansyokseptik4
8Pengelolaansyokkardiogenik4
9Pengelolaansyokhipovolemik4
0Pengelolaanintoksikasi4
Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi34
11Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin2
12PenyakitHematologidanOnkologi
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
NoRincian Kewenangan Klinis1234
1PengelolaanpasiendiICU4
24
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
ResusitasiJantungParu
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
Permohonan
NoKewenangan KlinisKemampuan Klinik
1234
1Pengelolaan Penyakit Stroke4
2Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi4
3Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi4
4Pengelolaan Neuroonkologi4
5Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya4
6Pengelolaan Ganggunan Gerak4
7Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot4
8Pengelolaan Neurogeriatri4
9Pengelolaan Neurobehavior4
10Pengelolaan Neuroimmunology4
11Pengelolaan Neurotologi4
12Pengelolaan Gangguan Tidur4
13Pengelolaan Neuropediatri3
14Pengelolaan Neurooftalmologi4
15Pengelolaan Neurotoksikologi3
16Pengelolaan Neurorestorasi4
17Pengelolaan Neurointensive / Emergency4
18Pengelolaan Nyeri nyeri kepala4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan1: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan2: Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan3: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinik
NoKewenangan Klinis1234
1Pungsi Lumbal4
2Myelografi4
3Injeksi Intra Artikuler4
4Injeksi Botox4
5Elektroensefalografi3
6Elektroneuromiografi3
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMUPENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinik
1234
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
1bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunderdan
2rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4Pemantauan hemodiamik secara non invasive
5Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
6Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
7Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
8Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
9Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
10penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
11penyakit jantung & pembuluh darah
12Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
Interpretasi klinikpada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
13menggunakan modalitas non invasif
14Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan1 :Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan2 :Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan3 :Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan4:Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinik
1234
1Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
2Pemantauan hemodiamik secara invasive
3Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darahdengan
5menggunakan modalitas invasif
6Pengelolaan alat pacu jantung
7Pengelolaan IABP
8Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: .....................
Pada tanggal: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
Disetujui
NoRincian Kewenangan KlinisKemampuan Klinis
1234
1Asesmen Fungsi Sensori4
2Asesmen Fleksibilitas & LGS4
3Asesmen Kekuatan Otot4
4Asesmen Kontrol Postur4
5Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak4
6Asesmen Pola Jalan4
7Asesmen Fungsi Lokomotor4
8Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi4
9Asesmen Gangguan Komunikasi4
10Asesmen Fungsi Luhur4
11Asesmen Fungsi Eksekusi4
12Asesmen Fungsi Menelan4
13Asesmen Aktivitas Sehari-hari4
14Asesmen Fungsi Bladder4
15Asesmen Neurogenic Bowel4
16Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE4
17Peresepan & Check Out Prosthesis4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan1: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan2: Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan3: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampumenangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
..................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG:
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganklinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
Pertama:Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut
Kedua:Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis.....................di rum