Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Examens pertinents / examens obsolètes en biologie
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Pertinence Pour une meilleure prise en charge
thérapeutique du patient, une prescription adaptée des examens de biologie médicale sur la base de référentiels publiés, est indispensable.
L’accréditation des laboratoires (ordonnance du 13 janvier 2010) va dans ce sens (techniques validées, acte médical).
Dialogue clinico - biologique
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Notion de Biomarqueur
Un biomarqueur est une caractéristique mesurée objectivement (c’est-à-dire avec une précision et une justesse suffisante) et évaluée comme indicateur de processus physiologique ou pathologique, ou de l’action de médicaments.
Un biomarqueur doit être sensible et spécifique Moins de 10 % sont utilisés en biologie médicale Biomarqueurs diagnostiques => biomarqueurs
prédictifs
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Dans notre pratique 2 % des examens sont non conformes
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Hémostase
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QUELQUES EXEMPLES Temps de
saignement : acte obsolète
Préférer : interrogatoire Exploration de
l’hémostase préopératoire
Mesure du facteur Willebrand, activité de la ristocétine, mesure du facteur VIII
Test photométrique d ’agrégation plaquettaire
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QUELQUES EXEMPLES Temps de
thrombine : ne plus utiliser
Préférer : Dosage du
fibrinogène
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Biochimie
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QUELQUES EXEMPLES Maladie coronarienne Préférer :
Dosage de la troponine I ou T
Ne pas utiliser CPK, transaminases, LDH, CPK MB
Cas particulier des patients sous statines
Myoglobine uniquement en milieu hospitalier?
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Sérologies bactériennes
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Quelques exemples de sérologies pertinentes Bartonella Borrelia Brucella Coxiella burnetii Francisella Leptospira Rickettsies Treponema pallidum
il est recommandé de faire une analyse comparative de 2 échantillons espacés de 10 à 20 jours.
La sérologie dans le diagnostic des maladies infectieuses doit être envisagée dans un contexte clinique précis
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Campylobacter jejuni La sérologie est
réservée aux pathologies post-infectieuses syndrome de Guillain-Barré ou arthrites réactionnelles
Si diarrhée recherche directe de la bactérie dans les selles
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci
pour permettre une interprétation correcte suivre la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia trachomatis contextes d'infections
génitales hautes chez la femme, d'ulcérations génitales ou rectales (lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas-Favre), d'arthrites réactionnelles (ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter), de pneumopathies néonatales (seul contexte nécessitant la recherche d'IgM) ou aux bilans d'hypofertilité du couple.
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Helicobacter pylori la sérologie
Helicobacter pylori est indiquée en cas de primo-infection, d'ulcère hémorragique, de traitement récent par IPP ou antibiotiques, ou en cas de charge bactérienne faible (atrophie gastrique)
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Mycoplasma
pneumoniae L'interprétation est
possible uniquement en suivant la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle.
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Legionella
pneumophila les résultats d'une
sérologie de Legionella doivent impérativement être interprétés en présence d'une pneumonie.
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Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Yersinia
enterocolitica Yersinia
pseudotuberculosis
la sérologie est réservée aux contextes d'arthrites réactionnelles ou d'érythème noueux.
En cas de diarrhée, le diagnostic se fait par la recherche directe de la bactérie dans les selles.
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Sérologies à ne pas prescrire Bordetella pertussis La PCR est le
diagnostic biologique à privilégier Si le sujet est vacciné
depuis moins de 3 ans, aucune investigation n'est effectuée.
Si le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans ou en cas de statut vaccinal inconnu et si la toux dure depuis moins de 3 semaines => PCR
Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucun examen biologique n'est à réaliser
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Sérologies à ne pas prescrire Klebsiella Le diagnostic se fait
par la recherche directe de la bactérie
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Sérologies à ne pas prescrire Listeria la sérologie Listeria
n'a d'intérêt que dans les contextes d'encéphalites ou de méningo-encéphalites de l'adulte si la culture n'a pas permis d'isoler la bactérie (bactérie de croissance facile).
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Sérologies à ne pas prescrire Pasteurella les pasteurelloses
humaines sont associées de façon irrégulière à la production d'anticorps.
Le diagnostic se fait par recherche directe de la bactérie.
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Sérologies à ne pas prescrire Salmonella le test de Widal-Félix
n'est plus recommandé pour le screening des patients car il pose un nombre important de problèmes techniques et interprétatifs.
Seules les séroconversions sont à prendre en compte au cours d'une typhoïde suspectée.
Le diagnostic se fait par recherche directe de l'agent pathogène.
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Sérologies à ne pas prescrire Shigella Le diagnostic
d'infection à Shigella se fait par la recherche directe de ia bactérie, le plus souvent dans les selles.
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Sérologies à ne pas prescrire Staphylocoques Que ce soit pour
Staphylococcus aureus ou pour S. epidermidis, les différents sérodiagnostics se sont révélés décevants du fait de la faible spécificité.
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Sérologies à ne pas prescrire Streptocoques Ces sérologies n'ont un
intérêt que dans le diagnostic étiologique des complications post-streptococciques (RAA, GNA) mais leur interprétation est délicate.
Dans le cadre des infections invasives cutanéo-muqueuses,le diagnostic se fait alors par la recherche directe de Streptococcus pyogenes par culture.
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Cinétique des biomarqueurs
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EXAMENS Délais/ Fréquence
Indications Références
Électrophorèse des protéines
30 j Groupe de travail CNBH
Électrophorèse des urines
7 j
HbA1C 8 à 12 semaines HAS guide ALD Diabète de type 2
BNP/NTProBNP En urgence Dyspnée aiguë Journée cardiologique 16 octobre 2008
24 h Surveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë
5 à 7 j Vérifier l'efficacité thérapeutique
1 mois Insuffisance cardiaque stades III ou IV
3 mois Insuffisance cardiaque stade I
6 mois Insuffisance cardiaque asymptomatique
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EXAMENS Délais/ Fréquence
Indications Références
Troponines T et I En urgence SCA Journée cardiologique 16 octobre 2008
2 heures Cinétique si suspicion de SCA
24 heures Surveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë
Myoglobine 2 heures Suspicion d’unSCA
TSH 6 à 8 semaines Instauration d’un traitement hormonal
RMO - ANAES
6 à 12 mois Patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré
T4L 7 j Groupe de travail CNBH
T3L 7 j
Ac Antithyroïdiens 3 mois
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EXAMENS Délais/ Fréquence
Indications Références
Folates 14 j
Vitamines B12 14 j
Marqueurs tumoraux 10 j
PSA 3 j Après un toucher rectal
Association française d’urologie
2 mois Après une infection urinaire
1 an Si présence de facteurs de risques
2 ans Pour surveillance si PSA normale
Ferritine 14 j Groupe de travail CNBH
HCG 48 h
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EXAMENS Délais/ Fréquence
Indications Références
Insuline 7 j
Fructosamines 1 à 3 semaines Recommandations HAS
Albumine 30 j Groupe de travail CNBH
Préalbumine 30 j
IgA/IgG/IgM 30 j
TG-Cholestérol + HDL 6 semaines Après le début d’un traitement
RMO ANAES
6 à 12 mois En surveillance
CRP 40 heures Doc HAS
12 heures x 3fois Chez le Nouveau né si suspicion d’infection materno-foetale
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EXAMENS Délais/ Fréquence
Indications Références
Microalbumine 1 an Recommandations HAS
HIV < 1 an Pour une AMP
Hépatite B (AgHBS/Ac anti HBs/Ac anti-HBc)
< 1 an
Hépatite C < 1 an
Sérologie Virale 15 j Pour séroconversion
TPHA < 1 an Pour une AMP
Spermoculture < 6 mois
Taux de Prothrombine TP INR
48 à 72 heures Mise en route ou modification de posologie
AFSSAPS 2009
3 à 4 j Modification, mise en route ou arrêt d’ un traitement associé
1 mois Surveillance de traitement
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EXAMENS Délais/ Fréquence
Indications Références
RAI Anticorps irréguliers
Déclaration de grossesse, 6e, 8e ou 9ème mois
Femme RHD négatif ou RHD positif avec antécédent de transfusion ou de grossesse
Décret 92- 143
Début de grossesse, 6ème mois
Femme RHD positif sans antécédent de grossesse ou de transfusion
3 mois Après transfusion Circulaire DGS/DH de 1996
72 heures Délai préconisé maximal entre la RAI et une transfusion
Arrété du 4 Aout 1994
ECBU 48 heures si infection
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Biomarqueurs prédictifs en cancérologis Découverte d’anomalies moléculaires des tumeurs =>
cancérogénèse Développement de traitements ciblés => arrêt du processus
tumoral Ex: LMC chromosome Philadelphie et Imatinib (ITK) Certaines résistances liées à d’autres anomalies moléculaires:
Ex: K colorectal et Gène KRAS
Kras muté Echec traitement par Ac anti-EGFR Traitement « sur mesure » / caractéristiques tumorales du
patient Stratégie thérapeutique (en + du type et stade de la maladie) Accès optimal aux thérapies ciblées: Eviter prescription
inutile, toxique et coûteuse
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Tumeurs cérébrales (gliomes)LOH 1p/19qMéthylation MGMT
Cancers colorectauxMutations KRAS
Cancers colorectaux,de l’endomètre, de l’ovaire,urothéliaux, de l’estomac…(syndrome de Lynch)MSI (RER),Méthylation MLH1, Mutations BRAF
Cancers du poumonMutations EGFR,PIK3CA HER2
Tumeurs des tissus mous et des os (sarcomes)Transcrits de fusion, amplificationsMutations KIT, PDGFRA (GIST)
DiagnostiqueThérapeutique
Thérapeutique
Thérapeutique
Diagnostique
Plateforme de génétique moléculaire des tumeurs solides
ThérapeutiquePronostique
MélanomesMutations BRAFMutations KIT, PDGFRA
Thérapeutique
Cancers du sein/estomacAmplifications /surexpression HER2
LL
Thérapeutique
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Dépôt de sang, biologie générale, hématologie spécialisée, hémovigilance, auto-immunité, biologie de l’allergie
F. BERNARDI Analyses spécialisées, biologie générale, hématologie
spécialisée, sérologie, hormonologie, réactovigilance, biologie moléculaire
A. BOUQUET Dépôt de sang , biologie générale, protéomique,
cytogénétique, biovigilance, biologie prédictive P. FIEVET Hygiène, biologie générale, infectiovigilance, bactériologie
spécialisée S. HENDRICX Assurance qualité, Accréditation, biologie générale, biochimie
spécialisée, gaz du sang, biologie délocalisée P. SURGA Biologie générale, oncologie moléculaire J. MELLANTIN