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DISTURBI DEL SONNO
Dr. Maddalena Duca
Neuropsichiatra Infantile
SONNO
Grande funzione vitale per l’equilibrio fisico e lo
sviluppo psicologico.
Da 0 a 3 anni maturazione fino alla struttura
dell’adulto.
Il sonno lento profondo (chiamato sonno calmo
nel neonato) assicura il recupero sul piano fisico
ed è implicato in alcune tappe della
memorizzazione.
Sonno paradossale o REM (agitato nel neonato), è
quello dei sogni, permette il recupero fisico, la
regolazione delle emozioni e la memorizzazione
degli apprendimenti.
SVILUPPO DEL SONNO
Neonato dorme 16-17 ore al giorno.
In un neonato si riconoscono 4 stadi di vigilanza:
Sonno agitato: si muove spesso, sorride, presenta movimenti oculari rapidi, attività cardio-respiratoria irregolare, il neonato si addormenta in questo stadio.
Sonno calmo: segue il sonno agitato, il piccolo non si muove, attività cardio-respiratoria regolare, gli occhi sono immobili e dorme profondamente.
Veglia calma: il piccolo è calmo, gli occhi sono aperti, guarda i volti dei familiari, attività cardiorespiratoria regolare.
Veglia agitata: segue la veglia calma, il bambino è meno attento e reagisce di meno a chi gli si rivolge, può succhiare il pollice o piangere, attività cardiorespiratoria irregolare.
SVILUPPO DEL SONNO NEI PRIMI ANNI
DI VITA
Il sonno si trasforma rapidamente in questi anni.
Nei primi tre mesi il sonno agitato dei primi giorni, intervallato da movimenti corporei rapidi, viene sostituito dal sonno più stabile, chiamato sonno paradossale o REM ai tre mesi.
Dai 3 mesi compare il sonno calmo come nell’adulto (fase I e II lento leggero e fase III lento profondo).
A 6 mesi l’addormentamento avviene come nell’adulto in sonno calmo. Un bambino a quest’età dovrebbedormire per tutta la notte ( in gergo si dice “fa le sue notti”).
Ai 9 mesi la struttura somiglia a quella dell’adulto: sonno lento profondo stabile per le prime tre-quattro ore mentre il sonno lento leggero e REM predominano nella seconda parte della notte.
SVILUPPO DEL SONNO TRA 6 E 12 ANNI
Il sonno in questo periodo di vita è molto
profondo e questo può favorire la comparsa dei
comportamenti anomali in sonno: terrori
notturni, sonnambulismo ed enuresi.
Il sonno è molto stabile e i risvegli notturni sono
molto brevi.
SONNO NELL’ADOLESCENTE
Diminuzione del sonno lento profondo e aumento
di quello leggero senza modificazione del tempo
totale di sonno.
Gli adolescenti mostrano un’ ipersonnia
fisiologica, un maggior bisogno di sonno.
Tendenza naturale ad un ritardo di fase (ritardo
nelle ore di addormentamento e risveglio).
PISOLINI
A 6 mesi 3 (mattino, dopo pranzo e alla fine del
pomeriggio).
A 9-12 mesi 2 (mattino e dopo pranzo).
Quello del dopo pranzo solitamente scompare tra
3 e 6 anni.
Il permanere del sonnellino pomeridiano in
epoche successive può far pensare a deprivazione
di sonno notturno o ipersonnia.
MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL
CICLO VEGLIA-SONNO
Il nucleo soprachiasmatico è la sede dell’orologiobiologico, è regolato sulle 24 ore dall’alternanza nottegiorno; permette l’attivazione dei sistemi di veglia duranteil giorno ed è responsabile dell’organizzazione circadianadel nostro stato di vigilanza.
L’addormentamento invece è indotto dal sistemaantiveglia che è mediato dalla serotonina.
L’adenosina inibisce la veglia accumulandosi durante ilgiorno.
La caffeina inibisce l’adenosina impedendol’addormentamento.
Processo omeostatico: la profondità e la durata del sonnodipendono dalla durata e la qualità della veglia precedente.
MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL
CICLO VEGLIA-SONNO
MECCANISMI DI REGOLAZIONE VEGLIA
SONNO
Nel sonno REM inoltre interviene l’acetilcolina
che determinano l’instaurarsi dei movimenti
oculari rapidi (corteccia-ponte-bulbo proiezioni
ascendenti) e dell’atonia muscolare (corteccia-
ponte-bulbo proiezioni discendenti).
Le reti sonno lento-sonno REM funzionano come
un pacemaker: un’ alterazione reciproca regola il
ciclo del sonno.
DISTURBI DEL SONNO IN ETÀ
EVOLUTIVA
Disturbo Prevalenza
Insonnia 20-30%
Disturbi respiratori in sonno 2-3%
Ipersonnie 0.01-0.2 %
Disturbi del ritmo circadiano 7%
Parasonnie 25%
Disturbi del movimento legati al
sonno
1-2%
INSONNIA IN ETÀ EVOLUTIVA: CAUSE
ADHD (anche conseguenza)
Irritabilità
Sovrappeso
Incidenti-traumi
Disturbi psichiatrici
INSONNIA
Età > 6 mesi
Difficoltà a iniziare, a mantenere o a consolidare il
sonno.
Opportunità ed orario adeguati.
Almeno tre sere alla settimana per almeno tre mesi.
Ricadute sul funzionamento diurno del bambino e/o
della famiglia, possibili problemi comportamentali.
INSONNIA
Primo anno di vita: insonnia comportamentale, allergie, intolleranze, RGE.
Età prescolare: Insonnia comportamentale, parasonnie NREM, paure all’addormentamento, OSA.
Età scolare: parasonnie NREM, paureall’addormentamento, RLS.
Adolescenza: social jet lag; disturbi del ritmocircadiano.
CASO CLINICO
Lea, 2 anni, vivace, capricciosa. Si oppone molto ai suoi genitori, rifiuta di andare a letto e siaddormenta tardi. Una volta addormentata, sirisveglia ed esige la presenza dei genitori. La mamma la lascia dormire al mattino, I ritmisonno-veglia sono irregolari.
Si consiglia ai genitori di mostrarsi più fermi, di svegliare la bambina progressivamente piùpresto al mattino (anche se non ha dormito la notte) poi di stabilire il risveglio al mattino alle 8 con lo scopo di rendere quando più stabili gliorari di addormentamento.
PAURE ALL’ADDORMENTAMENTO
73% dei bambini tra 4 e 12 anni.
Il progredire delle acquisizioni cognitive contribusce a questo disturbo.
La presenza di una figura di riferimentoall’addormentamento riduce il sintomo, ma può creareun circolo vizioso.
E’ importante parlarne con il bambino durante ilgiorno e stabilire delle routine.
Trattamento cognitivo-comportamentale con rinforzipositivi.
PARASONNIE (IPNOGRAMMA)
PARASONNIE DEL SONNO LENTO
PROFONDO
Terrori notturni, risvegli confusionali,
sonnambulismo.
Nella prima parte della notte (prime 3 ore).
Risveglio parziale, incompleto in sonno profondo.
Nel sonnambulismo si associa ad attivazione
motrice, nei terrori notturni e risvegli
confusionali con attivazione neurovegetativa.
TERRORI NOTTURNI
Prevalenza 1-3 % nel bambino di età inferiore ai
15 anni.
Inizio brutale: il bambino si siede sul letto, occhi
aperti, piange, urla, sudato, tachicardico e
respira con difficoltà. Produce parole incoerenti.
L’episodio dura da alcuni secondi fino a 20
minuti.
RISVEGLI CONFUSIONALI
Molto frequenti nei bambini inferiori ai 5 anni.
Inizio più progressivo del terrore notturno.
Il bambino si lamenta poi piange, può scendere
dal letto. Sembra un capriccio, sembra sveglio,
ma non è cosciente, respinge chi cerca di
consolarlo.
Durata da alcuni minuti ad un’ora.
SONNAMBULISMO
Prevalenza: 10-15% tra 3 e 10 anni.
Esordio con l’acquisizione del cammino.
Particolarmente frequente tra 6 e 12 anni.
SONNAMBULISMO
Comparsa ad 1-3 ore dall’addormentamento.
Può ripetersi due volte nella stessa notte.
Il bambino si alza, con gli occhi aperti, ma non
sembra veda, il viso è inespressivo, la
deambulazione è lenta. I sonnambuli possono
realizzare delle azioni elaborate come scendere le
scale, ma in maniera maldestra, possono farsi
male.
PARASONNIE DEL SONNO REM-INCUBI
Frequente parasonnia del sonno REM.
Sogno vivido, disturbante che causa il risveglio.
Disturbo da incubi: episodi frequenti e ripetuti
che rendono difficile il riaddormentamento.
Età pediatrica 19%
Età adulta 2-6%
DIFFERENZE TRA TERRORI NOTTURNI
ED INCUBI
TN I
Orario Prima parte della
notte
Seconda parte
Sintomi Urla, segni di paura
intensa
Richiami meno
drammatici, paura
meno intensa
Contenuto mentale Paura Elaborato
Amnesia Si No
Capacità di
rispondere
Difficile Facile
Stato di coscienza al
risveglio
Confuso Normale
Riaddormentamento Facile Difficile
ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE
I terrori notturni possono essere confusi con alluncinazioni ipnagogiche.
Queste ultime compaiono all’addormentamento, in semi-sonno.
Manifestazioni varie: impressione di cadere, impressioni somestesiche (avere il braccio troppolungo), visive, uditive, tattili (impressione che ci sia un animale sul letto).
3-4 anni, possono essere peggiorate dall’ansia.
PARASONNIE TERAPIA
Rassicurazioni.
Riorganizzazione del ritmo sonno-veglia.
Proteggere i bambini dagli incidenti.
Evitare: la privazione di sonno, esercizio fisico troppotardi la sera, alcol o caffeina la sera.
Presa in carico psicoterapica, ipnosi, rilassamento.
Terapia farmacologica: benzodiazepine.
ENURESI NOTTURNA
Incontinenza urinaria in bambini maggiori di 5 anni.
Più di un episodio al mese per tre mesi.
15% in età pediatrica.
Rassicurazione e comprensione del problema.
Restrizione dei liquidi, minzioni frequenti durante ilgiorno, evitare caffeina, rinforzo positivo.
Allarme (condizionamento operante), psicoterapia, terapia farmacologica (imipramina).
DISTURBI MOTORI IN CORSO DI SONNO
Movimenti ritmici del bambino 15% 3-10 anni: subito dopo l’essersi coricato, al sonnoleggero o nei risvegli notturni. Movimenti lateralidi rotazione della testa (head rolling) o di sbilanciamento in avanti e indietro di testa o corpo (head banging - body rocking).
Sindrome delle gambe senza riposo raro nelbambino (1-2 %), disturbo sensitivomotorio di sensazione fastidiosa, a volte dolorosa, agli artiinferiori per cui il bambino sente il bisogno di muoverli. All’addormentamento o durante la notte, disfunzione dopaminergica.
IPERSONNIE
Narcolessia: prevalenza 1/2000 negli adulti, comparsa nel 34% prima dei 15 anni, 16% prima dei 10 anni.
Malattia genetica a causa sconosciuta, probabilmente autoimmune (predisposizione antigeni HLA-DQB1).
Sonnolenza diurna anormale associata a degli addormentamenti rapidiimprovvisi.
Accessi cataplettici, perdita improvvisa del tono muscolare (complete o parziali-apertura della bocca). Scatenati da risate, sforzo fisico o rabbia.
Allucinazioni all’addormentamento molto intense ed angoscianti.
Paralisi del sonno transitorie all’addormentamento (ipnagogiche) o al risveglio(ipnopompiche).
Narcolessia di tipo 1 forma con cataplessia e basso livello di ipocretina nelliquor. Narcolessi di tipo 2 senza cataplessia.
NARCOLESSIA
Diagnosi: clinica, questionari (misura di
sonnolenza Epworth), test di latenza
dell’addormentamento (MSLT), dosaggio
ipocretina/orexina, polisonnografia (EEG, ECG,
EOG, Respiro)
Terapia: psicoterapia, trattamento farmacologico
(stimolanti).
ALTRE PATOLOGIE DEL SONNO
Sindrome delle apnee ostruttive in sonno: 1-4% tra 4 e 6 anni.
Tasso di CO2 maggiore a 50 mmhg per più del 20% del tempo totaledi sonno. Indice di apnee ostruttive (più di 5 secondi) /ora di sonno èmaggiore di uno.
Frequente in anomalie craniofacciali (Pierre-Robin, Crouzon), Malattie neuromuscolari (Distrofie muscolari).
Sintomi notturni: russamento, respirazione buccale, apnee con ripresadelle respirazione rumorosa, ipersudorazione, enuresi secondaria, disturbi del sonno.
Sintomi diurni: iperattività, aggressività, difficoltà al risveglio, cefalea e sonnolenza.
Terapia: adenotonsillectomia, trattamenti ortodontici, ventilazionenon invasiva, eventuale terapia farmacologica (antinfiammatoria, antireflusso).