Dopo il viaggio, l’infezione:
problematiche diagnostiche
e terapeutiche
Dott.ssa Giovanna Orlando
Medico infettivologo
• 14.104.000 viaggiatori
• 51.088 viaggiatori curati per patologie
intercorrenti da SOS international
Dove si acquisiscono?
Che tipo di patologie ?
Le patologie infettive costituiscono la principale
causa di malattia correlata ai viaggi internazionali
patologie riscontrate nel periodo
2008-2012 in viaggiatori malati
che si presentavano nelle cliniche
EuroTravNet
Analizzati 32136 viaggiatori
Quali patologie
infettive ?
Travel associated disease among US residents visiting US GeoSentinel clinics after return from international travel(Family Practice, 2014)
Of the 9624 ill US travellers included in the analysis, - 3656 (38%) were tourist travellers, - 2379 (25%) missionary/volunteer workers (MVRA), - 1580 (16%) travellers visiting friends and relatives (VFRs),- 1394 (15%) business travellers
- 93 (6%) student travellers
Patologie in
funzione
della
destinazione
Travel associated disease among US residents visiting US GeoSentinel clinics after return from international travel(Family Practice, 2014)
Of the 9624 ill US travellers included in the analysis, - 3656 (38%) were tourist travellers, - 2379 (25%) missionary/volunteer workers (MVRA), - 1580 (16%) travellers visiting friends and relatives (VFRs),- 1394 (15%) business travellers
- 93 (6%) student travellers
Patologie in
funzione
della
destinazione
Diarrea Diarrea
Diarrea
Diarrea
Diarrea
Diarrea
Diarrea IBS post infettiva
IBS post infettiva
Diarrea
IBS post infettiva
IBS post infettiva
Blastocystis
Malaria
Travel acquired
infections and illnesses
in Canadians:
Surveillance report
from CanTravNet
surveillance data
2009-2011
8434 diagnosi in 7058
viaggiatori
Patologie in
funzione della
tipologia di
viaggiatore
In sintesi….
I viaggi internazionali, che viaggiano per motivi e con finalità molto
differenti, aumentano progressivamente
La probabilità di ammalarsi è funzione della durata e tipologia del
viaggio, della frequenza dei viaggi, della destinazione, della tipologia
di viaggiatore
Le patologie infettive sono la causa più frequente di malattia
acquisita durante un viaggio
Tra le patologie infettive quelle più comuni sono la malaria, le
patologie gastroenteriche acute e croniche, le patologie polmonari
Problematiche diagnostiche e terapeutiche
Focus on:
Malaria e altre
sindromi febbrili
Diarrea acuta, cronica e PI-IBS
(post-infectious
irritable bowel
syndrome)
Farmacoresistenza
Diagnosi differenziale della febbre al rientro da un Paese tropicale
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni
Esposizioni a rischio
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB
Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione
Febbre e localizzazioni d’organo
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, infacuta da HIV
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Diagnosi differenziale della febbre
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni
Esposizioni a rischio
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB
Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione
Febbre e localizzazioni d’organo
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, infacuta da HIV
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Diagnosi differenziale della febbre
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni
Esposizioni a rischio
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB
Tempo di incubazione
Febbre e localizzazioni d’organo
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, infacuta da HIV
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Scopo: ridurre lo spettro delle DD
- 24920 viaggiatori tra marzo ‘97 e marzo 2006
- 6957 (28%) con malattia febrile
- 2451 (35%) con malattia febbrile sistemica (malaria,
dengue, febbre tifoide, rickettsiosi)
- 1027 (15%) con diarrea febbrile (diarrea del
viaggiatore, inf da Campylobcter, altre enteriti
batteriche, shigellosi)
- 978 (14%) malattie respiratorie febbrili (bronchite,
polmoniti, tonsilliti, influenza o sindromi simil-influenzali,
sinusite)
- 277 (4%) patologie genitourinarie (UTI)
- 263 (4%) patologie dermatologiche febbrili
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9 2017-10 2017-11 2017-12 2017-13
Number of new cases
Week of reporting
Bahia Minas Gerais Espírito Santo GoiásSão Paulo Tocantins Pará Rio de JaneiroAmapá Ceará Distrito Federal MaranhãoMato Grosso Paraná Rio Grande do Sul Santa Catarina
* incomplete data for this week
*
European Centre for
Disease Prevention and
ControlReusable maps and graphs from ECDC Communicable Disease Threats Report, week 13, 2017
Distribution of suspected and confirmed human cases of yellow fever in
Brazil by week of reporting from 1 January to 29 March 2017
Measles notification rate per million population by country,
EU/EEA countries, 1 March 2016 – 28 February 2017 (n=5 881)
European Centre for
Disease Prevention and ControlReusable maps and graphs from ECDC Communicable Disease Threats Report, week 13, 2017
Quali indagini di primo livello in caso di febbre al rientro da un viaggio internazionale?
- In assenza di segni di localizzazione d’organo:
- Striscio e goccia spessa per malaria, RDT (in urgenza non differibile!)
- Emocromo + F
- Emocolture
- Esame urine ed urinocoltura
- Esame coprocolturale e coproparassitologico
- Rx torace
- Sierologie per arbovirus
- Conservare siero acuto per eventuali ulteriori indagini sierologiche (in base anche agli eventi epidemici in corso)
Diarrea cronica e PI-IBS (Post infective-Irritable Bowel Syndrome)
PI-IBS
è definita dall’insorgenza
acuta di sintomi di IBS in un
soggetto che non presentava
precedentemente i criteri per
una IBS, subito dopo un
episodio acuto di malattia
che comprendeva 2 o più dei
seguenti sintomi.
FEBBRE
VOMITO
DIARREA
POSITIVITA’ DI
COPROCOLTURENEJM 368;19, 2013
Lo spettro dei patogeni che possono causare diarrea cronica è poco noto
studio effettuato su 25,867 viaggiatori in un periodo di 9 anni (1996 - 2005) - GeoSentinel
Surveillance Network
Diagnosi e trattamento della diarrea
persistente/cronica e PI-IBS
3 esami coproparassitologici delle fecistandard + colorazioni specifiche per Cryptosporidium, Cyclospora, e Isospora;
Ricerca Ag di Giardia sulle feci
Ricerca di tossina del Clostridium difficile
Test D-xylosio per lo studio dell’assorbimentointestinale
Trattamento empirico per Giardiasi
Test per celiachia e IBD
EGDS ed esami bioptici
Provvedimenti dietetici
Non utilizzare loperamide o difenossilatospecie nei bambini
Probiotici talora utili nei bambini sulla duratadella diarrea persistente
Antimicrobici sistemici, anti protozoari, antielmintici in caso di diagnosi etiologica
Antibiotici non assorbibili possono essere utiliquando la sintomatologia sia dovuta a iperproliferazione microbica nel tenue
Diagnostica Trattamento
Principali
caratteristiche
cliniche ed
epidemiologiche, metodi di
diagnosi,
trattamento
AMP, ampicillin;
CTX, cefotaxime;
CRO, ceftriaxone;
CAZ, ceftazidime;
ATM, aztreonam;
GEN, gentamicin;
AMK, amikacina;
STR, streptomicina;
TET, tetraciclina;
CIP, ciprofloxacina;
NAL,acido nalidixixo;
SXT, trimethoprim-
sulfametossazolo;
SUL, sulfafurazole;
TMP, trimethoprim;
CHL, cloramfenicolo;
NIT, nitrofurantoina.
Isolamenti di salmonelle in lavoratori (impiegati nel
settore del pollame) con diarrea in India
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Resistance to antibacterial drugs in selected
bacteria of international concern
Escherichia coli: resistance to third-generation cephalosporins, includingresistance conferred by extended spectrum beta-lactamases (ESBLs), and to fluoroquinolones;
Klebsiella pneumoniae: resistance to third-generation cephalosporins, includingresistance conferred by ESBLs, and to carbapenems;
Staphylococcus aureus: resistance to beta-lactam antibacterial drugs(methicillin, methicillin-resistant S. aureus [MRSA]);
Streptococcus pneumoniae: resistance or nonsusceptibility to penicillin (or both);
Nontyphoidal Salmonella (NTS): resistance to fluoroquinolones;
Shigella species: resistance to fluoroquinolones;
Neisseria gonorrhoeae: decreased susceptibility to third-generation cephalosporins.
ANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report on surveillance 2014
Rischio di infezioni da Enterobatteriacee ESBL posIl 21% (90/430) dei viaggiatori risultano
colonizzati da Enterobatteriacee ESBL+
I fattori di rischio:
L’area geografica (Asia meridionale), l’età,
l’evento Traveller’s Diarrhea, l’uso di
antimicrobici per il trattamento della TD
Colonizzazione/malattia da ESBL+
TD-AB- 11%
TD+AB- 21%
TD+AB+37%
Conclusioni:
Nei viaggi verso zone ad elevato rischio di
ESBL+ i viaggiatori dovrebbero essere
informati sul rischio di assumere AB per le
forme lievi di TD
TD - Travelers’ diarrhea AB - antimicrobials
Antimicrobials Predispose to ESBL-PE • CID 2015:60
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
WHO: Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial
resistance - April 2015
WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report
on surveillance 2014
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Diffusione dei ceppi di Mycobacterium
tuberculosis MDR
MDR – TB
Resistenza ad Isoniazide
e Rifampicina
Infezioni da Mycobacterium tuberculosis XDR
XDR – TB
ceppo MDR resistente
anche a
Fluorochinolonici e ad
almeno un
aminoglicoside
iniettabile
WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report
on surveillance 2014
N di pazienti con infezione confermata da Mycobacterium tuberculosis XDR in trattamento
Resistance to
antibacterial drugsANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report
on surveillance 2014
The development ofresistance is a normalevolutionary process formicroorganisms,
but it is accelerated by theselective pressure exerted bywidespread use ofantibacterial drugs.
Resistant strains are able topropagate and spreadwhere there is non-compliance with infectionprevention and controlmeasures.
Anamnesi nell’era della globalizzazione
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni
Tempo di incubazione
Febbre e localizzazioni d’organo
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Esposizioni a rischio
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB
Anamnesi nell’era della globalizzazione
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni
Tempo di incubazione
Febbre e localizzazioni d’organo
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Esposizioni a rischio
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB
Necessario un aggiornamento costante sulla
epidemiologia globale
Grazie per
l’attenzione