HIPOTERMIA INDUZIDA
É uma terapêutica neuroprotetora com segurança e eficácia demonstradas no tratamento de recém-nascidos com idade gestacional igual ou maior que 35 semanas de idade gestacional com moderada a severa Encefalopatia Hipóxico-Isquêmico (EHI) .
Consiste na redução da temperatura alvo entre 33 a 34ºC durante 72 horas
Melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor.
REANIMAÇÃO
Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão
cerebral.
ASFIXIA PERINATAL
É um agravo ao feto ou ao recém-nascido que ocorre com maior frequência nos períodos pré e intraparto,caracterizado por privação de oxigênio (hipóxia) e distúrbio perfusional (isquemia), com repercussões sistêmicas.
ASFIXIA PERINATAL
SISTEMA NERVOSO CENTRAL-
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICO
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÊMICA (EHI)
É uma doença devastadora para o cérebro do recém-nascido.É complicação imediata á Asfixia grave e pode causar graus variados de dano cerebral
Afeta 1 a 2 crianças em cada 1000 nascimentos à termo
Mortalidade de 10%-20%
Risco de sequela permanente em mais de 25% dos sobreviventes
O tratamento atual consiste na manutenção dos parâmetros fisiológicos com drogas,e no tratamento de convulsões com anticonvulsivantes.
As características do dano hipóxico- isquêmico indicam que existe um período intermediário (JANELA TERAPÊUTICA), em que é possível intervir interrompendo a cadeia de eventos que levam à destruição celular definitiva.
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO- ISQUÊMICA(EHI)
Lesão isquêmica por hipóxia perinatal grave desencadeia um processo expansivo de eventos adversos bioquímicos:
aumento dos níveis de neurotransmissores
produção excessiva de radicais livres
aumento do cálcio intracelular
o estímulo de mediadores e mensageiros inflamatórios que iniciam o processo de morte celular por APOPTOSE (Morte celular programada,causada pelo encolhimento celular e nuclear, condensação da cromatina e fragmentação do DNA)
alterações do metabolismo de energia cerebral podem ser observados durante e após a lesão isquêmica por hipóxia grave
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE RNs COM RISCO DE EHI
Características clínicas:
-Necessidade continuada de reanimação e a acidemia com pH < 7,0 do sangue de cordão são consideradas características essenciais da Asfixia Perinatal
-Apgar menor ou igual 5 com 10 minuto de vida
-Necessidade de VM ou reanimação com 10 minuto de vida
-Idade gestacional maior ou igual 36 semanas
-Presença de convulsão (EEG ou clínica)
-Sarnat estágio 2 ou 3(1976- Sistema classificação de graus de Encefalopatia)
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
2005- 3 estudos randomizados –tratamento da EHI com
hipotermia- redução da mortalidade e sequelas
neurológicas
2006- estabelecido rigoroso protocolo de modo e
duração do resfriamento, estudo a longo prazo a
segurança e eficácia da terapia (identificou crianças que
se beneficiaram com o resfriamento)
Estudos realizados em recém-nascidos demonstraram que a redução de 3º a 4ºC da temperatura corporal após lesão cerebral está associada a melhora histológica e do desfecho comportamental
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA- 2006-FDA aprova equipamento para Hipotermia Seletiva
Cool Cap- HIPOTERMIA SELETIVA DA CABEÇA
Whole-body Hypothremia HIPOTERMIA CORPORAL TOTAL
MOMENTO DO TRATAMENTO COM HIPOTERMIA
Na neuroproteção é importante a identificação precoce do Rn de alto risco, por duas razões básicas:
”JANELA TERAPÊUTICA” ou seja o limite de tempo em que a intervenção terapêutica pode ser eficaz é curta(< 6 horas)
Hipotermia evita a desintegração celular no SNC, modifica o status neurológico
Cada redução de um grau Celsius na temperatura corporal, o metabolismo cerebral diminui cerca de 7%, e uma redução de três a quatro graus Celsius associa-se a uma redução dos níveis de glutamato e de radicais livres
HIPOTERMIA-TRATAMENTO
SALA DE REANIMAÇÃO:
-Uma vez decidido pelo protocolo o berço aquecido deverá ser desligado e o transporte para a UTI Neonatal deverá ser feito em incubadora desligada.
-Responsável assina o TERMO DE AUTORIZAÇÃO para o procedimento. UTI NEONATAL: -RN deverá ser mantido em berço aquecido desligado -Após a admissão deverá ser instalado o monitor contínuo de temperatura retal de 2 a 5 cm do ânus e
fixado no local para evitar mobilização EQUIPAMENTO UTILIZADO:
-Máquina de Hipotermia Medtherm (Gaymar) -Colchão de Hipotermia:colchonete vinículo reusável pediátrico HP7020 para uso no Sistema de
Hiper e Hipotermia Meditherm III MTA6900
HIPOTERMIA NA ASFIXIA PERINATAL GRAVE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÊMICA-EHI
MECANISMOS DE AÇAÕ DA HIPOTERMIA NA EHI
-Diminuição do metabolismo cerebral e do edema cerebral
-Diminuição da utilização de energia
-Diminuição do acúmulo de aminoácidos excitatórios e óxido nítrico
-Inibição do fator de agregação plaquetário e da cascata inflamatória
-Diminuição da atividade de radicais livres
-Inibição da apoptose e necrose neuronal
-Diminuição da extensão da lesão cerebral
RESFRIAMENTO
PROCEDIMENTO
manuseio do colchão térmico- conectar o colchão à máquina
- completar o reservatório da máquina com água destilada (aproximadamente 8 litros)
-ligar a máquina e ajustar a temperatura a 10ºC e observar o enchimento do colchão.
inserir termômetro retal 2-5cm ânus
temperatura retal - 34,0ºC, realizar o resfriamento utilizando colchão térmico, iniciar a uma temperatura de 10ºC
temperatura ALVO- entre 33,0ºC e 34ºC (RETAL)
registrar a temperatura axilar e retal a cada 30 minutos
o resfriamento será mantido até que a temperatura retal seja 34,0ºC.
RESFRIAMENTO
Se a temperatura cair para valores abaixo de 33,0ºC o berço
aquecido deverá ser ligado até atingir a temperatura retal de 33,5ºC.
Se a temperatura subir para valores acima de 34ºC o colchão
deverá ser ligado novamente
Duração= 72 horas(anotar data e horário do início)
Manter jejum durante a Hipotermia e sonda orogástrica aberta
Acesso vascular seguro- cateterizar veia e artéria umbilical
Monitorar PA de forma invasiva (PAI em artéria umbilical)
Controle rigoroso de diurese. S/N usar sonda vesical de demora
Oximetria de pulso contínua, monitor cardíaco e EEG
Sedação- Analgesia
Score de dor
REAQUECIMENTO
Iniciar 72 horas após o início da Hipotermia
Lento- aquecer 0,5ºC a cada 1 hora até que a temperatura de
36,5ºC ser atingida
Uso controlado do aquecedor do berço aquecido
Uso do colchão térmico
Se o aumento da temperatura for superior a 0,5ºC/hora o berço
deverá ser desligado
Manter controle contínuo da temperatura retal e registrar a
temperatura axilar e retal a cada 60 minutos até 24 horas após o
término do reaquecimento
Foi descrito aumento rebote da atividade epileptiforme e aumento
da pressão intracraniana em adultos com acidentes vasculares
encefálicos quando a hipotermia era interrompida antes de 72 horas
)
EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA
Hipopotassemia
Aumento da incidência de sepse
A velocidade do metabolismo é e isso pode levar
a bradicardia sinusal (prolongamento dos intervalos
PR e QT). Por cada grau de redução da Tº, 10
batimentos/minuto
EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA
CARDIOVASCULARES
Bradicardia sinusal
Prolongamento intervalo QT
Hipotensão
Arritmia cardíaca
Vasoconstricção pulmonar
Diminuição do débito cardíaco
EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA
HEMATOLÓGICO
Trombocitopenia
Aumento da atividade fibrinolítica(TP e TTPA)
RENAIS
Diminuição secreção do ADH
Diminuição perfusão renal e taxa de filtração
glomerular
METABÓLICO
Diminuição de enzimas hepáticas
Diminuição de taxa metabólica 5-8%: ↓1ºC
↓1ºc- ↑pH 0,015/ ↓pCO2 4%/ ↓ pO2 7%
hipocalemia, hipoglicemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA
Manter a saturação da hemoglobina em oxigênio
acima dos 92% para assegurar a oxigenação dos
tecidos e evitar a Hipertensão Pulmonar.
As secreções respiratórias tornam-se mais
abundantes e espessas durante a Hipotermia,
sendo necessária a sua aspiração frequente
ASPECTOS ANÁTOMOFISIOLÓGICOS DA PELE DO RECÉM-NASCIDO
BARREIRA EPIDÉRMICA INEFICAZ
Estrato córneo- 10 a 20 camadas em adulto e RN de termo.
Prematuros possuem poucas camadas ( 2 a 3 camadas) = barreira contra
toxina e microorganismos,retenção de calor e água (perda de água
transepidérmica 10-15vezes maior ) desidratação/hipotensão/hemorragia
intraventricular/enterocolite necrosante
Subcutâneo- o desenvolvimento do tecido adiposo continua após o parto,
aumentando em 150%da 3º até a 5º semana depois do nascimento. No recém
nascido pré-termo é pouco desenvolvido, o que limita a sua capacidade de
termorregulação. A deposição da gordura marron acumula-se no pescoço, entre as
escápulas, nas axilas, no mediastino e no tecido supra-renal após a 28ª semana de
gestação.
IMATURIDADE DA BARREIRA EPIDÉRMICA PREDISPÕE A ABSORÇÃO
PERCUTÂNEA DE PRODUTOS QUÍMICOS E À VULNERABILIDADE AO
TRAUMA. Lesão de pele=RN VULNERÁVEL A INFECÇÕES GRAVES =
risco de crescimento bacteriano e infecção.
ASPECTOS ANÁTOMOFISIOLÓGICOS DA PELE DO RECÉM-NASCIDO
O pH da pele ao nascer é neutro=adquire tendência para acidez durante a primeira semana de vida. A estabilização do pH similar ao adulto ocorre dentro do primeiro mês de vida. Processo de acidificação da pele forma o MANTO ÁCIDO= PROTEGE CONTRA INVASÃO DE BACTÉRIAS, OCORRÊNCIA DE INJÚRIAS.
O pH ácido é responsável pela integridade e coesão do estrato córneo.
pH da pele Rn termo=6,34 4,95após 4 dias de vida
pH pré-termo superior a 6= diminuindo 5,5 após sete dias.
Verniz caseoso= biofilme natural com propriedades antiinfecciosa e antioxidante (remoção= atividade bactericida e proteção da pele)
80% dos recém-nascidos que nascem prematuramente, sofrem injúria na pele até o primeiro mês de vida e aproximadamente 25% apresentam 1 episódio de sepse até 3º dia (pele como porta de entrada.)
FATORES DE RISCO
Procedimentos invasivos: Tubos endotraqueais
Cateter venoso/arterial
Sonda gástrica
Pronga nasal
Tubo de oxigênio
Ventilação mecânica
Drogas vasoativas
Drogas de sedação/analgesia
Imobilidade no leito
Má higienização do períneo( contato de urina e fezes na pele, convertendo uréia em amônia por ação bacteriana, destruindo o manto ácido da pele e tornando o pH cutâneo alcalino. As enzimas fecais, proteases e lipases são ativadas, degradando as proteínas e os lipídios do estrato córneo, levando a ruptura da pele, prejudicando a função de barreira.)
O uso de variados dispositivos médicos vem sendo identificados como causadores de danos por pressão (50% em RN). Estes danos não ocorrem somente sôbre proeminências ósseas, mas em regiões como orelhas, nariz e abdome.
PAPEL DO ENFERMEIRO UTI NEO
Exercer funções específicas na adaptação do RN à vida extra-uterina: manutenção do equilíbrio térmico, quantidade de umidade, luz, som e estímulo cutâneo adequado;
Atentar para características da pele alterada: edema, mudança da pressão sanguínea nas extremidades, mudança de temperatura da pele, pulsações arteriais diminuídas, pulsos ausentes, pulsos fracos;
Realizar mudança de decúbito (devido problema de vascularidade por má perfusão com risco de danos aos nervos e vasos sanguíneos, destruição ou morte dos tecidos, gangrena);
Proteger proeminências ósseas, para evitar isquemias nas áreas de maior pressão;
Verificar com frequência a pele, principalmente as áreas em contato direto, para prevenir possíveis queimaduras.
Checar nível de consciência;
Controlar infecção;
Avaliar protetor tópico para proteção de córneas em paciente em coma (colírios, etc... de acordo com prescrição médica);
Oferecer suporte emocional e apoio ao familiar
SUSPENSÃO DO TRATAMENTO
Pedido dos pais
Caso considerado como tratamento fútil
Coagulopatias de difícil controle
Arritmia cardíaca não controlada com tratamento convencional
Bradicardia persistente- FC < 60 bpm
Choque refratário a volume e catecolaminas
Hipertensão Pulmonar Persistente refratário ao tratamento convencional-Persistência de hipoxemia com FiO2 100%
DURAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO
RNM deve ser realizado em todos os casos preferencialmente no 7º dv
PCR e HMC conforme risco infeccioso ou suspeita de infecção
RX tórax e abdome conforme avaliação médica
Nível sérico de fenobarbital
A duração mínima do acompanhamento exigida para um diagnóstico preciso de deficiência neuromotora, neurossensorial e cognitiva é de 18 meses. O acompanhamento prolongado até os seis anos de idade também seria desejável, como estudo secundário para avaliação detalhada da função intelectual
HIPOTERMIA
Terapia promissora para criança nascida à termo com
história de lesão Hipóxico-Isquêmica Perinatal
O resfriamento deve ser iniciado o quanto antes e é a
chave para um bom desenvolvimento terapêutico
Treinamento de equipes multidisciplinares.