Download - DIVERTICULULMECKELCAUZĂ RARĂ DEABDOMENACUT
Diverticulul Meckel este rar întâlnitîn practica chirurgicală. Se asociază de regulă cu anomalii de acolare, megacolon, hernie ombilicală, hernie diafragmatică, atrezii de
tub digestiv, gastroschisis, dar se întâlneşte șiizolat.
Material și metodă
Studiul pe carel prezint este unul retrospectivși a fost realizat în perioada 01.01.2002 31.12.2015. Criterii de includere: toate cazurileinternate care au fost externate cu diagnosticul deafectare sau prezență a diverticulului Meckel. Nuam exclus nici un caz din această analiză. Studiula fost unul retrospectiv, iar informațiile au fostobținute din analiza datelor din sistemul informatic, registrelor medicale, foi de observație, altedocumente medicale. Prelucrarea statistică a fostefectuată în Office Excell 2013 și a fost făcutăpersonal.
Rezultate
De regulă, în cazurile întâlnite sa intervenitchirurgical pentru un sindrom dureros de fosăiliacă dreaptă cu suspiciunea de apendicită acutăsau ocluzie intestinală. În această perioadă în secția chirurgie a Spitalul Municipal „Sfinții DoctoriCosma și Damian” Rădăuți au fost internate 4.126cazuri cu simptomatologie abdominală de tip inflamator dintre care 2.160 femei și 1.966 bărbațiși care reprezintă aproximativ 11,5 % din totalulcazurilor internate în secție. Dintre aceste cazuriafectarea apendiculară a fost prezentă la 3.410 cazuri dintre care 1.821 femei și 1.589 bărbați. Dintotalul cazurilor cu simptomatologie abdominalăsa stabilit diagnosticul de afectare sau de prezență a diverticulului Meckel intraoperator în 16 cazuri pentru care sa practicat diverticulectomie.Vârsta medie a acestor bolnavi a fost de 31,12 ani(cu limite între 9 și 78 ani).
Chiar dacă sa confirmat diagnosticul de apendicită acută sa efectuat în mod sistematic explorarea ileonului terminal pentru identificarea prezenței diverticulului Meckel și rezecția sa chiar
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
Articole originale
DIVERTICULUL MECKEL CAUZĂ RARĂ DE ABDOMEN ACUT
Liviu Dubei1*, Florin Terteliu2
1 Secţia Chirurgie generală,2 Compartimentul de imagistică,
Spitalul Municipal Sf. Doctori Cosma și Damian Rădăuți
Rezumat
Diverticulul Meckel este rar întâlnit în practica chirurgicală. Studiul efectuat este unul retrospectiv și a fostrealizat în perioada 01.01.2002 – 31.12.2015. În această perioadă în secţia chirurgie a Spitalului MunicipalRădăuţi au fost internate 4.456 cazuri cu simptomatologie abdominală de tip inflamator dintre care 2.310 femei și2.146 bărbaţi care reprezintă aproximativ 11,5 % din totalul cazurilor internate în secţie. Dintre aceste cazuriafectarea apendiculară a fost prezentă la 3.560 cazuri dintre care 1.896 femei și 1.664 bărbaţi. Din totalul cazurilor cu simptomatologie abdominală sa stabilit diagnosticul de afectare sau prezență a diverticulului Meckelintraoperator în 16 cazuri pentru care sa practicat cel puțin diverticulectomie. Vârsta medie a acestor bolnavi afost de 31,12 ani (cu limite între 9 și 78 ani). Cuvinte cheie: diverticul Meckel, diverticulectomie.
1
* Adresă corespondență autor: Liviu Dubei, MD, Spitalul Municipal Sf. Doctori Cosma și Damian, Rădăuți, str. Calea Bucovinei, nr. 34, Suceava,România. Email: [email protected]
dacă apendicele a fost cel implicat în simptomatologia abdominală sau nu. În perioada luată înstudiu sa intervenit pentru apendicită acută în3.560 cazuri ceea ce reprezintă aproximativ13,42% din totalul intervențiilor chirurgicale, repartiția pe sexe fiind următoarea: 1.896 femei și1.664 bărbați. În cazul a 16 pacienți (0,45% dintotalul acestor cazuri) sa găsit și diverticul Meckel pentru care sa practicat diverticulectomieşi/sau enterorafie în unul sau două planuri dupăcaz. Din aceste 16 cazuri, în 7 cazuri pacientul afost de sex feminin, iar 9 cazuri de sex masculin.Vârsta medie a acestor cazuri a fost de 31,12 ani,cu limite cuprinse între 9 și 78 ani (figura 1). Întrun singur caz a fost nevoie de enterectomieîntinsă pentru un volvulus de ileon cu necroză, peo bridă fibroasă ileodiverticuloombilicală congenitală, iar în alt caz a fost nevoie de enterectomie datorită unei invaginații ileoileale intervenția fiind finalizată cu anastomoză termino
terminală. Statistica nu include copii sub vârsta de9 ani.
Tranzitul intestinal pentru gaze a fost reluat înmedie în ziua a doua postoperator (după 48 deore), cu limite între 1 și 5 zile. Alimentația orală afost reluată a treia zi fiind inițial lichidiană pentru48 de ore și ulterior pentru aproximativ 72 de orealimente puțin mai consistente, în 2 cazuri fiindamânată până în ziua a IVa din cauza enterectomiei și a reluării tardive a tranzitului. Complicațiile postoperatorii întâlnite au fost reprezentate de supurații ale plăgii operatorii, intoleranțădigestivă – grețuri, vărsături, diaree.
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
Figura 1. Distribuția pe vârste a cazurilor cu diverticul Meckel.
Figura 2. Numărul de diverticulectomii în numărul total deintervenții.
Numărul total dediverticuli Meckel
Supuraţiaplăgii
Intoleranţă digestivă(greţuri și vărsături)
Diaree
16 2 2 1
Tabelul 1. Nr de complicații postoperatorii in diverticulectomii
16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Vârsta Preoperator Postoperator Intervenția ComplicațiiPacient
9
75
24
16
26
48
17
21
17
12
29
78
22
45
32
27
Apendicita acuta
Ocluzie intestinală
Ocluzie intestinală
Apendicită acută
Apendicita acuta
Invaginatie intestinala
Apendicita acuta
Ocluzie intestinala
Apendicita acuta
Ocluzie intestinala
Apendicita acuta
Ocluzie intestinală
Abdomen acut
Apendicită acută
Ocluzie intestinală
Apendicita acuta
Apendicită acută + Diverticul
Diverticulita Meckel
Diverticul Meckel transformat GIST
Necroza de intestin prin volvulus pe bridăomfalodiverticulară
Apendicită acută + Diverticul
Invaginație ileala prin diverticul Meckel
Apendicită acută + Diverticul
Ocluzie intestinală prin bridăomfalomezenterică + diverticul Meckel
Apendicită acută + Diverticul
Ocluzie intestinala prin diverticulita Meckel
Apendicită acută + Diverticul Meckel
Diverticulita flegmonoasa
Diverticulită gangrenoasă
Apendicită acută +Diverticulita Meckel
Ocluzie intestinală prin bridăomfalomezenterică + diverticul Meckel
Apendicită acută + Diverticul
Apendicectomie +Diverticulectomie
Diverticulectomie
Enterectomie
Enterectomie largă
Apendicectomie +Diverticulectomie
Enterectomie segmentara
Apendicectomie +Diverticulectomie
Apendicectomie +Diverticulectomie
Enterectomie segmentara
Apendicectomie +Diverticulectomie
Diverticulectomie
Diverticulectomie
Apendicectomie +Diverticulectomie
Visceroliză + Diverticulectomie
Apendicectomie +Diverticulectomie
Nu
Diaree
Supurațieplagă
Nu
Supurațieplagă
Nu
Nu
Nu
Nu
Intolerantadigestiva
Nu
Intolerantadigestiva
Nu
Nu
Nu
Nu
Tabelul 2. Numărul total de cazuri de diverticuli Meckel
La 5 dintre pacienții operați, diverticululMeckel a fost inflamat cu semne patente de diverticulită, iar la 6 pacienți acesta a fost normal. Înciuda acestui fapt a fost practicată diverticulectomia, contrar tendinței din ultima perioadă detimp, eu fiind adeptul acesteia pentru a elimina unposibil element de risc inflamator abdominalulterior. La examenul histopatologic a fost găsitțesut gastric ectopic în 10 cazuri ceea ce reprezintă aproximativ 62,5% din cazuri, iar în 3 cazuriadică 18,75% țesut pancreatic aberant, în restulcazurilor fiind prezent țesut intestinal. Semnele dehemoragie intradiverticulară au fost întâlnite în 6cazuri (37,5%) dintre care în 3 cazuri se datorau
unor leziuni peptice, iar în 3 cazuri datorită unorleziuni ulcerative în contextul unor diverticuliteflegmonoase sau gangrenoase. La un pacient obez(120 Kg) sa suspicionat clinic în preoperator invaginația ileoileală (în urma examenului CT figura 3 a, b, c) fără a se cunoaște etiologia dinperioada preoperatorie; ulterior în timpul interventiei sa identificat diverticulul Meckel invaginat care a antrenat cu sine și invaginațiaintestinală cu ulcerații la nivelul diverticululuicare a putut explica anemia cronică pe care oprezenta pacientul și pentru care a fost investigatEDS și colonoscopic; la acest ultim pacient saintervenit chirurgical și sa practicat enterectomiecu anastomoza ileoileală terminoterminală.
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
Figura 3 a, b, c. Aspecte computertomografice ale unui caz de invaginație ileoileală de cauză diverticulară.
Figura 4. a, b, c Piesa de rezecție întrun caz de volvulus de ileon cu necroză prin bridă omfalodiverticulară.
De asemenea diverticulul Meckel a fost găsitîn sacul de hernie (hernia Littre) în 2 cazuri. În 3cazuri sa intervenit pentru ocluzie ca manifestarea diverticulului Meckel dar fără a se suspicionadiagnosticul preoperator, iar întrun caz sa intervenit pentru volvulus intestinal pe bridă diverticuloombilicală cu infarct întins de ileon pentrucare sa practicat enterectomie cu enteroenteroanastomoză terminoterminală în 2 planuri surjet,respectiv fire separate (figura 4 a, b, c).
Nu a fost întâlnită în perioada menționată niciuna din următoarele situații: fistule ombilicale, alte leziuni ombilicale, hemoragii severe care să necesite transfuzii de sânge.
Discuţii
Diverticulul Meckel a fost descris pentru pri
ma dată în secolul al XVIlea de către FabriciusHildanus în 1598; a fost redescoperit și denumitde către Johann Friedrich Meckel care a făcut șiprimele corelații embriologice în anul 1808, iarLittre a fost cel care a semnalat prezența sa întrunsac herniar. Prezența diverticulului Meckel a fostraportată pe studii autopsice la 1–3% din populația generală fiind așadar cea mai comună anomalie congenitală (1). Se dezvoltă ca o anomaliede involuție a canalului omfaloenteric și apare datorită insuficientei obliterări a ductului omfaloenteric care ar trebui să aibă loc între a Va și aVIIa săptămână de gestație (2). Apare de obiceica o formațiune anatomică unică, localizată la 5070 cm de valvula ileocecală (maxim 1 m) pe marginea antimezenterică a ileonului și marcheazălocul unde se termină artera mezenterică superioară având în medie o lungime de 3 cm și o
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
lăţime de 1,90 cm. Așadar dacă luăm în calcul unprocent mediu de 2% ca frecvență în populațiagenerală, în România există aproximativ 400.000de purtători de diverticul Meckel. În regiuneaRădăuți ar exista aproximativ 4.000 de purtătoride diverticuli (1). Cred că acest număr relativ mare de oameni cu această variantă anatomică (anomalie congenitală) ar trebui să ne facă să privimpuțin altfel această situație clinică chiar dacăprocentul pacienților care vor prezenta o afecțiunea diverticulului în cursul vieții este cuprinsă între4 și 16% (3). Ținând cont de procentul de complicații care pot surveni, între 16.000 și 64.000 locuitori din România vor dezvolta o patologie a diverticulului Meckel. La nivelul regiunii Rădăuți între160 și 640 de locuitori vor dezvolta o complicațiea diverticulului.
Rar, chiar excepţional, diverticulul Meckel este legat printro bandă fibroasă cu ombilicul sauchiar este conectat printrun canal patent, situațiepe care am întâlnito în practică și care a determinat apariția abdomenului acut fiind nevoie deintervenție chirurgicală pentru ocluzie prin volvulus cu necroză de ileon. Situațiile clinice care audrept cauză inflamația diverticulului Meckel aparmai frecvent în primii ani de viață (peste 60% înprimii 2 ani) așadar cei care se întâlnesc maifrecvent cu această patologie sunt chirurgii pediatrii (37). La nivelul diverticulului Meckel poate exista mucoasă intestinală normală, dar cel maifrecvent (în aproximativ 65 80% din cazuri) segăsește mucoasă gastrică ectopică; acest lucrueste foarte important datorită riscului de ulcerpeptic sau degenerare malignă care poate creaconfuzii și greșeli diagnostice, manifestările clinice fiind reprezentate de dureri, sângerare, ocluzii sau perforații. De asemenea suprainfecția cu H.pylori poate surveni ca în cazul patologiei gastrice(8, 9). Cvasiîntotdeauna prezentarea la spital seface datorită unei complicații evolutive aleacestuia. Durerile în afecțiunile diverticulare auun caracter atipic fiind situate medioabdominal,însoțite de grețuri, eventual vărsături cu sau fărătulburări de tranzit. După debutul medioabdominal, ulterior iradiază în fosa iliacă dreaptăceea ce face diagnosticul diferențial dificil preoperator. De asemenea prezența paraziților intestinali poate crea confuzie sau poate determinacomplicații prin colmatarea diverticulului cuparaziți și torsionarea sa (6). Durerea este absentăîn diverticulul Meckel fără patologie sau fără altemodificări ale anatomiei locale (10). Sângerareacauzată de o ulcerație de la nivelul mucoasei diverticulare este cea mai comună sângerare la copii(3). Rectoragia apărută la copii trebuie să neorienteze întro prima etapă către acest diagnosticși doar după eliminarea acestuia se caută o altăetiologie posibilă (3). Sângerarea apare și la adulțide vârsta medie și vârstnici manifestânduse prin
debite de la mici și trenante până la sângerări masive (11, 12). În această situație arteriografia selectivă este modalitatea de investigare cea mai corectă și care stabilește întro oarecare măsură etiologia, condiția fiind ca debitul sângerării să fiede cel puțin 11,5 ml/min (13, 14). În celelaltecazuri poate fi găsită mucoasă colonică, rectală,pancreatică, duodenală sau endometrială care potde asemenea explica simptomatologia găsită.
Ocluzia intestinală (a doua cauză ca frecvențăde prezentare a copiilor la spital peste 40% dincazuri) prin persistență de benzi congenitale asociate diverticulului sau invaginația diverticulului.În cazul adulților este cea mai frecventă complicație evolutivă (3). Cele mai frecvente cauze deobstrucție intestinală la adult (în care să fie implicat diverticulul Meckel) sunt: bridă omfalomezenterică, hernie internă printrun duct remanent, volvulus intestinal în jurul acestui duct,invaginație intestinală (15). De asemenea, diverticulul se poate inflama, afecţiune care se numeştediverticulită și care poate mima apendicita acută,parazitozele intestinale, limfadenita mezenterică,etc. (6). Diverticulita este frecvent întâlnită lapacienții copii și vârstnici (3). Din acest motiv seimpune căutarea obligatorie a acestuia în cazul încare sa intervenit pentru o apendicită și intraoperator starea apendicelui nu explică simptomatologia găsită. Cum am arătat mai sus atitudineamea în plaga operatorie este de al căuta în modsistematic pentru a evita astfel o nouă situațieclinică de abdomen acut chirurgical.
Perforația diverticulară este o altă complicație posibilă și foarte periculoasă din cauză căeste recunoscută greu. Dificultățile de diagnosticpot face ca intervenția chirurgicală să întârzie și înaceste condiții morbiditatea și mortalitatea peri șipostoperatorii cresc. Pentru evitarea acestor situații nerecunoașterea unei patologii diverticulareprin mijloace clinice se impune în cazurile dubioase efectuarea unei explorării computertomografice sau prin RMN. Scurgerile ombilicale prinpersistență de canal omfalomezenteric sunt excepționale. Fistulografia cu substanțe radioopacehidrosolubile dovedește comunicarea ombilicoenterală.
Alte complicații care pot surveni dar cu ofrecvență mult redusă sunt reprezentate de dezvoltarea unor tumori benigne (leiomioame,angioame, neurinoame, lipoame, etc.) sau maligne(3/4 sunt carcinoide, sarcoame, adenocarcinoame,limfoame, etc.), retenția de corpi străini (fragmente de os înghițite, fragmente de lemn, ace,etc.) (3, 16). Au fost găsite cazuri de familii cumai mulți membri care au prezentat diverticulMeckel fiind descrise o anumită agregarefamilială și care se întâlnește cu o frecventa de 1familie la 2.500 de familii (5). De aceea este important să nu uităm acest fapt și să folosim această
informație în fața unui pacient cu simptomatologie abdominală neclară dacă în antecedentelefamiliale există prezența diverticulului Meckelnormal sau patologic.
Investigațiile paraclinice care se pot efectua îndiverticulul Meckel sunt nespecifice, nici unadintre ele nefiind elocvente pentru diagnostic. Radiografia abdominală simplă poate arăta ocluzieintestinală sau pneumoperitoneu în perforațiilediverticulare. Ecografia abdominală nu poate individualiza diverticulul Meckel decât excepțional,prin această metodă fiind diagnosticată o complicație perforativă evidenţiinduse lichid/colecții lanivelul cavității peritoneale (3). Mijloacele de investigații pe care le avem la dispoziție ausensibilitate și specificitate limitată. Diagnosticulpreoperator este stabilit corect în aprox. 11%cazuri chiar dacă pacientul se prezintă cu sângerare (3). Examenul radiografic abdominal standard este neconcludent cu excepția ocluziei intestinale de cauză diverticulară sau perforațieidiverticulare când se poate presupune aceastăetiologie; singura care stabilește diagnosticul corect este laparotomia (3, 17).
Jewett și colab. au introdus în practică scintigrafia cu 99mTc pertechneţat pentru a demonstraprezența diverticulului Meckel și în special încazul copiilor care prezintă sângerări la nivelultractului intestinal inferior de unghiul duodenojejunal. Sensibilitatea metodei este de 75100%, iar specificitatea metodei a fost raportată îndiverse studii ca fiind de aproximativ 80%.Tehnica se bazează pe afinitatea izotopilor pentrumucoasa gastrică normală sau ectopică. Se poateastfel stabili diagnosticul la pacienții cu simptomeminime doar dacă este prezentă mucoasă gastricăectopică (18, 19, 20). Tricarico consideră că doarîn 50% din cazuri rezultate sunt corecte și respinge acest mod de a explora preoperator diverticulul, în timp ce Waldschmidt apreciază că rezultatele pozitive se întâlnesc în 90% din cazuri șio include în algoritmul de investigații preoperatorii (2, 13, 14).
Sunt numeroase alte situații clinice când potsurveni rezultate fals pozitive în procent deaproximativ de 15% și aici sunt cuprinse ulcerulduodenal, ocluzia intestinală, obstrucţia ureterală,invaginația intestinală, fistula arteriovenoasă, hemangioamele, anevrismele (18, 21, 22). Rezultatele negative apar în procent de 25% în specialîn cazurile în care mucoasa gastrică ectopică estefoarte subţire sau sa produs necroza diverticulului.
Entitățile clinice care trebuie luate în considerație și cu care trebuie diagnosticate sunt reprezentate de constipație, boala Crohn, gastroenteritele, purpura HenochSchoenlein, boala Hirschsprung, invaginația intestinală, enterocolitanecrotică, ulcerul peptic, porfiria acută, sicklemia,
infecțiile urinare, litiaza renoureterală, volvulusulintestinal, și nu în ultimul rând hernia încarcerată,perforațiile de viscer sau torsiunea de ovar (3, 7,23, 24). Clisma baritată este o investigație carepoate evidenția prezența diverticulului, dar înacelași timp poate complica evoluția determinândperforarea sa cu peritonită chimică gravă. Enterocliza este un mijloc de investigație radiologic cusubstanță de contrast cu o sensibilitate superioarăcelorlalte investigații radiologice standard. Celmai bun mijloc de investigație preoperator estereprezentat de enteroscopia cu dublu balon care sepoate realiza pe cale superioară sau inferioară șicare are avantajul vizualizării directe a sângerării;de asemenea acest mod de abordare poate fifolosit ca metodă complementară în timpul intervențiilor chirurgicale laparoscopice (3). O altămodalitate de investigare este laparoscopia diagnostică care poate fi și curabilă în același timp,evitânduse astfel o laparotomie albă (25, 26, 27,28, 29). Prima diverticulectomie laparoscopică afost realizată de Attwood în 1992, iar în Româniaîn anul 2000 de profesorul Duca la Cluj (26, 28,30, 31).
De obicei simptomatologia este absentă la purtătorii de diverticul, acesta fiind descoperit incidental. Cum am mai arătat mai sus riscul de complicații al diverticulului Meckel este situat între4% și 16% și din acest motiv în ultimul timp mulțichirurgi consideră că nu este necesară ablația sadacă nu prezintă inflamație, riscul descrescândsemnificativ odată cu înaintarea în vârstă (10). Pede altă parte lăsarea pe loc a unui diverticulMeckel normal, care ulterior se poate inflama șipoate ajunge la complicații care pot fi chiar fatalemă face să consider că este mai corect rezecțiadiverticulului în ciuda tendințelor (3). În cursulintervențiilor pentru apendicită este obligatorieexplorarea ileonului terminal pentru identificareaposibilei prezențe a diverticulului. Limita maximăla care acesta poate fi prezent este de 1 m de lavalvula ileocecală. Nu de puține ori (în statisticade față 3 cazuri) am avut surpriza ca întro apendicită acută flegmonoasă să găsesc diverticulităflegmonoasă sau gangrenoasă.
Algoritmul de investigații și tratament estecontroversat (figura 5). Dacă în cazul investigațiilor nici una dintre metode nu are o sensibilitate și specificitate deosebită, în ce priveșteatitudinea chirurgicală în fața diverticulului Meckel aceasta sa schimbat în ultimul timp. Odată cebolnavul sa prezentat la camera de gardă și lacare se ridică suspiciunea de afectare diverticularăse impune imediat instituirea unei linii venoase,reechilibrarea hidroelectrolitică și interzicerea alimentației orale. În cazul în care se prezintă cusângerare medie sau mare și nivelul hemoglobineieste situat sub 7g/L se impune transfuzia de sângepreoperator. Dacă se prezintă cu ocluzie intes
5
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
tinală se impune decompresie abdominală prin sondaj nasogastric.Dacă pacientul, de obicei copil, seprezintă cu scaun închis la culoaresau chiar melenă se impune lavajegastrice pentru a exclude o sângerare gastrică sau duodenală. Dacătoate aceste investigații sunt negative se poate recomanda CT sauRMN care poate demonstra prezența diverticulului, eventual angioCT sau angioRMN care vaidentifica și sursa sângerării dacădebitul este suficient de mare; încaz de dubiu se impune laparoscopia sau laparotomia diagnostică.Dacă pacientul sângerează dar estestabil hemodinamic atunci se cautădiverticulul. Dacă prezintă semneperitoneale şi/sau este instabil hemodinamic se intervine chirurgical cât de repede se poate.
Tratamentul definitiv al complicațiilor este cel chirurgical încare se face excizia diverticululuicu sau fără enterectomie în funcțiede dimensiunile bazei de implantare și de afectarea intestinului.Procedeul se poate realiza atât clasic cât și laparoscopic. În unelecazuri de diverticul Meckel seconstată prezența unui ram primitiv drept cu punctde plecare din artera mezenterică superioară caretrebuie ligaturat obligatoriu pentru că poate firesponsabil de hemoragiile digestive postoperatorii de la nivel intestinal. Atitudinea în fața diverticulului Meckel asimptomatic este de asemeneacontroversată cum arătam. Dacă în trecut diverticulul Meckel găsit la explorarea abdominală erarezecat, trendul actual recomandă ignorarea sadatorită faptului că riscul de complicații este redus(4%16%), iar acest risc se reduce și mai multodată cu înaintarea în vârstă (10). Acest gestchirurgical este un gest simplu cu riscuri minime.Mortalitatea și morbiditatea în caz de apariție acomplicațiilor este ridicată și de aceea nu cred cărezecția sa este o eroare versus ignorarea sa. Dacăgestul care trebuie efectuat nu complică mult operația pentru care sa intervenit atunci cred că artrebui rezecat.
Concluzii
Diverticulul Meckel este cea mai comună anomalie congenitală întâlnită în practică. Ceea ce nutrebuie să uităm este că în România sunt aproximativ 400.000 de purtători al acestei anomaliicongenitale (!?). Potențialul de afectare patologică
al acestuia este relativ ridicat, deși în practică între4 și 16% vor dezvolta în cursul vieții o afecțiune adiverticulului Meckel (3). Tabloul simptomatologic este dominat de prezența complicațiilor, practic patologia acestuia este sinonimă cu aparițiacomplicațiilor. Prezența diverticulului Meckelpoate crea complicații în evoluția postoperatorieprecoce sau tardivă pentru un sindrom de fosăiliacă dreapta dacă nu se face explorarea ileonuluiterminal.
De aceea consider că în fața unui sindrom defosă iliacă dreaptă la care se intervine chirurgicalse impune obligatoriu explorarea ileonului terminal în ciuda faptului că din ce în ce mai mulțichirurgi afirmă că nu este nevoie de rezecție încaz de prezență a diverticulului Meckel (vezi algoritmul de mai sus). Consider că gestul este puțin agresiv practic anodin și nu complică în niciun fel evoluția (mai mult decât apendicectomia) șieste bine săl efectuăm, iar implicațiile medicolegale sunt extreme în cazul apariției unei complicații în cursul evoluției unei diverticulite nerecunoscute sau patologii survenite ulterior dificilde diagnosticat în perioada postoperatorie; o implicare a acestuia întro patologie abdominalăperi sau postoperatorie sau chiar la distanță poateavea conotație medicolegală importantă.
6
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
Figura 5. Algoritm de diagnostic propus.
Bibliografie
1. Brown CK, Olshaker JS Meckel's diverticulum. AmJ Emerg Med 1988 Mar; 6(2): 15764[Medline].
2. Waldschmidt J., Schier F Meckel's diverticulumand others embryonic vestige of the umbilical duct.In "LaparoEndoscopic Surgery" de J.B. Brunne,Blackwell Sci (Oxford, London, Edinburgh) 1996,pag. 235240.
3. Brown RL, Azizkhan RG: Gastrointestinal bleedingin infants and children: Meckel's diverticulum andintestinal duplication. Semin Pediatr Surg 1999Nov; 8(4): 2029[Medline].
4. Moore GP, Burkle FM Jr: Isolated axial volvulus ofa Meckel's diverticulum. Am J Emerg Med 1988Mar; 6(2): 13742[Medline].
5. Matsukuma Y, Matsuo Y, Sakaguchi M, et al: A caseof siblings with Meckel's diverticulum diagnosedbefore operation. Acta Paediatr Jpn 1994 Jun;36(3): 2913[Medline].
6. Tanveer Akhtar, Anand Alladi, OS Siddappa, and GBahubali Gangrenous Meckel's diverticulumsecondary to ascariasis in a child Trop Parasitol.2012 JanJun; 2(1): 71–73.
7. Zoller M, Löw S, Müller G Differential diagnosis ofacute appendicitis and ileus. Invagination due topolypoid heterotopic gastric mucosa in the ileumwithout Meckel diverticulum Chirurg. 2003Oct;74(10): 95860.
8. Kumar S, Small P, Nawroz I, Mohammed R:Helicobacter pylori and Meckel's diverticulum. J RColl Surg Edinb 1991 Aug; 36(4): 2256[Medline].
9. Schütter FW1, Kimm K, Kiroff P Atopic stomachpolyp as the cause of invagination of Meckel'sdiverticulum Chirurg. 1995 Oct;66(10):10168
10. Peoples JB, Lichtenberger EJ, Dunn MM:Incidental Meckel's diverticulectomy in adults [seecomments]. Surgery 1995 Oct; 118(4): 64952[Medline].
11. Lichtstein DM1, Herskowitz B Massive gastrointestinal bleeding from Meckel's diverticulum in a91yearold man South Med J. 1998 Aug; 91(8):7534.
12. Yang X1, Guo K Massive lower gastrointestinalbleeding from Meckel's diverticulum withheterotopic pancreas: case report and a brief reviewof the literature JOP. 2013 May 10;14(3):26972
13. Tricarico, A., Cione, G., Sozio, M., Di Palo, P.,Bottino, V., Martino, A., Tricarico, T., Falco, P. Digestive hemorrhages of obscure origin. SurgEndosc., 2002, 16:711.
14. Tricarico, A., Tartaglia, A., Sessa, R. Gastrointestinal bleeding from Meckel's diverticulum in adult.In "Laparoscopic Surgery" de M Meinero. Ed Masson (Milano, Paris, Barcelona), 1994, pag. 336337
15. K. Sasikumar, Ravinder Naik Noonavath, G. S. Sreenath, and Nanda Kishore Maroju Axial Torsion ofGangrenous Meckel's Diverticulum Causing SmallBowel Obstruction J Surg Tech Case Rep. 2013 JulDec; 5(2): 103–105.
16. Christensen, H. Fishbone perforation through aMeckel's diverticulum: a rare laparoscopic diagnosis in acute abdominal pain. J. Laparoendosc.Adv. Surg. Tech. A., 1999, 9:351.
17. Berlakovich GA1, Feil W, Herbst F, Fritsch A 2cases of life threatening gastrointestinal hemorrhage from Meckel's diverticulum Langenbecks ArchChir. 1992;377(4):2268.
18. Jewett TC, Jr, Duszynski DO, Aelen JE. The visualisaion of Meckel's diverticulum with 9mTcpertechnetate. Surgery. 1970;68:567.
19. Wilton G, Froelich JW: The "falsenegative" Meckel's scan. Clin Nucl Med 1982 Oct; 7(10): 4413[Medline].
20. Kiratli PO1, Aksoy T, Bozkurt MF, Orhan D Detection of ectopic gastric mucosa using 99mTc pertechnetate: review of the literature Ann Nucl Med. 2009Feb;23(2):97105.
21. Rodgers, B.M., Yousef, S. False positive scan forMeckel's diverticulum. J. Pediatr., 1975, 87:239
22. Shukla PC, Kamath B. Meckel Diverticulum. In:Maller ES, Konop R, Cuffari C, Schwartz S, Altschuler S (eds). eMedicine Journal, 2001 Oct 2,2(10).
23. Martin JP, Connor PD, Charles K: Meckel's diverticulum. Am Fam Physician 2000 Feb 15; 61(4):103742, 1044[Medline].
24. Mohiuddin SS1, Gonzalez A, Corpron C Meckel'sdiverticulum with small bowel obstruction presenting as appendicitis in a pediatric patient JSLS.2011 OctDec;15(4):55861.
25. Rivas, H., Cacchione, R.N., Allen, J.W. Laparoscopic management of Meckel's diverticulum in adults.Surg. Endosc., 2003, 17:620.
26. Duca, S. Chirurgia laparoscopicã. Editia a 2a.Ed. Paralela 45, 2001, pag. 32730.
27. Tarcoveanu, E. Elemente de chirurgie laparoscopicã. Vol. 2. Ed. Polirom, 1998, pag. 193194.
28. Duca S1, AlHajjar N, Graur F, Bâlă O, Indoitu G.Laparoscopic management of Meckel's diverticulumChirurgia (Bucur). 2004 JulAug;99(4):2336.
29. Tarcoveanu E, Niculescu D, Georgescu S, NeacşuCN, Dimofte G, Moldovanu R, Epure O. Meckel'sdiverticulum in laparoscopic era. Chirurgia(Bucur). 2004 JulAug;99(4):22732.
30. Attwood, S.E., McGrath, J., Hill, A.D.K., Stephens,R.B. Laparoscopic approach to Meckel's diverticulectomy. Br. J. Surg., 1992, 79:211.
31. Karahasanoglu T1, Memisoglu K, Korman U,Tunckale A, Curgunlu A, Karter Y Adult intussusception due to inverted Meckel's diverticulum:laparoscopic approach Surg Laparosc EndoscPercutan Tech. 2003 Feb;13(1):3941.
7
Jurnalul medical de Bucovina, vol.II, nr. 1, 2016
Copyright: © 2016 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.