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DIU Néphrologie pédiatriqueLe 13 avril 2010
Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë
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Introduction
• Situation fréquente– Mortalité toujours élevée
• Diminution brutale de la FG– Impossibilité épuration déchets azotés
– Impossibilité maintien homéostasie
• Association multi viscérale fréquente• Définition…
– >200µmol/l chez l’adulte
– X2 par rapport à l’état antérieur
– Mesure de clairance
Physiopathologie de l’IRA
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Inflammatoire
Hémodynamique
Immunitaire
Toxique
…
Défense
Réparation
Aggravation
État antérieur ?
Cicatrices ?
Généralités Physiopathologie de l’IRA
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Créatinineµmol/l
DFG100%
50%
10%
Début de la néphropathie
50
1000
Néphrons encore fonctionnels
IRC dialyse
GénéralitésPhysiopathologie de l’IRA
CompensationNormal
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L’iceberg
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Pré rénale
Lameire N. Lancet 2005;365:417-30
Post rénale
VasculaireGlomérulaire
InterstitielleNTA(*)
Rénale
(*) Nécrose tubulaire aigüe
Les insuffisances rénales Physiopathologie de l’IRA
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Les étiologies
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• Équilibre du DSR et du DFG/PAM• Diminution absolue du VSC
– Hémorragie– Déshydratation
• Diminution relative chronique du VSC– Insuffisance cardiaque– Cirrhose
• Sténose ou occlusion artérielle• AINS• ACE ARAII dans certaines conditions
Physiopathologie de l’IRA
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IRA pré rénaleBases physiologiques
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Cortex
Médullaire
Macula densa
PO2 20 mmHg
Bases physiologiquesPhysiopathologie de l’IRA
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Organisation néphronique
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PHG
• Réponse à une hypoperfusion rénale• Équilibre vasoconstriction / vasodilatation• Dépend de l’état basal
Art pré Glom.
Art post Glom.
Prostaglandine
PHG pression hydrostatique intracapillaire glomérulaire
Glomérule
∑ adrénergique
50 mm HgPAM
(*)
(*) Bernsten critical care in nephrology 1998;167:676-88
RCT
NO
endothélium
Myocytes
AdénosineEndothéline 1
[NaCl]
Action médullaire
Autorégulation(*)
AT1NO
Rα
Bradykinine
ET-A ET-B
Après vasoconstriction
[NO]
Angiotensine II
Bases physiologiquesPhysiopathologie de l’IRA
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Régulation fines
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• Variables en fonction de l’état antérieur– AINS et rein sain RAS– AINS et déshydratation DSR– Idem anti COX 1 & 2*
• Attention– Association– Règles de prescription– Surveillance en cas de modification clinique
En pathologiePhysiopathologie de l’IRA
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Reins et médicaments
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• Modèles d’IRA– Ischémie reperfusion– Septique
• L’hypoperfusion ne suffit pas…• IRA ischémique entraine une DFG
– Mais pourquoi persiste?– Facteurs pour NTA (1ère cause IRA) ?
• IRA septique idem (TNF, IL1) DFG…
– Redistribution vasculaire au profit médullaire– Altération cellulaire– Déséquilibre de production des vasomédiateurs
Hémodynamique
Malgré Reperfusion
Entretien troubles
En pathologiePhysiopathologie de l’IRA
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Nécrose tubulaire aiguë
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• Composante vasculaire– Vasoconstriction intra rénale pression de filtration glomérulaire– Congestion dans la médullaire externe– Activation du feed-back tubulo-glomérulaire
• Composante tubulaire– Obstruction– Retro diffusion trans-tubulaire– Inflammation interstitielle
En pathologiePhysiopathologie de l’IRA
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Nécrose tubulaire aiguë
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Losser MR J Ann F AR 2005;24:140-7
Cadhérine
1
2
2
Lésions cellulairesPhysiopathologie de l’IRA
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Ischémie reperfusion
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• Modification structurelle• Actine/Cofiline
– Polarisation cellulaire– Endocytose
• Déphosphorylation– Dès M25 de IRA
• Microvillosités– Destruction– Perte de jonctions serrées– Perméabilité cellulaire altérée
Schrier J Clin Invest 2004;114:5-14
S3 et Médullaire ext
Lésions cellulaires Physiopathologie de l’IRA
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Losser MR J Ann F AR 2005;24:140-7
Molécules à domaine de mort intra cellulaire
Inhibiteur de mort cellulaire
Lésions cellulairesPhysiopathologie de l’IRA
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L’apoptose
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[Ca] intra cytosolique– Destruction du cytosquelette– Altération mitochondriale
• Radicaux libres oxygénés– Peroxydation des membranes– OH
• Attraction des PNNs– Activation du complément– Libération de radicaux libres– Enzymes (protéase, élastase,…)– +PAF, + leucotriène=perméabilité vasculaire
Inhibiteur Calcique?
SOD, Fer,…
Inhibiteurs de ICAM-1
Lésions cellulaires Physiopathologie de l’IRA
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La reperfusion
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• Seul modèle d’IRA prévisible• Action possible en conditionnement
– Série d’ischémie reperfusion répétée• Anti apoptose• Anti inflammatoire• Diminue la libération de médiateurs
– Adénosine
• Prévention de l’IRA sur produit contraste– N Acétylcystéine
Applications Physiopathologie de l’IRA
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La transplantation & …
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• Les Cellules souches repeuplent le rein
– Marginal?– Lesquelles?– Cellules adjacentes=réparation+++– Réactivation de gène embryonnaire ( Pax-2…)– Complexicité…
Fangming lin Pediatric research 2006;59:74R-78R
♂♀
XX
XY
XX
XX
FISH Y Marqueur tubulaire
a TCP b AQP3
Recherche Physiopathologie de l’IRA
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Réparation?
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Pré requis
• Bloqueur des MR– Augmentent survie des IC et IRC– Diminuent fibrose et inflammation– Diminue vasoconstriction CsA
• Aldostérone– Vasoconstricteur dose dépendante– Réversible à la Spironolactone
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• Traitement préventif Spironolactone– Diminue l’IRA– Diminue les lésions histologiques– Prévient les lésions de revascularisations
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• SHU– D+– D-
• PTT
D’autres modèle d’IRAPhysiopathologie de l’IRA
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• Équilibre instable– Vasoconstriction/vasodilatation
• Voies thérapeutiques nombreuses en théorie– Intrication importante
• Ischémie reperfusion– Implications multiples
• Apoptose, inflammation, prolifération– Mieux la comprendre– Pré conditionnement
• Régénération épithéliale– Architecture, fonction, interaction…
Conclusion Physiopathologie de l’IRA
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