Download - ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
Điều trị
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD)
TS BS Lê Thượng Vũ Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM
Triệu chứng
Ho mạn tính
Khó thở
Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong và
ngoài nhà
Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Chẩn đoán BPTNMT
Có đờm
Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ
Cách 1 Multivariate *Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.4) *Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9) Kết hợp cả 3: +LR 59.0 Bn không có cả 3: -LR 0.3 Cách 2 Hút trên 55 gói.năm Khò khè trong bệnh sử Khò khè khi khám Kết hợp cả 3: +LR 156.0 Bn không có cả 3: -LR 0.02
Hướng dẫn phân tích CNHH
Eur Respir J 2005; 26: 948-968
Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban
đầu Canada 2012
FEV1/FVC trước dãn phế quản
<0.7 hoặc < LLN
FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và >
12%
Dựa vào bệnh sử giúp phân
biệt hen/COPD
FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và >
12%
Hen
FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 không
tăng
COPD
Bình thường > 0.7 và > LLN
FVC > 80%; FEV1 tăng
200ml và > 12% sau dản
phế quản
Hen
FVC giảm < 80%; FEV1
giảm
Hội chứng hạn chế
Tiến triển GOLD:
đánh giá ngày càng chi tiết hơn
GOLD 2001: FEV1
GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc
GOLD 2011:
sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng
nguy cơ tương lai:
FEV1
ít hay nhiều các đợt cấp
các bệnh đồng mắc
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
đánh giá bn COPD
Ng
uy c
ơ t
ươ
ng
lai
(GO
LD
3-4
hoặc
đợ
t cấp/n
ăm
> 2
)
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Triệu chứng (điểm mMRC hoặc CAT))
Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay quần áo
4
Bảng điểm đánh giá khó thở MRC
COPD Assessment Test (CAT)
Jones et al. Eur Respir J 2009
Nhóm
bệnh
nhân
Đặc trưng Phân loại đo
chức năng phổi
Số đợt cấp
trong năm
mMRC CAT
A Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C Nguy cơ cao
Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và
dự phòng BPTNMT
Kết hợp các đánh giá
Giảm triệu chứng
Tăng cường khả năng gắng sức
Cải thiện tình trạng sức khỏe
Ngăn ngừa sự phát triển bệnh
Ngừa/điều trị các đợt cấp
Giảm tỷ lệ tử vong
Giảm các
triệu chứng
Giám yếu
tố nguy cơ
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục
tiêu điều trị
Điều trị COPD
Cần cá thể hóa Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011
Theo các bệnh đồng mắc
Các phương tiện điều trị COPD Không dùng thuốc
Dùng thuốc
Điều trị COPD
Giáo dục sức khỏe gồm nhận diện và xử trí đợt cấp
thông tin về bản chất của bệnh
cai thuốc lá
các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời
các chiến lựơc làm giảm khó thở
sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men
Giáo dục sức khỏe rất quan trọng (chứng cứ A)
ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD: tăng hiệu quả cai thuốc lá
cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật
cải thiện sức khỏe
Chỉ định: mọi bn COPD
Lợi ích của viêc giáo dục bệnh
nhân COPD : tự quản lý
Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.
Nhập viện vì đợt
cấp
Nhập viện vì
những lý do khác
Khám Cấp cứu Khám BS không
định trước
**
** *
*** * P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003
N=191
Giảm yếu tố nguy cơ
Giám các yếu tố nguy cơ Tránh khói thuốc lá
Tránh khói bụi nghề nghiệp
Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ
giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh
Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ
em
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Cai thuốc lá
Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,
kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự
nhiên của bệnh - bằng chứng A
CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân
bỏ hút thuốc
Chỉ định: mọi bn hút thuốc
Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:
kết quả 11 năm của nc Lung Health Study
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright © 2002.
0
Year
FE
V1 (
Lit
ers
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
Bỏ hút lâu dài
Bỏ hút từng đợt
Tiếp tục hút
N=5413
Tác động của ngưng thuốc lá trên
tử suất
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Tỷ l
ệ c
òn
số
ng
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)
Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá
Nhóm không can thiệp
Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm
từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)
Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.
N=5887
Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion
Khác: khói, hóa chất nghề nghiệp; khói nấu sưởi trong nhà
Anti-Smoking Legislation Is Associated
With Decreased COPD Mortality
Perc
en
t C
han
ge i
n C
OP
D
Mo
rtality
1990
-20
05
* *
*P<0.05 versus US except
California and six
Southern states based
on 95% CI’s -21%
-3%
-22%
0% 3%
23%
6%
36%
- 30%
- 20%
- 10%
0%
10%
20%
30%
40%
California All Except
California
New Jersey,
New York
Six Southern
States
35-64 ≥65
Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.
Lợi ích của phục hồi chức
năng trong COPD Chứng cớ bậc B :
Tăng khả năng vận động
Giảm độ khó thở/mệt mỏi
Tăng chất lượng cuộc sống
Giảm số lần và số ngày nằm viện
Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD
> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh dưỡng GOLD trang 28
Pulmonary Rehabilitation
Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.
Overall (47/46)
Risk ratio (95% CI)
0.17 (0.04 to 0.69)
0.40 (0.09 to 1.70)
1.5
Risk of unplanned
hospital admission
.5 1 .25
Favors usual care Favors rehabilitation
.75
Study
(in rehabilitation/
usual care group)
Man (20/21)
Murphy (13/13)
Length of
follow-up
3 months
6 months
Weight in %
44%
19%
0.29 (0.10 to 0.82) Behnke (14/12) 18 months 37%
0.26 (0.12 to 0.54)
Chi-Squared 0.70, p=0.71
22
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc
Nhóm
bệnh
nhân
Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn
của địa phương
A
Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Hoạt động thể chất
Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu
B, C, D
Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Phục hồi chức năng
phổi
Hoạt động thể chất
Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu
Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD Watz và cs. ERJ 2009;33:262
6M
WD
(m
)
600
500
400
300
200
100
0 CB I II III IV
Giai đoạn GOLD
Ste
ps
pe
r d
ay
12,000
10,000
8000
6000
4000
2000
0 CB I II III IV
Giai đoạn GOLD
CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance
Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772
Đường cong Kaplan-
Meier theo mức độ
vận động thể lực
đều đặn trong thời
gian theo dõi
n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0 5 10 15 20 Years
p<0.0001
p<0.0001
0 5 10 15 20 Years
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
High
Moderate
Low Very low
High Moderate Low Very low
Thời gian đến tử vong
(tử vong do tất cả các
nguyên nhân)
A
B
Thời gian đến lần
nhập viện đầu tiên
Điều trị COPD
Vaccin cúm (chứng cứ A): cho mọi bn;
ngừa cúm nặng và tử vong.
Vaccin phế cầu (chứng cứ B) được khuyến
cáo cho
Bn COPD từ 65 tuổi trở lên
Bn COPD < 65 tuổi
Có FEV1 < 40% dự đóan
Có bệnh tim mạch kèm theo
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT
Beta2-agonists
Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)
Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)
Kháng Cholinergic
Tác dụng ngắn (SAMA)
Tác dụng kéo dài (LAMA)
Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít
Methylxanthines
Corticosteroids dạng hít (ICS)
Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít
Corticosteroid toàn thân
Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)
Điều trị bằng thuốc giúp
giảm triệu chứng
giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp
cải thiện sức khỏe
khả năng gắng sức.
Không thuốc nào chứng tỏ có thể chặn suy giảm chức năng phổi tiến triển.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Hiệu quả điều trị
Bệnh nhân
Lựa chọn đầu tiên
Lựa chọn thay thế đầu tiên
Các lựa chọn thay thế khác
A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline
SABA or SAMA SABA + SAMA
C LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh. LAMA and ICS
D LABA + ICS and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-
inh. LAMA + PDE4-inh.
Theophylline SABA +/or SAMA
LAMA + ICS Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định
Group A COPD Patients
Patients have few symptoms and low risk of exacerbations
A short-acting bronchodilator is recommended as first choice
Based on effect on lung function and breathlessness
Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a long-
acting bronchodilator is recommended as second choice
A Short-acting anticholinergic prn
or Short-acting beta2-agonist prn
Long-acting anticholinergic or
Long-acting beta2-agonist or
Short-acting beta2-agonist and Short-acting anticholinergic
Theophylline
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 20114Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease, all rights reserved.
Các thuốc dãn phế quản (DPQ) Đồng vận giao cảm
Tác dụng ngắn
Salbutamol/Albuterol
Terbutalin
Fenoterol
Tác dụng dài
Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
Kháng đối giao cảm
Tác dụng ngắn
Ipratropium
Tác dụng dài
Tiotropium
Tác dụng phụ các thuốc dãn
phế quản Đồng vận giao cảm
Tim nhanh
Loạn nhịp thất (hiếm)
Run tay
Giảm kali máu
Giảm nhẹ PaO2
Kháng đối giao cảm
Khô miệng
Làm nặng tăng nhãn áp
Thỉnh thoảng gây triệu
chứng tiểu khó
Chọn lựa thuốc DPQ dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác
dụng phụ
Thuốc dãn phế quản
UỐNG
Thời gian tác dụng chậm hơn
Dễ bị tác dụng phụ hơn
Dễ sử dụng hơn
HÍT
Thời gian tác dụng nhanh hơn
Ít bị tác dụng phụ hơn
Khó sử dụng hơn
Bệnh nhân
Lựa chọn đầu tiên
Lựa chọn thay thế đầu tiên
Các lựa chọn thay thế khác
A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline
SABA or SAMA SABA + SAMA
C LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh. LAMA and ICS
D LABA + ICS and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-
inh. LAMA + PDE4-inh.
Theophylline SABA +/or SAMA
LAMA + ICS Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA
Group B COPD Patients
Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations
Long-acting bronchodilators are recommended as first choice
Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief
In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting
bronchodilators is recommended as second choice
Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease, all rights reserved.
B Long-acting anticholinergic
or Long-acting beta2-agonist
Long-acting anticholinergic and long-acting beta2-agonist
Short-acting beta2-agonist and/or
Short-acting anticholinergic
Theophylline
Effects of Long-acting Bronchodilators
on Lung Function
Tiotropium*1 Salmeterol**2 Formoterol***3 Indacaterol****4
FEV1 (L) 0.22 -0.21 0.23 0.20
FVC (L) 0.43 -0.54 0.44 0.22
RV (L) -0.56 -0.23 -0.24 -
TLC (L) -0.19 -0.11 0.16 -
RV/TLC (%) -6.0 -2.6 -6.4 -
*Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment
**Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks
***Change from baseline after 60 minutes
****Difference versus placebo after 3 weeks
1. Adapted from Man et al. Thorax. 2004;59:471-476. 2. Adapted from O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840. 3. Adapted
from Chhabra SK, et al. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2006;48:97-102 4. Adapted from O’Donell DE, et al. Resp Med. 2011;105:1030-
1036.
Tiotropium Improves Exercise
Tolerance
Casaburi R, et al. Chest. 2005;127:809-817. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.
En
du
ran
ce T
ime (
min
ute
s)
8
24
22
20
18
16
14
12
10
Weeks on Treatment
Rehabilitation
Tiotropium + Rehabilitation
* *
* P<0.05
10 0 2 4 6 8 12 20 18 22 24 14 16
N=91
Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
UPLIFT: Improvement of Lung Function
Over 4 Years With Tiotropium
*
* *
* *
* *
* * *
* *
* * * *
* *
*P<0.001 versus placebo
0 1 6 12 18 24 30 36 42 48
Day 30 Month
0.00
1.00
1.10
1.20
1.30
1.40
1.50
After Bronchodilation
Before Bronchodilation
Tiotropium
(n=2516)
Placebo
(n=2374)
Tiotropium
(n=2494)
Placebo
(n=2363)
FE
V1 (
lite
rs)
UPLIFT: FEV1 Results for
Patients With Moderate COPD
Reprinted from The Lancet, 374, Decramer M, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive
pulmonary
disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial, 1171-1178, Copyright (2009), with permission from
Elsevier.
1.80
1.60
1.40
1.20
0
FE
V1 (
lite
rs)
Post-bronchodilator
FEV1
Pre-bronchodilator
FEV1
* * * * * * * *
*
* * * * * * * *
*
Tiotropium n=1218
Control n=1157
*P<0.0001 versus control
0 1 6 12 18 24 30 36 42 48
Day 30 Month
Hazard ratio, 0.86
(95% CI, 0.81-0.91)
P<0.001
Months
Tiotropium
Placebo
0
20
40
60
80
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Pro
bab
ilit
y o
f E
xacerb
ati
on
(%
)
0.85/yr
0.73/yr; P<0.001
(14% reduction)
UPLIFT Study – Effects
on Exacerbations
Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights
reserved.
UPLIFT: Evaluation of
Tiotropium − Mortality
12.8%
14.4% 14.9%
15.6%
13.7%
16.3% 16.5% 17.1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
On-treatment Day 1440 Day 1470 All
Tiotropium (n=2987) Placebo (n=3006)
P=0.016
P=0.058 P=0.086 P=0.034
Perc
en
t o
f P
ati
en
ts w
ho
Die
d
Adapted from Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;15;180:948-955.
Indacaterol versus Salmeterol: Improvement
in Trough FEV1 over 26 Weeks
***P<0.001 vs placebo; †††P<0.001 for treatment difference for indacaterol vs salmeterol.
Dotted line shows pre-specified 120 mL clinically important difference vs placebo.
240
(Primary Endpoint)
Salmeterol
Indacaterol
FE
V1
Tre
atm
en
t C
on
trasts
(m
L)
60
220
200
180
160
140
120
100
80
Day 2 Week 12 Week 26
*** ***
*** ***
*** †††
*** †††
Reproduced with permission of the European Respiratory Society . Kornmann O, et al. Eur Respir J. 2011;37:273-279; published ahead of
print Aug 6, 2010, doi:10.1183/09031936.00045810. © European Respiratory Society.
Bronchodilator Effects of Indacaterol
and Formoterol in Patients With COPD
Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:492-496. Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format
Journal via Copyright Clearance Center.
Indacaterol and formoterol increased FEV1 at all time points relative to placebo (P<0.001).
Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1 at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003).
Time Post-dose (hours)
FE
V1
(L
)
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
0 1 2 4 6 8 12 23 24
Indacaterol
Formoterol
Placebo
2nd dose of
formoterol
Effects of Indacaterol, Tiotropium, and
Placebo on FEV1
Donohue JF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162. Permission granted from the American Thoracic Society.
Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and
indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours
and 10 minutes (P<0.05).
Indacaterol 150 μg q.d. (n=82)
Indacaterol 300 μg q.d. (n=90)
Time Post-dose (hours)
FE
V1 (L
)
1.4
0
Treatment
1.5
1.6
1.3
1.2
1.1
1.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23 24
Tiotropium (n=90)
Placebo (n=69)
Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng
bn BPTNMT.
Không chỉ định corticoid hít một mình. Không
corticoid uống
Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng
cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD
3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập
viện/năm)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản và kháng viêm
Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của
bn và tác dụng phụ.
Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng
hữu hiệu hơn tác dụng ngắn
Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện
triệu chứng và tình trạng sức khỏe.
Phối hợp dãn phế qủan các nhóm khác nhau giúp tăng hiệu
quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản
Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
Long-acting β-agonists Reduce Mortality
in Severe and Very Severe COPD
Horita N, et al. Respir Res. 2013 Jun 3;14:62.
Perc
en
t S
urv
iva
l
Months
100
0 24 72 96 120
50
0
48
Logrank test
P=0.016
Long acting
beta agonist (+)
Long acting
beta agonist (‒)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline
Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài
Theophylline
có tác dụng dãn phế quãn nhẹ
cải thiện triệu chứng
không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản
Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng
bn BPTNMT.
Không chỉ định corticoid hít một mình. Không
corticoid uống
Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng
cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD
3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập
viện/năm)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản và kháng viêm
Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài
cải thiện chức năng phổi
Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.
1 1
127
43
86
38
234
86
0
50
100
150
200
250
Daytime FEV Nighttime FEV
Ch
an
ge f
rom
Baselin
e (
mL
) Tiotropium
Formoterol
Combination
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline
Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài
Theophylline
có tác dụng dãn phế quãn nhẹ
cải thiện triệu chứng
không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản
Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng
cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 <
60% dự đóan. Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở
một số bn.
Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành
phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và
giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng.
Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi. Phối hợp corticoid hít và
đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi
Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic
(tiotropium) làm tăng hiệu quả
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
Tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc
nặng trong 3 năm
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP
Số đợt cấp trung bình/năm
1.13
0.97* 0.93*
0.85*†‡
Giảm 25%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Giả dược SALM FP SFC
Điều trị
Calverley et al. NEJM 2007
Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD
Tác giả N Thời
hạn CĐ
FEV1
% tiên
đoán
Kết cuc
chính
Kết quả vs. giả
dược
Mahler 691 24 tuần SFC BD 500/50
vs FP, S 41
FEV1
TDI
159 ml pre, 231
ml post BD FEV1
Hanania 723 24 tuần SFC 250/50 BD
vs FP, S, Pl 42
FEV1,
Ss,QoL
165ml pre, 281ml
post BD FEV1
Szafranski 812 12 tháng Sy 400/12
BD vs B, F, Pl 36
Đợt kịch
phát,
FEV1
24% đợt kịch
phát
Calverley
TRISTAN 1465 12 tháng
SFC 500/50 BD
vs S, F, Pl 44 FEV1
133 ml pre, 76 ml
post BD FEV1
Calverley 1022 12
tháng
Sy 400/12 BD vs
F, B, Pl after 2
wks OCS 36
FEV1,
SGRQ, đợt
kịch phát
210ml, 4.5 units,
28.5% đợt kịch
phát
Bệnh nhân
Lựa chọn đầu tiên
Lựa chọn thay thế đầu tiên
Các lựa chọn thay thế khác
A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline
SABA or SAMA SABA + SAMA
C LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh. LAMA and ICS
D LABA + ICS And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-
inh. LAMA + PDE4-inh.
Theophylline SABA +/or SAMA
LAMA + ICS Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?
CLIMB
kết quả đợt cấp nặng 12 tuần
Welte và cs. AJRCCM 2008;180:741
Roflumilast
Bn COPD (GOLD 3 và 4
có bệnh sử đợt cấp và viêm phế quản mãn
giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors
Bệnh nhân
Lựa chọn đầu tiên
Lựa chọn thay thế đầu tiên
Các lựa chọn thay thế khác
A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline
SABA or SAMA SABA + SAMA
C LABA + ICS
or LAMA
LABA + LAMA
Theophylline SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh. LAMA and ICS
D LABA + ICS
or LAMA
LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-
inh. LAMA + PDE4-inh.
Theophylline SABA +/or SAMA
LAMA + ICS Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4
Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài
Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ
Các thuốc khác: không khuyến cáo Kháng leukotrien
Dãn mạch
Thuốc nam/bắc
…
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids
Azithromycin dự phòng làm
giảm đợt cấp Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J
Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.
Carbocystein làm giảm đợt cấp
Các biện pháp khác
Oxy liệu pháp
Thở máy không xâm lần
Thủ thuật - Stent
Phẫu thuật
Cắt các kén khí
Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi
Ghép phổi
Các biện pháp khác
Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong
trên bn có suy hô hấp mạn:
SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg
SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có
tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý
tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit
>55%)
Thở oxy dài hạn: Lợi ích trên sống
còn ở bn giảm oxy máu nặng
Time (years)
Cu
mu
lati
ve s
urv
ival
(%)
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6
Nocturnal O2 therapy trial: O2 24 h/day
Nocturnal O2 therapy trial: O2 12 h/day
MRC trial: O2 15 h/day
MRC trial: control (no O2)
Reprinted from The Lancet. 362, Calverley PM et al, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1053-1061, Copyright © 2003,
with permission from Elsevier.
Survival curves of patients randomised to non-invasive ventilation plus long-term oxygen therapy (NIV + LTOT) and long-term oxygen therapy (LTOT) alone.
McEvoy R D et al. Thorax 2009;64:561-566
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved. Thở máy không xâmlấn ở bn có tăngCO2 banngày đáng kể
P = 0.045 for ITT P = 0.0036 for PP
NIV cho COPD+OSA
• Marin, Am J Respir Crit Care Med 2010
Các biện pháp khác
Phẫu thuật Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống
mong đợi của bn
Đắt tiền, có biến chứng tử vong
Cắt kén khí Làm nở các phần phổi bị chèn ép, giảm khó thở,
cải thiện chức năng phổi trên
Tử vong 2,3-12,5%
Bn
FEV1>40% dự đóan và > 500ml
Không quá khó thở, tăng CO2 và tâm phế mãn
Phẫu thuật giảm thể tích phổi: tăng tử vong hơn so với
điều trị nội (bn có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20%
hoặc FEV1 ≤20%)
National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001
Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Months since Randomisation No. At Risk
Surgery 70 45 37 22 12 6 2
Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0
0.0
Pro
bab
ilit
y o
f D
eath
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 12 18 24 30 36 42 6
P<0.001
Surgery
Medical therapy
N=1033
LVRS cải thiện sống còn
ở các bn có khí phế thủng nặng ở thùy trên 2 bên, giảm khả năng gắng sức dù đã điều trị nội và phục hồi chức năng tối ưu
Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
No. at risk
Surgery
Medical therapy
0 12 24 36 48 60
Months after Randomisation
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Pro
bab
ilit
y o
f D
eath
P=0.005
N=290 Medical therapy
Surgery
139
151
121
120
93
85
61
43
17
13
Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi
qua nội soi
Bn
tắc nghẽn nặng với FEV1 từ 15-45%
ứ khí với TLC trên 100%, thể tích khí cặn RV trên 150%
khí phế thủng không đồng nhất trên CT
Hiệu quả >< Nguy cơ
Giúp cải thiện chức năng phổi, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức một chút
Tăng ho ra máu, viêm phổi và nhập viện do đợt cấp
Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD
Patients
(N)
Period
Analysed
α1-antitrypsin
deficiency
excluded
Follow-up
(years)
1-year
survival
(%)
Main Result
843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit
395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days
122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year
86 1990-2003 No 4 74 No benefit
5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50%
Lahzami S, Aubert JD. Swiss Med Wkly. 2009;139:4-8.
BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp
phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng
nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Bệnh đồng mắc ở BPTNMT
Phổ biến, quan trọng,
thường bị bỏ sót
Điều trị BPTNMT lẫn
bệnh đồng mắc
thường không khác
biệt
Bệnh thuyên tắc
huyết khối: dự phòng
khi vào đợt cấp trang
43
tim mạch
trầm cảm và loãng
xương
ung thư
đái tháo đường, hội
chứng chuyển hóa
nhiễm trùng
dãn phế quản
COPD và bệnh đồng mắc
From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355
Nguy cơ tử vong liên quan số
bệnh đi kèm
Mannino et al. ERJ 2008
1
10
100
Ng
uy c
ơ t
ử v
on
g t
ron
g 5
năm
(hazard
rati
o)
GOLD
0
GOLD
II
GOLD
III/IV
Hạn
chế
GOLD
I
0 bệnh đồng mắc
1 bệnh đồng mắc
2 bệnh đồng mắc
3 bệnh đồng mắc
Bình
thường
Bệnh tim mạch trên bn COPD
Bệnh tim mạch trên bn COPD
COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng
đầu COPD
Thuốc COPD-Bệnh tim mạch
Thuốc tim mạch-COPD
COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh
tim mạch
Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD)
Loạn nhịp 1,76
Đau thắt ngực 1,61
Nhồi máu cơ tim 1,61
Suy tim sung huyết 3,84
Đột quỵ 1,11
Thuyên tắc phổi 5,46
Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải
thiện với điều trị đợt cấp
Nhòp chaäm (<50l/p) 0,0%
Roái loaïn daãn truyeàn# 2,2%
LN thaát 88,9%
LN treân thaát 100,0
Holter baát thöôøng* 60,0%
* Holter baát thöôøng so vôùi tieâu
chuaån bình thöôøng theo tuoåi; #
Wenckebach 1/45Lê Thượng Vũ Y học TP HCM 2000, Tập 4 Số 2 Trang 103.
BTTMCB: một trong những nguyên nhân
hàng đầu tử vong COPD
Nguyên nhân tử vong Số tử vong
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337
Ung thư (ung thư phổi) 306 (31)
Đột quỵ 140
Hô hấp 55
Nguyên nhân khác 202
Mọi nguyên nhân 1040
Lung Health Study
Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp Donaldson et al Chest in press
0
1
2
3
4
5
Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49
Days post exacerbation
P=0.029
2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5
Beta-Blockers in COPD Exacerbations
Dransfield et al, Thorax 2008
Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554
Các thuốc điều trị Tim mạch
/ COPD
Các thuốc điều trị COPD
Tăng tử vong tim trên COPD
Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn
Tử suất RR
Theophyline 2,7 (1,2-6,1)
Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4)
Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7)
Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1598
Bệnh tim mạch trên bn COPD
Phổ biến ở bn COPD
Gia tăng tần suất mắc bệnh và tử suất bn
COPD
Một trong những nguyên nhân tử vong
hàng đầu ở bn COPD
Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD
Ung thư phổi và COPD
40-70% bn K phổi có COPD
bn COPD có nguy cơ K phổi tăng gấp 5 lần
1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng năm
Ung thư phổi và COPD
Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều thấp?
Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm
Bn COPD?
Young
Sekine
Tử vong bn COPD theo CNHH
Kết luận
Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng hiện tại và nguy cơ tương lai.
Cai thuốc lá cải thịên tử vong, giảm tiến triển bệnh
Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ
Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì cải thiện tử vong
GOLD: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán,
quản lý và dự phòng BPTNMT, 2014:
Định nghĩa và Tổng quan
Chẩn đoán và Đánh giá
Các chọn lựa điều trị
Điều trị BPTNMT ổn định
Điều trị đợt cấp BPTNMT
Điều trị bệnh đồng mắc
Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin
xem hồi sau sẽ rõ
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Hen – BPTNMT < 40 tuổi: 2 bệnh khác biệt
Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt
Hen nặng Hen-COPD BPTNMT
Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65
Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ
Gắng sức Hạn chế, ngay cả
ngoài cơn Rất hạn chế Rất hạn chế
Hút thuốc lá Không hoặc <5
gói.năm > 10 gói.năm > 10 gói.năm
Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Không
Viêm mũi
xoang Có Có Không
Khác Béo phì, lệ thuộc
corticoid
Đợt cấp thường xuyên
hơn BPTNMT Lệ thuộc oxy
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
Hen-COPD: tần suất
Zeki, J of Allergy, 2011
Tần suất và tác động
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
Pleasants, COPD 2013
Đồng mắc Hen-COPD: chẩn đoán
Yếu tố nguy cơ
Cơ địa dị ứng
Hút thuốc lá
Hen nặng kéo dài thời thơ ấu
Triệu chứng
Ho, đàm, khò khè
Khó thở, giảm gắng sức
Giảm hoạt động thường ngày
Sử dụng cắt cơn thường xuyên
Đợt cấp thường xuyên dù điều trị chuẩn
Tiêu chuẩn chính
Chẩn đoán BS hen và BPTNMT trên cùng bn
> 40 tuổi
Cơ địa dị ứng
Hút thuốc > 10 gói.năm
FEV1/FVC sau thuốc <70% và FEV1 <80%
Tiêu chuẩn phụ
Tăng FEV1 > 15% hoặc >12% và > 200ml sau albuterol
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ?
Hen nặng Hen-COPD BPTNMT
Thuốc ICS
ICS/LABA ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA
Không thuốc Phục hồi chức năng
Cai thuốc lá
Phục hồi chức năng
Cai thuốc lá
n Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013