23/02/2015
1
Les filières gériatriques
Une organisation au bénéfice des parcours
des personnes âgées malades ou en perte
d’autonomie, et de leurs aidants
23/02/2015
2
Mot d’ouverture
Pierre Bertrand, Directeur général adjoint de l’ARS Bretagne
23/02/2015
3
ARS Rhône-Alpes, Serge Fayolle
Exemple d’un déploiement régional des filières et
de la création d’une dynamique régionale autour
des personnes âgées
XX/XX/XX
Les Filières Gérontologiques
En Rhône-Alpes
Journée Filières Gériatriques de Bretagne
27 janvier 2015
Serge FAYOLLE
23/02/2015
4
Partie 1La construction des filières gérontologiques en Rhône-Alpes depuis 2008
1 – Les fondements et l’enjeu
23/02/2015
5
I – Les fondements et l’enjeu
Les fondements
�Le parcours des personnes âgées ne peut se réduire au seul soin. Il
croise les domaines sanitaire, médico-social, social.
� Il se doit de prendre en compte :
�Les choix individuels
�Le couple Aidant/Aidé, la famille
�Les conditions de vie, le contexte socio-économique…
�Les choix sont également fonction de la proximité géographique des
ressources.
I – Les fondements et l’enjeu
L’enjeu
�Eviter une rupture du parcours du patient, et créer une véritable
dynamique d'organisation permettant d'assurer une prise en charge
graduée et de qualité des patients âgés dans un projet de territoire
concerté entre les acteurs.
�Importance d’accéder au bon moment, au bon service (ex. de
l’évitement des hospitalisations inappropriées).
�Définition de 30 territoires pour organiser une réponse
appropriée aux demandes et faciliter le parcours des personnes
âgées.
23/02/2015
6
2 – Les objectifs
2 – Les objectifs
Les attentes structurées autour de 3 logiques :
�Considérer le territoire comme le lieu d’identification des besoins et
d’organisation de l’offre,
�Devenir des outils d’aide à la décision au service de la planification, de
l’organisation et de la répartition des établissements et services PA,
�Devenir de véritables leviers dans la construction du parcours
coordonné pour éviter les ruptures.
23/02/2015
7
3 – Une organisation sur un territoire d’action
3 – Une organisation sur un territoire d’action
Définition du périmètre des filières gérontologiques
�Un périmètre déterminé par la présence d’une offre sanitaire de
référence, ainsi qu’en fonction de caractéristiques de santé de la
population et des flux de patientèle : respect des parcours réels des
usagers et des relations habituelles entre les professionnels,
�Un territoire qui s’affranchit des limites administratives (12 FG
interdépartementales).
23/02/2015
8
3 – Une organisation sur un territoire d’action
La gourvernance
�Un comité de pilotage de filière
�Une gouvernance d’acteurs du sanitaire, du médico-social, du
social, et des représentants des usagers.
�Ils décident des actions qui seront portées par la filière.
�Un comité stratégique départemental
�Une gouvernance stratégique co-pilotée par chaque CG et l’ARS,
qui associe l’assurance maladie (CARSAT, MSA), les usagers
(CISSRA, CODERPA….), les URPS, les pilotes des filières et des
MAIA.
�Pour animer et harmoniser les travaux des filières.
�Un suivi par la commission médico-sociale de la CRSA
� Un suivi régional de l’avancée des travaux afin de consolider la
structuration des filières gérontologiques, et de modéliser des outils.
23/02/2015
9
3 – Une organisation sur un territoire d’action
La charte de filière
�Afin de donner de la souplesse au fonctionnement des filières, le choix
de la matérialisation des engagements des différents acteurs par la
signature d’une simple charte a été retenu.
�Les chartes traitent des modalités concrètes de relations entre les
différents maillons de la filière : conditions de retour dans les structures
médico-sociales, développement et accès aux structures alternatives pour
éviter le passage aux urgences…
� Au 1er janvier 2015, seules deux filières ne disposent pas de charte
signée.
4 – Point d’étape sur les actions déclinées dans les filières
23/02/2015
10
4 – Point d’étape sur les actions déclinées dans les filières
Les filières initiatrices de réflexions
�Quelques exemples :
�Travaux sur la gestion des ressources humaines entre différents
dispositifs de prise en charge
�Travaux sur l’optimisation de la prescription médicamenteuse chez
le sujet âgé en institution,
�Travaux pour la mise en place d’une plateforme de formation…
Partie 2Les perspectives : structuration et consolidation
23/02/2015
11
1– Les assistants de filière
La mise en place des assistants de filière
� Pour répondre à l’augmentation de l’investissement nécessaire pour
animer les filières
�Lancement d’un appel à candidatures pour le recrutement d’assistant
pour chaque filière
�Projet de constituer un réseau des assistants de filière en lesréunissant périodiquement au niveau régional
2 – Outillage et intégration des projets nationaux
Un rapport de suivi d’activité type
�Projet de consolider la culture commune des travaux réalisés par les
filières gérontologiques :
�Mise à disposition des thèmes des travaux de chaque filière
(utilisation du site Internet?)
�Projet d’élaborer une trame de rapport de suivi d’activité commun.
23/02/2015
12
2 – Outillage et intégration des projets nationaux
Un espace collaboratif en ligne
�Proposition de créer un espace collaboratif en ligne :
�Un outil mis à disposition des filières pour créer un espace de
travail,
�Un outil pour faire connaitre les travaux des filières,
�Un outil pour connaitre les travaux des autres filières.
�Constitution d’un groupe de volontaires pour établir la trame
Merci de votre attention
23/02/2015
13
Table ronde n°1:
« Une convention pour quoi faire? »
Débats animés par :
Anne-Yvonne Even
&
Pr Armelle Gentric
23/02/2015
14
Table ronde n°1 : « Une convention pour quoi faire? »
Louis Feuvrier, Président de la conférence de territoire de santé n°5
Rennes-Vitré-Fougères-Redon
Dr Sophie Laudrin, CRG Chantepie
Michel Barbé, EHPAD Chateaugiron
Daniel Erhel, CODERPAG 35
Dr Dominique Buronfosse, CH de Quimperlé
Pr Armelle Gentric, CHU de Brest
Filières gériatriques hospitalières
Travaux du Territoire 5 pour une convention
inter-hospitalière
Journée régionale 27 janvier 2015
23/02/2015
15
La méthode du territoire 5
� Fonctionnement sous forme de micro chantiers afin de soutenir la participation de chacun.
� Travaux en articulation avec les travaux du schéma départemental en faveur de l’autonomie des
personnes âgées et des personnes en situation de handicap
Objectifs du groupe .
Mise en place d’un groupe de travail en janvier 2014 d’une vingtaine de membres visant une
représentation plurielle en termes de métiers, structures, champ d’action et de territoire
Finaliser le projet de convention constitutive hospitalière et ses annexes,
Proposer un mode d’emploi pour accompagner la mise en œuvre de cet outil…
auprès des directeurs, communauté médicale des établissements et équipes gériatriques
Les points clés
Coordination
• Coordinateur médical et administratif
• Instance de coordination
Lisibilité
• Etat des lieux
Accessibilité
• Numéro unique
Fluidité
• Outils pour fluidité des parcours intra-hospitaliers
Qualité
• Plan action
• Evaluation
1 2 3 4 5
Une convention type enrichie autour de 5 axes
23/02/2015
16
Quels bénéfices ?
Une meilleure lisibilité des filières
Un partenariat renforcé avec les médecins traitants et les médecins coordonnateurs d’EHPAD
Des hospitalisations programmées ou non programmées facilitées
Une intégration des filières dans les dispositifs de
coordination gérontologique
Une
organisation
au bénéfice du
parcours de la
personne âgée
La filière de gériatrie du territoire de santé n°1
Pr. Armelle GENTRIC
EA 46-86
Coordinatrice de la filière de gériatrie TS n°1
Rennes 27 Janvier 2015
23/02/2015
17
1995 : Formalisation de la Fédération de Gériatrie du CHRU de Brest
EHPAD + USLD + SSR + Accueil Gériatrique aux Urgence +
Gérontopsychiatrie
� Filière gériatrique hospitalière complète
� Réseau gérontologique Brestois (2005)
- Support du dispositif MAIA (2012)
- Partenaire de la Coordination Territoriale d’Appui
(Plateforme d’appui aux professionnels de proximité)
2009 : Loi HPST
Réflexion sur l’organisation d’une Filière Gériatrique du Territoire de Santé n°1
Officialisation : 1er avril 2011
23/02/2015
18
Composition
�CHRU de Brest – Carhaix (établissement support de filière gériatrique)
�Hôpital d’Instruction des Armées
�CH de Morlaix (établissement support de filière gériatrique)
�CH de Landerneau
�CH de Crozon,Lanmeur, Lesneven,Saint-Renan
�SSR :
Kérampir (Bohars)
Ty Yann (Brest)
Clinique de l’Elorn (Landerneau)
Clinique Kerléna (Roscoff)
Clinique Pérarhidy (Roscoff)
�Réseaux de santé personnes âgées (Réseau Gérontologique Brestois, Réseau Pol Aurélien, Groupement Gérontologique du Pays de Morlaix) � Coordination territoriale d’appui
�Dispositifs MAIA de Brest et Morlaix
�ARS : Mr MONGEAT (inspecteur principal DT 29)
Mme MARIAGE (médecin insecpteur DT 29)
Mr GAILLARD (chargé de mission à la conférence de territoire sanitaire)
Réalisations concrètes
-Diagnostic territorial (ressources sanitaires et médico-sociales)
-Participation à l’élaboration du Programme Territorial de Santé (à partir de mai 2012)
-UCC du territoire 1 : Plougonven (10 lits) (juillet 2012)
-Analyse des besoins de places d’hôpital de jour, HJ de SSR PAPD (participation au
groupe de travail interterritorial SSR)
-Recensement des besoins en consultations gériatriques avancées :Lesneven+ Crozon/
St Pol de Léon+ Lanmeur
Contrat hospitalier de territoire entre la Communauté Hospitalière de Territoire et
l’ARS
Projet 4 : Renforcer la filière gériatrique sur le territoire
Financement 2014 d’un assistant spécialiste gériatre
d’une IDE formée à la gérontologie pour chacune
des 2 consultations
23/02/2015
19
Ordre du jour de la réunion du 14/01/2015
(CH de Saint Renan)
-Présentation du plan national maladies neuro-dégénératives 2014-2019
-Bilan d’activité de l’UCC de Plougonven
-Evolution de la géronto-psychiatrie au CHU de Brest
-Projet de dispositif MAIA du Pays COB (Centre Ouest Bretagne)
-Projet de coordination territoriale d’appui des réseaux de santé du territoire(plate-forme
d’appui des professionnels de proximité)
Prochaine réunion : 25 mars 2015
(SSR Kérampir)
-Elaboration d’un projet d’unité cognitivo-comportementale (Pays de Brest)
-Etat des lieux des réalisations dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012
-Présentation des orientations du 4ème schéma gérontologique
-Etat des lieux des expériences de télémédecine
23/02/2015
20
Table ronde n°1 :
Echanges avec la salle
Table ronde n°2:
« Des expériences à partager autour des
enjeux de la filière : coordination, lisibilité,
accessibilité, amélioration de la qualité »
23/02/2015
21
Débats animés par :
Dr Anne Lecoq
&
Pr Dominique Somme
Table ronde n°2 : « Des expériences à partager
autour des enjeux de la filière : coordination, lisibilité,
accessibilité, amélioration de la qualité »
Dr Rémy Thirion, CH de Dinan
Dr Marc Fresil, CH Bretagne Atlantique
Morgane Bidault, CH de Guingamp & Dr Marie-Pascale Collin, CH de Lannion,
représentant la CHT du territoire de santé n°7
Frédéric Brive & Sébastien Bellec, pôle de santé Saint-Méen
Dr Claudie Troadec, CH Saint Jean de Dieu & Dr Loïc Le Moigne, EPSM Charcot
23/02/2015
22
PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE
AGEE DE 80 ANS ET PLUS AU SAU
Dr Marc FRESIL
� OBJET
• harmoniser la prise en charge des personnes âgées de 80 ans et plus au Service d’Accueil des Urgences (SAU).
• Promouvoir l’individualisation et la personnalisation des soins dès l’arrivée de la personne âgée.
• Maintenir autant que possible l’autonomie antérieure de la personne âgée prise en charge.
� DOMAINE D’APPLICATION
• Cette procédure s’applique dans le cadre de la prise en charge d’un patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité.
• Cette prise en charge est réalisée par tous les professionnels médicaux et non médicaux intervenant au SAU.
� Définition du patient âgé « fragile » :• Patient âgé de 80 ans et plus, poly pathologique et/ou poly médicamenté et/ou en
perte d’autonomie.
• La limite de 80 ans a été définie par le groupe de travail en regard des données du rapport d’activité de l’équipe mobile de gériatrie au SAU.
23/02/2015
23
� CONTENU
• 1 Arrivée au SAU par L’Infirmière d’Orientation et d’Accueil (IOA)
• Recueil de données,
• Evalue l’autonomie antérieure/échelle de KATZ (outil informatisé).
• Priorise la prise en charge et oriente la personne en zone de soins.
• 2 Prise en charge du patient âgé « fragile » en zone de soins
o Bilan médical– examen clinique complet : évaluation de la douleur, de la marche (si station debout possible).
– bilan d’entrée minimal et systématique: • ECG
• Radio Pulmonaire
• Biologie = BU, NFS-ionogramme-urée-créatinine-CRP-glycémie-Calcémie
• Eventuellement compléter d’autres investigations selon le motif d’entrée (scanner, IRM, échographie…)
– L’urgentiste fait un résumé syndromique précis à l’issue de cette prise en charge et décide des suites à donner. Il décide soit :
• avis spécialiste selon la pathologie
• avis gériatre si le patient est fragile avec une perte d'autonomie et ne relevant pas d’une spécialité médicale.
• d’un retour à domicile,
o L’IDE :– met en oeuvre les prescriptions médicales.
– Prend en charge la personne dans le cadre de son rôle propre.
– complète l’échelle de KATZ informatisée
– Elle complète le bilan initial minimal.
• - 3 avis spécialiste
• - 4 avis gériatre
• L’urgentiste prend contact avec le gériatre de l’équipe mobile de gériatrie.
• - 5 En cas d’hospitalisation à l’UHCD
• Le transfert à l’UHCD est assuré après le bilan complet de la zone de soins. Le dossier et les examens restant à réaliser sont transmis à l’IDE de l’UHCD.
• Les prescriptions nécessaires (antalgiques par exemple, lever-alimentation autorisés ou non) sont faites dès le secteur de soins précédent pour assurer la continuité des soins.
• L’IDE prend connaissance de l’échelle de KATZ renseignée par l’IOA. Elle organise les soins en lien avec cette évaluation, le motif d’entrée et l’état général du patient.
• L’IDE de l’UHCD met en oeuvre les prescriptions médicales.
• Il ou elle prend en charge la personne dans le cadre de son rôle propre.
• Elle utilise l’« Outil Aide au Questionnement Soignant lors de la Prise en Charge du Patient Agé de 80 ans et plus » lors des soins afin de recueillir les données du jour objectives d’autonomie de la personne. Ces questions guides lui permettent de renseigner une nouvelle échelle de KATZ à 24 heures.
• Elle transmet les informations recueillies à l’urgentiste pour la réévaluation.
• - 6 En cas de maintien en zone de soins faute de place à l’UHCD et en unité de soins
• L’état de santé du patient sera réévaluée par l’urgentiste positionné en zone de soins et l’EMG le lendemain matin (hors WE et férié).
• - 7 En cas de retour à domicile
• Si l’orientation à domicile est préconisée, il est nécessaire que l’autonomie du patient soit compatible avec ses conditions de vie habituelles.
• L’IDE en collaboration avec l’aide-soignant s’assure du niveau d’autonomie en termes de verticalisation, habillage, chaussage, information (famille avertie ou structure d’hébergement, moyen de transport prévu, accueil au domicile : clés, attente d’un proche…).
23/02/2015
24
Pôle Pluridisciplinaire de Santéde St Méen Le Grand et de ses environs
Expérimentation Art 70 - Saint Méen Le Grand
Amélioration du parcours de soins de la personne âgéeen risque de perte d’autonomie
Groupe régional « Psychiatrie du sujet âgé » :
les 3 grands types de situations observées
• 1ère situation – Les patients présentant des pathologies
psychiatriques anciennes dont l’avancée en âge s’accompagne de
maladies somatiques et de perte d’autonomie impliquant une
adaptation des prises en charge.
• 2ème situation – Les sujets âgés, sans antécédent psychiatrique
connu, qui développent des troubles psychiques liés au
vieillissement sous des formes parfois différentes de ce qui
s’observe à l’âge adulte.
• 3ème situation – Les personnes âgées souffrant de maladies
démentielles, source de troubles psychiques et
comportementaux, parfois sévères.
23/02/2015
25
Table ronde n°2
Echanges avec la salle
Conclusion
Hervé Goby, Directeur de l’offre de soins et de l’accompagnement