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DIAGNOSI E TERAPIA ENDOSCOPICA DEI TUMORI
DELLA PAPILLA
DIEGO FREGONESE
UOA di GASTRONTEROLOGIA eENDOSCOPIA CHIRURGICA
OSPEDALE DI CAMPOSAMPIERO (PD)
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NATURA
• TUMORI PROPRI DELLA PAPILLA
• TUMORI “PERIAMPOLLARI” • TUMORI CEFALOPANCREATICI• COLANGIOCARCINOMI• ADENOCARCINOMI DUODENALI
NEOPLASIE MALIGNE SONO POTENZIALMENTE CURABILI
DIAGNOSI IN STADIO EARLY!!!
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SEGNI
• ITTERO FLUTTUANTE
• ASSENZA DI DOLORE
• DISTENSIONE DELLA COLECISTI
< 6%
ITTERO STABILE > 84%
LITIASI CONCOMITANTE (32-38%)
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LESIONI “PRE”MALIGNE
ADENOMI > POTENZIALMENTE EVOLUTIVI
• 18% DEI CARCINOMI OPERATI > AREE ADENOMATOSE (Enjoji 1988)• 35% DEGLI ADENOMI > AREE DI CA IN SITU (Yamaguchi 1987)• FAP e S.GARDNER > ELEVATA % DI K AMPOLLARI (Neumann 1991)
72% DEI CASI DI ADENOMA PAPILLARE > + x ADENOMA COLICO (Seifert 1992)
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DIAGNOSI
• DUODENOSCOPIA
• ERCP
• EUS
• TAC
• COLANGIO-RMN
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DIAGNOSI• FACILE
• Storia clinica > ittero ingravescente• Immagine endoscopica
• COMPLESSA• Storia clinica > ittero alterno, calcolosi compresente• Immagine endoscopica non univoca• Istologia non dirimente
LE BIOPSIE NON SEMPRE AIUTANO
CAMPIONAMENTO DIFFICILE
SPESSO TROPPO SUPERFICIALE
MACROBIOPSIA CON ANSA
RIS
CH
I
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EUS
• ELEVATA SENSIBILITA’• INDISPENSABILE NELLA STADIAZIONE
PREOPERATORIA (ENDOSCOPIA/CHIRURGIA)
• ACCURATEZZA NELLA DIAGNOSI DI LESIONI T1 E T2 (biopticamente -)
• BIOPSIA PROFONDA
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PSEUDOTUMORI
• GRANDE VARIABILITA’ DELLA PAPILLA
• TUMEFAZIONI “TUMORALI”
• LESIONE ULCERATA
• LESIONI INTRAMURALI
RIPETIZIONE BIOPSIE A 2-4 SETTIMANE
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PAPILLOSFINTEROTOMIA
NELLA DIAGNOSI DEI TUMORI INTRAPAPILLARI
• DIFETTO DI FLUSSO DURANTE LA COLANGIOGRAFIA (Nakao, 1992)
• TALVOLTA UTILE ANCHE IN PAPILLE “NORMALI” (Huibregtse, 1988)
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TERAPIA ENDOSCOPICA
• PST COME MANAGEMENT (Safrany, 1980)
• PST PREOPERATORIA ?• EFFICACE NEL RIDURRE LE COMPLICANZE
POSTOPERATORIE? > MANCANO CONFERME• MIGLIORAMENTO DEI PARAMETRI
FUNZIONALI DI FEGATO E NUTRIZIONE• PROCEDURA STANDARD IN MOLTI CENTRI
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NEOPTOLEMOS et alii (1995)
OUTCOME SU 52 CASI DI K AMPOLLARE– 25 > WHIPPLE (12.5% †)– 4 > RESEZIONE LOCALE (no †)– 10 > BYPASS CHIRURGICO (60% †)– 13 > DRENAGGIO ENDOSCOPICO (23% †) SCELTI PER
ELEVATO RISCHIO CHIR (età, anemia, ipoalbuminemia)– 10/13 casi drenati con la sola PST– 2/13 solo precut– 1/13 stent
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PAPILLOSFINTEROTOMIA
NUMEROSI STUDI NE DOCUMENTANO L’EFFICACIA
(TAGLIENTE e/o AGO)
– BASSA MORBILITA’ (< 6%)– BASSISSIMA MORTALITA’ (<1%)– RICORRENZA DELL’ITTERO TRA 4 E 11 MESI (50%)– POSIZIONAMENTO DI PROTESI (RARAMENTE
NECESSARIO)
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PROTESI
MOLTI AUTORI LE RITENGONO NON STRETTAMENTE NECESSARIE
NON UNIVERSALMENTE CONDIVISA– EFFICACI NEL 96% DEI DRENAGGI (Huibregte, 1988)
– STENT CLOGGING NEL 36% A 1 ANNO (plastica)
PROTESI METALLICHERIDUZIONE DEL CLOGGING
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LASERTERAPIA (Lambert,1988)
• LIMITATE ESPERIENZE
• SOPRAVVIVENZA NON PROLUNGATA
• NON EVITA PST e/o PROTESI
• ELEVATE COMPLICAZIONI
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BRACHITERAPIA (Sieghel, 1988)
• AGHI DI IRIDIO192 IN PROTESI A 2 LUMI– TUTTI AVEVANO RICEVUTO UNA PST– TUTTI HANNO POI RICEVUTO UNA PROTESI DEFINITIVA
– NESSUNA COMPLICANZA– RIDUZIONE DI MASSA IN 2/14 CASI
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AMPULLECTOMIA ENDOSCOPICA(Bohnacker, Sohendra, 2005 – 106 CASI)
• INDICATA NEI RARI CASI DI CA IN SITU
• OVERTREATMENT PER ADENOMA
• COMPLICANZE ELEVATE• Pancreatite• Sanguinamento i.o. • Sanguinamento p.o.
• RECIDIVA > 15%
• RISCHIO ONCOLOGICO > 6%
19%
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CONCLUSIONI
• PST E BIOPSIA
• EUS E BIOPSIA PROFONDA
• STENT METALLICO
• AMPULLECTOMIA