BUKU AJAR Kepada Yth:
Dipresentasikan pada :
Hari/Tanggal :
Jam :
DERMATITIS NUMULARIS, LIKEN SIMPLEKS KRONIK, DAN PRURIGO NODULARIS
Diterjemahkan dari: Nummularis Eczema, Lichen Simplex Chronicus, and Prurigo Nodularis. Oleh: Susan Brugin
Dalam Buku: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, Edisi-8, th 2012, Bab 15
Oleh:
dr. Azhar Ramadan Nonci
Pembimbing:
dr. Nyoman Suryawati, Sp.KK, M.Kes.
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR
1
DERMATITIS NUMULARIS
EPIDEMIOLOGI
Dermatitis numularis merupakan suatu penyakit yang pada umumnya terjadi pada
orang dewasa. Pria lebih sering terkena daripada wanita. Insiden tertinggi pada
pria maupun wanita berkisar antara umur 50 tahun sampai 60 tahun. Insiden
tertinggi kedua terjadi pada wanita yang berkisar antara umur 15 tahun sampai 25
tahun. Dermatitis numularis jarang terjadi pada bayi dan anak-anak. Insiden
tertinggi pada anak-anak adalah terjadi pada umur 5 tahun.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Patogenesis dari dermatitis numularis masih belum diketahui. Sebagian besar
pasien dengan dermatitis numularis tidak memiliki riwayat atopi secara pribadi
maupun pada keluarganya, walaupun gambaran plak numular dapat terjadi pada
kondisi dermatitis atopi. Beberapa faktor telah diketahui menjadi penyebab
penyakit ini. Pada pasien usia lanjut kelembaban kulit telah menurun. Adanya
infeksi yang dialami sebelumnya, banyak dibahas dalam literatur. Dalam sebuah
penelitian pada 68% dari jumlah pasien ditemukan adanya suatu infeksi fokal,
antara lain pada gigi, saluran nafas atas, dan saluran nafas bawah. Sebelas dari
tiga belas pasien yang tidak memiliki riwayat dermatitis atopik membaik setelah
SEKILAS DERMATITIS NUMULARIS
Disebut juga discoid eczema.
Suatu kelainan kronik yang tidak diketahui pasti penyebabnya.
Gambaran lesi berupa gabungan papul-papul dan papulovesikel yang membentuk plak numular dengan oozing, krusta, dan skuama.
Bagian tubuh yang paling sering terkena adalah ekstremitas atas, termasuk bagian dorsal dari tangan pada wanita, dan ekstremitas bawah pada pria.
Secara patologis dapat memperlihatkan suatu keadaan dermatitis yang akut, subakut, atau kronik.
1
infeksi odontogenik disembuhkan. Faktor alergen dari lingkungan, seperti tungau
debu di rumah dan Candida albican juga telah diakui sebagai penyebab.
Dermatitis numularis telah dilaporkan terjadi pada pasien yang sedang
mendapatkan pengobatan dengan isotretinoin dan emas. Dermatitis numularis
generalisata terjadi pada pasien hepatitis C yang sedang menjalani terapi
kombinasi dengan interferon α-2b dan ribavirin. Pada 2 pasien disebabkan oleh
merkuri amalgam.
GAMBARAN KLINIS
Gambaran lesi merupakan plak berbentuk seperti koin yang berbatas tegas
gabungan dari beberapa papul dan papulovesikel. Sangat khas dari lesi
mengeluarkan cairan darah dan menjadi krusta (Gambar. 15-1 dan 15-2). Krusta
bisa menutupi seluruh permukaan lesi (Gambar 15-3). Ukuran plak berkisar antara
1 cm sampai 3 cm. Kulit sekitar lesi biasanya normal tapi mungkin bisa kering.
Tingkat keluhan pruritus dari ringan sampai berat. Dapat terjadi perbaikan di
bagian tengah lesi, sehingga terjadi bentuk anular. Plak yang kronik tampak
kering, berskuama, dan terjadi likenifikasi. Distribusi lesi umumnya adalah
ekstremitas bagian ekstensor. Pada wanita, ekstremitas atas termasuk bagian
dorsal tangan, lebih sering terjadi dibandingkan ekstremitas bawah. Dermatitis
diskoid dan likenoid yang eksudatif dari Sulzberger-Garbe mungkin merupakan
suatu varian dermatitis numularis.
Gambar 15-1 Dermatitis numularis. Plak berbentuk koin dengan pinpoint erosi dan ekskoriasis
Gambar 15-2 Dermatitis numularis. Plak tunggal menunjukan erosi dan menjadi krusta.
Gambar 15-3 Dermatitis numularis pada anak-anak. Plak berkrusta.
1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Uji tempel mungkin berguna pada kasus kronik yang sulit sembuh untuk
menyingkirkan suatu dermatitis kontak yang terjadi secara bersamaan. Dalam
suatu seri penelitian dari india, hanya kurang dari separuh diantara 50 pasien yang
hasil uji tempelnya positif terhadap kolofoni, nitrofurason, neomisin sulfat, dan
nikel sulfat. Kadar serum IgE dalam batas normal.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Perubahan histopatologis mencerminkan keadaan pada daerah yang dilakukan
biopsi. Pada kondisi yang akut, terdapat spongiosis, dengan atau tanpa
mikrovesikel spongiosis. Pada plak subakut, terdapat gambaran parakeratosis,
skuama-krusta, hiperplasi epidermal, dan spongiosis pada epidermis (Gambar 15-
4). Terdapat suatu infiltrasi sel gabungan pada dermis. Lesi yang kronik dapat
menyerupai gambaran mikroskopis dari liken simpleks kronik.
Gambar 15-4 Histopatologi dermatitis numularis.
Adanya suatu Parakeratosis yang mengandung plasma dan neutrofil (krusta-skuama) dan hiperplasia epidermal psoriasiform beserta gambaran spongiosis, dengan suatu infiltrat perivaskular pada daerah superfisial dari dermis yang terdiri dari limfosit, makrofag, dan eosinofil.
1
DIAGNOSIS BANDING
KOMPLIKASI
Dermatitis numularis dapat mengalami komplikasi oleh infeksi bakteri sekunder.
PROGNOSIS/PERJALANAN KLINIS
Perjalanan klinis penyakit biasanya menjadi kronik. Kekambuhan pada lokasi
yang sebelumnya pernah terkena merupakan ciri khas penyakit ini.
PENGOBATAN
Pilihan utama pengobatan adalah dengan pemberian steroid topikal potensi sedang
hingga kuat. Pemberian calcineurin inhibitors, takrolimus dan pimekrolimus,
serta preparat tar juga cukup efektif. Jika disertai adanya xerosis dapat juga
ditambahkan emolien seperlunya. Pemberian antihistamin secara oral sangat
DIAGNOSIS BANDING DERMATITIS NUMULARIS
Paling mendekati Dermatitis kontak alergi Dermatitis statis
Dermatitis atopik
Tinea korporis
Dipertimbangkan Impetigo Psoriasis (plak yang lama)
Mikosis fungoides (plak yang lama)
Penyakit Paget, ketika ada keterlibatan unilateral puting/areola payudara
Dermatitis numular lainnya
o Fixed drug eruption
o Pitiriasis rotunda
Disingkirkan Tinea korporis
1
membantu jika pruritus cukup parah. Indikasi pemberian antibiotik secara oral
hanya dilakukan jika terdapat infeksi sekunder. Untuk keterlibatan lesi yang luas,
fototerapi menggunakan ultraviolet B dengan broad band atau narrow band
mungkin bermanfaat.
LIKEN SIMPLEKS KRONIK/PRURIGO NODULARIS
EPIDEMIOLOGI
Liken simpleks kronik menyerang orang dewasa, terutama pada rentang usia 30
tahun sampai 50 tahun. Biasanya lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada
SEKILAS LIKEN SIMPLEKS KRONIK
Suatu gangguan rasa gatal yang berat dan kronik ditandai dengan adanya satu atau banyak lesi plak berlikenifikasi.
Daerah yang paling sering terkena adalah kulit kepala, pangkal leher, area ekstensor pada ekstremitas, pergelangan kaki, dan daerah anogenital.
Gambaran patologis terdiri dari suatu hiperkeratosis, hipergranulosis, hiperplasi epidermal psoriasiform, dan kolagen papila dermis yang menebal.
SEKILAS PRURIGO NODULARIS
Suatu gangguan rasa gatal yang perjalanannya menjadi kronik.
Nodul hiperkeratotik yang bervariasi ukurannya mulai dari 0,5 cm sampai 3 cm dan bisa terjadi ekskoriasi.
Berhubungan antara lain dengan dermatitis atopi, atau penyakit sistemik yang menyebabkan pruritus.
Gambaran patologis terdiri dari suatu hiperkeratosis, hipergranulosis, hiperplasi epidermal psoriasiform, dan kolagen papila dermis yang menebal, serta hipertrofi neural.
1
rentang usia antara 20 tahun dan 60 tahun. Angka kejadian pada pria dan wanita
hampir sama. Pasien dengan dermatitis atopik yang sering kambuh diketahui
memiliki onset usia yang lebih dini (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan
yang non atopik (rata-rata 48 tahun).
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Liken simpleks kronik timbul karena dipicu oleh garukan dan gosokan karena
adanya rasa gatal pada area tersebut. Walaupun tidak selalu, prurigo nodularis
pada umumnya terjadi akibat rasa gatal yang direspon dengan mengkorek dan
menggaruk area tersebut. Banyak faktor yang menyebabkan rasa gatal pada kedua
penyakit ini namun belum dapat dipahami dengan jelas. Telah dilaporkan adanya
hubungan antara liken simpleks kronik dengan penyakit atopik, yaitu berkisar
antara 26% sampai 75%. Begitu pula, beberapa pasien dengan prurigo nodularis
juga memiliki kelainan dermatitis atopik. Nodul prurigo ini terjadi dalam bentuk
prurigo subakut, likenifikasi, dan xerosis. “Besnier prurigo” adalah suatu nodul
yang gatal yang terdapat pada dermatitis atopik. Pada golongan prurigo nodularis
yang non-atopik, keluhan rasa gatal akibat kelainan sistemik seperti insufisiensi
ginjal, hipertiroid atau hipotiroid, kegagalan fungsi hati, penyakit akibat HIV,
infeksi parasit, atau suatu keadaan yang didasari oleh adanya suatu keganasan
harus disingkirkan. Hepatitis B dan C dikatakan memiliki keterkaitan tanpa
disertai adanya kegagalan fungsi hati. Prurigo nodularis juga dilaporkan dapat
terjadi pada penyakit celiac, dengan atau tanpa adanya dermatitis herpetiformis.
Beberapa faktor lingkungan seperti suhu yang panas, keadaan berkeringat
dan iritasi, merupakan penyebab yang dapat memicu rasa gatal pada liken
simpleks kronik di daerah anogenital. Adanya pengaruh dari faktor emosional
atau psikologis pada pasien prurigo nodularis dan liken simpleks kronik telah
disinggung dalam literatur. Pada suatu penelitian terhadap beberapa pasien dengan
prurigo nodularis, didapatkan kurang lebih separuh dari 46 pasien memiliki
riwayat depresi, cemas, atau beberapa gangguan psikologi lainnya yang dapat
diobati. Pasien dengan liken simpleks kronik juga dikatakan memiliki tingkat
depresi yang lebih tinggi pada satu penelitian. Masih belum jelas apakah faktor
emosional merupakan suatu keadaan yang bersifat sekunder oleh karena suatu
penyakit kulit atau merupakan hal primer yang menjadi penyebab penyakit kulit
1
tersebut. Telah disimpulkan bahwa neurotransmiter yang mempengaruhi suasana
hati, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid, memodulasi persepsi rasa
gatal melalui descending spinal pathway. Gangguan obsesif-kompulsif juga
berhubungan dengan kebiasaan menggaruk pada penyakit ini.
Secara mikroskopis, pada prurigo nodularis terdapat peningkatan jumlah sel
Merkel dan juga tampak berdekatan dengan serat-serat saraf dermis dan sel-sel
mast. Diperkirakan bahwa komplek ini menyebabkan peningkatan abnormalitas
persepsi terhadap sentuhan dan rasa gatal pada pasien tersebut. Nerve growth factor
diekspresikan berlebihan dalam lesi prurigo nodularis dan terlibat dalam patogenesis dari
gambaran karakteristik hiperplasia saraf kulit. Nerve growth factor diproduksi dan
dilepaskan oleh sel mast, yang pada sediaan histologi terjadi peningkatan jumlah
dan ukuran. Hal ini meningkatkan pengaturan ekspresi dari beberapa neuropeptida
seperti calcitonin gene-related peptide dan substansi P. Keadaan ini diduga yang
menyebabkan terjadinya suatu inflamasi dan rasa gatal.
TEMUAN KLINIS
RIWAYAT KELUHAN. Rasa gatal yang berat merupakan keluhan khas dari
liken simpleks kronik. Gatal dapat hilang-timbul, terus-menerus, atau sporadik.
Menggosok dan menggaruk mungkin dilakukan sampai rasa gatal menjadi nyeri,
dapat dilakukan secara sadar, atau tidak disadari pada saat tidur. Rasa gatal
bertambah berat saat berkeringat, pada cuaca panas, atau adanya iritasi yang
disebabkan pakaian. Gatal juga bertambah parah pada saat keadaan stres
psikologis.
GAMBARAN LESI KULIT. Pada liken simpleks kronik, garukan dan gosokan
yang berulang menyebabkan timbulnya suatu likenifikasi, plak berskuama dengan
ekskoriasi. Pada kondisi yang kronik dapat terlihat lesi hiperpigmentasi dan
hipopigmentasi. Biasanya, hanya terdapat satu lesi plak, namun bisa juga terjadi di
beberapa lokasi. Tempat yang sering terkena adalah kulit kepala, pangkal leher
(khususnya pada wanita), pergelangan kaki, area ekstensor dari ekstremitas, dan
daerah anogenital. Labia mayor pada wanita dan skrotum pada pria (Gambar. 15-
1
5) merupakan tempat yang paling sering terjadi pada lesi di daerah genital. Daerah
paha bagian dalam juga dapat terkena.
Nodul prurigo memilki ukuran yang bervariasi mulai 0,5 cm sampai 3 cm
dan teraba padat sampai keras. Permukaannya dapat berupa lesi hiperkeratotik
atau berbentuk kawah. Sering terjadi ekskoriasi di lapisan atasnya. Rasa gatal
biasanya berat. Tungkai merupakan tempat yang paling sering tekena, terutama
area ekstensor. (Gambar. 15-6). Pada satu penelitian, tempat tersering kedua yang
terkena adalah daerah perut dan bokong. Wajah dan telapak tangan jarang terkena,
namun nodul dapat terjadi di tempat lain yang bisa terjangkau tangan pasien.
Jumlah lesi bervariasi dari hanya beberapa lesi saja sampai dapat lebih dari seratus
lesi. Pada nodul yang telah membaik terdapat gambaran hiperpigmentasi atau
hipopigmentasi pasca inflamasi dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut.
TEMUAN FISIK TERKAIT. Pada pasien dengan dermatitis atopik, kulit yang
terkena sering terjadi likenifikasi dan xerosis. Pada pasien non-atopik, mungkin
ditemukan tanda kelainan kulit yang didasari penyakit sistemik, limfadenopati,
tanda limfoma.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Gambar 15-5 Liken simpleks kronik pada skrotum: likenifikasi, hiperpigmentasi dan hipopigmentasi dengan ekskoriasi.
Gambar 15-6 Prurigo nodularis
1
Pada pasien dengan prurigo nodularis dimana rasa gatal disebabkan oleh penyakit
dasar sistemik, perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi
hati, dan fungsi kelenjar tiroid. Foto rontgen dada mungkin diperlukan untuk
menemukan adanya limfoma. Tes untuk HIV mungkin juga diperlukan.
Pemeriksaan yang lebih mendalam mungkin diperlukan berdasarkan riwayat
keluhan dan hasil pemeriksaan sebelumnya pada masing-masing pasien.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Pada gambaran histopatologi, menunjukan gambaran tingkat hiperkeratosis yang
bervariasi dengan adanya parakeratosis dan ortokeratosis, hipergranulasi, dan
hiprplasia epidermal yang psoriasiform. Papila dermis menunjukan penebalan
kolagen dengan serat-serat kolagen yang kasar dan gurat-gurat vertikal. Terdapat
suatu variabel infiltrat inflamatori di sekitar pleksus vaskular superfisial dengan
limfosit, histiosit, dan eosinofil. Suatu tindakan biopsi dapat juga mengungkapkan
adanya suatu gangguan pruritus primer yang telah menyebabkan likenifikasi
sekunder, seperti psoriasis.
Gambaran epidermal pada prurigo nodularis serupa dengan liken simpleks
kronik. Lesi lebih papular dengan hiperplasi pada bulbus epidermal. Perubahan
papila dermis juga menyerupai liken simpleks kronik. Dapat terjadi hipertrofi
saraf kutan dengan penebalan gabungan saraf dan suatu peningkatan jumlah serat-
serat saraf dengan pengecatan S-100. Pada suatu penelitian terbaru, gambaran ini
ditemukan pada sebagian kecil kasus.
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING LIKEN SIMPLEKS KRONIK
Paling mendekati Dermatitis atopik dengan likenifikasi Psoriasis dengan likenifikasi Liken planus hipertrofik
Dipertimbangkan Genital: Penyakit Paget yang terjadi diluar daerah payudara
Disingkirkan Vulva, perianal: Lesi yang disebabkan liken sklerosus, HPV, atau
tinea kruris Skrotum: Lesi yang disebabkan kelainan HPV atau tinea kruris
1
KOMPLIKASI
Pada suatu penelitian tentang tidur, menunjukan adanya gangguan siklus tidur
pada penderita liken simpleks kronik. Terdapat gangguan tidur Non-REM dan
pasien mengalami peningkatan indeks arousal (cepat terbangun dari tidur) yang
disebabkan oleh garukan saat gatal malam hari.
PROGNOSIS/PERJALANAN KLINIS
Kedua penyakit ini berjalan menjadi kronis dengan kekambuhan atau menjadi lesi
yang menetap. Eksaserbasi terjadi sebagai respon terhadap stres emosional.
PENGOBATAN
Pengobatan bertujuan untuk menghentikan adanya siklus gatal dan menggaruk.
Kedua komponen tersebut harus ditangani. Rasa gatal yang disebabkan penyakit
sistemik harus diidentifikasi dan ditangani. Pada kedua kondisi tesebut,
penanganan pertama adalah untuk mengontrol rasa gatal dengan obat steroid
topikal potensi kuat, serta preparat antipruritus nonsteroid seperti mentol, fenol,
atau pramoksin. Emolien merupakan terapi tambahan yang penting. Pemberian
DIAGNOSIS BANDING PRURIGO NODULARIS
Paling mendekati Penyakit dengan perforasi Liken planus hipertrofik Pemfigoid nodularis Prurigo aktinik Keratoakantoma multipel
Dipertimbangkan Skabies dengan nodul Dermatitis herpetiformis
1
steroid secara intralesi seperti triamsinolon asetonid akan berguna bila diberikan
dalam konsentrasi yang bervariasi sesuai dengan ketebalan dari plak atau nodul.
Pemberian takrolimus topikal telah digunakan sebagai steroid-sparing agent.
Antihistamin yang bersifat sedatif seperti hidroksizin atau antidepresan trisiklik,
seperti doksepin, dapat digunakan untuk menghilangkan rasa gatal saat malam
hari pada kedua penyakit ini. Selective serotonin reuptake inhibitors telah
direkomendasikan untuk menghilangkan rasa gatal yang terjadi sepanjang hari
atau pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif.
Kapsaisin, kalsipotrin, dan terapi beku, dengan atau tanpa injeksi steroid
intralesi, semuanya berhasil digunakan sebagai terapi untuk prurigo nodularis.
Ultraviolet B baik broad band dan narrow band, serta PUVA oral atau topikal
menunjukan keefektifan dalam penggunaan dan diindikasikan pada kasus-kasus
yang penyebarannya luas. Sinar monokromatik excimer 308 nm, fototerapi
UVA1, dan naltrekson semuanya efektif dalam suatu seri penelitian kecil.
Talidomid dan siklosporin juga telah menunjukan hasil yang memuaskan.
Pentingnya menghindari garukkan harus dijelaskan kepada pasien. Kuku
perlu dipotong pendek dan tindakan oklusif seperti penggunaan plastic film,
topical steroid tape, atau Unna boots pada kasus yang penyebarannya luas
mungkin diperlukan.
1