Depressione dell’umore e
dintorni…
Vincenzo MANNA
DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE
AZIENDA USL ROMA 6
ANNI DI ETÀ
0 10 20 30 40 50
Caso clinico 1. La signora Paola
Ansia di
separazione A. D. H. D. a post.
Disturbi somatici
Attacchi di panico
CEFALEA - DOLORE
D. A. I. a post.
DEPRESSIONE
ANSIA DISTURBI SOMATICI
Ricoveri ospedalieri
LAVORO - PROBLEMI CONIUGALI Condizioni stressanti soggettive
I disturbi dell’umore:
dati epidemiologici
Nell’arco della propria vita all’incirca una persona su cinque
sviluppa un disturbo dell’umore
FREQUENZA DEI DISTURBI DELL’UMORE
Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132: 743-756
Prevalenza dei disturbi dell’umore: Risultati dell’Epidemiologic Catchment Area Study
Regier D.A. et al. (1990). JAMA 264: 2511–2518
0 2 4 6 8 10 %
6 mesi
lifetime
Disturbi dell’umore
(totale)
6 mesi
lifetime Disturbo bipolare
6 mesi
lifetime Depressione maggiore
Coorte:
20291
soggetti
Depressione nella comunità:
evidenze derivanti dal primo studio pan-europeo
Pazienti depressi a cui
vengono prescritti
antidepressivi
Pazienti affetti da depressione che ricevono un
trattamento
Pazienti affetti da depressione che ricercano
un trattamento
Soggetti affetti da
depressione
17 %
57 %
31 %
25 %
Coorte:
78000
Lepine J.P. et al. (1997). Int Clin Psychopharmacol 12: 19-29
1000 pz. 570 pz. 176 pz. 44 pz.
Disturbi depressivi:
disabilità ed aspetti di economia
sanitaria
Perdita di giornate lavorative: impatto della depressione sulla produttività
• la durata media del periodo di disabilità e i tassi di ricaduta dei disturbi depressivi sono maggiori rispetto a quelli di qualsiasi disturbo non psichiatrico (giorni lavorativi: 40 contro 29), inclusi le malattie cardiache, il mal di schiena e l’ipertensione arteriosa
• le recidive a 12 mesi sono più frequenti nei disturbi depressivi rispetto a qualsiasi disturbo non depressivo fatta eccezione per il diabete mellito
• il costo dell’assistenza per la depressione incide sulle richieste di indennizzo delle ditte quasi come quello delle malattie cardiache
Conti D.J. & Burton W.N. (1994). J Occup Med 36: 983-988
Costi diretti
dell’assistenza intra-
ed extra-ospedaliera
Costi indiretti Costi correlati alla
mortalità
Stoudemire et al. (1986) Greenberg et al. (1993)
16,4 miliardi di $ USA
Costi della depressione
44,1 miliardi di $ USA
Reported in: Crott R. & Gilis P. (1998). Acta Psychiatr Scand 97: 241-252
Disturbi depressivi:
analisi costo-beneficio di un programma educativo
per i medici di medicina generale
Un programma educativo sulla diagnosi e il
trattamento dei disturbi depressivi per tutti i
medici di medicina generale dell’Isola di Gotland
ha portato ad un risparmio per la società di circa
155 milioni di Corone Svedesi.
Rutz W. et al. (1992). Acta Psychiatr Scand 85: 457-464
Disturbi somatici e
disturbi psichici nell’episodio depressivo
EPISODIO DEPRESSIVO: SINTOMATOLOGIA
Tono dell’umore depresso (tristezza vitale)
Perdita degli interessi e del piacere (apatia)
Perdita di energia fisica (astenia)
Riduzione dell’autostima e della fiducia in se
Idee e vissuti di colpa (delirio di colpa e rovina)
Visione pessimistica del proprio futuro
Idee o comportamenti autolesivi (suicidio)
Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia)
Disturbi dell’alimentazione (anoressia o bulimia)
Disturbi cognitivi (concentrazione, memoria, ecc.)
INIZIALMENTE I PAZIENTI LAMENTANO TRISTEZZA
SOLO NEL 50% DEI CASI
È BENE CONSIDERARE LA POSSIBILITÀ DI DEPRESSIONE
NEI PAZIENTI CHE NON MOSTRANO UMORE DEPRESSO QUANDO:
Lamentano una sintomatologia indeterminata
Lamentano una serie di disturbi somatici in assenza di cause organiche apparenti
Presentano compromissione d'intensità non attribuibile alla condizione somatica osservabile
I disturbi lamentati non migliorano dopo terapia appropriata
Lamentano sintomi di tipo ansioso
Appaiono depressi
Brody et al. Gen Hosp Psychiatry 17: 93-107, 1995
SINTOMI COMUNEMENTE OSSERVATI IN MEDICINA
GENERALE: CAUSE ORGANICHE VS INSPIEGABILI
Kroenke et al. Am J Med. 86: 262-266, 1989
10
8
6
4
2
0
I n c i d
e n z a n
e l l ' a
r c o d
i 3
a n n i ( %
)
Dolore
toracico
Cause inspiegabili Cause organiche
Affatica-
mento
Capogiri Cefalea Edema Lombalgia Dispnea Insonnia Dolore
addomi-
nale
Intorpi-
dimento
Incidenza di 10 sintomi comunemente rilevati in ambiente
ambulatoriale nell'arco di 3 anni
n=1000
QUALI PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE
SOTTOPOSTI A SCREENING
DIAGNOSTICO PER DEPRESSIONE ?
TUTTI I NUOVI PAZIENTI
TUTTI I PAZIENTI CHE NON SONO STATI VALUTATI PER
LA PRESENZA DI DISTURBI MENTALI NELL'ULTIMO ANNO
I PAZIENTI CON UNA STORIA DI DISTURBI MENTALI
PAZIENTI CHE LAMENTANO DISTURBI SOMATICI INSPIEGABILI:
Sintomi cardiopolmonari: dispnea, palpitazioni, dolore toracico
Sintomi neurologici: intorpidimento, cefalea, capogiri
Sintomi gastrointestinali: perdita dell'appetito
Dolore cronico, pelvico o lombare
Affaticamento
SINTOMI SOMATICI NON SPIEGABILI
SU BASE ORGANICA*
* ICD-10, Primary Care Version, 1996
Presenza di sintomi fisici singoli o multipli
che possono cambiare nel tempo
Assenza di una spiegazione organica
dopo accurati accertamenti
Frequenti visite mediche nonostante
un esito negativo delle indagini
Frequente coesistenza di sintomi
psichici d'ansia e depressione
Reid et al, 2001
PREVALENZA DEI PAZIENTI CON “SINTOMI
SOMATICI NON SPIEGABILI SU BASE ORGANICA”
361 ALTI UTILIZZATORI DI SERVIZI AMBULATORIALI
Sintomi gastrointestinali
Lombalgia
Cefalea
Crisi convulsive
Dolori pelvici
73%
69
63
27
25
%
%
%
%
O’Malley et al, 1999
STUDI SULL’EFFICACIA DEGLI AD
NEI SINTOMI SOMATICI “UNEXPLAINED”
SINTOMI/SINDROMI
Cefalea cronica
Fibromialgia
Disturbi GI
Dolore idiopatico
Tinnito
Fatica cronica
50
18
13
11
2
2
NUMERO STUDI
(totale 94)
62%
80%
75%
66%
50%
50%
STUDI CON
ESITO POSITIVO
O’Malley et al,
1999
EFFICACIA DEGLI AD NEI PAZIENTI
CON SINTOMI SOMATICI
“UNEXPLAINED”
UNA METANALISI DI 48 STUDI CONTROLLATI
VS PLACEBO HA DIMOSTRATO
IL MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI NON RISULTA CORRELATO
ALLA RISPOSTA ANTIDEPRESSIVA NEL 67% DEGLI STUDI
- Odds/ratio =3,43 (95% IC 2,60 - 4,52)
- Differenza nel miglioramento = 32%
Farmaci AD (TCA-SSRI) > placebo
versante somatico • disturbi muscolari • astenia • disturbi cardiocircolatori • disturbi gastrointestinali • disturbi sessuali • disturbi endocrini • cefalea • sintomatologia dolorosa • disturbi del sonno
episodio depressivo maggiore manifestazioni cliniche
versante psichico • umore depresso • rallentamento • anedonia •“tedium vitae” • ansia • agitazione • ritiro sociale • idee deliranti congrue all’umore • idee deliranti incongrue all’umore • allucinazioni • iporessia/iperfagia
Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001
disturbi depressivi manifestazioni cliniche differenziali
versante psichico
Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001
depressione maggiore distimia/ ciclotimia ep. singolo
ricorrente atipica in remissione
parziale
umore depresso ++ + + +
rallentamento ++ +
anedonia ++ + + +
“tedium vitae” + +
ansia + + + +
agitazione + ++ +
idee deliranti + +
allucinazioni + +
ritiro sociale + + + +
disturbi alimentazione
iporessia + +
iperfagia ++ +
+ frequente e/o grave
++ molto frequente e/o molto grave
disturbi depressivi manifestazioni cliniche differenziali
versante somatico
Sarteschi e Maggini 1982; Tratt. It. Psich. 1999; Kaplan e Sadok 2001
depressione maggiore distimia/ ciclotimia ep. singolo
ricorrente atipica in remissione
parziale
disturbi muscolari + + + ++
astenia ++ + + ++
disturbi gastrointestinali + + + ++
disturbi cardiocircolatori + + + +
disturbi sessuali: impotenza ++ +
frigidità ++ +
disturbi endocrini: ritmo cortisolico + +
ciclo mestruale + +
alterazioni tiroidee + +
cefalea + + + ++
paralisi plumbea ++
disturbi del sonno insonnia ++ + +
ipersonnia ++ +
+ frequente e/o grave
++ molto frequente e/o molto grave
MALATTIE ORGANICHE COMUNEMENTE ASSOCIATE AD UNA SINDROME DEPRESSIVA
MALATTIE SNC M. di Parkinson, Demenze, Ictus, Epilessia temporale, M. Huntington,Traumi cranici, Emorragia subaracnoidea
MALATTIE ENDOCRINE Ipotiroidismo, Diabete, M. di Addison, M. di Cushing, Iperparatiroidismo
NEOPLASIE Cerebrali, polmonari, renali
ALTRE MALATTIE Lupus eritematoso, Fibromialgia, Artrite reumatoide, Infezioni virali
TASSI DI PREVALENZA DELLA DEPRESSIONE
RIPORTATI IN PAZIENTI CON MALATTIE ORGANICHE
Evans et al, 1999
Diabete
Artrite reumatoide
Infarto miocardico
Morbo di Alzheimer
Tumori
Morbo di Parkinson
Ictus cerebrale
0
Pazienti depressi (%)
50 60 10 20 30 40
Definizione di Comorbidità
• distinta entità clinica addizionale, persistente o che può insorgere nel decorso clinico di un disturbo
Feinstein, 1970
• rischio relativo di una persona con diagnosi di un disturbo di ricevere diagnosi di un altro disturbo
Boyd e coll., 1984
• presenza di più di un disturbo in un paziente in un determinato periodo di tempo
Burke e coll., 1990
Disturbo Ossessivo
Compulsivo
Disturbo da Attacchi di Panico
Fobia Sociale
Fobia Semplice
Disturbo post-traumatico
da Stress
Sindrome affettiva
subclinica
Sindrome mista
ansioso depressiva
Disturbo da Ansia
Generalizzata
Depressione maggiore
Depressione e Disturbi d’Ansia
Depressione e Disturbi d’Ansia livelli di associazione (a)
%
Disturbo da Attacchi di Panico 15-33
Breyer et al., 1986 Stein and Udhe, 1988 Cassano et al., 1989 Noyes, 1990 Stein et al., 1990 Di Nardo and Barlow, 1990 Clayton, 1990 Halle & Dilsaver, 1993 Brown et al., 1996
Disturbo d’Ansia Generalizzato 6-59
Brown and Barlow, 1992 Sanderson et al., 1990 Noyes et al, 1992 Massion et al., 1993 Brown et al, 1994
Disturbo Ossessivo Compulsivo 20-38
Black and Noyes, 1990 Di Nardo and Barlow,1990 Cassano et al., 1992 Chen e Dilsaver, 1995 Kruger e Coll., 1995
Depressione e Disturbi d’Ansia livelli di associazione (b)
% Fobia Semplice 25.6 Agorafobia 20.4 Fobia Sociale 13.6 Disturbo da Attacchi di Panico 13.0 Disturbo Ossessivo Compulsivo 14.4 Disturbo d’Ansia 47.2
da Reiger e Coll. 1998; modificata
Kennedy e coll. (1993) 43 Brewerton e coll. (1995) 63 Geist e coll. (1998) 45 Sullivan e coll. (1998) 51 Iwasaki e coll. (2000) 46 De Chouly De Lenclave e coll. (2001) 81 White e Gardner (2002) 41
Depressione e Disturbi della Condotta Alimentare
%
livelli di associazione
Il 50% degli insonni cronici
presenta come minimo una diagnosi addizionale di asse I o II.
I disturbi affettivi rappresentano
la diagnosi più comune.
Disturbi dell’Umore ed Insonnia
livelli di associazione
Reimann e coll. 2001
20 40 60
Insonnia
Depressione
anni
pre
va
len
za
Depressione e Insonnia
Navelet, 1996; Ohayon, 1996; Weissman e coll., 1996
dopo 2 anni
disturbi del sonno fattore di rischio per depressione: indice predittività più efficace rispetto a: sesso, età, stato civile.
dopo 1 anno 5. 8% insonni depressi
9.1% ipersonni depressi
1.9% normosonni depressi
rischio relativo a breve-medio termine
Depressione e Insonnia
Livingston e coll. 1993
Ford e Kamerow., 1989
N° S
1054 m durata sonno < 7 ore 1.5 disturbi qualità del sonno 1.6 insonnia 2.0
rischio relativo per Depressione dopo 34 aa
diagnosi iniziale
Depressione e Insonnia
RISCHIO RELATIVO A LUNGO TERMINE
Chang e coll., 1997
L’emicrania segue di molti anni la
comparsa di ansia (80% dei casi)
precede di 3-4 anni l’insorgenza di depressione
(75% dei casi)
Depressione ed Emicrania vulnerabilità reciproca
Merikangas, 1990
Depressione Ansia e Depressione Ansia, Depressione e Dist. Somatoforme Depressione Dist. Somatoforme Non Comorbidità
12 8 4
3 30
17 15 7
1 16
8 8 3
3 44
Cefalea Tensiva
episodica cronica
Emicrania senza aura
Puca e coll., 1999; Puca e coll., 2000
%
Depressione e Cefalea
livelli di associazione
Depressione e Dolore cronico
livelli di associazione
prevalenza della depressione
•nel dolore cronico 17-43% (France et al. 1988; Magnie et al. 1993; Harrisi 1999)
30-60% (Kaiser et al 1989; Harris 1999) (Shaffer et al.1980; Dworkin et al. 1991)
•nella popolazione generale 2,6-7% (Weismann et al. 1991)
prevalenza del dolore cronico
•nella depressione 30-100% (Diamond et al. 1964; Mathew et al 1981; Lindsday et al 1981; Romano et al. 1999)
•nella popolazione generale 8-12% (Toomey 1995)
Depressione e Dolore cronico facilitazione reciproca
il dolore precede la Depressione: 38%-58% la Depressione precede il dolore: 12% l’insorgenza è contemporanea: 50%
(Lindsay e Wychoff 1981; Atkinson et al. 1991)
il dolore è predittivo di Depressione ma non viceversa
(Feurstein et al. 1987)
la gravità della Depressione è predittiva di dolore muscolo-scheletrico ma non viceversa
(Leino et al. 1993)
Depressione e Patologia Neurologica
livelli di associazione
%
Sclerosi Multipla 50.3 (Sadovnick et coll. 1996)
Malattia di Parkinson 40 (Cummings 1992)
Corea di Huntington 43 (Di Maio e coll. 1993)
Epilessia Temporale 34 (Paradiso e coll. 2001)
Ictus 18-61 (House 1987)
Malattia di Alzheimer 22.5-54.4 (Zubenko e coll. 2003)
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3
anni fase acuta
pz.
de
pre
ssi
%
Depressione ed Ictus
livelli di associazione
(da Astrom e coll. 1993; modificata)
pro
ba
bil
ità
di
so
pra
vvie
nza
1.00
0.99
0.98
0.97
0.96
0.95 0 5.5 10.5 15.5 20.5 25.5 30.0
anni
non depressi depressi
Depressione ed Ictus
rischio di morte per ictus cerebri
(Da Everson e coll. 1998 modificata)
0
5
10
15
20
25
non depressi depressi lievi depressi gravi
pz.%
Depressione ed Ictus
mortalità dopo ictus cerebri (15 mesi)
(da Morris e coll. 1993, modificata)
ridotta tolleranza al freddo
bradicardia
edema
perioribitario
secchezza cutanea
stipsi
rallentamento
astenia
iporessia
ipersonnia
anedonia “tedium vitae” ansia agitazione ritiro sociale deliri allucinazioni dist. muscolari astenia dist. cardiocircolatori dist. gastrointestinali dist. sessuali cefalea
manifestazioni comuni
Depressione e Ipotiroidismo
(Tratt. It. Psich. 1999 Kaplan & Sadok 2001; Harrison 1996)
Asher (1949)
Tonks (1964)
Easson (1966)
Whybrow e coll. (1969)
Jain (1972)
Haggerty (1993)
%
35 30 10 71 43 56
Depressione e Ipotiroidismo
livelli di associazione
ansia
agitazione
iperfagia
tachicardia
insonnia
intolleranza al caldo
astenia
ammiccamento raro
iperreflessia
esoftalmo
mixedema
peritibiale
umore depresso rallentamento anedonia “tedium vitae” ritiro sociale deliri allucinazioni disturbi muscolari astenia dist. gastrointestinali dist. sessuali dist. endocrini cefalea
manifestazioni comuni
Depressione e Ipertiroidismo
(Tratt. It. Psich. 1999 Kaplan & Sadok 2001; Harrison 1996)
Lidz (1945)
Bursten (1961)
Wilson e coll. (1962)
Whybrow e coll. (1969)
Thomas e coll. (1970)
Rokey e Griep (1980)
Kathol e Delahunt (1986)
Tzepacz e coll. (1988)
%
60 10 58 50 66 7 30 70
Depressione e Ipertiroidismo
livelli di associazione
malattia cardiovascolare
acuta cronica
%
Carney e coll. 1988 18
Schleifer e coll. 1988 45 33
Ladwig e coll. 1994 (depressione lieve) 64.2
(depressione moderata) 22.5
(depressione grave) 13.3
Depressione e Malattie Cardiovascolari
livelli di associazione
la comorbidità è una
sfida alla nosografia
categoriale ufficiale ed a
quei trattamenti
artificiosamente mirati
alle categorie del DSM.
Manna et al., 2001
PERCHÉ È IMPORTANTE
TRATTARE UN
EPISODIO DEPRESSIVO?
POSSIBILI CONSEGUENZE
DI UNA DEPRESSIONE NON TRATTATA
Maggiore rischio di suicidio
Aggravamento della sindrome depressiva
Maggiore rischio di malattie organiche e peggioramento della prognosi
Alta utilizzazione dei servizi sanitari
Disabilità sociale e lavorativa
Aumento dei costi sanitari indiretti: mortalità e ridotta produttività lavorativa
STRATEGIE DI TRATTAMENTO
DELLA DEPRESSIONE
FARMACOLOGICHE
Ottimizzazione del trattamento iniziale con AD
Sostituzione dell’AD iniziale con altro AD
Aggiunta di altro farmaco/psicofarmaco all’AD iniziale
NON FARMACOLOGICHE
ECT
Psicoterapia cognitiva-comportamentale
Risposta terapeutica
Remissione sintomatologica
Guarigione clinica
dopo trattamento
psico-farmacologico
della depressione.
Ridurre e poi rimuovere tutti i sintomi della sindrome
Ripristinare il funzionamento socio-lavorativo premorboso
Ridurre il rischio di ricadute
e recidive
Thase 2001
Depressione: gli obiettivi del trattamento
Response rate ai farmaci antidepressivi
• Response rate nei pazienti con depressione maggiore (studi controllati)
– 63 - 79% per gli antidepressivi
– 33 - 48% per il placebo
• Quota di pazienti non responders
– 30 - 45%
Bellantuono et al, 1997
Fase Obiettivi Durata Punteggio
Iniziale Completa risoluzione dei sintomi depressivi remissione
8-16 sett
Ham-D < 7
Continuazione Mantenimento della remissione Risoluzione della disabilità sociale Prevenzione delle recidive Raggiungimento della guarigione
4-12 mesi
Ham-D < 7
Mantenimento Mantenimento della guarigione Prevenzione delle ricadute
>12 mesi
Ham-D < 7
Tavola sinottica del trattamento
Normalità
Continuazione Fasi del trattamento Acuta Mantenimento
Sintomi
Sindrome
Cronicizzazione
Guarigione incompleta
Remissione Guarigione
Risposta
Tempo
Gra
vità
Ricaduta Recidiva
X
Kupfer et al 2001
Depressione: le fasi del trattamento
Depressione: terminologia clinica
• RISPOSTA: riduzione del 50% punteggio Ham-D
• REMISSIONE: non presenta più i criteri sintomatologici del disturbo
• GUARIGIONE CLINICA: stabilità della remissione totale a partire da 6 - 9 mesi dal raggiungimento della remissione
Andare alla fase di continuazione del trattamento
Prendere in considerazione:
-la variazione della dose
-l’aggiunta di un antidepressivo
- l’associazione con la psicoterapia* terapie aggiuntive*
- l’ECT*
Prendere in considerazione:
- l’incremento della dose
- la sostituzione dell’antidepressivo l’associazione con la psicoterapia* ovvero terapie aggiuntive*
- l’ECT*
Piena risposta Risposta parziale
Nessuna risposta
* Per queste opzioni terapeutiche consultare lo psichiatra
Trattamento farmacologico
4 sett.: valutare l’adeguatezza della risposta
Trattamento di fase iniziale del Disturbo Depressivo Maggiore (APA, 2000)
• Anamnesi psico-farmacologica del paziente
• Effetti collaterali prevedibili e relativa sicurezza o tollerabilità
• Valutazione delle comorbilità e delle possibili interazioni con altri farmaci
• Anamnesi psico-farmacologica dei membri della famiglia
• Preferenze/rifiuti del paziente riguardo a specifici farmaci
• Costi/benefici
• Quantità o qualità dei dati sugli studi clinici
Fattori da considerare nella scelta di un farmaco antidepressivo di primo impiego
• Inizio più rapido dell’azione terapeutica
• Aumento del numero dei responders
• Migliore efficacia a lungo termine
• Efficacia nel trattamento della depressione resistente
• Efficacia nel trattamento di condizioni non facilmente trattabili.
Obiettivi per i nuovi antidepressivi
Montgomery S., 1999