Innere Medizin IV
Gert Mayer
Universitätsklinik für Innere Medizin IV Nephrologie und Hypertensiologie
Department Innere Medizin
Medizinische Universität Innsbruck [email protected]
DAS KARDIORENALE SYNDROM
Innere Medizin IV
52 Jahre alter Patient, Raucher, BMI 34 kg/m2
1989: Diagnose eines Typ2 DM, Hyperlipidämie und Hypertonie
1992: Diagnose einer Mikroalbuminurie
1998: Diagnose einer Proteinurie, eGFR 85 ml/min/m2
2004: eGFR 40 ml/min/m2, PTH 289 ng/l, Hb 11.3 g/dl; Kalzium und Phosphat normal, Blutdruck 145/85,
Echokardiographie: LVH
2008: Beginn der Hämodialyse, Hyperphosphatämie, intermittierende Hyperkaliämie
Pulswellengeschwindigkeit 13.5 m/sec; Echokardiographie: EF 28%
2010: plötzlicher Herztod
FALLVORSTELLUNG
Innere Medizin IV
ein Patient mit einer Herzerkrankung und einer
Nierenerkrankung, der an einem kardialen Ereignis
verstarb
Innere Medizin IV
DAS KARDIORENALE SYNDROM (ALTE DEFINITION)
eine klinische Situation, in der die Herzinsuffizienztherapie nur begrenzt
möglich ist, da eine Intensivierung zu einer bedrohlichen Reduktion der
Nierenfunktion führen würde.
Innere Medizin IV
Arbuelo JG N Engl J Med 2007
Innere Medizin IV
Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
Typ 1: akutes kardiorenales Syndrom akute Veränderung der kardialen Funktion – akute Beeinträchtigung der Nierenfunktion
(RAAS, Endothelin etc.)
Typ 2: chronisches kardiorenales Syndrom chronische Veränderung der kardialen Funktion – progressive und potentiell
permanente Nierenschädigung (RAAS, TGF beta, Fibronectin, Endothelin, NFkappa B, NO, ROS etc.)
DAS KARDIORENALE SYNDROM (NEUE DEFINITION)
ein Zustand, in dem die akute oder chronische Dysfunktion eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion des anderen verursacht
Innere Medizin IV
Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
Typ 1: akutes kardiorenales Syndrom akute Veränderung der kardialen Funktion – akute Beeinträchtigung der Nierenfunktion
Typ 2: chronisches kardiorenales Syndrom chronische Veränderung der kardialen Funktion – progressive und potentiell permanente Nierenschädigung
Typ 3: akutes renokardiales Syndrom akute Nierenerkrankung – akute kardiale Dysfunktion (Elektrolytstörung, Arrhythmien, TNF, IL-1, IL-6, IL-8)
Typ 4: chronisches renokardiales Syndrom
chronische Nierenerkrankung – chronische Abnahme der kardialen Funktion, Hypertrophie oder erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
(Anämie, Kalzium-Phsophathaushalt, ROS, etc.)
Typ 5: sekundäre Formen z.B. im Rahmen von Diabetes.
DAS KARDIORENALE SYNDROM
Innere Medizin IV
Zahl
der
Pat
ient
en
1000
800
600
400
200
0
% M
orta
lität
30
Tage
50
40
30
20
10
0
(∞,-0
.5)
(-0.5
,-0.4
) (-0
.4,-0
.3)
(-0.3
,-0.2
) (-0
.2,-0
.1)
(-0.1
,0.0
) (0
.0,0
.1)
(0.1
,0.2
) (0
.2,0
.3)
(0.3
,0.4
) (0
.4,0
.5)
(0.5
,0.6
) (0
.6,0
.7)
(0.7
,0.8
) (0
.8,0
.9)
(0.9,∞)
Δ Serumkreatinin (mg / dl)
Lassnig A et al. J Am Soc Nephrol 2004
KARDIORENALES SYNDROM TYP I
Innere Medizin IV
KARDIORENALES SYNDROM TYP II
Hillege Circulation 2000
Innere Medizin IV
Go H et al. N Engl J Med 2004
KARDIOVASKULÄRES RISIKO BEI CKD
Innere Medizin IV
ein Patient mit einer Herzerkrankung und einer
Nierenerkrankung, der an einem kardialen Ereignis
verstarb
Was macht daraus ein Syndrom ?
Innere Medizin IV
KARDIALE FUNKTION VOR UND NACH NIERENTRANSPLANTATION
LVEF
%
60
50
40
30
20
10
0
ALL
No
CAD
CAD
No
CAB
G
CAB
G
No
PTC
A
PTC
A
No
DM
DM
Pre LVEF Post LVEF
Wali JACC 2005
Innere Medizin IV
Levin A et al. Am J Kidney Dis 1999
LINKSHYPERTROPHIE BEI NIERENINSUFFIZIENZ
Kreatininclearance (ml/min)
Dialyse beginn
Innere Medizin IV
VASKULÄRE PATHOLOGIE BEI CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ
Innere Medizin IV
Innere Medizin IV
VASKULÄRE PATHOLOGIE BEI CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ
Schiffrin E et al. Circulation 2007
Innere Medizin IV
O‘Rouke ME J Hypertens 1993
Fluss
Druck
Gefäßelastizität ↓
Pulswellengeschwindigkeit ↑
Innere Medizin IV
Wang F et al. AJKD 2005
AORTALE PULSWELLENGESCHWINDIGKEIT
BEI CHRONISCHER NIERENERKRANKUNG
CKD STADIUM
Puls
wel
leng
esch
win
digk
eit (
m/s
) p < 0.001 für Trend
Innere Medizin IV
KONVENTIONELLE INTERVENTIONEN BEI UND FORTGESCHRITTENER
NIERENINSUFFIZIENZ
RRR 8 % (95 % CI: 0.77-1.10, P=0.37)
kum
ulat
ive
Inzi
denz
(%)
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 0 5.5 Jahre
Plazebo
Atorvastatin
Jahre nach Randomisierung
kardialer Tod + Myokardinfarkt + Apoplexie
Wanner C et al. N Engl J Med 2005
Innere Medizin IV
Risiko Ratio & 95% CI Plazebo Eze/Sim
Eze/Sim besser
Plazebo besser
(n=4620) (n=4650)
CKD Population (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialyse (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)
MACE 526 (11.3%) 619 (13.4%)
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
SHARP
Innere Medizin IV
kardiale Mortalität andere / Tod durch Myokardinfarkt WOSCOPS 19 / 81 4S 29 / 71 USRDS 84 / 16 4D 79 / 21 ALERT 60 / 40
Innere Medizin IV
Int J Nephrol 2011
BIOMARKER DES KARDIORENALEN SYNDROMS
Innere Medizin IV
52 Jahre alter Patient, Raucher, BMI 34 kg/m2
1989: Diagnose eines Typ2 DM, Hyperlipidämie und Hypertonie
1992: Diagnose einer Mikroalbuminurie
1998: Diagnose einer Proteinurie, eGFR 85 ml/min/m2
2004: eGFR 40 ml/min/m2, PTH 289 ng/l, Hb 11.3 g/dl; Kalzium und Phosphat normal, Blutdruck 145/85,
Echokardiographie: LVH
2008: Beginn der Hämodialyse, Hyperphosphatämie, intermittierende Hyperkaliämie
Pulswellengeschwindigkeit 13.5 m/sec; Echokardiographie: EF 28%
2010: plötzlicher Herztod
FALLVORSTELLUNG