Damage Control Resuscitation
Dr Lionel LamhautDAR – SAMU de Paris
Hôpital Universitaire Necker,ParisCentre d’expertise de la mort subite,
Inserm U970
Le concept…• Découle de la marine militaire lors de la seconde
guerre mondiale • Permettre avec une réparation minimale d’assurer la
flottaison soit pour rejoindre un port, soit pour poursuivre le combat….
• Apprentissage...pas d’improvisation...
Traumatisme Grave
Triade létaleChirurgie
Ø Mortalité élevée par hémorragie ( 90%) Ø Rapide (< 2Heures)Ø Traitement chirurgical
Evolution du concept…
“Resuscitation Phase”
1983
1993
Damage control moderne
1. Phase pré-hospitalière « Ground zéro »
2. Phase Damage control chirurgicale
3. Phase de Damage control ressuscitation
4. Phase de traitement définitive chirurgicale
DAMAGE CONTROL Pré-hospitalier
1. Arrêt des saignements
2. Lutte contre l’hypothermie
3. Contrôle hémodynamique
4. Acide tranéxamique
5. Exsufflation des pneumothorax
6. Transfert hospitalier rapide
Arrêt des saignements
• Recherche des saignements
• Arrêts des hémorragies des membres
• Garrot “simple” => Garrot tactique
• Une main au dessus du saignement ou à la
racine du membre
• Peu de complications si appliqués par des
professionels
• Pas d’amputation
• Réévaluation médicale systématique
• Saignements non accessibles aux garrots• Complément garrot• Utilisation simple• Compression pendant 5 minutes • Présentations variables• Peu de preuves scientifiques
Arrêt des saignements
Pansements hémostatiques
N°
age
sex
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Futu
re
1 26 Msuicide
attemptrazor upper limb no no arterial bandage
avoid tourniquet or pressure point
complete stop no < 500 No ICU no yes 1 return at home
2 30 Msuicide
attemptsubway lower limb no no venous none
avoid tourniquet or pressure point
complete stop no 700 No ICU no yes 78 return at home
3 49 Fsuicide
attemptfall head no yes arterial bandage spare time (scalp) complete stop yes 1500 Yes ICU yes yes 7 dead
4 74 M accident car neck no no arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 1900 Yes ICU yes yes 1 dead5 22 M aggression knife upper limb no yes arterial pressure point other actions ineffectives incomplete stop no 2500 Yes ICU yes yes 7 return at home6 36 M aggression glass neck no yes arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 1500 No ICU no yes 3 return at home7 21 M aggression knife neck no no venous bandage other actions ineffectives complete stop no 0 No surgery no yes 4 return at home8 45 M aggression knife head no no NE bandage other actions ineffectives incomplete stop no <500 No ED no yes 2 return at home9 35 M accident knife perineum no no NE bandage other actions ineffectives incomplete stop yes < 500 No ED no yes 2 return at home10 27 M aggression fire arm lower limb no no arterial pressure point avoid tourniquet complete stop no <500 No ICU no yes 12 return at home11 34 M aggression knife neck no no arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 650 No surgery no yes 1 return at home12 50 M accident car perineum no yes arterial bandage other actions ineffectives incomplete stop no 2000 Yes ICU yes yes 14 dead
13 72 M accident saw lower limb VKA no venous bandageavoid tourniquet or pressure point
complete stop no < 500 No ICU no yes 2 return at home
14 34 M aggression knife lower limb no no arterial tourniquet tourniquet removed after
QGcomplete stop no 1000 No ICU no yes 3 return at home
15 46 M accident car head no no arterial none spare time (scalp) complete stop no < 500 No ICU no yes 1 return at home16 76 F accident fall head ASA no arterial bandage spare time (scalp) complete stop no < 500 No ED no yes 12 return at home17 24 M aggression knife upper limb no no arterial bandage other actions ineffectives complete stop no < 500 No ICU no yes 2 return at home18 36 M aggression knife neck no no arterial bandage other actions ineffectives incomplete stop no 750 No ICU no yes 3 return at home
19 32 F accident glass upper limb no no arterial bandageavoid tourniquet or pressure point
complete stop no < 500 No ICU no yes 2 return at home
20 75 F accident knife neck no yes venous none other actions ineffectives complete stop no 1000 Yes ICU no no 1 dead21 27 M aggression knife head no yes arterial bandage spare time (scalp) complete stop yes 1000 No ICU no yes 3 return at home22 41 M accident fall head no no arterial bandage spare time (scalp) complete stop no <500 No ED no yes 2 return at home
23 50 M accident saw upper limb no no venous tourniquet tourniquet removed after
QGcomplete stop no < 500 No surgery no yes 3 return at home
24 25 M accident knife upper limb no yes venous tourniquettourniquet removed
after QGcomplete stop no 500 No ED no yes 3 return at home
25 37 M accident glass head no no arterial bandage spare time (scalp) complete stop no < 500 No ED no yes 1 return at home
26 49 Msuicide attempt
knife abdomen no yes NE none other actions ineffectives no stop no 4000 Yes dead no no 0 dead
27 92 M accident knife head no yes arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 1500 Yes ICU yes yes 4 return at home28 82 M accident fall head VKA no arterial bandage spare time (scalp) incomplete stop no 0 No ED no yes 8 return at home29 78 M aggression knife neck no yes NE bandage other actions ineffectives no stop yes > 2500 Yes ICU yes yes 2 dead
30 39 M accident glass lower limb no no NE bandageavoid tourniquet or pressure point
complete stop no 500 No surgery no yes 2 return at home
- Arme blanche 15/30- Saignement artériel 19/30
- Utilisations après échec autres techniques (26/30) et/ou sur zone inaccessible au garrot (14/30)
Arrêt complet du saignement : 22/30 Diminution du saignement : 6/30 Echec : 2/30
- 3 retraits garrots possibles après pose du pansement Quicklot gauze
- 7 utilisations sur plaies du cuir chevelu9
BSPP : 30 utilisations 2011-2014 :
Hypothermie
• Composante de la triade
létale
• Lutte de tous les instants
• Réchauffement passif
• Chauffage PMA,
ambulance…
• Isolation du sol
Mortalité (%)
(Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)
Temp. (°C)
SAMU de PARIS
Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of
Uncontrolled Hemorrhagic shock in a Swine Model Kowalenko T , et Al J. Trauma , 33 , 349 , 1992
24 immature swines - Aortotomy - Saline Infusion
%Survival
Time ( min )
•• ••• •• •• • • •
••MAP = 40 mmHg
MAP = 80 mmHg
NO RESUSCITATION
100
Uncontrolled hemorrhage :Uncontrolled volume
loading ?Roberts et Al Lancet 2001
Obviously uncontrolled volume loading is armful !
Bleeding or Re-bleeding
Hemodilution
Coagulation disorders
Agressive Volume Loading
AnemiaHypothermia Hypoxemia
SAPIncrease Mechanic effect
on vascular clot
Vasoconstricteur
Secteur Artériel
Augmentation retour veineuxavec remplissage moindre
Augmentation précharge
Augmentationpression artérielle
Œdème ?
Secteur Veineux
Action des vasoconstricteurs dans le choc hémorragique
D’après De La Coussaye
Les objectifs
Ø Polytraumatisé avec trauma crânien :
PAS > 100-120 mmHg (PAM > 90 mmHg) Hématocrite 30%
Ø Mono traumatisé avec lésion vasculaire prédominante
PAS = 80-90 mmHg Hématocrite 20-30 % si le transport est court
Hypotension permissivepour les hémorragies non
contrôlées• Des arguments expérimentaux très positifs
• Des études cliniques insuffisantes mais des arguments
cliniques indirects
– Intérêt du remplissage
– Sur sa limitation et sa titration Saignement non contrôlé : un objectif de PAS = 80 mmHg paraît raisonnable en attendant la chirurgie d’hémostase d’urgence
Acide tranéxamique
• Inhibiteur du plasminogène
• Chocs hémorragiques
• Réduction de la mortalilté
• Le plus précocément
possible
• 1g sur 10 min
• Puis 1g sur 8 Heures Lancet 2010; 376: 23–32:685
Pneumothorax=
urgence facile à traiter
EXSUFLATION PNEUMOTHORAX
Inefficace dans 50% des cas (n=110)
Prehospital Emergency Care 2009, Vol. 13, No. 1, Pages 14-17
Deakin et col J Trauma , 1995, 39, 373
Thoracostomie sans drain ?
• Permet de maintenir l’équilibre pression
pleurale, pression atmosphérique
• Valve posée sur incision thoracique
ou sur plaie soufflante
• Rapidité de réalisation
• Efficacité clinique
• Pas de complication
• Technique de chirurgie de guerre
• Application SMUR possible
Traitement hospitalier Initial
• Transfusion
– Ratio 1 CG / 1 PFC
– Plaquette à la 2ème série => 50 000 en-dehors de TC
– Fibrinogène > 1,5g
• Intérêt des Plasmas déshydratés => A évaluer
• Calcium => Hypocalcémie par surcharge en citrate, remplissage
massif
• Pas d’indication au rFVIIa (Novoseven) en 1ère ligne
• Traitement chirurgical => Ne pas le retarder
Traitement hospitalier post-opératoire
• Réanimation agressive
• Pas de spécificité
• Syndrome d’hypertension abdominale => Monitorage
• Anticipation de la chirurgie définitive
Conclusion
• Concept évolutif dans le temps
• Pas d’improvisation
• Course contre la montre
• Des thérapeutiques simples pré-hospitaliéres et
hospitalières peuvent influencer directement la survie
• Travail d’équipe médico-chirurgical
• NE PAS RETARDER LA CHIRURGIE D’HEMOSTASE