![Page 1: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/1.jpg)
Krzysztof KuszaKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiCM im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, UMK wToruniu
Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu
Czy środkizwiotczające mięśnie wpływają na
chorobowość i śmiertelność?
![Page 2: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/2.jpg)
Wszystko zaczęło się w Gujanie….
Kraj mnogości rzek i jezior
(Kraj będący rezerwuarem wody)-W języku oryginalnym plemion indiańskich właśnie
-rezerwuar wody to gujana
-Np. Największy na świecie wodospad (5 razy wyższy od Nigary )
![Page 3: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/3.jpg)
Charakterystyczne dla Gujany były:
1. Eldorado
2. Diamenty
3. Trzcina cukrowa
4. Najcenniejszy na świecie znaczek„jednocentówka”
![Page 4: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/4.jpg)
Ludność rodzima Gujany toplemiona:
Arawak
Carebbean
Akawaio
![Page 5: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/5.jpg)
I właśnie tym plemionom indianzawdzięczamy 5 skarb Gujany…
Curare(chondrodendron tomentosum, potężna liana)
Oraz inne rośliny z których kurara jest pozyskiwana
![Page 6: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/6.jpg)
1. 1516 Augherius opisał kurarę jako substancjęsłużącą do zatruwania strzał
2. 1780 mnich Fontana opisał kurarę jakosubstancje która nie uszkadza nerwów i serca
3. 1811 Brodie i współpracownicy udowodnili żezwiotczone zwierzęta można utrzymać przy życiustosując „sztuczne oddychanie”
![Page 7: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/7.jpg)
Człowiekiem, który po raz pierwszy zastosowałkurarę był A. Lawen z Lipska w 1912 roku.
Opublikował swoje spostrzeżenia lecz nie wzbudziłyone żadnego zainteresowania.
![Page 8: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/8.jpg)
1. Brodie BC. Experiments and observations
on the different modes in which death is
produced by certain vegetable poisons.
From the Philosophical Transactions.
London, W. Bulmer and Co 1811;17–18,
205–9
2. Waterton C. Experiments in London of
the wourali poison. Wanderings in South
America. 4th ed. London, B. Fellowes
1839;74–6
3. Guyton AC, Reeder RC. The dynamics
of curarization. J Pharmacol Exp Ther
1949;97:322–30
4. Everett GM. Pharmacological studies of
d-tubocurarine and other curare fractions.
J Pharmacol Exp Ther 1948;92:236–48
5. Vra´z E. Nap øı´e` rovnı´kovou Amerikou,
Praha, 1900
DOI: 10.1213/ane.0b013e318160fe5c
![Page 9: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/9.jpg)
W 1942 Naczelny Anestezjolog (HomeopathicHospital in Montreal) H. Griffith i jego rezydent
E. Jonhson użyli tubocuraryny w celu zwiotczeniamięśni przed laryngoskopia i intubacją oraz podczasoperacji app. acuta.
W UK w 1946, a w Polsce w 1947 St. Pokrzywnickiasystent Sir R. Macintosha zastosowano kurarępodczas operacji
![Page 10: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/10.jpg)
Od tamtych dni poszukujemy idealnego lekuzwiotczającego mięśnie, to znaczy takiegoktóry posiada następujące właściwości:
-Szybki początek działania
-Krótki czas działania
-Brak kumulacji w kompartmentach
-Brak aktywnych metabolitów
-Brak działań niepożądanych
![Page 11: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/11.jpg)
Skoro zatem poszukujemy idealnegoleku zwiotczającego mięśnie może tow prosty sposób oznaczać, że on poprostu nie istnieje…
Może poszukujemy perpetum mobile?
![Page 12: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/12.jpg)
I dlatego stawianie w takiej sytuacjihipotezy,że leki zwiotczające mięśnie mogąmieć wpływ nachorobowość i śmiertelnośćokołooperacyjną jest uprawnione…
![Page 13: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/13.jpg)
ALE przecież…
Przetrwały blok nerwowo-mięśniowy(Postoperative residual curarization) (PORC)po zastosowaniu NMBAs nadalpodstępnie się pojawia….
nawet wtedy gdy stosujemy leki krótkoi średnio-krótko działające.
![Page 14: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/14.jpg)
Już w 1970 Ali et al. dowiedli, że
współczynnikTOF (T4/T1 twich ratio) = 0.7!skutkuje prawidłową czynnością układuoddechowegoPodczas gdy TOF ratio mniejszy od 0,6 koreluje zklinicznie widocznym osłabieniem mięśni
(ptosis, pociąganie tchawicy)
![Page 15: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/15.jpg)
W związku z tym niektórzyanestezjolodzy uważają że
współczynnik TOF = 0,7 jest zupełniebezpieczny dla chorego
![Page 16: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/16.jpg)
Od ponad 12 lat wiemy już jednak
że
tylko TOF => 90 gwarantuje fizjologicznączynność mięśni górnych drógoddechowych
Kopman AF et al. Anesthesiology 1997;86:765-71
Erikson et al. Anesthesiology 1997;87:1035-43
![Page 17: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/18.jpg)
Jest także faktem, że incydenty aspiracji występują istotnieczęściej po zastosowaniu długodziałających NMBA niż pozastosowaniu średniodługodziałających NMBAs.
Innym faktem jest ten, że osiągnięcie TOF > 90 wymagaupływu istotnie dłuższego przedziału czasu podługodziałających NMBAs niż po średniodługodziałającychNMBAs.
I jeszcze jednym faktem jest ten, że przedłużony czas doosiągnięcia TOF > 90 „zwiększa liczbę szans” na wystąpienieróżnych powikłań związanych właśnie przedłużonymzwiotczeniem mięśni.Erikson et al. Anesthesiology 1997;87:1035-43
![Page 19: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/19.jpg)
W celu uniknięcia większej liczby szans nawystąpienie sytuacji krytycznej tylkośredniodługodziałające i krótkodziałające
NMBAs powinny być stosowane!!!
Wiemy świetnie jak uniknąć mandatu a jednakod czasu do czasu mandat jest nieunikniony
![Page 20: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/21.jpg)
W 1997 roku Berg et al. Poddałanalizie 691 chorych w PACU
1. TOF < 70 pojawiał się 4-6 razy częściej u chorych którzyotrzymywali pancuronium w porównaniu do tych, którzyotrzymywali vecuronium i atracurium (26% vs 4-6%)
2. Jeszcze ważniejszym jest to, że ryzyko wystąpieniazapalenia płuc po zabiegach w obrębie jamy brzusznej u45% chorych w wieku powyżej 70 lat pojawiało się wtedygdy otrzymywali oni długodziałające leki zwiotczające ibyli kierowani do PACU z TOF < 70%
![Page 22: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/22.jpg)
3. To samo ryzyko u chorych w wieku 70 lat
i starszych wynosi tylko 15% jeśli otrzymująśredniodługodziałające leki zwiotczające
Berg H. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:156
![Page 23: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/23.jpg)
Rozważnia ekonomiczne:3 razy więcej powikłań oznacza3 razy więcej kosztów.Jest to oczywiście pewnenadużycie….
![Page 24: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/24.jpg)
Kolejne badanie wykonano przezEriksona et al.w Skandynawii
-Dowiedziono po zbadaniu nie poddanych anestezjiochotników, że dysfunkcja mięśni gardła pojawia ukażdego ochotnika jeśli TOF < 90
-Erikson LI et al. Anesthesiology 1997 ;87:1035
![Page 25: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/25.jpg)
7 lat temu ten sam Erikson L.I.w artykule przyjętym jako „editorial”w Anesthesiology podsumował omawiany aspekt
następująco:„ zaistniał czas w którym wprowadzenie
obiektywnych technik monitorowaniapoziomu bloku nerwowo-mięśniowego nawszystkich salach operacyjnych musi być
obligatoryjny”Erikson LI: Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: it istime for routine quantitative assessment. Anesthesiology 2003;98:1037-9
Kopman AF Anesthesiology Undetected residual neuromuscular blockhas consequence. 2008;109;363-4
![Page 26: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/26.jpg)
Kopman AF wnioski:
Powyżej cytowane badania podsumował Kopman i ichgłównymi wnioskami były:
1. Drogi oddechowe nie są odpowiednio zabezpieczone jeśliwspółczynnik TOF nie osiąga wartości co najmniej = 90
2. Po drugie osiągnięcie wartości TOF =>90, w 66%przypadków u chorych, którzy otrzymali pancuronium trwa
średnio dłużej o co najmniej 30 min!!!
![Page 27: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/27.jpg)
ALE… Dowody medyczne oparta nafaktach mówią:Obiektywne metody monitorowania bloku nerwowo-mięśniowego zmniejszają ryzyko okołooperacyjnejchorobowości.
Opinia autorów jest następująca (Kopman AF, Murphy GS):
![Page 28: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/28.jpg)
1. Obiektywny „monitoring” poziomu zwiotczeniapowinien być dostępny w każdym PACU(recovery, sala budzeń) i w każdym innympomieszczeniu poza salą operacyjną, gdziestosuje się leki zwiotczające mięśnie.
2. Nierozpoznany przetrwały blok nerwowo-mięśniowy stanowi kliniczne konsekwencjepod postacią podstawowych punktów końcowychjakimi są chorobowość i śmiertelność.
Murphy GS et al. Anesthesiology 2008;109:389-98
Kopman AF Anesthesiology Undetected residualneuromuscular block has consequence. 2008;109;363-4
![Page 29: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/29.jpg)
Uwaga! Autorzy nie wspomnielio sali operacyjnej??????
Naturalnie nie wspomnieli, gdyż tam już dawnoobligatoryjnie ten rodzaj monitorowania jestdostępny!!!!
(bo powinien być od 2003 roku)
A Kopman pisał w 2008 roku
![Page 30: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/31.jpg)
ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacjipomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami(Management Closed Claims Project 2002)Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed
Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8
Krytyczne zdarzenia związane z powikłaniami dotyczącymizaburzeń wentylacji w okresie bezpośrednio związanym zzabiegiem
spadek z 42% w 1980 roku
do – 32% w 1990 roku(utrzymując jednak wysoki poziom śmiertelnych lub nieodwracalnych powikłań)
![Page 32: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/32.jpg)
ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami (Management Closed Claims Project2002
Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent braindamage. ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 2002;66:6-8Turkan S, i wsp. Should we reevaluate the variables for predicting the airway inanesthesiology ? Anesth&Analg 2002; 94:1340-1344
Raportowano 3 główne zdarzenia krytyczne
(związane z wentylacją chorego)--Nieodpowiednia wentylacja!!!!
--Intubacja przełyku !!!!!
-W 1990 roku wynosiły 9%
-W 1980 roku wynosiły 25%-(obejmowały śmierć lub nieodwracalne uszkodzenie OUN)
-Dlaczego taki sukces?(pulsoksymetria oraz kapnometria)
![Page 33: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/33.jpg)
ASA zrealizowała projekt badawczy dotyczący relacji pomiędzy trudnymi drogami oddechowymi a powikłaniami(Management Closed Claims Project 2002
Cheney FW: Changing trends in anesthesia-related death and permanent brain damage. ASA Closed Claims Project. ASANewsletter 2002;66:6-8Turkan S, i wsp. Should we reevaluate the variables for predicting the airway in anesthesiology ? Anesth&Analg 2002;94:1340-1344
Inne przyczyny powikłań, takie jak trudnościtechniczne (laryngoskopia, intubacja) i pozostałezaburzenia w wentylacji na które wpływu nie miałomonitorowanie SaO2 i exp. CO2
Nie uległy zmianie na przestrzeni lat i są stałe
(9-8%) śmierci lub nieodwracalnychzmian w OUN!!!
![Page 34: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/34.jpg)
Rachunek ekonomiczny
Naturalnie długodziałające NMBAs są tańsze odpozostałych.
(prosty rachunek księgowej)
Czy zatem dłuższy czas odwracania bloku nerwowo-mięśniowego kosztuje?
Czy czas pobytu w OR to koszt?
Czy czas pobytu w PACU to koszt?
Wielokrotnie przewyższa cenę leków któredodatkowo narażają chorych na powikłania iwydłużony okres pobytu w szpitalu
![Page 35: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/35.jpg)
Skora więc nie posiadamy idealnegoNMBAs to pewnie potrzebujemyidealnego antagonisty NMBAs
![Page 36: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/36.jpg)
William Shakespeare (1564-1616)
Ryszard III, akt V, scena 4Uznaje się, że została napisana około roku 1592
„ Konia, konia! Królestwo za konia!”
![Page 37: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/37.jpg)
Kluczowe pytanie brzmi zatem:
Jeśli jesteśmy w posiadaniu selektywnegoantagonisty rocuronium i vecuronium(sugammadexu, który nie jest antagonistąuniwersalnym) powinniśmy zaprzestać stosowaniainnych NMBAs niż steroidowe?
![Page 38: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/38.jpg)
Sugammadex jest γ-cyclodextrynąktóra tworzy trwały kompleks zesteroidowymi postaciami NMBAs
Posiada zdolność odwrócenia bardzo głębokiejblokady nerwowo-mięśniowej już przedspontanicznym jej ustępowaniem.
![Page 39: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/39.jpg)
Taka technika odwracania blokady nerwowo-mięśniowej całkowicie eliminuje potrzebęzastosowania:- leków cholinolitycznych- leków hamujących cholinosterazy
pozwala zatem uniknąć ich działań ubocznycha odwrócenie blokady czyni bezpiecznym.
Naguib M Anesth Analg 2007;104:575-581Della Rocca G Minerva Anesthesiol 2009;75:349-51
![Page 40: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/40.jpg)
Sugammadex skutecznie możnazastosować w scenariuszu:„ cannot intubate”„cannot ventilate”ale takżew celu odwrócenia głębokiej blokadynerwowo-mięśniowej poniespodziewanie nagłymzakończeniu operacji
Della Rocca G Minerva Anesthesiol 2009;75:349-51
![Page 41: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/41.jpg)
Najpewniej Sugammadex odwracagłęboki blok po zastosowaniurocuronium np. w przypadku:1. „rapid sequence induction”
2. cannot intubate
3. cannot ventilate
Naguib M Anesth Analg 2007;104:575-581
![Page 42: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/42.jpg)
Zachodzi bardzo poważneprawdopodobieństwo, że sugammadex, jeśliprzetrwa na rynku,ze względu na swój profil farmakokinetyczny,
stanie się nieodłączną składowąwytycznych i zaleceń w odwracaniu blokadynerwowo-mięśniowej w sytuacjachkrytycznych związanych z trudnymi drogamioddechowymi
![Page 43: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/43.jpg)
Czy kurara może mieć działaniefarmakologiczne i zachować
aktywność biologiczną po 112latach?
![Page 44: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/44.jpg)
the Naprstek Museumin Prague
Autorzy odnaleźli próbkę
„specimens of curare “de tubo”
(przechowywaną w jednym z segmentów bambusa)
![Page 45: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/45.jpg)
Przywiózł ją znad Orinoko czeski podróżnik
Enrique Stanko Vra´z (1860–1932) w 1894 roku
![Page 46: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/46.jpg)
Przez całe 112 lat kurara znajdowała się wwarunkach suchych oraz nie podlegała działaniuświatła.
Analiza mikroskopowa dowiodła, że kurara jestciemno-czarną twardą suchą substancją
![Page 47: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/47.jpg)
Doświadczenie przeprowadzono w CentrumMedycyny Eksperymentalnej w Pradze.
Substancja kurary została poddana homogenizacjido czarnego proszku i rozpuszczona w 0,9% NaCl.
![Page 48: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/48.jpg)
3 króliki rasy Chinchilla rabbits znieczulona przyużyciu domięśniowym medetomidyny w dawce
150 mcg/kg i ketaminy 50 mg/kg.
Następnie 0.1 ml roztworu kurary wstrzyknięto wgłębokiej iniekcji domięśniowej każdemu zwierzęciu.
![Page 49: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/49.jpg)
Monitorowano Spo2, TOF ratio i oddychanie.Podczas 4 min. obserwacji od podania kurarynastąpił stopniowy spadek wartości zarówno
TOF i Spo2
Podczas 5 min. całkowicie ustała czynnośćprzepony.
![Page 50: Czy środki zwiotczające mięśnie wpływająna...W 1997 roku Berg et al. Poddał analizie 691 chorych w PACU 1. TOF < 70 pojawiałsię 4-6 razy częściej u chorych którzy otrzymywali](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052721/5f0bc76d7e708231d4322c1b/html5/thumbnails/50.jpg)
Vladislav RogozovAnaesthetics, Sheffield Teaching HospitalsUKClinic of Anaesthesia and ResuscitationInstitute for Clinical and ExperimentalMedicine PragueCzech [email protected]
Nie przeprowadzono analizy chemicznej substancji,lecz doświadczenie sugeruje, że kurara po 112latach była nadal biologicznie aktywna.
ANESTHESIA & ANALGESIA
Vol. 106, No. 2, February 2008