Download - Cuma Follow Up Corina
BAB 3
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Ny.C.S
Umur : 29 tahun
No MR : 53.14.53
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Batak
Alamat : Jl. Dorowati, NAD.
Masuk RSUPM : 11September 2015
Jam : 11.11 WIB
II. ANAMNESIS UMUM
Ny, CS, 29 tahun, G4P3A0, Batak, Kristen, SMA, ibu rumah tangga, istri dari
Tn.E, 35 tahun, Batak, Kristen, SMA, Wiraswasta, datang ke RSUD Dr. Pirngadi
Medan tanggal 11-9-2015 pukul 11.11 WIB dengan :
Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi dalam kehamilan
Telaah : Hal ini dialami sejak usia kehamilan 6 bulan. Riwayat
menderita tekanan darah tinggi sebelum hamil disangkal. Sebelumnya saat
mengandung anak pertama dan anak kedua tekanan darah pasien juga pernah
tinggi, hingga mencapai 200/100 mmHg. Riwayat nyeri kepala (-), pandangan
kabur (-), mual/muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riwayat penyakit darah tinggi saat
hamil pada ibu dan saudara kandung (-).
Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir bercampur darah
dari kemaluan (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) normal, BAB
(+) normal.
RPT : -
RPO : tidak jelas.
III. RIWAYAT HAID
HPHT : 23 – 12 – 2014
TTP : 30 – 9 – 2015
ANC : Dokter Sp.OG 4x
IV. RIWAYAT PERSALINAN
1. Perempuan, aterm, 3500 gr, PSP, dokter, RS, 8 tahun, sehat
2. Perempuan, aterm, 2500 gr, PSP, dokter, RS, 6 tahun, sehat
3. Laki-laki, aterm, 3300 gr, PSP, dokter, RS, 5 tahun, sehat
4. Hamil ini
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN UMUM
Sensorium : CM Anemia : (-)
Tekanan Darah : 170/100 mmHg Ikterus : (-)
Nadi : 88 x/i Cyanosis : (-)
Pernafasan : 24 x/i Oedem : (-)
Temperatur : 37 0C Dyspnoe : (-)
BB sebelum hamil : 90kg BB Hamil : 105kg
TB : 168cm TB Hamil : 168cm
IMT : 31,8kg/cm2
B. STATUS LOKALISATA
Kepala : Mata : Reflex cahaya +/+, Conj. Palpebra. Inf pucat (-), ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel. Tiroid (-)
Thorax: SP : Vesikuler
ST : (-)
Abdomen : Inspeksi : membesar asimetris
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Palpasi : soepel, hepar/lien tidak teraba
Perkusi : timpani
C. STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 4 jari dibawah Proc. Xyphoideus
Teregang : Kiri
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
HIS : (-)
DJJ : 154 x/i (reguler)
D. PEMERIKSAAN DALAM
Vaginal Examination:
Tidak Dilakukan Pemeriksaan
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11 September 2015)
Hasil Laboratorium (11 September 2015; 16.27WIB)
DARAH RUTIN
Haemoglobin 12,8 g/dL [14,00 – 16,00]
Hematokrit 37,3% [36 – 48]
Leukosit 10.180 /uL [4.000 – 10.000]
Trombosit 284.000/uL [150.000 – 400.000]
ALBUMIN
Albumin 2,54 g/dL [3,6 – 5,00]
LFT
SGOT 18,00 u/L [0,00 – 40,00]
SGPT 9,00 u/L [0,00 – 40,00]
HST
Protombin Time 14,6 (C: 14,3)
INR 1,07 (1-1,3)
APTT 35,0 (C:35,5)
RFT
Ureum 13.56 mg/dL [10,00 – 50,00]
Creatinin 0.63 mg/dL [0,60 – 1,20]
ELEKTROLIT
Na 139 mmol/L [136,00 – 150,00]
K 3,7 mmol/L [3,50 – 5,50]
Cl 116 mmol/L [95,00 – 103,00]
FAAL HAEMOSTASIS
Fibrinogen 118mg/dL [ < 240 - 340]
D-Dimer 1.7000ng/dL [ < 500]
URINALISA
Proteinuria Negatif - Negatif
B. USG TAS
Tidak Terlampir
VII. DIAGNOSA SEMENTARA
Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH + Belum inpartu
VIII. TERAPI
- IVFD RL 14 gtt/menit
- Nifedipin 4 x 10 mg
- Dexamethasone 6mg/ 12 jam (selama 48jam)
IX. RENCANA
- Rawat inap
- Bed Rest
- Pantau vital sign, DJJ dan His
- Proteinuria serial/ 24 jam
FOLLOW-UP
11 September 2015 (12.30 WIB)
Ruang V Tanjung II
S -
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 170/100 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,1 C
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 4 jari bpx
Teregang : Kiri
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
His : -
A Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH +Belum
Inpartu
P - Bed Rest
- IVFD RL 20 gtt/I makro
- Nifedipin 4x10mg
- Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (I)
Rencana:
- Konsul Interna Penanganan dan advis terapi Hipertensi
- Pantau kemajuan persalinan, awasi vital sign, DJJ dan HIS
- Cek Laboratorium
Jawaban Konsul:
Terapi : Nifedipin 4 x 10 mg
Anjuran: Cek Urinalisa, DR, LFT
Hasil Laboratorium (11 September 2015; 21.51WIB)
URINALISA
Warna Kuning [Kuning]
Kekeruhan Jernih [Jernih]
Protein Negatif [Negatif]
Reduksi Negatif [Negatif]
12 – 13 September 2015 (08.00 WIB)
Ruang V Tanjung II
S -
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 170-200/90-100 mmHg
HR : 88-90 x/i
RR : 20-24 x/i
T : 36,0 C
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 4 jari bpx
Teregang : Kiri
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
His : -
DJJ : 156 x/i
A Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH +Belum
Inpartu
P - Bed Rest
- IVFD RL 20 gtt/I makro
- Nifedipin 4x10mg
- Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (II) aff. tgl 13-9-15
Rencana:
- Konsul Ulang Interna Penanganan dan advis terapi Hipertensi
(13-9-2015)
- Pantau kemajuan persalinan, awasi vital sign, DJJ dan HIS
(13-9-2015)
Jawaban Konsul:
Terapi : Adalat Oros 1 x 30 mg
14 September 2015 (08.00 WIB)
Ruang V Tanjung II
S -
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 190/100 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 C
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 4 jari bpx
Teregang : Kiri
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
His : -
DJJ : 148x/i
A Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH + Belum
Inpartu
P - Bed Rest
- IVFD RL 20 gtt/I makro
- Adalat Oros 30mg 1x1 tab
Rencana:
- Konsul Ulang Interna Penanganan dan advis terapi Hipertensi
- Pantau kemajuan persalinan, awasi vital sign, DJJ dan HIS
- Urinalisa serial/ 24 jam
(14-9-2015)
Jawaban Konsul:
Terapi : Adalat Oros 1 x 30 mg; Methyldopa 2 x 250 mg
Hasil Laboratorium (14 September 2015; 12.03WIB)
URINALISA
Warna Kuning [Kuning]
Kekeruhan Keruh [Jernih]
Protein (+) Positif [Negatif]
Reduksi Negatif [Negatif]
14 September 2015 (14.00 WIB)
Ruang V Tanjung II
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 180/100 mmHg
HR : 87 x/i
RR : 21 x/i
T : 36,7 C
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
A Preeklamsia Berat + KDR (34-36) minggu + PK + AH + Belum Inpartu
P - Pemasangan Infus dan Folley Catheter
- Th/ Loading Dose: MgSO4 20%, 20cc bolus lambat
Maintenance Dose: MgSO4 40%, 30cc dalam 500cc RL
14 gtt/i (selama 24 jam)
- Methyldopa 2 x 250mg
- Adalat Oros 1 x 30mg
- Cek urinalisa ulang
- Rencana terminasi setelah stabilisasi Pasien
15 September 2015 (08.00 WIB)
Ruang V Tanjung II
S Nyeri kepala (+)
Mual muntah (+)
Nyeri ulu hati (+)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 180/100 mmHg
HR : 94 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,8 C
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
A Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + KDR (34-36) minggu
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 4 jari bpx
Teregang : Kiri
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
His : (-)
DJJ : 110x/i
Pemeriksaan Dalam Vagina:
Kesan Cervix Tertutup
+ PK + AH + Belum Inpartu
P Rencana:
- Resusitasi Intrauterine
- Cek Laboratorium: DR, Urinalisa, RFT, LFT, HST
(15-9-2015)
Hasil Pemeriksaan protein pada urin
Proteinuria : +4
Pemeriksaan protein pada urin Ny. CS, warna urin keruh dengan butiran kasar dan
menggumpal. Kesan: Proteinuria +4
Dilakukan Resusitasi Intrauterin:
- Pasien diposisikan berbaring miring ke arah kiri
- O2 via nasal kanul 3-6L/menit
- Dilakukan pemantauan setiap 15-30 menit selama 2 jam
Pemantauan Resusitasi Intrauterin:
15 September 2015 (Pukul 08.30)
KU : Lemah
TD : 180/100 mmHg
Terapi:
- Pasien diposisikan berbaring
HR : 94 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,8 C
DJJ : 108x/i
miring ke arah kiri
- O2 via nasal kanul 3-4L/menit
15 September 2015 (Pukul 09.00)
KU : Lemah
TD : 180/110 mmHg
HR : 95 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,8 C
DJJ : 104x/i
Terapi:
- Pasien diposisikan berbaring
miring ke arah kiri
- O2 via nasal kanul 4-5L/menit
15 September 2015 (Pukul 09.30)
KU : Lemah
TD : 170/90 mmHg
HR : 94 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,4 C
DJJ : 100x/i
Terapi:
- Pasien diposisikan berbaring
miring ke arah kiri
- O2 via nasal kanul 5-6L/menit
15 September 2015 (Pukul 10.00)
KU : Lemah
TD : 180/110 mmHg
HR : 93 x/i
RR : 21 x/i
T : 36,7 C
DJJ : 96x/i
Terapi:
- Pasien diposisikan berbaring
miring ke arah kiri
- O2 via nasal kanul 5-6L/menit
Hasil Laboratorium (15 September 2015; 10:28 WIB)
RFT
Ureum 16.56 mg/dL [10,00 – 50,00]
Creatinin 0.58 mg/dL [0,60 – 1,20]
ELEKTROLIT
Na/K/Cl 139 mmol/L [136,00 – 150,00]
K 3,7 mmol/L [3,50 – 5,50]
Cl 116 mmol/L [95,00 – 103,00]
FAAL HAEMOSTASIS
Fibrinogen 101 mg/dL [ < 240 - 340]
D-Dimer 3400 ng/dL [ < 500]
URINALISA
Warna Kuning [Kuning]
Kekeruhan Keruh [Jernih]
Protein +++ [Negatif]
Reduksi Negatif [Negatif]
Pasien direncanakan tindakan Sectio Caesarea cito di KBE pukul 13.00 WIB
a/i PEB dengan impending eclampsia + Fetal distress + KDR (34-36) minggu
+ PK + AH + Belum inpartu
Rencana:
- Konsul Anestesia untuk tindakan anestesi pro sectio caesarea
- Konsul Perinatologi untuk perawatan awaln bayi post sectio caesarea
Jawaban Konsul:
- Anestesia :acc tindakan anestesi
- Perinatologi: acc tindakan perawatan bayi baru lahir
Pukul 13.00 dilakukan tindakan Sectio Caesarea di ruangan Kamar Bedah
Emergency
Laporan SC
Preeklamsi Berat dengan impending eclampsia + fetal distress + KDR (34-36)
minggu + PK + AH + Belum Inpartu + Sterilisasi Pomeroy
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik
Dilakukan asepsis dan antisepsis pada lapangan abdomen kemudian ditutup
dengan doek steril kecuali lapangan operasi
Dibawah spinal anestesi dilakukan insisi pfannensteil mulai dari kutis,
subkutis, lalu fascia digunting ke kiri dan ke kanan, otot dan peritoneum
dikuakkan secara tumpul
Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan. Dilakukan evaluasi segmen
bawah rahim
Dilakukan insisi low cervical pada segmen bawah rahim, subendometrium lalu
ditembus secara tumpul dan dilebarkan sayatan, tampak air ketuban jernih.
Kesan: air ketuban sedikit.
Dengan meluksir kepala lahir bayi laki-laki, 2900 gram, PB 51 cm, A/S: 6/9,
anus (+)
Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap
Pinggir uterus diklem di kedua sisi lalu cavum uteri dibersihkan dan sisa
darah, cairan ketuban dan meconium, kesan bersih
Dilakukan penjahitan pada uterus secara continuous interlocking dengan
vicryl no.2 cutting. Evaluasi perdarahan, kesan terkontrol
Evaluasi tuba, ovarium kanan dan kiri kesan normal. Dilaksanakan sterilisasi
Pomeroy. Tuba dijepit pada pertengahannya, diangkat sampai melipat, tuba
diikat dan dijahit dengan cat gut. Tuba di potong diatas jahitan lalu di
kauterisasi.
Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah, kesan bersih
Peritoneum dijahit secara continuous dengan chromic 2.0. fascia dijahit secara
continuous dengan vicryl no.1 cutting, subkutis dijahit simple dengan chromic
2.0. kutis dijahit subkutikuler dengan vicryl 3.0 cutting.
Luka operasi ditutup kasa dan hipafix
Keadaan ibu post SC stabil
Terapi post SC :
- IVFD RL + oxytocin 20 IU 14 gtt/i
- MgSO4 40%, 30cc 14gtt/i (Maintenance dose) 1gr/jam selama 24 jam
- Inj. Ampicilin 1g/ 8 jam
- Nifedipine 4x10mg
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
15 September 2015 (23.00 WIB)
Ruang ICU
S Nyeri kepala (+) berkurang
Mual muntah (+) berkurang
Nyeri ulu hati (+) berkurang
Nyeri bekas operasi (+)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 160/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5 C
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : Soepel
TFU : 2 jari bawah pusat
L/O : Tertutup Verband
P/V : (+) aktif
BAK : 10cc/jam kuning pekat
BAB : (-), flatus (-)
A Post SC a/i Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + fetal
distress + Post Sterilisasi Pomeroy +NH0
P - IVFD RL + 20 IU Oxytocin 20 gtt/i
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14gtt/i (Maintenance Dose)
1gr/jam selama 24 jam
- Inj Ampicillin 1gr/8jam
- Nifedipin 4x10mg
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
Rencana:
- Awasi vital sign, kontrol perdarahan
- Cek darah lengkap 2 jam post SC
Hasil Laboratorium 2 jam Post-Op
(15 September 2015; 17.26WIB)
DARAH RUTIN
Haemoglobin 12.3 g/dL [14,00 – 16,00]
Hematokrit 37.35% [36 – 48]
Leukosit 10.300/uL [4.000 – 10.000]
Trombosit 220.000/uL [150.000 – 400.000]
LFT
SGOT 31,00 u/L [0,00 – 40,00]
SGPT 19,00 u/L [0,00 – 40,00]
LDH 397,7 u/L [240,00 – 480,00]
FAAL HAEMOSTOSIS
Fibrinogen 101,00 mg/dL [ < 240 - 340]
D-Dimer 3400 ng/dL [ < 500]
16 September 2015 (08.00 WIB)
Ruang ICU
S Nyeri kepala (+) berkurang
Mual muntah (-)
Nyeri ulu hati (-)
Nyeri Luka Operasi (+)
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,5oC
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : Soepel
TFU : 2 jari bawah pusat
L/O : Tertutup verband kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+) via kateter OUP: 50cc/jam
BAB : (-), flatus (+)
A Post SC a/i Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + fetal
distress + Post Sterilisasi Pomeroy + NH1
P - IVFD RL 20gtt/i
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14gtt/i (Maintenance Dose)
1gr/jam selama aff MgSO4
- Inj Ampicillin 1gr/8jam
- Nifedipin 4x10mg
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
Rencana:
- Terapi lanjut
- Awasi vital sign, kontrol perdarahan
- Cek Urinalisa
Hasil Laboratorium
(16 September 2015; 21.10WIB)
URINALISA
Warna Kuning [Kuning]
Kekeruhan Jernih [Jernih]
Protein Negatif [Negatif]
Reduksi Negatif [Negatif]
17 September 2015 (08.00 WIB)
Ruang ICU - Ruang V Tanjung II
S -
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
HR : 78 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,8oC
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : Soepel, perisltaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah pusat
L/O : Tertutup verband kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+) via kateter OUP: 100cc/jam
BAB : (+), flatus (+)
A Post SC a/i Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + fetal
distress + Post sterilisasi Pomeroy +NH2
P - IVFD RL 20gtt/i
- Inj Ampicillin 1gr/8jam
- Nifedipin 4x10mg
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
Rencana:
- Terapi lanjut, awasi vital sign
- Pindah ruangan ke ruang rawat inap obstetri
- Aff kateter urin sore
18-19 September 2015 (08.00 WIB)
Ruang V Tanjung II
S -
O Sensorium : Compos Mentis
TD : 130-140/80-90
mmHg
HR : 80-84 x/i
RR : 20-22 x/i
T : 36,7oC
Anemis : -
Ikterik : -
Sianosis : -
Dispnoe : -
Edema : -
SO:
Abdomen : Soepel, perisltaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah pusat
L/O : Tertutup verband kesan kering
P/V : (-) lochia (+) rubra
BAK : (+) normal
BAB : (+) normal
A Post SC a/i Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + fetal
distress + Post sterilisasi Pomeroy +NH3-4
P - Cefadroxil 2x500mg
- As. Mefenamat 3x500mg
- B.Comp 2x1 tab
- Nifedipin 3x10mg
Rencana:
- Aff infus
- Mobilisasi
- Terapi peroral
Pasien pulang berobat jalan pada tanggal 19 September 2015, anjuran
kontrol ke PIH dan kontrol ke poli Penyakit Dalam