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Cuidados Paliativos
Una respuesta ineludible
Jorge Dureaume UCP Sanatorio Guemes
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Cuidados Paliativos
• Hoy los paciente No mueren….
• ….el problema es que no responden a las maniobras habituales de resucitación…
• F Maglio, 2000
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La muerte en el siglo XX
• “... Todo hombre muere varias veces, y cada vez de una manera diferente: varias veces, puesto que muere tan a menudo como desaparecen, unos a otros, los vivos que se acordaban de él, y de una muerte diferente según la calidad y profundidad de la comunicación interrumpida...”
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La muerte en el siglo XX
• En este sentido, puedo afirmar que en la medida que los enfermos terminales van perdiendo o debilitando sus lazos sociales, pueden padecer una muerte social.
• Subrayo que la muerte y el morir, al igual que el enfermar, pueden ser pensados como hechos sociales respecto de los cuales los grupos construyen acciones y saberes, y no sólo son procesos definidos profesional e institucionalmente.
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La muerte en el siglo XX
• No obstante, y a pesar de que sabemos que la muerte puede estar presente en cualquier lugar y situación, en ciertos espacios sociales es posible establecer un vínculo más íntimo con la muerte en tanto que, por su práctica cotidiana, algunos sujetos se encuentran más involucrados con la misma, y por ello establecen cursos de acción, tanto para sí mismos como para los demás.
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La muerte en el siglo XIX
• Hablamos de muerte invertida, para referirnos a un tipo absolutamente nuevo de morir, aparecido en el transcurso del siglo XIX en algunas sociedades más industrializadas, más técnicamente avanzadas del mundo occidental.
• La muerte es expulsada, ya que existe un fuerte rechazo hacia ella y se la enmascara tras la enfermedad. Esta actitud ante la muerte, fue gestándose con anterioridad, como consecuencia de la medicalización de las conductas.
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Este proceso se conformó en base a tres momentos.
• Se instala el disimulo en la relación moribundo-entorno.
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• Se produce el rechazo a los cambios corporales durante el proceso de morir, por ello la muerte ha de ser hospitalaria.
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• Medicalización completa de la muerte:
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Como resultado de ello, la muerte pasa de ser un problema humano y
religioso a un problema de funcionamiento del cuerpo
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“La atención se dirigió al cuerpo y – como tantos otros aspectos de la naturaleza – se convirtió en máquina susceptible de reparación e intervención. De esta redefinición de salud, enfermedad y muerte, así como la profesionalización consiguiente de los encargados de la salud, se desarrolló la institución del hospital tal como la conocemos. En todo caso, cualesquiera que sean sus orígenes históricos y socioculturales, el hospital es ahora, dentro de nuestra sociedad, el principal contexto en el que se suministra el cuidado sanitario, y dentro del cual se sitúa la muerte…”
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Reflexión:¿Se puede pensar en una desmedicalización del proceso de
morir?
• El surgimiento de los Cuidados Paliativos en los países centrales durante los años ’60, comienza, de alguna manera, a reconocer los límites de las intervenciones con finalidades exclusivamente curativas, iniciándose la atención de los enfermos incurables y moribundos, como una nueva especialidad médica.
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• la Organización Mundial de la Salud define a los Cuidados Paliativos como: “la asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo” (O.M.S.,1990).
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• El objetivo de los Cuidados Paliativos es atender al enfermo y a su familia de forma integral, cuidando los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, procurando el máximo bienestar posible, en el que, el control del dolor y del sufrimiento se constituyen en los objetivos centrales de la asistencia.
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• En este contexto se promueve también, el cuidado del enfermo en el hogar – con el apoyo de cuidadores procedentes de los miembros del propio grupo doméstico – como un modo de impedir el ensañamiento terapéutico en las instituciones de salud, evitar la soledad de la hospitalización, impulsar la autonomía del paciente y de la familia frente a las necesidades físicas y psicológicas del enfermo, fortalecer los lazos familiares y sociales durante la etapa final de su vida. Sin que estas acciones y cuidados en casa, impliquen la desatención desde los servicios de salud.
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Dificultades
• Inexistencia de cuidadores…
• Solicitud de familiares a las obra sociales.
• Falta de compromiso con el cuidado del paciente.
• Falta de confianza en si mismos.
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• En este sentido, cabría plantear aquí, algunos interrogantes estrechamente vinculados a dichos procesos. Así, por ejemplo debemos preguntarnos frente a la propuesta de atención domiciliaria emanada de la filosofía de los Cuidados Paliativos:
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• ¿Quién/quienes son capaces de hacerse cargo (con las restricciones que ello implica) de los cuidados del enfermo, del anciano o del moribundo en el hogar?
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• ¿Sobre qué modelo de familia se sustenta la promoción de la internación, el cuidado y la muerte en la casa?
• Publicado 21st July 2012 por Padre Rios
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“La muerte nos sucede a los vivos.
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• ¿Debería la medicina intentar definir desde dentro su propia historia y tradiciones, su propio rumbo y valores?
• ¿Debería dejar que la sociedad lo haga desde fuera?
• ¿O bien definir su propio rumbo mediante un diálogo permanente con una sociedad en la cual cada uno busca una esfera, unos deberes y unos derechos propios?
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• El auténtico peligro reside en someter la primera postura a la segunda, en lugar de mantenerlas en una tensión que resulte provechosa.
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Revisión histórica
El cuidado de los moribundos ha estado a cargo de las ordenes religiosas durante siglos.
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Surgimiento de los Hospices
Saint Cristhopher Hospice
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Situación actual
• Incorporación de enfermedades crónicas a los CP.
• Aumento del uso de opoides con fines médicos
• Avances terapéuticos mas selectivos.• Se habla de sedación para evitar el
sufrimiento humano.• Uso de la vía subcutánea.
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• Mejora en el pronostico vital.• Nuevo vinculo con el paciente (autonomía,
participación, CI, directivas anticipadas, participación familiar).
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No obstante es conveniente recordar que:
• “La mortalidad del ser humano es del 100%”
• Marcos Gómez Sancho
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• Los cuidados paliativos son una especialidad muy buena para ser verdad….
• ….pero demasiado pequeña para ser útil….
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Algunos principios
• De la solidaridad: no ser indiferentes al sufrimiento ajeno.
• De la complejidad: cualquier resolución simplista debe descartarse.
• Individualismo: Velar por la singularidad.• Proporcionalidad: la justicia distributiva es
fundamental en la ética de los CP y en cualquier ética.
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• De la misión institucional: Participación en la toma de decisiones.
• Principio de la humanidad: conseguir acciones proporcionadas a la humanidad del otro.
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Favorecer la asistencia domiciliaria
• Una decisión consensuada, enfermo, familia equipo.
• Aceptable control de síntomas.• Periodos breves de hospitalización.
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Algunos datos
• 25% de la internaciones corresponden a enfermos en el ultimo año de vida.
• El % de personas que requiere de CP varia entre un 50 y un 65%.
• De estos un 25 % son oncologicos• Un 30 a 40% enfermedades cronicas.
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• El 60% de los pacientes con cáncer se beneficiarían con en una unidad de CP.
• Establecer pautas en la formación de equipos.• Mejora continua en la calidad de atención.• Garantizar el alivio del sufrimiento como
respuesta equitativa y eficaz.
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Metas a seguir
• Formación continua.• Incluir CP en el plan de estudio de las
universidades y centro de formación.• Fomentar la formación de CP dentro de
hospitales y clínicas.• Individualizar los tratamientos.
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• Hacer hincapié en las medidas tendientes al alivio de los síntomas.
• Plantear la sedación ante la refractariedad de síntomas intratables.
• Fomentar la segunda opinión y el CI.• Tener en cuenta las directivas anticipadas.• Incluir CP en el pregrado.
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• Existe abundante evidencia de la eficiencia de los programas de CP en términos de calidad de vida.
• Es responsabilidad de las autoridades sanitarias la necesidad de desarrollar un marco político sobre la implementación de CP.
• Considerar los CP como un asunto de índole publica.
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Evaluación del enfermo
• Requiere de:• Cuidadosa valoración de los problemas del paciente.• Plantear con eficacia los tratamiento adecuados.• Entender que se trata de un proceso dinámico
(cambios).
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Evaluación paliativa
• Obtener información sobre la enfermedad.• Documentar diagnóstico, estudios,
tratamientos recibidos.• Analizar el impacto de los síntomas.• Escuchar lo que el paciente sabe y lo que
desea saber.• Generar empatía desde el primer encuentro.
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Escala de evaluación de síntomas de Edmoton
• Dolor• Astenia• Nauseas• Depresión
• Disnea• Mareos• Apetito• Ansiedad
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Valoración del síntoma
• Como interfiere en las actividades del enfermo.
• Estadificar regularmente para controlar la respuesta.
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Con relación al dolor
• Determinar su origen• Severidad (escala EVA)• Interferencia en la vida diaria• Análisis de gestos no verbales
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Con relación a la disnea
• Analizar FR• Respiración ruidosa (secreciones)• Uso de músculos accesorios• Estado mental• Saturación de O2.
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Otras escalas
• Mini mental test de Folstein:• Orientación.• Atención• Concentración y calculo• Memoria• Lenguaje y construccion
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Por ultimo
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ECOG y Karfnofsky
• Ecog:• Actividad completa• Actividades sin
esfuerzos• Ambulatorio pero sin
actividad• En cama 50% del día• Postrado• Obito
• Karfnofsky:• Normal.• Actividad normal con
esfuerzo• Requiere atencion
ocacional• Invalido• Muy enfermo y
postrado• Obito
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Reflexión final
• Dice el Profesor José A. Mainetti
“La vida es una enfermedad hereditariade pronóstico letal
que se transmite por vía sexual…”
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• Muchas gracias…