Danielle van Westen, USiL, 2009 1
CT, MR, ultraljud, konventionell röntgen: Val av modalitet Danielle van Westen
Neuroröntgen, SUS Lund
För- och nackdelar CT, MR, ultraljud
! CT ! Snabb ! Tillgänglig ! Billig ! Strålning
! MR ! Bäst (vävnad, upplösning) ! Enda möjliga: diffusion,
MRS, fMRI ! Dyrast ! Tar lång tid ! Pat måste ligga stilla
! Ultraljud ! Bedside ! Billigast ! Undersökarberoende ! Begränsat antal applikationer
(ej skalle, ej thorax)
Danielle van Westen, USiL, 2009 2
CT bra eller bäst ! Akut (skalle, thorax, buk)
! Trauma ! Akut buk ! Stroke ! Postop/kontroll/uppföljning
! Elektivt (skalle, thorax, buk, skelett) ! Ej fokal sjukdom (screening, tumörkontroll) ! Bästa val för sjukdomen ! ’Strategiskt val’
! Nackdel med ’screeningsundersökning’ ! stort bildmaterial ! irrelevanta fynd
MR bäst ! Akut (rygg)
! Trauma (medullapåverkan)
! Elektivt (skalle, thorax, buk, extremiteter) ! Hög/specifik mjukdelskontrast (kontrastmedel)
! Epilepsi ! Levermetastaser ! Medulla
! Speciella tekniker (flödesmätning i hjärtat, vitsubstanspåverkan av hjärnan, metaboliter mm) ! DTI (diffusion tensor imaging) vid hjärntumör ! MRS (magnetic resonance spectroscopy) för tumörutredning
i prostata
Danielle van Westen, USiL, 2009 3
Ultraljud bra eller bäst ! Akut (skalle, thorax, buk)
! Trauma ! Akut buk ! Kärl ! Neonatal
! Elektivt (skalle, thorax, buk, MSK) ! Riktad frågeställning (tex gallblåsa, aorta, höftled
hos barn, ’allt som man kan komma åt från utsidan’) ! Riktad punktion/biopsi ! Doppler
Fall 1 ! 54-årig kvinna, överviktig, hypertoni, alkohol?
! Buksmärta kanske mest i epigastriet sedan igår, kräkts några gånger, inte haft avföring
! Lab ? (svårstucken), temp 38.8 grader C
! Differentialdiagnoser?
Danielle van Westen, USiL, 2009 4
Ultraljud, BÖS, CT, MR? ! Vilken us har störst sannolikhet att ge diagnos, är snabb
och reproducerbar ! BÖS: gasfördelning ! US: fokuserad frågeställning ! CT: heltäckande, strålning ! MR: långsam, mindre tillgänglig, kontraindikationer
Buköversikt 927 kr CT lågdos buk (CT-BÖS) 1 236 kr CT buk med iv kontrast 2 163 kr CT buk utan och med iv kontrast 3 090 kr Ulj översikt av övre buken 1 339 kr MR buk 3 090 kr MR buk utan och med iv kontrast 5 356 kr
Pancreatit
Danielle van Westen, USiL, 2009 5
Fall 2 ! 87-årig man, fallit i hemmet
! Ont i vänster axel, blåmärke i ansiktet
Fall 2 ! Konventionell undersökning av axeln
! CT skalle? ! Frakturdiagnostik, säkrare diagnostik och
snabbare undersökning än ansiktsskelett ! Utesluta intrakraniell blödning
! Sannolikhet för positivt fynd?
Danielle van Westen, USiL, 2009 6
Fall 2 ! ’Rothrock criteria’ för akut CT skalle (non trauma)
! Ålder > 60 år ! Nytillkommen fokal neurologi ! Huvudvärk in kombination med kräkning ! ’Altered mental status’
! Tillägg ! Sjukdomshistoria (t ex tidigare malignitet, …)
Fall 3 ! Multisjuk 83-årig kvinna, Parkinson, diabetes,
shunt efter subarachnoidalblödning
! Smärta i magen och bröst- och ländrygg, mycket högt CRP, palp- repsektive dunköm
! Vad misstänker du kliniskt?
Danielle van Westen, USiL, 2009 7
Fall 3 fortsatt ! Klinisk misstanke om/vill utesluta abscess i
buken och i ländryggen (epiduralabscess)
! Vilken undersökning? ! CT buk ! MR ländrygg
Vanliga(ste) frågeställningar ! Lungröntgen
! Infiltrat, vätska, annat?
! CT skalle ! Blödning, infarkt, annat?
! BÖS ! Fri gas, dilatation, annat?
Danielle van Westen, USiL, 2009 8
Remissen ! Specifik frågeställning
! Radiologen kan anpassa modalitet ! Radiologen designar (inkl kontrastmedel)
! Arbetshypotes
! Nödvändiga anamnestiska uppgifter ! Tidigare sjd, symptom, förlopp
T2 T1 Gd
Kilbensvingemeningeom
Kontrastmedel ! Kontrasttillförsel ökar känsligheten för patologi
! KM inte specifik för viss sjukdom
Danielle van Westen, USiL, 2009 9
Med eller utan kontrast 2
! Indikation: ! Säkrare diagnostik (avgränsa organ, påvisa
patologisk uppladdning) ! Vissa applikationer (kärl, viabilitet, CBF)
! Dessutom ! Komplettering kan ske senare ! Fler sätt att bedöma (kan variera mellan
radiologer) ! Alla remisser gås igenom för design
Typer av kontrastmedel ! X-strålar
! Icke-vattenlösliga (po) : magtarmkanalen (Ba) ! Vattenlösliga (iv): angio, CT, … (I-baserad)
! MR ! Gadolinium ! Organspecifika kontrastmedel (lever)
! UL ! Mikrobubblor
Danielle van Westen, USiL, 2009 10
X-strålar: Ba och luft ! Dubbelkontrast colon
! Bariumkontrasten lägger sig på tarmens innervägg; luft eller CO2 i lumen
! Divertikulos
Bildkälla: http://www.medcyclopaedia.com
X-strålar, vattenlösliga KM
! Baserat på Jod ! Indikationer
! Intravenös applikation ! Flebografi ! Urografi ! CT ! Intervention
! Intraarteriell applikation ! Angiografi ! Intervention
! Intrathekalt ! Peroralt
Danielle van Westen, USiL, 2009 11
MR-kontrastmedel ! Gadolinium (Gd)-chelat
! Kontrastförstärkning: förkortar T1 ! Hjärt-MR (viabilitet), MR angio, hjärnans blodflöde m fl
Biverkningar, jod-kontrast • Dosberoende (Kemotoxisk eller osmotisk)
! Från värmekänsla till hjärtstillestånd ! Njurfunktionsinskränkning
! Dosoberoende ! Akut pseudoallergi, inom 1 tim ! Fördröjd (T-cellsmedierad) allergi <1 tim - 1 vecka
Danielle van Westen, USiL, 2009 12
Nefropati ! CIN – contrast induced nephropathy
! Ökning av plasmakreatinin >44,2 µmol/dm3 (<200 µmol/dm3) inom tre dagar utan annan förklaring
! Återställs ofta inom 1-2 veckor
! Åtgärd: ! Beräkning av GFR (kreatinin, längd och vikt); OBS
metformin ! Ej KM om GFR < 30 mL/min ! Ställningstagande till KM om hög risk för KMN
! Skattat GFR < 45 mL/min eller ! Multipla riskfaktorer eller ! Enskilda riskfaktorer: IVA-patient, chock eller grav hjärtsvikt
(NYHA III/IV;GFR ≥45 mL/min
! NSF – nefrogen systemisk fibros ! GFR <30 ml/min/1.73m2 ! Systemsjukdom med bl a fibros av hud och inre organ ! C:a 200 fall, varav 150 relaterade till Gd-användning (200 milj
doser/år)
! Åtgärd ! GFR-bestämning för njursjuka och personer > 60 år
! Kolla http://www.sfbfm.se för updateringar
Biverkningar, gadolimium
http://info.med.yale.edu/dermatology/edpath/nfd/
Danielle van Westen, USiL, 2009 13
Danielle van Westen [email protected]