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CONVENTION DELLA CARDIOLOGIA LOMBARDA 2017
Como, 1 Aprile 2017
SHOCK CARDIOGENO nella MIOCARDITE
QUANDO E QUALE SUPPORTO MECCANICO, IN QUALE RETE
Emanuele Catena UOC Anestesia e Rianimazione
Ospedale Luigi Sacco ASST Fatebenefratelli - Sacco Milano
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“percorso Miocardite Fulminante”
Sostenere il circolo
RICONOSCERE LA CONDIZIONE DI SHOCK
e intuirne l’evolutività
(Inquadramento clinico-anamnestico)
TRATTAMENTO
Fare diagnosi…
scoprire l’eziologia
SUPPORTI MECCANICI
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Esempio clinico: miocardite fulminante
Ore 12.00FE severam depressa
-> farmaci inotropi
Presentazione in PS Sacco
Ore 17.00
-> IABP
Shock refrattario
Ore 20.00
ImpiantoECMO v-a
RECOVERY e weaning da ECMO
dopo 7 giorni
Shock
0.06 mcg/Kg/min
TERAPIA CORTISONICA (???)(Metilprednisolone 1g + 1g + 1g)
Start adrenalina
0.04 mcg/Kg/min
0.08 mcg/Kg/min
pH 7.55 PaCO2 21SvO2 48% lattati 4.6
cute freddaoligoanuriaSvO2 32% lattati 6.2
-> VAM
Lattati
Troponina
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Evolutività della Miocardite Fulminante:
Quale device?
l’edema (> 50%)
Possibile coinvolgimento del VD
Catena E et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:87-94
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Sistemi di supporto/assistenza meccanica al circolo: perche?
Ridurre le pressioni di riempimento
- controllo della congestione polmonare
- controllo congestione letto venoso sistemico
2) Prevenire danno d’organo
3) Favorire il recupero della funzione
1) Mantenere la perfusione degli organi vitali
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“PERFORMANCE” DELLA POMPA
CONTROPULSATORE
IMPELLA ECMO V-A
Quale device?
LVAD short -term
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Applicazione precoce delle misure di sostegno al circolo
Monitoraggio stretto per valutare l’adeguatezza del
trattamento e decidere il “timing” degli interventi
Prevenzione del danno d’organo e della risposta infiammatoria incontrollabile
Ridurre la durata della bassa portata – evitare l’ipotensione
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Il supporto al circolo come “bridge to decision”
Recovery chance?
• IMA, IMA sub-acuto, CMP
• Miocardite fulminante
• “Post-cardiotomy”
ECMO v-a
Long-term VAD
CENTRO TRAPIANTO
HTx Late recoveryDestination
Early recovery
Death from MOF
HTx
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ECMO v-a: effetti cardiaci
Supporto parziale o completo
Riduzione del “preload”
Aumento del “afterload”
Fino al 90% della portata può essere drenata dalla linea venosa-> minimo flusso transpolmonare
Il flusso retrogrado in aorta si oppone all’eiezione del VS
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AFTERLOAD
EDV
La pressione sistolica generata dal VS è
insufficiente ad aprire la valvola aortica
Il sangue ristagna all’interno del ventricolo
sinistro e aumenta il volume ventricolare
La circolazione bronchiale giunge in atrio sinistro e
contribuisce all’aumento del volume stagnante
Eventuale IAO
LV-EDP
Compromissione del “myocardial recovery”?
EPA
FE << 10%
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Miocardite FulminanteLavori rappresentativi di singoli centri:
J Thorac Dis 2016;8(7):E495-E502Da: Pozzi et al. ECMO and myocarditis.
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Miocardite FulminanteLavori multi-centro rappresentativi:
J Thorac Dis 2016;8(7):E495-E502Da: Pozzi et al. ECMO and myocarditis
Survival to hospital discharge: 55-78%
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SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS
TERZO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO TRAPIANTO / long term LVAD
PRIMO LIVELLO DI ASSISTENZAOspedale di accesso
Bridge to bridgeBridge to transplantation
Shock cardiogeno refrattario
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ASST Santi Carlo e Paolo
ASST Valtellina e Alto Lario
ASST Valle Olona
Ospedale Valduce Como
CENTRO ECMO v-a/ short term MCS Ospedale Sacco ASST fatebenefratelli – Sacco di Milano
CENTRO TRAPIANTO
FBF
RECOVERY
ASST Nord
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Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS
SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS
TERZO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO TRAPIANTO / long term LVAD
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Miocardite Fulminante
L’impianto di un sistema meccanico di supporto al circolo tipo ECMO v-a da
parte di uno shock team prima del trasporto può essere una strategia
salvavita
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Trasporto protetto
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SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
Trasporto protetto
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Rete e condivisioneValutazioni pre-impianto
L’ECMO v-a va applicato ad un paziente in shock cardiogeno realmente refrattario, privo di
alternative terapeutiche convenzionali.
• La scelta dei farmaci è corretta?, il dosaggio è appropriato?
• La modalità di ventilazione meccanica è ottimizzata?
• C’è margine per il “riempimento”? Può essere utile trasfondere?
• Ho valutato il cuore con l’ecografia?
• Come risulta l’andamento degli indici di perfusione?
• Il paziente è trasportabile senza supporto meccanico?
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Protocollo condiviso
SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
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SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
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SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
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MIOCARDITE FULMINANTEI PUNTI DA SOTTOLINEARE:
• L’ECMO v-a è un sistema largamente utilizzato come “bridge to decision/recovery” nella miocardite fulminante;
• La sopravvivenza “to hospital discharge” nei pazienti assistiti con ECMO v-a oscilla dal 55% al 75%;
• Un punto critico rimane ancora oggi la diagnosi di MF e la gestione iniziale dello shock cardiogeno a rapida evolutività;
• È opportuno che l’ospedale di accesso si attivi precocemente per trasferire il paziente presso Centri con cardiochirurgia dotati di dispositivi di supporto meccanico al circolo “short-term” o direttamente presso un Centro Trapianto;
• Il trasporto del paziente dovrebbe avvenire in modalità il più possibile protetta.
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Grazie!