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Patientensicherheit - Risikokultur und Leadership
Prof.Dr.med.Dieter ConenPräsident Stiftung für Patientensicherheit - Schweiz
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Was muss ein Gesundheitswesen leisten?
• Eine allen zugängliche zeitgerechte Versorgung mit einem Grundleistungspaket gemäss der allgemeinen Versicherungspflicht,
• unabhängig von der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Einzelnen,
• wirtschaftlich, qualitätsgesichert, effizient, sicher• mit angemessener Wahlfreiheit unter Versicherern und
Leistungserbringern
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• Gesundheit ist grenzenlos und global,• Gesundheit ist überall, • Gesundheit ist machbar,• Jede Entscheidung ist auch eine
Gesundheitsentscheidung
Vier soziale Maximen treiben die Gesundheitsgesellschaft
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Die veränderte Sicht auf Gesundheit
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Neue globale Herausforderungen
19182005
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Informationsüberflutung
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• Die Menschen leben länger und sind länger gesund.• Das Krankheitsspektrum hat sich deutlich zu chronischen teils
vermeidbaren Krankheiten hin verschoben.• Der Anteil der Kosten am Bruttoinlandprodukt für das
Krankheitsversorgungssystem wird immer grösser• Der expandierende Gesundheitsmarkt ist zum wichtigen Motor des
Wirtschaftswachstums geworden• Die Globalisierung bringt neue Gesundheitsrisiken mit sich• Das öffentliche und persönliche Interesse an der Gesundheit hat
deutlich zugenommen, das Gesundheitsverständnis hat sich grundlegend gewandelt.
Die Dynamik der Gesundheitsgesellschaft bestimmt sich aus dem Zusammenwirken von
sechs Trends
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Health Care Spending in International Perspective
USSwitzerland
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Percent saying in the past 2 years: AUS CAN GER NZ UK US
Test results or records not available at time of appointment
12 19 11 16 16 23
Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done
11 10 20 9 6 18
Percent who experienced either coordination problem 19 24 26 21 19 33
33% Patients in the U.S. Experience 33% Patients in the U.S. Experience Care Coordination ProblemsCare Coordination Problems
Source: Schoen et al., 2005. “Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries,” Health Affairs Web Exclusive November 3, 2005. Data: 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adult
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Victorian aphorism: „a good doctor was better than a bad doctor, and almost as good as no
doctor at all.“
Chantler C., The role and education of doctors in the delivery of health care, The Lancet, 1999; 353: 1178-1181
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Eine sich verändernde Welt
Das moderne Gesundheitssystem ist komplex, auch das ärztliche Verhalten ändert sich: Teilzeitarbeit,
die Lebensqualität ausserhalb des Berufes ist genau so wichtig wie bei der medizinischen
Verrichtung.
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Quality shortfalls:Getting it right 50% of the time
EA.McGlynn,et al. „The Quality of Health Care Delivered to Adults in the US.“N Engl J Med 2003; 348: 2635 2642
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4.2x mehr negativeals positive
5.Negativ:positiv unverändert
1.Gesamtsumme der Artikelüber Aerzte stieg
2.Zeitungen berichten überEreignisse nicht über Aerzte3.89% der Bevökerung zufriedenMit ärztlicher Leistung
BMJ 2001;323;782-783
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„Bad doctors get a free ride“
New York Times 3.3.2003
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Health System Views among Sicker Adults(from Schoen, et al., Health Affairs, November, 2005)
313014201726SYSTEM NEEDS TO BE COMPLETELY
REBUILT
544452526148FUNDAMENTAL CHANGENEEDED
162330272123ONLY MINOR
CHANGES NEEDED, SYSTEM WORKS
WELL
GER%
US%
UK%
NZ%
CAN%
AUS%
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Begriff der Sicherheit (Safety)
„Safety is defined as freedom fromaccidental injury“
Institute of Medicine: To Err ist Human, 1999, p.3
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Klinisches Risikomanagement
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Risiko und Risiken Managen
• Risiko : Wahrscheinlichkeit des Schadeneintritts xSchadenausmass
• Risiko : Abweichung von einem Erwartungswert• Risiko managen bedeutet dafür zu sorgen, dass die
Abweichung vom erwarteten Ereignis möglichst gering ist
• Risiken managen bedeutet auch Ueberraschungen vermeiden
• Um Risiken zu managen muss man seine Risiken kennen, d.h. man muss sie systematisch erfassen
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Was ist Risikomanagement?Risikomanagement ABC
• Was kann passieren ?
• Wie können wir das verhindern
• Risiko Oekonomie:Wieviel darf Sicherheit kosten ?Wieviel Sicherheit können wir uns leisten?
Bedeutet sparen gleichzeitig eine geringereSicherheit?
![Page 26: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/26.jpg)
• Crossing the Quality Chasm:
A New Health System for the21st Century
- Sicher- Wirksam (effektiv)- Patientenzentriert- Rechtzeitig- Effizient- Gerecht
Imperative: Aufbau eines besseren und gerechteren Gesundheitssystems
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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Patientensicherheit als Erstes• Patienten erwarten Sicherheit als Erstes und am
allermeisten• „Healths professionals“ orientieren sich streng
daran, keinen Schaden zuzufügen• Sicherheit sollte nicht nur aus der
Verbesserungsperspektive betrachtet werden -sondern die Empfänger medizinischer Leistungen erwarten Patientensicherheit jetzt
• Die erste Frage sollte deshalb sein: „ist unsere Dienstleistung sicher“?
Prinzipien von „Good Clinical Governance“
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• Safetyfragen stehen weit oben auf der Agenda
• Reguläres Monieren von Safety-projekten und Kommunikation der Ergebnisse spitalweit
• Ernennung von Projektteams für Sicherheitsverbesserungen
• Einbau von Safetyfragen und -themen in die regulären Fortbildungen
• Regelmässiges Ansprechen von Safetythemen bei Staffvisiten
Strategische Prioritäten
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Sechs formale Kriterien, die eine Kultur definieren
• Gemeinsame Annahmen,• In einer Gruppe ersonnen,
entdeckt oder entwickelt, die • gelernt hat, mit dem Problem der
äusseren Anpassung und internen Integration umzugehen,
• die die Spielregeln als genügend valide hat anerkennen können, so dass
• neuen Mitgliedern gelehrt werden kann, wie
• Probleme korrekt wahrgenommen, bedacht und angegangen werden
First edition, 1985
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![Page 32: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/32.jpg)
Folgen aus kulturellen Bedingungen
• Die Kultur beeinflusst das Verhalten der Jüngeren gegenüber den Älteren
• die Kultur beeinflusst, wie Informationen geteilt werden
• die Kultur beeinflusst das Verhalten in Stresssituationen und die persönlichen Fähigkeiten
• die Kultur beeinflusst das Einhalten von Gesetzen• die Kultur beeinflusst die Interaktionen mit
Computern und der Technologie
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![Page 34: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/34.jpg)
BMJ 2000;320:781Helmreich:Threat and error model ,Human factors research project
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Professionelle Kultur als Bedrohung (Threat)
• Unterdrückte Diskussion über medizinische Fehler• Toleranz gegenüber schädlichem Verhalten• Handschriftliche Verordnungen, Pflegedienst/ Arztdienst
Konflikt• Variabilität von Praxisstandards• Individualvariationen bei medizinischen Verrichtungen• Fehlendes Vertraut sein mit persönlicher Unterstützung• Klinischen Practice-Standards
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Professionelle Kultur in der Medizin• Intoleranz gegenüber Fehlern (eigenen und
Fehlern anderer)• Lange Arbeitszeiten (am Beginn der Ausbildung)• Kritische Beziehungen zur „juristischen Welt“• Fehlen einer Überprüfung der Kompetenz nach
der Ausbildung• Aufrechterhaltung eines hohen Standards durch
bestrafende Behörden und Furcht vor Prozessen
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„Just“ - Kultur:
Aus Fehler können wir lernen:
Keine Bestrafung des Individuums!
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Representative Work Hours during a Single Week
Landrigan et al.NEJM 2004, 351:1338-1348
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Fehler und Schlafentzug
Laparoskopietraining:14 Chirurgen in AusbildungNach weniger als 3h Schlaf,10x trainiert: Test nach 10Trainingseinheiten
BMJ 2001;323:1222-1223
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Eine andere Herangehensweise an Fehler
• Der Kontext des Fehlerereignisses ist wichtiger als der Täter
• Unterstelle Fähigkeit, Motivation und Wissen sind optimiert
• Menschen sind menschlich und werden sich irren trotz grösster Anstrengung, besten Wissens und grösster Motivation
• Gestalte die Arbeit um diese Annahmen herum
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Risikokultur
Dimensionen:
• Leadership• Policies, procedures• Communication• Staffing• Reporting
Colla et al. QSHC, 2005;14:364-366
Wichtigste Dimensionen: Systematische Analyse von 9 Studien zur Sicherheitskultur
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Anerkennung des Problems
• 95% der Ärzte
• 89% der Pflegenden
• 82% waren Zeuge eines
ernsthaften
medizinischen Fehlers
Survey reported by the Robert WoodJohnson Foundation, in PursuingPerfection, 2001
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Organisationen und der Umgangmit Fehlern
Error-prone organizations• Tätigkeit: Schlechtes Design, geringe Spezifikation• Probleme: Mitarbeiter versuchen „to get the job done“• Konsequenzen: Beinahe-Unfälle passieren regelmässig,
Schäden häufen sichHigh-performing organizations• Tätigkeit: klar definiert, gut spezifiziert• Probleme: werden sofort untersucht• Konsequenzen: Abnahme von Beinahe-Unfällen,
Schäden ereignen sich nur selten
Spears et al. Ann.Int.Med. 2005; 142:627-630
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Lernen über Patientensicherheit und Methoden zur Verbesserung
• Drei fundamentale Anfangsfragen:1. Was wollen wir erreichen?2. Woran merken wir, dass eine Veränderung eine
Verbesserung ist3. Welche Veränderungen können wir veranlassen,
damit eine Verbesserung resultiert?• Einführung und Schulung des PDCA-Zyklus
Bestimmung der ge-wünschten Ergebnisse
Vorgehens- und Entwicklungsplan
Umsetzen des Vorgehens (C)
Umsetzen des Vorgehens
Ueberprüfung der Umsetzung
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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„… relationship between chief executive and medical director at the top of the Organisation is crucial to the success…“
Qualität und Safety: ein medizinisches oder ein Managementproblem?
Quality in Health Care 2001;10: Sup.2, ii13 – ii20
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Verpflichtung zur fachlichen KompetenzIndividuell: • lebenslanges Lernen• Erhalt von Kenntnissen und Fertigkeiten zur
Aufrechterhaltung der VersorgungsqualitätInstitutionell: • die Ärzteschaft als Ganze muss für die
Aufrechterhaltung der fachlichen Kompetenz ihrer Mitglieder besorgt sein
Ärztliche Verantwortlichkeiten
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Verpflichtung zur fachlichen KompetenzIndividuell: • lebenslanges Lernen• Erhalt von Kenntnissen und Fertigkeiten zur
Aufrechterhaltung der VersorgungsqualitätInstitutionell: • die Ärzteschaft als Ganze muss für die
Aufrechterhaltung der fachlichen Kompetenz ihrer Mitglieder besorgt sein
Ärztliche Verantwortlichkeiten
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Imperative: Die Aus-/Weiterbildung in den verschiedenen Gesundheitsberufen
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Verpflichtung zur Nutzung wissenschaftlicher Erkenntnisse
• Aufrechterhaltung wissenschaftlicher Standards• Forschung fördern• Angemessenen Gebrauch neuer Erkenntnisse
sicherstellen (Vermeidung des „Effectiveness -Gaps“), Versorgungsforschung
SAMW, FMH, medizinische Fakultäten: „Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts“, 2004; S41
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Does Evidence Change Practice? Prä-/Postvergleich: Publikation der 4S-Studie:Cholesterinsenkende Therapie
von AMI- Patienten > 65J (Verbrauch/Monat)
Jackevicius et al.:Arch.Intern.Med. 161,2001,183-8
4S: 12/94Alle Statine
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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Mortalitäts- / Morbiditätskonferenz
Analyse des Falles• Kurze Diskussion des Hospitalisationsverlaufes beim
Patienten• traditionelle Mo & Mo
• Probleme des Gesundheitssystems• Kommunikationsprobleme
• mit dem Patienten, der Familie• im Team, mit Kollegen
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Kommunizieren über Sicherheit und Bewusstsein aufbauen
A. Regelmässiges Ansprechen von Safetythemen bei Staffvisiten
B. Briefings/ Debriefings (z.B. nach REA)C. KommunikationstrainingD. Crew resource management strategies
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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Alltagsereignis: Banalität ?
Beschreibung:Pat. mit Clostridieninfekt für ein Konsilium aufgeboten. In Aktentasche Einmalschürze gelegt, auf Sack vermerkt, dass diese sich in Sack befindet, Pat. aus der Isolationspflege kommt (mit Schürze, Handschuhen, Mundschutz etc.). Es kommt alles unangetastet zurück laut Pat. hätte Arzt Schürze nicht angezogen sowie andere Ärzte auch nicht (Anmerkung Pat.) Eingeleitete Sofortmassnahme:KeineManagement:KeineAusgang / Outcome Patient:Weiss nicht, hoffe Arzt hat zumindest Hände desinfiziert. Frage mich, wozu wir uns die Mühe machen.
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Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärztenur 57% von 163 Ärzten hielten sich an die Richtlinien
Einflussfaktoren:
Positiv: Negativ:Wissen beobachtet zu werden Hohe ArbeitsbelastungBewusste Vorbildfunktion Hochrisiko-EingriffePositive Einstellung zur Bestimmte DisziplinenHändedesinfektion (Chirurgie, Anästhesie,Leichter Zugang zu Notfall- und Intensivmedizin)Desinfektionsmitteln
Händedesinfektion
D. Pittet et al.: Ann Intern Med, 141; 2004: 1-8
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KSA 2005
877 Gelegenheiten115 Beobachtungssequenzen34 Stunden
Compliance 58%
KSA 2006
1024 Gelegenheiten
Compliance 79%
Verbesserungen dokumentierenHändehygienekampagne: postinterventionelle Resultate
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Verbesserung dokumentieren Händealkohol-Verbrauch
Liter
- 7 %
32 % 6.5 %
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Verbesserung dokumentieren:Prävalenzstudien 1999 – 2006
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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Fordere systematisches Berichten• Es genügt nicht ad hoc Qualitäts- und
Sicherheitsberichte zu verlangen• Geschäfts- und Klinikleitung müssen darauf
vertrauen können, dass ein Prozess systemischen Monierens und Berichtens in der ganzen Organisation vorhanden ist und dass Gutes und Schlechtes berichtet wird
Prinzipien von „Good Clinical Governance“
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Percent of sicker adults reporting medical or medication error that causedserious health problems in past two years:
Large Percentage of Adults Report Large Percentage of Adults Report Medication ErrorsMedication Errors
SOURCE: Schoen et al.,2005. “Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries,” Health Affairs Web Exclusive November 3, 2005.Data: 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults
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![Page 65: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/65.jpg)
Entscheidungen treffen unter unsicheren Bedingungen
• Komplexe, häufig inkomplette Informationen• Sich ändernde klinische Bilder• Notwendigkeit der Kombination und
Zusammenführung verschiedener Arten und Quellen von Informationen
• Beeinflusst durch Zeitdruck, Stress und Müdigkeit
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Verpflichtung zur ständigen Qualitätsverbesserung
• Erhalt der persönlichen Kompetenz • Zusammenarbeit mit Kollegen oder anderen
Berufsgruppen• Vermeidung von Overuse, Underuse, Misuse
medizinischer Leistungen• Entwicklungen von Massnahmen zur
Qualitätsverbesserung müssen gemessen und dokumentiert werden
SAMW, FMH, medizinische Fakultäten: „Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts“,
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Möglichkeiten der Registrierung/Zählen von AE, Fehlern, Schäden
Fehler AE (UE)Schäden
• Patientenbefr. • Ombudsstelle• Patientenorg.• Haftpflicht
Prospektive Beobachtung
Retrospektiv (Chart review)
Sicherheits-indikatoren
Fehler-/Ereignis-Meldesysteme
Andere:
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Organisato-rische/
strategische Faktoren
Aufgaben-stellung:Faktoren
IndividuelleFaktoren
Arbeitsplatz-bedingungen:
Faktoren
Ausrüstung/Ressourcen:
Faktoren
Patienten-bezogeneFaktoren
Team und soziale
Faktoren
Ausbildung +Training:Faktoren
Kommuni-kation:
Faktoren
Problem/Schaden
Ishikawa-Diagramm: Teilfaktoren („Contributory Factors“)
Ch.Vincent et al. 1999, NHS
„Root – Cause Analysis“
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Prozessanalyse bei eingetretenen Schäden
Bedingungen:• Handlung unter Zeitdruck• Emotionale Situation• Wiederholungsgefahr?
Vorgehensweise:• Brain storming: • Wie sind die Umstände des Ereignisses? • Wer ist beteiligt?• Wo und wann müssen die Beteiligten
involviert werden?Fehlerkette analysieren:
• Warum: Symptom? Einflussnehmender Faktor? Oder tatsächliche Ursache?
![Page 71: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/71.jpg)
Fehlervorbeugung
Analyse und Redesign Hochrisiko-
umgebunden einschliesslich:
• Medikationsprozess (von der Ver-
ordnung bis zur Anwendung)
• Fehler, die von anderen Bereichen
berichtet werden
• Solche die im Risikomanagement
identifiziert wurde
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
![Page 73: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/74.jpg)
Verpflichtung zur Wahrhaftigkeit im Umgang mit Patienten
• Sicherstellung der vollständigen und wahrheitsgemässen Information vor und nach einer Behandlung
• Eingeständnis von Fehlern und Irrtümern, die zur Schädigung der Patienten führen können
• Meldungen und Analyse medizinischer Fehler stellen die Grundlage für Strategien zur Fehlervermeidung sowie zur angemessenen Entschädigung der Patienten dar
SAMW, FMH, medizinische Fakultäten: „Ziele und Aufgaben der Medizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts“, 2004; S41
![Page 75: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/75.jpg)
Die 4 Stufen der vollständigen Kommunikation
• Sagen Sie dem Patienten und seiner Familie, was geschehen ist
• Übernehmen Sie die Verantwortung• Entschuldigen Sie sich• Erklären Sie, was getan wird, um derartige
Ereignisse in Zukunft zu vermeiden
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![Page 77: conen plenum Graz 12.6.2008 Patientensicherheit-Risikokultur … · Duplicate tests: doctor ordered test that had already been done 11 10 20 9 6 18 Percent who experienced either](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022050219/5f64804dd672587372792974/html5/thumbnails/77.jpg)
Tagesanzeiger 25.11.05
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Angemessene Reaktion undKommunikation nach Zwischenfällen
• „Second victims“• Unterstützung der Mitarbeiter im Umgang mit
Zwischenfällen• Förderung der Risikokultur• Förderung der aktiven und passiven Thematisierung
von Zwischenfällen auf und zwischen den Hierarchieebenen
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Massnahmen zur Verhinderung eines „second victim“
Sprechen, sprechen ... !
− Systematisches und proaktives Thematisieren, nicht aufFragen warten !
− Vorbereitung schon bevor ein Fehler aufgetreten ist !− Verwendung einer klaren und eindeutigen Sprache !− Rollenmodelle, gerade hinsichtlich „neuer Anfordererungen“
(public disclosure) Vorsicht mit „hidden curricula“− Formale Strukturierte Angebote (Morbiditäts-Mortalitäts-
konferenz
1.E.Pierluissi JAMA 2003;290:2838 2.YM.Coyle QSHC 2005;14:383 3.KG.Engel Acad Med 2006;81:86
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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Fehlervorbeugung
Adäquate Ressourcenallokation:
• Mitarbeiter
• Information
• Baulich/technisch
• Finanziell
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Reifestufen einer „Sicherheitskultur“
Pathologisch Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Umfassend
Warum Zeitmit Sicherheit
verschwenden?
Wir machen dann etwas,
wenn sich ein Ereignis einstellt
Wir haben Systeme
eingerichtet, um alle
ähnlichen Risiken zu managen
Wir sind uns allzeit der Risiken
bewusst, die entstehen
können
Risikomana-gement ist ein
integraler Bestandteil von
dem, was wir tun
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Clinical Governance in einer „Just“-Kultur verlangt:• Nicht anzunehmen, dass Individuen systematisch schlecht
arbeiten• Keine individuelle moralische Schuldhaftigkeit anzunehmen,
wenn Dinge falsch laufen• Das Organisationsverständnis beim Auftreten von Adverse
Events zu Grunde liegende Systemfaktoren zu erforschen und zu verstehen, Mitarbeiter, Patienten und Familie, die von Adverse Events betroffen sind, zu unterstützen
• Wenn keine Hinweise für systematisches Fehlverhalten oder moralische Schuld vorliegen, soll der Fokus nicht auf Individuengerichtet sein
• Kompromissloses Einstehen für Patientensicherheit, das es möglich macht, Sicherheitsrisiken zu identifizieren und zu korrigieren
Prinzipien von „Good Clinical Governance“
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Good medical practiceProfessionalismus: • Wissenschafts- und Erfahrungswissen, EbM• Patientenbeziehungen• Zusammenarbeit mit Kollegen• Aufrechterhaltung der „good medical practice“ (sich up to date
halten)• Weiter- und Ausbildung• Erhalten einer „good clinical practice“• Wahrnehmen von Führungsaufgaben• Klare Werte und Standards, Einhalten von Leitlinien,
Handlungsanweisungen• Gut geführte Krankengeschichten, regelmässige Weiterbildung
und regelmässiges Training• Critical Incident Reviews • Anwendung von Risk Management Methoden
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Fordere systematisches Berichten• Es genügt nicht ad hoc Qualitäts- und
Sicherheitsberichte zu verlangen• Geschäfts- und Klinikleitung müssen darauf
vertrauen können, dass ein Prozess systemischen Monierens und Berichtens in der ganzen Organisation vorhanden ist und dass Gutes und Schlechtes berichtet wird
Prinzipien von „Good Clinical Governance“
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Möglichkeiten der Registrierung/Zählen von AE, Fehlern, Schäden
Fehler AE (UE)Schäden
• Patientenbefr. • Ombudsstelle• Patientenorg.• Haftpflicht
Prospektive Beobachtung
Retrospektiv (Chart review)
Sicherheits-indikatoren
Fehler-/Ereignis-Meldesysteme
Andere:
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1. Setzen von strategischen Prioritäten, Organisationskultur, Lernen2. Einbinden von Schlüssel-Personen (Stakeholder)3. Kommunizieren über Patientensicherheit und aufbauen von
Risikobewusstsein, Briefings, Debriefings4. Festlegen, überwachen, kommunizieren von Sicherheits-/
Qualitätszielen für die gesamte Organisation5. Beobachten und Messen der Performance über die Zeit; zur
Analyse ermutigen 6. Unterstützung von betroffenen & handelnden Personen, die durch
Fehler Schaden erlitten resp. zugefügt haben7. Systemweites koordinieren aller Sicherheitsaktivitäten, schaffen
von Anreizen8. Redesign der Systeme und Verbesserung der Reliabilität
8 Schritte für „Leader“Patientensicherheit - Risiko-
kultur und Leadership
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Verbessere die Systeme, beschäme keine Individuen• Das System sollte sicherer gemacht werden:
Systemdesign sollte Fehler verhindern oder ihre Effekte minimieren
• Angst, Repressalien und Bestrafungen rufen Abwehr, Heimlichtuerei und Ängste hervor: Sicherheit hängt nicht von Ermahnung ab, sondern von anforderungsgerechter Ausrüstung, Stellenbeschreibungen, Unterstützungssystemen und von der Organisation als solcher. Das Bestrafen von Individuen ändert nichts an den Faktoren, die zum Irrtum beigetragen oder ihn gar verursacht haben. In einer strafenden Umgebung ist die Wiederholungsgefahr gross
Prinzipien von „Good Clinical Governance“
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Tee in ZVK
Konnektionsprobleme
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Konnektionen: Spritze/Jejunalsonde: „alt“
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Nolan TM, System changes to improve patient safety:BMJ,2000, 32, 771
Ergonomie: Technische Abläufe sicher gestalten
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Konnektion: Spritze/Jejunalsonde: “Neu“
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Organisationen mit hoher Betriebssicherheit (High - reliability Organisations,HRO)
• Sich - beschäftigen mit Fehlern
• Verhindern blosser und banaler Simplifizierungen
• Sind flexibel und beweglich
• Respektieren fachliches Können
• Haben Gefühl und Sinn für betriebliche Abläufe
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Risikokultur
• In der Risikokultur gibt es • einen Erwartungswert für die Fehlerrate
• In einer Risikokultur wird aus Fehlern gelernt• Fehler sind unbeabsichtigt und sollen nicht
bestraft werden• Missachtung von Regeln sind keine Fehler!
Regelverstösse werden geahndet…• Regeln sind aber nicht absolut: um grösseren
Schaden abzuwenden darf im Bedarfsfall auch mal eine Regel durchbrochen werden
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Risikokultur
• In einer Risikokultur erlaubt man,• dass es berechtigte, gefährliche Aktivitäten gibt• dass die damit verbundenen Risiken berechtigt
sind• akzeptiert man die bewerteten Risiken• werden die Risiken laufend optimiert.
Dies geschieht nach Stand der Technik und Wissenschaft unter Berücksichtigung ökonomischer und gesellschaftlicher Gesichtspunkte