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Complicaciones sépticas delpulmón y espacio pleural
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Dr. Francisco Ayes ValladaresCirujano Torácico GeneralTegucigalpa, Honduras
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Derrame Pleural
Derrame pleural es acompañamiento común de la
inflamación de la neumonía bacteriana
Aproximadamente el 40 % de los pacientes conneumonía desarrollan un derrame
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Derrame pleural no complicado
Tinción Gram negativa
Cultivos negativos
Fluidos
Parámetros bioquímicos*
pH >7.30
Glucosa normal
(LDH) < 1,000 IU/L.
* Light RW: Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971, 2002
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Empiema
Se produce cuando bacterias invaden el espacio pleural
normalmente estéril
La acumulación de pus en la cavidad pleural puedeocupar parte de la misma o toda ella
Se ha clasificado en 3 estadios
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Clasificación de empiema* Estadio 1
Exudativa con edema de las membranas pleurales (DPNC)
Estadio 2Fibrinopurulenta con depósitos densos de fibrina
Estadio 3
Organizada con crecimiento de fibroblastos y deposición decolágeno
*American Thorcic Society (ATS)De: Andrews NC, et al: Management of nontuberculous empyema: a statement of the subcommittee on surgery. Am Rev Respir Dis 85:935, 1962
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Clasificación de empiema Estadio 1
1. Corresponde alderrame pleural nopurulento
2. Inicia la deposición defibrina
3. Pocos PMN
pH >7.30 Glucosa normal (LDH) < 1,000 IU/L
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Estadio 2Derrame pleural complicadoinvasión bacteriana
Fase inicial: Liquido claro,
amarillento Glucosa normal GB ≥ 500
Gravedad especifica> 1.018
Proteína ≥ 2.5 g/dL pH <7.2 DHL ≤ 1,000 IU/L
Clasificación de empiemaFase avanzada:
Liquido purulento
GB ≥ 15,000
pH <7.0
DHL > 1,000 IU/L
Glucosa < 50 mg/dL
Angioblastosy fibroblastos
FIBRINA
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Clasificación de empiema Estadio 3
1. Tan temprano como 1 semana2. Deposición y organización de colágeno en ambas pleuras
y atrapamiento pulmonar3. Madura en 3 – 4 semanas
4. El derrame es purulento con hasta 75% de sedimentoespeso
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Etiología
El origen más frecuente de empiema en niños es apartir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan lapleura por diseminación directa
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Neumonía Ruptura de un absceso pulmonar Ruptura de una bula enfisematosa Bronquiectasia abscedada Proveniente del mediastino o cavidad abdominal Post- traumático
Post-quirúrgico Perforación esofágica Hematoma infectado Iatrogénico (punción pleural)
Etiología
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Etiología de neumoníaAgente causal Incidencia (%)a
Neumonía adquirida en la comunidad
S. neumonía 60 - 75
H. influenzaeb 5 - 10
S. aureus <5
Mycoplasma neumonía 1 - 10
Legionella pneumophila 1 - 5Chlamydia neumonía 1 - 5
S. pyogenesc <1
Desconocida 35
Neumonía nosocomial
Gram negativos aeróbicos 45+
Klebsiella neumonía
E. coli
Pseudomonas aeruginosad
S. aureus <10
a Incidencia varia en distintas series
Empiema complica 10% de niños con neumonía por H. influenzae rara en adultos.c Empiema en >30%. Incidencia mayor en niñosd neumonía más frecuente en UCI, potencial formación de empiema.
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Organismo Derrame (%) Incidencia de Empiema (%)
AerobiosGram positivos
S. pneumonia 50 <5
S. aureus (niños) 70 80
S. aureus (adutlos) 40 20
Gram negativos
E. coli 50 90
Pseudomonas 50 90
Anaerobios 35 90
Incidencia de empiema según
etiología de neumonía
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Presentación clínica
Persistencia de síntomas y signos del proceso
neumónico
Exacerbación o recurrencia de una neumonía enresolución
Los antibióticos pueden hacer muy sutil la progresiónde una neumonía a empiema
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Disnea
Fiebre Tos
Dolor pleurítico
El dolor pleurítico y la leucocitosis son similares enambos procesos (neumonía y empiema).
Presentación clínica
•Compromiso general•Ansiedad
•
Respiración superficial•Taquicardia•Taquipnea
•Percusión torácica sugestiva
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Presentación clínica
Los empiemas por anaerobios y las infecciones
nosocomiales suelen tener un curso insidioso
Etilismo
Pérdida de peso Anemia
Alteraciones de conciencia
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Diagnóstico
Dado que el ángulo diafragmático postero-lateral es el sitio más declive deltórax, la mayoría de los empiemas se localizan en esta zona.
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Diagnóstico Cuando el caso es
valorado por el cirujano
de tórax, el empiema esextenso o está loculado
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Diagnóstico
Los niveles hidro-aéreos de los abscesos tienden a ser simétricos enla proyecciones PA y lateral. El nivel de un empiema rara vez lo es.*
Diagnóstico diferencial con abscesos pulmonares
*Friedman PJ, Hellekant CAG: Radiologic recognition of bronchopleural fistula. Radiology 124:289, 1977
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Diagnóstico Espacio asimétrico típico de la FBP + empiema
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• Establecer compromiso parenquimatoso• Diferencia empiema y absceso pulmonar• Establece la densidad del liquido y la presencia de
loculaciones• Planeamiento del manejo•
Guía para drenaje con aguja
Diagnóstico Tomografía computarizada (CT)
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Manejo Antibióticos
Escogencia e inicio oportuno
50% o más* de los cultivos son negativos
(*neumonías nosocomiales)
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Manejo Drenaje abierto por
toracostomía con tubo
Utilizado en condicionesen que ya no hay medidasnecesarias y hay expansiónincompleta
2 – 3 semanas después dela colocación del tubo
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Decorticación Toracoscópica Video-Asistida
Éxito hasta 90%
Indicada si la toracostomía con tubo +
fribinolíticos fallan
Manejo
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Toracotomía, Mini toracotomía y Decorticación
Mortalidad 1.9%*
Re intervención 11%*
Manejo
*Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W. General Thoracic Surgery, 6th Edition ©2005 Lippincott Williams & Wilkins
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Empiemectomía
Indicado en atrapamientos crónicos
Disección extra pleural de la parietal
Incurre en daño del pulmón subyacente
Manejo
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Empiema crónico Involucra infección crónica asociado a fistula bronco-
pleural
FibrosisEspacio
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Antecedentes
Con el aumento de individuos inmunosupresos y delnumero de casos de neumonías nosocomiales, elabsceso pulmonar continua siendo un problema en lapráctica cotidiana del cirujano torácico
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Definición Infección subaguda en la cual se observa una cavidad en el
parénquima pulmonar
Colección localizada de pus contenida en la cavidad formada porla desintegración del tejido circundante
Se define agudo cuando la duración de los síntomas es menor
de 6 semanas
En general, el absceso es solitario, ocasionalmente es múltiple,particularmente en el individuo immunocomprometido
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Factores contribuyentes Enfermedad dental y periodontal
Anestesia Alcoholismo
Desordenes convulsivos
Inmunosupresión
Desordenes neuromuscular con disfunción bulbar Alteraciones de motilidad esofágica
Obstrucción bronquial
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Clasificación Absceso pulmonar primario (agudo o crónico)
1 Por aspiración
2 Relacionados a neumonías especificas
Absceso pulmonar secundario
1 Asociado a enfermedad pulmonar existente2 Metástasis de origen extra torácico
3 Carcinoma bronquial obstructivo4 Fistula Bronco-esofágica5 Aspiración de cuerpo extraño6 Infarto pulmonar7 Enfisema buloso
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Etiología Anaerobios
Bacteroides fragilis
Fusobacterium bacilliEstreptococo, Estreptococo α ²-hemolitico
AerobiosKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaEstafilococo aureusEstreptococo pneumoniaeHaemophilus influenzae
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Antecedentes previos o actuales de infecciónpulmonar o neumonía
Fiebre intermitente con perdida de peso, diaforesisnocturna y tos
Posteriormente , producción de esputo purulento
Esputo fétido y compromiso del estado general
Presentación clínica
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Anamnesis y examen físico
Énfasis en factores contribuyentes
Fiebre + esputo fétido
Diagnóstico
CULTIVO DE ESPUTO
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Broncoscopia
Cepillado y aspirado en busca de agentes etiológicos
Descartar neoplasia, obstrucción o drenaje
purulento hacia el bronquio
Diagnóstico
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Diagnóstico
Rayos X PA y lateral
CT
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Diagnóstico diferencial Carcinoma cavitado
Ausencia de fiebre, expectoración, conteo normal de GB
TB, Hongos
Empiema con fistula bronco pleural
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Identificación del agente etiológico Antibióticoterapia prolongada Drenaje adecuado en la etapa aguda
Fisioterapia pulmonarBroncoscopiaDrenaje percutáneo
Tratamiento quirúrgico de emergencia Drenaje externo
En caso de no drenar al árbol traqueo-bronquial
Manejo80% - 90%
30%Requieren
cirugía
10%
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Emergencia
ComplicacionesFistula bronco pleuralEmpiemaSangrado
Crónicas (definitivas)
Persistencia de síntomas y signosComplicaciones recurrentes (empiema, fistula bronco pleural )Sospecha de carcinomaAbsceso > 6 cm después de 8 semanas de tratamiento
Manejo quirúrgico
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Bronquiectasias
Dr. Francisco Ayes ValladaresCirujano Torácico GeneralTegucigalpa, Honduras
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Definición
Dilatación anormal y permanente de la vía aérea sub-segmentaria
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Etiología Congénitas
Bronquiectasias quísticas congénitas
Deficiencia primaria selectiva deinmunoglobulina A
Hipogammaglobulinemia
Fibrosis quística
Deficiencia de γ¹-antitripsina
Síndrome de Kartagener
Deficiencia congénita de cartílagobronquial
Secuestro bronco-pulmonar
Adquiridas
Infección
Obstrucción bronquial
Intrínseca: tumor, cuerpo extraño
Extrínseca: crecimiento de ganglioslinfáticos
Síndrome de lóbulo medio
cicatrización secundaria a tuberculosis
hipogammaglobulinemia adquirida
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Fisiopatología El desarrollo de bronquiectasias requiere un proceso
infeccioso más una alteración del drenaje bronquial,obstrucción o deficiencia de la inmunidad.
La obstrucción bronquial es causada por cuerpo
extraño aspirado o crecimiento ganglionar concompresión bronquial (síndrome de lóbulo medio)
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Individuos inmunosupresosFisiopatología
•Disquinesia ciliar•Alteración de las células reguladoras
de la inmunidad de la vía aérea•Alteración de las proteasas de losneutrofilos•Alteración de las citoquinas
RESULTADO
Inflamación transmural
Edema de la mucosa
Neo vascularizaciónbronquial
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Clasificación Saculares
Cilíndricas
Pseudo bronquiectasias
Post tuberculosis
bronquiectasias genéticamente relacionadas
Las más frecuentesasociadas a infección severa,estrecheces bronquiales y a
cuerpo extraño
Asociadas a TB y desordenesde la inmunidad
varicosas
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Frecuencia
Más frecuenteSegundos en frecuencia
Menosfrecuente
4 : 1
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Diagnóstico Historia clínica y examen físico:
Infecciones a repetición
Tos asociada a esputo muco-purulento ambos de
evolución prolongada
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Diagnóstico TCDilataciones de los bronquiosInflamación peri-bronquial
Enfermedad parenquimatosa2% falsos negativos1% falsos positivos
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Tratamiento Médico
Prevención y controlAntibióticos
Drenaje postural
Quirúrgico mortalidad hasta 8.3%*
Distribución lobar o segmentaria unilateral y posibilidad de erradicar laenfermedad y prevenir recurrencias
Síntomas persistentes y/o recurrentes cuando se suspende la medicación
Infección recurrente y hemoptisisTransplante
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Mortalidad asociada al tratamiento quirúrgicohasta 8.3%*
La indicación de resección de enfermedadunilateral lobar o segmentaria no aplica atrastornos inmunes o genéticos
El transplante se ha indicado para enfermedadsupurativa pulmonar extensa
Tratamiento
*Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W. General Thoracic Surgery, 6th Edition ©2005 Lippincott Williams & Wilkins
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