COLUNA
Cláudio Baisch – R2Orientador: Dr. Olavo Letaif
A maioria das dores lombares são auto-limitadas e tratadas apenas conservadoramente
TRATAMENTO CONSERVADOR:1. Repouso2. AINE / analgésicos3. Termoterapia4. Terapia física5. Core training6. Postura e gesto esportivo
EXAMES DE IMAGEM – RED FLAGS:
1. Sintomas neurológicos2. Dor não mecânica ou sintomas constitucionais - tumor?
infecção? processo inflamatório?3. Usuário de drogas EV4. Imunossuprimidos 5. Dor noturna6. Não melhora com tratamento clínico em 3-6 semanas7. Trauma
Rx: AP, P e O.
EXAME FÍSICO
Inspeção: anterior, lateral, posterior, 1 minuto (reversão da lordose lombar, escoliose), deformidades, assimetrias, lesões, mov. ativa, restrições de movimento
Palpação: vértebras, mm. paravertebrais, sacroilíaca. FABERE.
Neurológico: mais para frente
Causas de dor lombar podem ser divididas quanto a posição da coluna no momento da lesão: neutra, em extensão, em flexão
• Em posição neutra: causas musculares• Em extensão: espondilólise/espondilolistese• Em flexão: hérnia discal
CAUSAS MUSCULARES:
1. Mais de 70% dos casos
2. Sem história de trauma • Geralmente uma dor que está progressivamente pior e mais frequente
3. Overuse e/ou desbalanço muscular
TRATAMENTO: conservador, core trainingRETURN TO PLAY: desconforto leve no esporte
CONTRATURA / SÍNDROME DO PSOAS
1. Dor lombar ou na sacroilíaca, insidiosa, podendo vir a associar-se com dor ciática
2. Tensão reflexa paraespinhal
3. Flexão do quadril prolongada ou explosiva• Step aerobic, corrida com obstáculo, remo, ciclismo
EXAME FÍSICO:Dor ao alongamento do psoasCoxa rodada externa e tendendo a ficar levemente fletida
TRATAMENTO:Repouso, analgesia, relaxante muscularFrio intermitente com alongamento - SEMPRE BILATERALAlongamento de isquiotibiais
ESPONDILÓLISE
• Adolescentes
• Ginastas, futebol americano (lineman), mergulhadores
• Cerca de 50% dos atletas da equipe olímpica de 1996, de ginástica olímpica dos EUA com este dx
• 68% têm acometimento do disco vertebral, levando à sequelas quando adulto, se não tratado
DIAGNÓSTICO• Assintomático até dor lombar crônica e insidiosa, progredindo em semanas, piora com extensão e melhora com flexão
• Sintomas neurológicos (radiculopatia de L5) não são comuns mas podem existir
• Rx: AP, P, O. Em extensão/flexão pode dar informações adicionais
• TC e RNM: vêm melhor a anatomia e extensão da lesão
TRATAMENTO
ASSINTOMÁTICOS (achado de exame): acompanhar com imagem anual até a maturidade esquelética. Sem restrições de exercícios físicos
SINTOMÁTICOS: órteses lombossacrais anti-lordóticas até o atleta não ter dor ao praticar seu esporte.
• 4 – 6 sem: retorno ao esporte• 4 – 6 meses: livre do órtese• Ir desmamando 1h/dia a cada semana• 6 – 9 meses: retorno pleno ao esporte
o atleta deve estar sem dor para ir tirando a órtese
TRATAMENTO1. Exercícios isométricos para estabilização do tronco2. Alongar isquiotibiais e flexores do quadril3. TC a cada 4 meses4. Sucesso do tratamento clínico: 75-83%
CIRURGIA:5. Falha do tratamento clínico após 6 meses (dor, etc..)6. Espondilolistese grau 3 (>50%)7. Progressão do deslizamento em assintomáticos8. Atletas com artrodese em 1 nível podem voltar a esportes de colisão
Adolescentes, em fase de crescimento... Postergar um pouco a cirurgia??
FATORES DE RISCO:• Idade• H. Familiar• Hiperlordose com mov. extremos de extensão/flexão
(ginastas)• Cargas axiais pesadas (levantadores de peso)• Cargas de rotação + compressão (futebol americano)
As cargas vão causando fissuras no anel fibroso: DOR !! Pois ele é inervado em sua porção posterior
Por estas fissuras que o nucleo pulposo poderá herniar
HÉRNIA DE DISCO• Lombalgia com irradiação, muitas vezes em choque e com
irradiação para a região póstero-inferior da coxa (lombociatalgia , L4-S1).
• Unilateral na maioria dos casos
• Sinal de Lasegue, Brudzinski
• Exame neurológico das raízes
ReflexosL4: Reflexo PatelarS1: Reflexo Aquileu
MotorL3: Flexão do QuadrilL4:Extensão Joelho + Flexão Dorsal do tornozeloL5: Extensão do HaluxS1: Flexão Plantar do Halux
TRATAMENTO FASE AGUDA
• Repouso na posição mais confortável por 10-15 dias• Analgesicos comuns AINEs opióide infiltração epidural
(corticóide, anestésico, opióide)• Exercícios de extensão lombar (interromper se exacerbar os
sintomas)
APÓS
1. Ganho de ADM com movimentação ativa e alongamento2. Core training3. Postura estática e dinâmica4. Gesto esportivo
CIRURGIA1. Dor recorrente e incapacitante2. Déficit neurológico persistente ou progressivo3. Disfunção esfincteriana URGÊNCIA !!4. Sd. Cauda equina URGÊNCIA !!
SD. CAUDA EQUINA: radiculopatia (motora, sensitiva e reflexos) de L4 em diante, bilateral, com anestesia em sela e disfunção esfincteriana
Dor discogênica X Artrose facetária
DISCO: piora com flexão FACETA: piora com extensão
• Mas geralmente é difícil diferenciá-las• Normalmente coexistem
Protocolos grupo de coluna - IOT
A: estabilizar cervical e garantir via aérea pervia
B: garantir boa ventilação
C: comprimir feridas sangrantes
D: disability (neurológico)
E: exposição
Proper logrolling technique. A minimum of four individuals is required. The leader uses the crossed-arm technique to immobilize the head as the athlete is turned from a prone to supine position onto the spine board.
• Qualquer suspeita de lesão medular deve ser tratada como tal até que exames de imagem provem o contrário
• Atleta inconsciente = suspeita de lesão medular
• Deve-se evitar a retirada de equipamentos (capacete, etc.) até a chegada ao hospital
• Rx de coluna cervical omite até 45% das fraturas TC !!!!
TRAUMA CERVICAL SINTOMÁTICO
Sempre abordado cirurgicamente:
1. Lesão vascular: hemorragia importante, hematoma em expansão
2. Trauma de via aérea: disfonia, enfisema subcutâneo3. Lesão de esôfago: disfagia, enfisema subcutâneo4. Défict neurológico
LESÃO TRANSITÓRIA DO PLEXO BRAQUIAL
• 7-50% dos atletas por temporada no futebol americano
• Deficit neurológico em APENAS 1 MEMRO (gg. em C5-C6)
• Em geral melhora em minutos, mas em 5-10% pode levar semanas a meses (geralmente em atletas com múltiplos episódios). Dx dif.: lesões não transitórias.
• Tração, extensão-compressão, compressão
Retorno ao esporte: melhora completa dos sintomas
NEUROPATIA AGUDA DO PLEXO BRAQUIAL
• Dor no pescoço e ombros que persiste após o descanso (dura de horas a semanas), evoluindo com fraqueza em diversos graus, sem história de trauma, no braço dominante
• Causa desconhecida
• Repouso, analgesia, tipóia. Depois fisioterapia para recuperação da força e movimento
• Maioria dos casos são auto-limitados e se resolvem em semanas a anos
AVULSÃO DE RAÍZ NERVOSA
• Raro
• Corrida: pressão empurrando o ombro para baixo + cabeça fletida para o outro lado
• Tratamento cirúrgico (neurorrafia, tranferência tendinosa ou nervosa..)
• Prognóstico de retorno ao esporte: ruim
LESÃO DE COLUNA CERVICAL
Espasmo da musculatura cervical: afastar fratura + tratamento conservador
Fratura por compressão até 25%: tratamento conservador + órtese
Fratura por compressão > 50%: cirurgia (fratura instável)
Avulsão do P. espinhoso (C7...): tratamento conservador + órtese
Hérnia discal: Em geral, tratamento cirurgico só se falhar o conservador, déficit progressivo
Rx (AP, P, O, transoral, flexo-extensão*); TC; RNM
LESÃO MEDULAR
• Causa + comum: fratura instável com deslocamento
• Outras: fragmento no canal, hérnia discal, neuropraxia medular (quadriplegia transitória)
• Trauma em flexão/pos. neutra: energia se dissipa para músculos e discos. Em extensão concentra-se na vértebra!
• Atlas (C1): medula ocupa 50% do canal / cervical baixa: 75%
INPEÇÃO ESTÁTICA INSPEÇÃO ATIVA
FLEXÃO: 90° - esternocleidomastóideo
EXTENSÃO: 70° - extensores paravertebrais e trapézio
INCLINAÇÃO LATERAL: 20-45° - escaleno anterior, médio e posterior
ROTAÇÃO: 60-80° - esternocleidomastóideo
C61. Força: bíceps e extensores do punho2. Reflexo do braquiorradial3. Sensibilidade: Face lateral do punho e
polegar
C71. Força: tríceps, flexores do punho e
extensores dos dedos2. Reflexo: triciptal3. Sensibilidade: 2º e 3º dedos