Clinical Quality Summary
CKD
ชะลอการเสอมสภาพของไต
Early detection Routine LAB screening test
Treatment
Improve renal function
Pt education ความเขาใจในเรอง CKD
Medication
Non medication
Follow up, LAB Prevent worsening of renal function
PreventionGood control FBS BP
พฒนา Guidline,ความถกตองในการวนจฉย CKD
AIM PRIMARY DRIVERS SECONDARY DRIVERS Chang idea/Intervention
ตรวจ LAB ครบตามาตรฐาน
รบพงผลการตรวจ staging อธบายโดยแพทยทกราย
ckd 4,5 refer พบอายรแพทยท ทกราย
นาฬกาบอกเวลาไต
Sticker สอสารผล Lab
ทเบดเสรจ อานเขาใจงายเขาถงไดใน จนท.ทกระดบ
Nurse re-assure อธบายเพงเรอง CKD ใหแกผ ปวย : MI
เปาหมาย ปจจยขบเคลอน ตวชวด (Purpose,Driver diagrame & Indicator)
CKD stage 3 ขนไปไดรบการอบรมเรอง CKD :Self efficacy
มการน ายา ARB เขามาใช ผ ปวยทเปน CKD ไดรบ ACEI/ARB ทกราย (ทไมมขอหาม)
ตดตามเยยมโดยจตอาสาชมรมรกษไต
- รอยละของผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr- จ ำนวนกำรเปลยน stage
อตราการขาดนดของผปวย
%การคดกรองไต
Process Flowchart ของการดแลผปวยโรคไตเรอรง
ผปวย DM HT คดกรองภาวะไตเสอม
ปกต Stage 1 & 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5
พบแพทย clinic CKD
Controls ดตดตอกน 3 ครง นด 2 - 3 เดอน
แพทยพจารณาสงกลบ รพ.สต. ใกลบาน
ตดตามนด 1 สปดาห – 1 เดอน
จดตรวจสอบกอนกลบบาน
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคล
ใหความรรายกลมควบคมโรค งดบหร NSAID สมนไพร
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล ใหความร คายควบคมโปรตน
MI โดย Case Manager
สอสารผานสมดประจ าตว/HosXp / BT Linkview
ประเมนพฤตกรรมความเสยง/ใหความรรายบคคล
MI โดย Case Managerสง HHC รวมกบชมรมจตอาสารกษไต
พบแพทย clinic DM HT
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล
ใหความร คาย Refer รพ.ล าพนMI โดย Case Manager
การจดการกระบวนการ (Process Management)
กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ
ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ
การเขาถงและเขารบบรการ
ประสทธภาพ รวดเรว
- รอยละกลมเสยงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม-การขาดนดผปวย CKD- อตราlab yearly check up
-จดหมายตดตามนด- สตกเกอร LAB
การประเมนผปวย ถกตอง รวดเรว -อตราการเกด complication -CPG , guild line
การวางแผน ครบถวน -อตราการ change stage หลงพบ case manager
-พฒนาศกยภาพ รพสต เครอขาย ในการดแล CKD Stage 1 & 2- nurse case manager
กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ
ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ
การดแลผปวย ครอบคลม -อตราการ change stage - นาฬกาบอกระยะไต- MI, คายปรบเปลยนพฤตกรรม- สตกเกอร LAB- Case Management
การใหขอมลเสรมพลง
การมสวนรวม - อตราการ change stage -Role model- self help group-Self efficacy-เครอขาย อสม/ชมชน/จตอาสา
การดแลตอเนอง
การมสวนรวมสหสาขาวชาชพ
-อตราการเยยมบาน-อตราการ change stage- อตราการ readmit
- BT –LinkView- HHC จตอาสารกษไต
ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)
ตวชวด เปาหมาย
2557 2558 2559 2560 2561
รอยละของกลมเสยงไดรบการคดกรองไต
>90 % 95.07(2393/2517)
79.76(2034/2550)
91.65(2328/2540)
94.70(2432/2568)
91.50(2303/2517)
ผปวยทมภาวะไตเสอมระดบ 1 403 480 631 664 603
ผปวยทมภาวะไตเสอมระดบ 2 908 958 903 950 928
ผปวยทมภาวะไตเสอมระดบ 3 931 818 663 679 711
ผปวยทมภาวะไตเสอมระดบ 4 114 99 95 105 114
ผปวยทมภาวะไตวาย (ESRD) <2% 1.55(37/2393)
1.87(38/2034)
1.55(36/2328)
1.4(34/2432)
1.61(37/2303)
ผปวยทมภาวะไตเสอมระดบ 4 รายใหมไดรบการสงตอพบอายรแพทยโรคไต
70%14/20
86.67%13/15
75%6/8
90%9/10
100%9/9
รอยละของผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr
>80% 73.61(756/1027)
74.45(778/1045)
79.72(731/91)
79.85(626/758)
79.77(548/687)
รอยละผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 ขนไปไดรบยา NSAID
<10% NA NA NA 0.79 0.81
อตราการขาดนดของผปวย <3% 4.84(11/1054)
5.56(9/917)
4.75(6/758)
3.95(5/784)
3.13(7/1054)
ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561
ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)
ภำพรวมสำมำรถชะลอและลดกำรเสอมของไตได
412
918903
124
36
403
908931
11437
480
958
818
9938
631
903
663
9536
664
950
679
10534
603
928
711
11437
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2556 2557 2558 2559 2560 2561
Stage1
Stage2
stage3
stage4
stage5
ขอมลจำกโปรแกรม HosXp รพ.บำนธ
ความภาคภมใจ• เกดแนวทางการดแลผปวย CKD อ าเภอบานธ• สามารถชะลอไตเสอมได• นาฬกาบอกระยะไต• ทนอนลมจากถงน ายาลางไต
โอกาสพฒนา ท าโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมโดยการเสรมสรางสมรรถนะแหงตนเพอชะลอไตเสอมในกลม CKD ทก Stage