Segni comportamentali Sono sempre presenti e precoci
(l’alcolista beve per modificare lo stato mentale, è quindi inevitabile che si
modifichino anche i comportamenti)Evidenti sia che il bere sia quotidiano,
sia che il bere sia periodico.Sono legati in parte alle modalità del
consumo, in parte alla personalità (alcuni diventano violenti, altri più
“simpatici” e socievoli)Sono spesso negati, anche perché sotto
l’effetto dell’alcol il senso critico e l’auto-osservazione sono fortemente
carenti. In alcuni casi viene persa totalmente la memoria di ciò che si è
fatto nel corso dell’abuso.Vengono facilmente rilevati
intervistando i familiari
Dall’abuso alla dipendenza
Dover bere sempre di più per avere lo stesso effetto (tolleranza)
Consumi via via più marcati e continuativi
Grande quantità di tempo e sforzi per ottenere alcol
Negazione del problema nonostante le evidenze
Ripetuti tentativi di smettere senza successo
Uso continuato di alcol nonostante l’aggravarsi delle conseguenze sanitarie
Uso continuato di alcol nonostante le conseguenze psico-sociali
Comparsa di sintomi da privazione (astinenza fisica)
Rinuncia a importanti occasioni esistenziali per colpa dell’abuso alcolico
Ritiro dai ruoli e dalle responsabilità familiari e sociali
Alla fine la dipendenza può “fagocitare” l’intera vita dell’alcolista, mentre affetti, impegni, interessi scivolano sempre più sullo sfondo.
Sindrome astinenziale
Un tempo frequentissima, anche con esito letale (Delirium Tremens), oggi sempre più rara, sia per le diverse
modalità di consumo (abusi irregolari più che “bottiglione tutti i giorni”), sia
per i migliorati livelli nutrizionali.Non è strettamente legata alla quantità
(probabile predisposizione)Sempre legata alla frequenza (compare
solo se l’abuso è quotidiano)Da un quadro più semplice (insonnia, tremori, sudorazione, che scompaiono
bevendo), a quadri psichiatrici (allucinosi, stati confusionali), fino al
“Delirium Tremens”Possibili crisi epilettiche (“rum fits”)Spesso necessaria l’ospedalizzazione
Danni fisici da alcol
Più noti quelli epatici e quelli cerebrali, ma quasi
tutti gli organi possono esserne colpiti
(cardiomiopatia, polineuropatia, miopatia,
gastrite, pancreatite acuta e cronica, calo resistenza alle infezioni, tumore bocca ed
esofago, ecc.).
I danni fisici sono molto più modesti se l’abuso è periodico, anche se
massiccio.
La principale causa di morte è la cirrosi epatica (l’alcol ne
è causa diretta o concausa quando complica un epatite
cronica HBV o HCV)
Si stimano circa 25.000 decessi all’anno in Italia (in progressivo calo, così come i consumi: alcuni decenni fa erano fra 35.000 e 40.000)
I danni sono in parte conseguenza degli effetti tossici diretti dell’alcol (e dell’acetaldeide) in
parte della malnutrizione da carenze dietetiche e da malassorbimento (questi ultimi
più frequenti in passato, quando l’alimen-tazione era già normalmente carente).
Cirrosi epaticaGeorge Best, il più celebre calciatore
inglese, una storia “esemplare” di alcolismo (dai trionfi, all’abbandono dello sport, fino al decesso per cirrosi alcolica)
Novembre 2005 - pochi gg prima di morire per
cirrosi alcolica, Best chiede venga diffusa
questa foto come monito per i giovani
Danni al cervello
L’alcol, come tutti i solventi, è fortemente neurotossico. Passa facilmente la barriera emato-cefalica e danneggia progressivamente l’architettura neuronale (disturbi della memoria sino alla sindrome di Korsakov, disturbi cognitivi sino
alla demenza alcolica, attivazione focolai epilettogeni, ecc)
L’etanolo fa parte dei cancerogeni del gruppo 1, che
annovera 117 sostanze sicuramente cancerogene
come amianto, formaldeide, arsenico, plutonio, aflatossina, nitrosamine, virus dell’epatite, radiazioni ionizzanti e benzene
Fra i ricoveri per fratture e lesioni traumatiche il numero di soggetti con problemi alcol-correlati è elevato, ma quasi mai vengono riconosciuti e
trattati per quello che è il loro problema di fondo.
Ci sono poi tutti i traumatismi legati al consumo di alcol: incidenti stradali (in un terzo degli
incidenti il guidatore ha un tasso alcolico superiore a quello consentito), incidenti domestici
(frequenti nelle donne alcoliste), infortuni sul lavoro, risse, violenze in famiglia, ecc.
Particolarmente grave e potenzialmente letale la caduta dalle scale in stato di ebbrezza (diversi episodi fatali a carico di soggetti da noi conosciuti)
Don’t Drink and Drive
Il costo umano degli incidenti non è purtroppo limitato ai decessi. Per ogni persona
deceduta ci sono infatti due persone che restano
permanentemente invalide
Con il nuovo codice il limite massimo per la guida è sceso a 0,5 per mille (0 per guidatori
professionali, minori di anni 21 e neopatentati) Possono bastare due bicchieri per superarlo e
subire gravi conseguenze anche penali.
(vedere gli “elefanti rosa” nei paesi anglosassoni è sinonimo di ubriachezza)
“Guidatore designato”
Alcol e violenzaL’abuso di alcolici è spesso (ma non sempre, tutto dipende dal
carattere di fondo) causa o concausa di violenze coniugali,
anche gravissime, legate sia all’effetto diretto del bere, sia alla
reazione al rifiuto di avere rapporti sessuali con il marito
ubriaco, sia come esito dei frequenti conflitti fra i coniugi, sia
come bisogno di affermazione.Anche la donna alcolista può avere
comportamenti violenti, ma difficilmente viene vissuta come “pericolosa” dal marito (può
esserlo però per i figli)
Negli Stati Uniti:
>50% delle aggressioni e omicidi è correlato all’abuso alcolico dell’aggressore, della vittima o di entrambi
Il 35% dei tentativi di suicidio sono effettuati in stato di intossicazione alcolica
Circa il 50% (stime fra il 34% e il 74%) delle aggressioni sessuali sono commesse da uomini alterati dall’alcol.
Similmente, circa metà delle vittime di aggressioni sessuali ha dichiarato di aver subito violenza mentre erano intossicate.
Danni familiari: alcol e sessualitàL’alcolismo spesso turba o spegne la vita sessuale, o per un diretto effetto di
depressione della sessualità dell’alcolista, o per un rifiuto al rapporto da parte del coniuge. Alla crisi di coppia non raramente l’alcolista reagisce attivando una
gelosia patologica, con rimuginazioni ossessive, accuse, minacce, violenze.
I figli dell’alcolistaI figli sono di solito quelli che soffrono di più, specie quando
l’alcolismo si associa a violenze, ricatti, maltrattamenti, abusi
Oltre alle violenze dirette è spesso presente e pesante la violenza del
silenzio, del non dover vedere quello che accade, di non poterne parlare.
Si sente al tempo stesso responsabile e impotente, e questo lo porta a
sviluppare una personalità insicura, apprensiva, depressa, ed quindi anche
a rischio di futuri abusi alcolici.
Il bambino si trova a farsi carico dei problemi dei genitori, con un negativo processo di adultizzazione precoce, occupandosi dei genitori alcolisti (andando a recuperarli nei bar,
aiutandoli quando sono ubriachi, ecc) e dei genitori non alcolisti (consolandoli e sforzandosi di “essere buono” e di con chiedere nulla per farli più contenti).
A sinistra opera musicale “Il povero figlio dell’alcolista” - 1897
Cultura alcolica e alcolismo
Consumo di alcol nel mondo: litri di alcol puro/anno per adulti (più di 15 anni)
Alcolismo e invecchiamento precoce23 anni Jim Morrison 27 anni
In effetti gli alcolisti appaiono spesso nettamente più anziani dei coetanei non alcolisti, sia dal punto di vista fisico che dal punto di vista psichico
Spesso socialmente “invisibile”, perché nascosto e negato, e
quindi sottostimato, è però frequente e
spesso più grave di quello maschile (per
la maggiore vulnerabilità fisica, per il più alto livello di colpa e vergogna,
per la forte condanna sociale).
Spesso secondario a quadri depressivi.
L’insorgenza può essere precoce, ma è in genere più tardiva,
generalmente tra i 35 e i 45 anni. Questa età è un momento di passaggio delicato, nel quale
possono prevalere vissuti e timori di perdita della giovinezza, di una mancata realizzazione di progetti
giovanili, la paura di essere inutile, il senso di incapacità ed
inadeguatezza sperimentati in relazione a problemi della vita affettiva e a rotture di legami
importanti. Sentimenti e paure vissuti in solitudine, così come il
consumo.
Differenti gli abusi fra le ragazze, tipicamente fatti in compagnia.
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non drinkers
occasional drinker
< 1 drink / day
1 – 2 drinks / day
3 – 5 drinks / day
> 5 drinks / day
Giovanni Corrao 2004 - Sesso e mortalità alcol-correlata
Sindrome feto-alcolica (F.A.S.)
Conseguenza spesso gravissima (handicap
mentale e malformazioni fisiche) dell’abuso di
alcol nei primi mesi di gravidanza.
Descritta per la prima volta nel 1968
Oltre all’effetto tossico dell’alcol, può essere correlata anche alla malnutrizione e al
cattivo stato di salute della mamma alcolista
RITARDO CRESCITA PRE e POST-NATALEBasso peso, riduzione della circonferenza cranica
ALTERAZIONI SISTEMA NERVOSO CENTRALEIrritabilità, Iperattività, Ipotonia, Ritardo mentale
DISMORFISMI FACCIALI e SOMATICIMicrocefalia, Microftalmia, Alterazioni mandibolari, Difetti cardiaci, Anomalie genitali esterni, Anomalie
orecchio interno
Il problema della “doppia diagnosi”Frequentemente l’abuso di alcol è secondario ad una patologia psichiatrica di
fondo (alcolismo secondario o “sintomatico”) indipendente dall’abuso.
Molte patologie infatti trovano momentaneo
sollievo nell’alcol: ansia e insonnia,
attacchi di panico, depressione
reattiva, psicosi paranoide, disturbi della personalità, debolezza mentale (non migliora, ma uno si sente meno “stupido”)
Meno frequentemente è l’alcol a generare quadri psichiatrici:
deliri di persecuzione, deliri di gelosia, allucinazioni, quadri pseudo-demenziali, quadri
ansiosi da astinenza, depressione reattiva al crollo esistenziale
(possibile suicidio).
Di solito questi quadri, a differenza di quelli primari,
recedono dopo una prolungata astinenza (si può fare diagnosi solo dopo una lunga sobrietà)
In altri casi infine la patologia psichiatrica è semplicemente
concomitante, e si ha quindi un “effetto somma” delle rispettive
sintomatologie
IL consumo di alcolici sembra scendere fra gli adulti e crescere fra i giovani.
Le modalità sono quelle del consumo anglosassone (poco vino, molta birra e superalcolici, consumo concentrato nel
fine settimana). Negli ultimi anni i comportamenti di abuso si sono diffusi anche fra le ragazze (pur se in misura
minore rispetto ai maschi)
L’aumento dei consumi è probabilmente legato ad una maggior disponibilità
economica ed ad una maggior libertà dal controllo genitoriale
Il rischio maggiore è quello degli incidenti (prima causa di morte fra i giovani adulti)
L’abuso non porta necessariamente all’alcolismo perché spesso rientra
spontaneamente con l’età, così come altri comportamenti problematici.
E difficile individuare strategie di prevenzione e trattamento. Sono più efficaci
strategie normative
Alcol e giovani - il “Binge drinking” Il “binge” (“abbuffata”) è l’assunzione concentrata in 1-2 ore di numerosi drink, al fine di “sballare”. Tipico dell’Europa del Nord, più raro ma in crescita fra i giovani italiani
Nel consumo quotidiano medio invece fra le regioni italiane il Friuli si colloca al 13° posto (smentendo alcuni luoghi comuni)
Alcol e giovanissimi: Il problema degli alcopops
Gli alcopops sono stati pensati e creati per raggiungere la fascia di mercato degli
adolescenti da 13 a 17 anni. Queste bevande, al sapore dolce di frutta, anche se più alcoliche della birra (in media 5-6°), sono infatti gradite e bevute anche dai ragazzi più giovani, per natura poco attratti dal gusto asciutto e amarognolo
delle comuni bevande alcoliche, rimuovendo così la “barriera del gusto” che
teneva lontani dall’alcol i giovanissimi. Oggi quindi i ragazzi sono esposti all’alcol in un’età in cui il sistema nervoso centrale
è ancora molto vulnerabile.
La “drunkoressia” nasce nei Paesi anglosassoni, dov’è già molto in voga tra le ragazzine (il 30% delle studentesse dei college è pronta a ridurre il cibo ingerito pur di poter bere di più)
Viene dal mondo della moda, dove le modelle hanno scoperto che bere può aiutare a dimagrire, fornendo un senso di sazietà e quel minimo di calorie che servono per sopravvivere.
Al di fuori della moda, drunkoressia indica un anomalo e pericoloso comportamento alimentare: mangiare poco o nulla per poter assumere forti quantità di alcolici. I vantaggi sono molteplici dato
che non si ingrassa e ci si ubriaca molto prima. La concomitanza di abuso di alcol e carenza di nutrienti può causare danni alla salute più rapidi e gravi di quelli del classico “alcolismo”
Alcol e anzianiAnche se normalmente con l’età l’abuso tende a ridursi, il riscontro di abuso
alcolico non è raro fra gli anziani.
Può essere la prosecuzione di un precedente alcolismo, o una reazione alle nuove difficoltà esistenziali tipiche dell’età (pensionamento, perdita del
ruolo sociale, solitudine, malattie invalidanti, ecc.)
L’alcolismo nell’età anziana può presentarsi come un
apparente quadro demenziale.
E’ importante fare diagnosi differenziale, perché
l’anziano apparentemente demente può ricuperare
vistosamente dopo un prolungato periodo di
astinenza.
Alcol e immigrazioneL’emigrazione è un fattore di rischio rispetto all’abuso di alcol (così come di altre patologie: depressione, ansia, ecc.)Le cause sono diverse: la solitudine (rispetto alla famiglia e agli amici lasciati e rispetto al nuovo ambiente) e la mancanza di una rete sociale di riferimento, le difficoltà della nuova vita, per chi
proviene da paesi dove non si beve l’incapacità di controllare una droga a cui non si è abituati, la difficoltà a chiedere aiuto se ci si trova in difficoltà, la paura dell’espulsione, ecc. ecc.E’ fondamentale non restare soli
Giovanni Corrao – ALCOL: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
Corrao et al. Alcohol-attributable and alcohol-preventable mortality in Italy. Eur J Publ Health 2002;12:214-23
+13.4% +89.1%
-49.1%
-47.2% -71.4%
-73.2%
Giovanni Corrao 2004 – ALCOL: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
Italia, riduzione dei consumi dal 1983 al 1996
0
10
20
30
40
50
0 <= 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100 >= 101
classi di consumo di alcol (g/die)
1983
1996
+13.4% +89.1%
-49.1%
-47.2% -71.4%
-73.2%
Salute L’alcol allunga la vita
Un bicchiere di vino al giorno fa bene. Lo prova una megaricerca
di Roberto Satolli
Davvero un bicchiere al giorno leva il medico di torno?
Vino e salute
Giovanni Corrao 2004 – ALCOL: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
Condizioni alcol-correlate RR (IC 95%)
Cirrosi epatica 2.90 (2.71-3.09) K cavità orale 1.75 (1.70, 1.82) K esofago 1.51 (1.48, 1.55)
Ipertensione essenziale 1.43 (1.33-1.53) K laringe 1.38 (1.32, 1.45) K mammella 1.31 (1.27, 1.36)
Ictus emorragico 1.19 (0.97, 1.49) K fegato 1.17 (1.11, 1.23) Cause violente 1.12 (1.06, 1.18) K colon e retto 1.08 (1.06, 1.10)
Ictus ischemico 0.90 (0.75, 1.07) Malattie coronariche 0.81 (0.79, 0.83)
Effetto delle dosi moderate (25 g/die)
Giovanni Corrao 2004 – ALCOL: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
0 5000 10000 15000 20000
>= 101
51 – 100
26 – 50
<= 25
co
nsu
mo
alc
oli
co
(g
/ d
ie)
numero di decessi
Un bilancio tra decessi causati e decessi evitati - Italia 1996
Decessi causati: 41937 Decessi evitati: 6735
Giovanni Corrao 2004 – ALCOL: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
In conclusione (sulla base della meta-analisi dei maggiori studi sul rapporto fra consumi e
mortalità)
“… non vi è alcuna evidenza che sostenga l’ipotesi che l’astinenza sia associata ad un rischio di mortalità maggiore rispetto al bere moderato….”
Leino et al. Alcohol consumption and mortality. II. Studies of male populations. Addiction 1998;93:205-18
Miti: Vino rosso e resveratroloIl vino rosso farebbe bene perché
contiene un antiossidante, il resveratrolo!
Miti: Vino rosso e resveratroloIl vino rosso farebbe bene perché
contiene un antiossidante, il resveratrolo!
Peccato che per assumerne una quantità efficace bisogna bere
almeno 30 litri al giorno!!!
Alcolismo: le strade per uscirne
Katmandu, l'alcolista prigioniero Si chiama Chandra Bandari ed ha 65 anni. Nel villaggio è molto conosciuto per i suoi abusi alcolici. Ma questa
volta la moglie non ha perdonato e lo ha legato davanti casa per 12 ore aspettando che la sbronza passasse
Per affrontarlo bisogna prima vederlo!
L’alcolista inoltre, per nascondere la sua situazione, cerca in genere di evitare il filtro sanitario (raramente va dal medico e di solito evita di effettuare analisi)
I ricoveri ospedalieri, quale che sia la diagnosi di ingresso, sono quindi un’occasione spesso irripetibile di affrontare e trattare il problema.
Il primo e spesso principale ostacolo è il riconoscimento del problema, da parte dei sanitari (anch’essi immersi in una cultura “ipertollerante” verso gli abusi alcolici), da
parte degli alcolisti (che abitualmente negano o minimizzano il problema o, quando lo
ammettono, insistono di essere in grado di uscirne da soli), e da parte dei familiari (che
spesso per vergogna o per timore delle reazioni “coprono” il problema).
Il paziente alcolista è quello che beve un bicchiere in più del suo
medico!
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcolAnamnesi mirata
Questionari strutturati
Esami ematochimici
Disturbi comportamentali
Intervista ai familiari
Patologie cliniche alcol-correlate
Evidenza di quadri astinenziali
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
Anamnesi mirataPer riconoscere un problema, bisogna innanzitutto pensarci. A maggior ragione quando non si tratta di cercare una patologia rara, ma una delle più comuni, soprattutto in questo territorio. La rilevazione del consumo di alcolici dovrebbe essere routinaria così come la rilevazione della pressione arteriosa.Possibile l’utilizzo, anche nel colloquio informale di questionari strutturati, Il più breve e semplice è il C.A.G.E. (acronimo delle iniziali in inglese delle 4 domande: cut down - diminuire, annoyed - infastidito, guilty - colpevole, eye opener - risveglio)
1 Ha mai avuto la sensazione che sarebbe ora di d iminuire la quantità di alcolici che beve di solito? SI NO
2 Si è mai sentito infastidito dalle osservazioni di altre persone riguardo al suo bere e da consigli o richieste di diminuire o di smettere di bere ? SI NO
3 Si è mai sentito a disagio o in colpa a causa del suo bere ? SI NO
4 Le è mai capitato di bere alcolici appena sveglio per cal marsi o per far cessare uno stato di malessere ? SI NO
Nessun SI: probabile assenza di problemi alcol-correlati. Un SI: in un soggetto giovane indica presenza di problemi alcol-correlati. Due SI: indica presenza di problemi alcol-correlati a qualsiasi età. Tre-quattro SI: gravi problemi alcol-correlati o alcoldipendenza
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
Esami ematochimiciFra gli esami di uso corrente e a basso costo, due risultano maggiormente sensibili e specifici: MCV e yGT (il primo solo nell’uso eccessivo abituale, il secondo anche a seguito di periodi limitati di abuso)
L’MCV è un esame di bassa sensibilità (50%) ma di elevata specificità (90%), mentre la yGT ha una discreta sensibilità (75%) ed una discreta specificità (80%).
MCV e yGT combinati avrebbero invece una sensibilità del 90% (almeno uno dei due esami alterato) ed una specificità del 95% (se entrambi gli esami alterati). Nonostante il basso costo e l’utilità come screening, incomprensibilmente in molti reparti la gamma GT non è tuttora svolta di routine
Una buona sensibilità presenta anche la GOT. Importante il rapporto GOT/GPT: di fronte ad un’elevazione delle transaminasi, una netta prevalenza della GOT sulla GPT fra propendere per un’epatopatia di origine alcolica, mentre una prevalenza della GPT suggerisce un’epatopatia di altra natura.
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
Disturbi comportamentaliPossono essere è più o meno evidenti, ma negli abusatori, anche se non alcolisti, sono sempre presenti.
Si abusa infatti per modificare lo stato mentale, e questo si traduce inevitabilmente in una modifica dei comportamenti
La frequente modifica del comportamento dopo l’assunzione di alcol e il più sensibile elemento diagnostico per le situazioni di alcolismo non conclamato. Le modifiche sono assai varie, e dipendono da fattori interni e esterni (allegria, aggressività, problemi sul lavoro, guida in stato di ebbrezza, litigi, sonnolenza, loquacità, ecc. ecc.). Le alterazioni negative sono maggiormente indicative di craving elevato (la voglia di bere è più forte delle conseguenze)
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
Intervista ai familiariIl disturbo comportamentale
viene spesso negato o minimizzato dal paziente,
consapevolmente, ma anche inconsapevolmente (chi ha bevuto ha una percezione
distorta del suo comportamento, e se ha
bevuto molto poi può avere un’amnesia anche completa.
Nella diagnosi comportamentale è quindi fondamentale, ogni qual volta sia possibile, l’intervista dei familiari, che sono quasi sempre consapevoli delle alterazioni. Una domanda classica è “quando suo marito beve è diverso da quando non beve?”. Se la risposta è “sì, mi accorgo subito se beve” la diagnosi di abuso è già fatta. Anche i familiari possono “nascondere” il problema, per paura o vergogna, ma è molto più raro.
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
Patologie alcol-correlateAlcune patologie sono
notoriamente alcol-correlate con elevata frequenza: cirrosi
epatica, epatopatia cronica non infettiva, polineuropatia, pancreatite cronica, ecc.
Sono però quasi sempre molto tardive, inutili per una diagnosi precoce e in genere assenti nel
semplice abuso
Vi sono però patologie che devono far almeno sospettare l’uso di alcol. In particolare i problemi traumatologici, specie se ripetuti, debbono sempre porre il dubbio. Molti ricoveri per eventi traumatici sono conseguenza di un abuso alcolico, anche in fase precoce, che però quasi mai è diagnosticato.Anche una frequente generica morbilità senza cause evidenti è spesso segno di problemi alcolici ancora sommersi.
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
Evidenza di quadri astinenzialiI quadri astinenziali (tremori, sudorazione, agitazione, fino al delirium tremens e all’epilessia alcolica), che un tempo caratterizzavano il panorama delle divisioni mediche non solo sono tutt’altro che precoci, e del tutto assenti quando l’abuso non è quotidiano, ma sono ormai quasi scomparsi, a seguito delle mutate modalità di abuso alcolico e della miglior nutrizione. La presenza di dipendenza fisica fa ovviamente diagnosi, ma non deve assolutamente essere considerata come una condizione necessaria. La possibilità di stare più giorni senza bere è spesso addotta dagli abusatori come prova dell’assenza di alcolismo, ma in realtà non lo esclude affatto.
La diagnosi di abuso-dipendenza da alcol
E infine “l’occhio clinico…”
(foto dello stesso soggetto durante gli abusi e dopo la cessazione)
Una volta rilevato, non va mai sottovalutato o banalizzato!
Un errore comune è quello di attivarsi solo nei casi di alcolismo grave e conclamato, sottovalutando le situazioni iniziali o intermedie.
L’alcolismo è però una malattia progressiva, e non occuparsene all’inizio, quando salute, famiglia, lavoro, sono ancora conservati, significa intervenire
quando buona parte delle risorse socio-relazionali e fisiche è stata “bruciata”, con conseguenze talvolta irreparabili (o, come minimo, con tanti anni di vita “buttati via” e con un inutile prolungamento della sofferenza della famiglia).
E’ come intervenire sull’ipertensione solo dopo il primo infarto.L’indicazione è quindi quella di affrontare ogni situazione di sospetto abuso,
direttamente (se si ritiene di averne le competenze) o chiedendo una consulenza specialistica al Servizio di Alcologia. Se poi dal colloquio valutativo (allargato ai
familiari ogni qual volta sia possibile) dovesse risultare un semplice abuso culturale, non verrà attivato un trattamento, ma l’intervento avrà avuto
comunque un valore informativo-preventivo.Stando alla nostra esperienza, il rischio è sempre quello della sotto-
segnalazione, mai quello dell’eccesso di segnalazione.
Il problema dell’ambivalenza
Come in altre dipendenze, una volta ammesso il problema del bere va ancora affrontato quello
dell’ambivalenza.L’alcolista ha un rapporto di odio-amore per l’alcol,
desidera sinceramente uscire dall’alcolismo, ma vorrebbe lasciarsi la possibilità di tornare al “vecchio amico”
quando ne ha voglia, per i vantaggi che l’alcol dà e per non sentirsi diverso dagli altri che “possono bere”.
Anche i familiari possono essere ambivalenti: vogliono che l’alcolista smetta di bere, ma non sempre accettano che questi, una volta sobrio, riacquisti ruolo e potere in
famiglia, o di perdere il loro ruolo di “salvatori” (faticoso ma per certi aspetti appagante). Talvolta, di solito inconsapevolmente, favoriscono il ritorno al bere.
Infine anche i sanitari, immersi in una cultura molto tollerante verso l’alcol e talvolta bevitori eccessivi loro
stessi, possono avere un approccio ambivalente con il loro paziente, per cui , ad esempio, accettano i suoi propositi
di “smettere da solo” anche dopo numerose ricadute.
Il problema delle ricadute
Vanno invece affrontate subito, assieme agli operatori o al gruppo, senza cedere alla
frequente tentazione di “risolverle in famiglia”L’assunzione controllata di Disulfiram
(Antabuse o Etiltox) aiuta a ridurre il rischio, senza comunque eliminarlo del tutto.
Come in tutte le dipendenze, nell’alcolismo le ricadute (il
ritorno all’alcol) sono frequenti, e fanno in genere parte del percorso verso la sobrietà.
Non vanno considerate “fallimenti terapeutici”, e non
devono indurre né colpevolizzazione, né delusione.
La semplice disintossicazione può (ma non sempre) essere necessaria, ma non è quasi mai sufficiente a garantire l’astinenza, anche con il sostegno farmacologico.L’alcolismo infatti è legato sia problemi psicologici di fondo, sia a vulnerabilità
neurobiologiche acquisite, che se non affrontati divengono premesse al ritorno a vecchi stili di vita e alla ricaduta nel bere.
Non basta quindi l’astinenza, ma è necessario un profondo cambiamento delle percezioni, degli atteggiamenti, dello stile di vita, dell’alcolista e della famiglia.
Una scelta spesso efficace è l’inserimento in un percorso di gruppo (Comunità Multi-Familiare, Club, Alcolisti Anonimi, ecc.)
I trattamenti di gruppo più diffusi in Italia sono quello degli Alcolisti
Anonimi (nati nel 1935 negli USA e diffusi in tutto il mondo) e quello dei Club Alcolisti in Trattamento (ora Club Alcologici Territoriali) (CAT), nati nel 1964 a Zagabria e
diffusi in Friuli e poi in Italia.
Dall’esperienza dei CAT sono nati nei primi anni ‘80 anche tutti i
servizi di alcologia della Regione, poi confluiti nei SerT.
Inizialmente CAT e Servizi condividevano strettamente
metodologia ed operatori, con gli anni l’evoluzione dei percorsi ha
portato dall’iniziale sovrapposizione all’attuale
collaborazione.
Dopo un lungo periodo di autonomia, i C.A.T. sentono l’utilità di avere più operatori socio-sanitari fra i conduttori (”servitori insegnanti”) dei Clubs
E’ un’esperienza umana e professionale arricchente
Fra CAT e AA vi sono somiglianze e alcune importanti
differenze. La principale sta nel
fatto che ai Club accedono le intere famiglie, mentre in
AA alcolisti e familiari partecipano
a gruppi diversi: A.A. per gli alcolisti,
Alanon per i familiari e Alateen
per i figli. Inoltre i CAT prevedono la presenza di un operatore (“servitore - insegnante”)
in funzione di facilitatore, mentre i gruppi AA sono del tutto autogestiti. I CAT hanno anche un legame territoriale più stretto, con l’indicazione ad ogni
famiglia di seguire il club nel suo comune, mentre i membri di A.A. possono andare in qualsiasi gruppo, o anche in più gruppi.
Evoluzione sedi CATnell’ex ASS n°3
1996 - 2003 - 2014
1996 2003 2014
Gemonese 15 11 11
Carnica 24 19 11
TOT ASS3 39 30 22
Trattamenti individuali o familiari
Oltre al trattamento di gruppo, o in alternativa (non per tutti il gruppo è il percorso più adatto, né tutti lo accettano), il servizio
offre:
Supporto psicologicoPercorsi psicoterapici
Percorsi residenzialiTrattamenti farmacologici
Supporto psichiatricoValutazione medica
Aiuto socialeReinserimento lavorativo
Terapia familiare
Trattamenti farmacologiciFino ad ora il farmaco più usato è il Disulfiram
(Antabuse - Etiltox). Rispetto al passato l’utilizzo è comunque più mirato e meno frequente.
E’ un farmaco avversivante (blocca il passaggio acetaldeide - acido acetico, causando una sintomatologia tossica breve ma intensa).
Poco efficace se assunto da soli.Non rappresenta però una cura, ma solo una barriera
(un po’ come il naltrexone nella dipendenza da oppiacei)
X
Vantaggi: si scioglie in
acqua.
Svantaggi: Non mutuabile Non sempre reperibile sul
mercato
Vantaggi: Gratuito. Sempre reperibile
Svantaggi:
Non si scioglie (assunzione meno sicura)
però…
Anticraving sostitutiviAlcover (GHB), con tre indicazioni principali:
Controllare la sindrome di astinenza, Facilitare l’aggancio in trattamento, Trattamento prolungato dei casi resistenti ad altri trattamenti. E’ possibile un trattamento combinato Alcover-Antabuse. Il farmaco è paragonabile al metadone, ma con alcuni limiti (efficacia minore, piuttosto costoso, va
assunto 3-5 volte al giorno).
Nuovi trattamenti farmacologici
Anticraving non sostitutiviCampral (Acamprosato), con tre indicazioni principali:Stimola la neuromediazione inibitrice GABAergica e antagonizza l’azione degli aminoacidi eccitatori, in
particolare quella del glutammato.4- 6 compresse al giorno ripartite in 3 somministrazioniLa durata di trattamento raccomandata è di un anno.
Anti rewardNaltrexone (di solito utilizzato nella dipendenza
da eroina) e il nuovissimo (costoso) SelincroNon impediscono di bere ma riducono l’effetto “rinforzo” dell’alcol, quindi riducono la
possibilità che il primo bicchiere scateni a cascata un consumo massiccio fino
all’ubriachezza. Serve a “bere poco”, non all’astinenza.
Uso più semplice (una cpr al giorno, tutti i gg o nei gg a rischio abuso)
Strumenti di lavoro: Alcolimetro
Strumento di grandissima utilità nel lavoro clinico alcologico.
Utilità diagnostica: (riconoscere le “ricadute”, quantificare l’alcolemia,
fare diagnosi differenziale in situazioni dubbie)
Utilità clinica: superare la negazione e riportare il confronto
su un piano di realtà
Suggerimento: vista la frequenza dell’abuso in soggetti psichiatrici, l’utilizzo è molto utile anche in psichiatria
Trattare l’abuso, non solo la dipendenzaGrazie ai nuovi approcci, anche farmacologici, che rendono possibile l’obiettivo del “bere controllato”, anche gli abusatori non dipendenti, molti dei quali accedono al SerT su segnalazione della commissione medica patenti, sono oggi un possibile e promettente target di trattamento.
Del resto i nuovi approcci neurobiologici rendono
superata la vecchia distinzione fra abuso
(libera scelta) e dipendenza (schiavitù).
Anche gli abusatori hanno infatti spesso una forte predisposizione al
bere, che può essere affrontata sia a livello cognitivo che a livello
farmacologico.
Una finestra sul mondo dell’abuso SerT e invii per guida in stato di ebbrezza
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Patenti art. 186 dal 1997 al 2009 - (solo
dall’ASS3)
Il counseling breve
Il paziente assume alcolici?
L’uso è eccessivo o problematico?
Disturbo da abuso di alcol
Counseling informativo x uso a rischio
Lavoro motivazionale e programma di
modifica dei consumi
Valutare la presenza di un disturbo da uso
di alcol
Approvare e rinforzare la
scelta di moderazione
SI
SI
NO
NOUso eccessivo occasionale senza rilevo
clinico
Disturbo da dipendenza da alcol
Lavoro motivazionale e avvio a un programma
terapeutico
L’intervento precoce modifica: Il target Non più solo alcoldipendenti, ma anche abusatori e bevitori “a rischio”
Gli obiettivi L’astinenza non è più l’unico obiettivo proponibile. Se la dipendenza non è ancora conclamata, si può lavorare su una diminuzione o normalizzazione del consumo
Gli operatori Non più solo gli operatori specialistici, ma l’intera rete dei servizi sanitari.
L’approccio Il punto di vista del cliente diventa centrale. L’intervento viene negoziato tenendo conto delle sue aspettative
AAS n°3
San Daniele (ambul. medico-psico-sociale e comunità residenziale)
Codroipo (ambulatorio psicologico) RETE A.A.
Tolmezzo (ambulatorio medico-psico-sociale e gruppo)
Gemona (ambulatorio medico-psico-sociale)
RETE CAT
Alcologia
Il Servizio lavora in stretta collaborazione con le associazioni presenti sul territorio (le ACAT “Carnica”, “Gemonese”, “Sandanielese”, “Fagagnese”,
“Codroipese” e “Udinese”, gli Alcolisti Anonimi e gli Al-Anon)
Nelle varie sedi viene svolta attività ambulatoriale (medica, psicologica e sociale) e attività di consulenza nelle strutture ospedaliere.
Nelle 4 sedi viene inoltre svolta attività di valutazione per soggetti inviati dalla Commissione Medica Patenti, dai Medici del Lavoro, dalla questura per Porto d’Armi, dall’UEPE
Nella sede di San Daniele vi è l’RSAAlcologica Residenziale, con 14 posti letto (più alcuni posti in DH)
Nella sede di Tolmezzo si tiene la Comunità Multifamiliare
Comunità Multi-Familiare (CMF)Dai primi anni ‘80 in Friuli è uno dei principali percorso di trattamento.
In questa AAS si tiene ambulatorialmente presso la sede del SerT di Tolmezzo, una volta alla settimana, per un periodo variabile da sei mesi a un anno, e in modalità residenziale
presso l’RSA di San Daniele, 5 gg alla settimana per circa 4 settimane.
Trattamenti residenzialiE’ talvolta necessario, per problemi di recupero fisico, sociale e/o psicologico, svolgere parte del trattamento in una situazione protetta, in grado sia di contenere che di sostenere la persona inserita. Le strutture utilizzate in questi anni sono:
! RSA Alcologica di San Daniele! RSA Alcologica di Trieste! Alcologia di Auronzo! Strutture caritas “Casa Betania” (Tolmezzo e Udine)
! Casa Immacolata Udine! Comunità terapeutiche per alcoldipendenti
Trattamenti in regime di ricoveroTalvolta è impossibile avviare un trattamento senza un breve ricovero ospedaliero, di solito per i seguenti motivi:! Presenza o rischio di grave sintomatologia astinenziale! Situazione fisica molto compromessa! Quadro psichico molto deteriorato! Incapacità di interrompere l’abuso a domicilio
A seconda del tipo di bisogno vengono in genere utilizzati i reparti di medicina e, da diversi anni, l’RSA di Gemona
Alcolismo e trattamenti “coattivi”Più frequentemente che in passato familiari o amministratori locali chiedono al SerT inventi “d’autorità” per alcolisti che rifiutano ogni trattamento e che creano allarme sociale per problemi sanitari o comportamentali. Salvo casi eccezionali questi interventi non sono però attuabili, e, anche ove lo fossero, sono in genere inutili.
Anche ove vi fossero le condizioni per il TSO, non appena smaltita la “sbornia” l’alcolista non può infatti essere trattenuto contro la sua volontà.Per legge potrebbe essere ipotizzato un TSO in presenza di un grave rischio per la salute fisica. E’ però uno strumento spuntato, perché, a parte quelle psichiatriche, non vi sono strutture ospedaliere chiuse in grado di controllare il paziente giorno e notte impedendogli di allontanarsi.
Diverso sarebbe poter disporre un ricovero obbligatorio di alcune settimane, ma la legge italiana non lo prevede.Resta comunque un problema aperto, con implicazioni anche etico-legali