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Cirugía Microendoscópica Nasosinusal
Universidad Centroccidental“Lisandro Alvarado”
Hospital Universitario “Antonio María Pineda”Departamento de Cirugía
Servicio de Otorrinolaringología
Barquisimeto, Noviembre de 2016
Dra. Francy VivasResidente 2do Año ORL
Cirugía Microendoscópica
Nasosinusal
Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
Empleo del microscopio
operatorio para el tto de
enfermedades nasosinusales. (Vía de acceso cavidad
nasal).
Método operatorio en el cual el
instrumento de visualización de la
cavidad nasal y SPN es el
endoscopio (0º, 30º y 70º).
HistoriaCirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Heermann (1958) empleó
microscopio operatorio.
Messerklinger (1978) utilizó
endoscopios en cavidad
nasalPrades (Años 70) idealizó
instrumentos especiales.
Draf y Stamm (Años
70) preconizan el
uso combinado de ambas técnicas. Década 90
marcada tendencia mundial de
su uso.
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pica Naso-Sinusal
Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
Evaluación Preoperatoria
Evaluación Preoperatoria
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pica Naso-Sinusal
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4mm y 2,7mm øLente 250 ó 300mm. 6 y 10X
Evaluación Preoperatoria
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A B C
D E F
Evaluación Preoperatoria
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G H
Evaluación Preoperatoria
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1. Complejo Ostiomeatal
Evaluación Preoperatoria
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1. Clasificación de Keros
Evaluación Preoperatoria
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2. Lámina Papirácea
Evaluación Preoperatoria
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3. Relación borde superior de coana y seno esfenoidal.4. Relaciones de seno esfenoidal (N. Óptico y Art. Carótida Interna.5. Evaluación de expansiones extrasinusales.6. Placa Maxiloetmoidal
3 4 5
6
Clasificación de Aldo Stamm
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Estadio Localización Tto. QuirúrgicoI Cornete Medio
Meato MedioEndoscópico/Microscópico
II Complejo Ostiomeatal
Etmoides Ant-Frontal
Endoscópico/Microscópico
III Estadio II/Cavidad Nasal + 1 SPN
Microscópico/Endoscópico
IV Todos los SPN y Cavidad Nasal
Microscópico/Endoscópico
V Extensión Extrasinusal
Acceso Externo/MicroscópicoStamm 1992
• Septoplastia• Perforación Septal• Tumores• Epistaxis
Septum Nasal
• Fístula LCR• Tumores región orbitaria• Epistaxis
Techo Cavidad
Nasal
• Turbinectomía• Turbinoplastia• Tumores
Cornetes
IndicacionesCirugía
Microendoscópica Naso-
Sinusal
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• Meatotomía Media e Inferior• Antrostomía• Etmoidectomía• Acceso a Fosa Pterigopalatina• Exploración receso y seno frontal
Pared Lateral Nasal
• Esfenotomía• Fístula LCR• Tumores• Acceso a Hipófisis
Seno Esfenoida
l
• Correción Atresia Coanal• Corrección Estenosis Coanal• Tumores
Región Coanal
IndicacionesCirugía
Microendoscópica Naso-
Sinusal
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MetodologíaCirugía
Microendoscópica Naso-
Sinusal
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• Posiciones variables del cirujano.• Paciente en posición supina.• Anestesia General con Hipotensión
Controlada.• Vasoconstricción local
Instrumental Quirúrgico
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Endoscopios 4mm (30 y 70°)
Pieza de mano con sistema de aspiración e irrigación.
Soporte de sustentación.
Trócar.Cánula para
sinusoscopia
Instrumental Quirúrgico
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Instrumental Quirúrgico
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Espéculos Autostáticos con traba.
Espéculo Autostático con 4 láminas
Instrumental Quirúrgico
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A. Pinza TakahashiB. Sacabocado
AnguladaC. Pinza JacaréD. Microtijera
A B
C D
Instrumental Quirúrgico
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Pinza Ostrom modificadaLong: 130mm
Area de corte: 7 x 2,8mm
Electrocauterio Monopolar.
Instrumental Quirúrgico
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NO ARTICULADOS: 1.Microosteotomo. 2.Microbisturí. 3.Microdisectores. 4.Aspiradores 5.Espátula de Cornetes.
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Cirugía Microendoscópica
NasosinusalObjetivos:
IndicacionesCirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
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Seno Etmoidal
Enfermedad
Obstructiva de COM
Poliposis etmoidal, Acceso art etmoidales
Mucocele o
mucopiocele
etmoidal, Fístula LCR.
TRM, Cuerpos extraños, Biopsia
Técnica Operatoria
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pica Naso-Sinusal
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Seno Etmoidal
• Etmoidectomía Parcial.• Etmoidectomía Total.• Septoplastia o
turbinoplastia previamente.
Técnica Operatoria
Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Seno Etmoidal1. Vaciado de cornete medio
(bajo visión microscopio operatorio).
2. Incisión discurra eje mayor de cornete medio.
3. Se despega mucoperiostio.4. Remoción ósea y mucosa
con pinza sacabocado.5. Preservar cara septal.6. Remover cara meatal (SMI)
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Técnica OperatoriaEtmoidectomía
transnasal1. Identificación de
inserción de cornete medio.
2. Suave Fractura medial de cornete medio.
3. Algodón con vasoconstrictor.
4. Introduce espéculo autostático N°2
5. Identificar estructuras COMCassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
6. Inicia etmoidectomía con remoción de BE o AU (pinza Takahashi).
7. Se prosigue en dirección posterior removiendo las celdillas etmoidales (tejido óseo, mucosa, pólipos)
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
8. Hasta llegar a la pared anterior seno esfenoidal (ángulo 90°).
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pica Naso-Sinusal
Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
9. Evitar uso de electrocauterio.
10. Exposición completa del techo del seno etmoidal en sentido Postero-Anterior
11. Lámina Papirácea (límite lateral)
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Técnica Operatoria
Etmoidectomía transnasal
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Cirugía Microendoscó
pica Naso-Sinusal
Diseño esquemático mostrando remoción de celdillas etmoidales anteriores y superiores con Pinza Sacabocado Infantil
30 º- 70º
Sinusitis esfenoidal crónica,
Empiema.
Tu benignos (Pólipos,
Mucocele).Cuerpos Extraños.
Acceso pirámide
petrosa, canal pterigoideo.
Tto de Fístula LCR.
Descompresión Nervio Óptico,
Biopsia.
IndicacionesCirugía Microendoscó
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Seno Esfenoid
al
Técnica Operatoria
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30 º- 70º
Seno Esfenoid
al
Técnica Operatoria
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Vías de Abordaje
Transeptal Cavidad Nasal
Transetmoidal
Técnica Operatoria
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1. Septoplastia bajo visión microscópica
2. Espéculo Nº 23. Incisión hemitransfixiante4. Plano subpericondral.5. Condrotomía6. Se desplaza el cartílago.7. Remoción parte de vómer y
LPE.8. Hasta llegar al rostrum9. Espéculo Nº 3
Transeptal
Técnica Operatoria
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10. Remoción de pared anterior seno esfenoidal (microsteotomo, microkerrison).11. Remoción piso de silla turca.12. Sutura hemitransfixión simple 4-0.13. Splint nasal.14. Fijación nylon 4-0
Transeptal
Técnica Operatoria
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Cavidad Nasal
Espéculo Nº 2 ó 3. Apertura del seno encima
del borde superior de la coana.
Abertura puede realizarse en el ostium del seno (Pinza Takahashi, Microsteotomo).
Ampliar con Microkerrison.
Borde Superi
or Coana
Cola Cornet
e Medio
30 º- 70º
Techo seno
etmoidal
Art. Etmoida
l posterio
r
Cola Cornete Medio
Transetmoidal
Técnica Operatoria
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Realizar la etmoidectomía. Identificar ángulo 90º. Pared anterior gralmente
destruida por lesiones. Penetrar pared anterior (Pinza
Takahashi. Broca diamantada (pared
intacta) o Microkerrison. Remover lesiones
cuidadosamente
Sinusitis maxilar crónica.
Empiema seno
maxilar.Poliposis
Nasosinusal.
Micosis. Cuerpos Extraños Biopsia.
IndicacionesCirugía Microendoscó
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Seno Maxilar
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Técnica Operatoria
Meatotomía Media
1. Fractura medial cornete medio.
2. Lateralización de cornete inferior.
3. Introducir espéculo Nº 2.4. Puntos de Referencia: AU,
BE, canal de drenaje y ostium secundario y cola cornete medio.
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Técnica Operatoria
Meatotomía Media
• Abertura inicial de pared medial seno maxilar. (ostium)
Microbisturí==› Pinza Sacabocado ==› Pinza Takahashi (en sentido posterior).• Ampliación (sentido anterior)• Pinza tipo Ostrom modificada.• Al finalizar introduce
endoscopio 30º y 70º (mediante meaotomía media).
• Etmoidectomía anterior
A. TC proyección axial de paciente portador de sinusitis maxilar crónica. B. Aspecto postoperatorio
–meatotomía media-
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Técnica Operatoria
Meatotomía Inferior
• Incisión a 1cm post cabeza CI
• Incluyendo mucosa y periostio de meato inferior
• POCO UTILIZADA.• Maniobra de Benfield.• Espéculo Nº 2
• Microsteotomo =› Takahashi =› Ostrom
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Sinusitis frontal
recurrente con empiema.
Poliposis Nasosinusal.
Mucocele o mucopiocele.
Lesiones benignas bien delimitadas
Cuerpos Extraños Biopsia.
IndicacionesSeno
Frontal
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Técnica Operatoria
Seno Frontal
• Trefinación de pared anterior.
• Fractura medial cornete medio.
• Remoción Agger nasi. (Sacabocado)
• Identificar saco lagrimal.
• Remoción de parte proceso frontal de maxilar
• Técnica combinada
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Resultados Postquirúrgicos
Grado Clínica Endoscopia TCI Asintomático Normal NormalII Asintomático Edema,
secreción, Adherencias
Alteraciones mínimas
III Mejoría síntomas
Enfermedad Residual
Alteraciones moderadas
IV Síntomas Inalterados
Enfermedad persiste
Inalterado o peor
Stamm 1992
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Cuidados PostoperatoriosPermanencia hospitalaria
variableTaponamient
o
ATB oral (10días)
1ª cura a los 7 días
Control endoscópico
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Ventajas
Magnificación de imagen.Posibilidad de visión
angulada.Evitan incisiones externas.Documentación fotográfica
y videosMayor seguridad
quirúrgica.Remoción radical.
Menor índice complicaciones.
El ÉXITO no es definitivo,El FRACASO no es fatal,Lo que cuenta es el VALOR para continuar. Sir Winston Churchill
GRACIAS…!