Plaies, peau, nerfs, tendons, amyotrophie
D. SAIVE Ergothe�rapeute D.EDIU Re�e�ducation et appareillage en chirurgie de la main
Centre de la main la Colline
Symposium Rééducation Membre Supérieur – 29.9.2018
Plaies cutane�es
Plaies cutane�es
• Diffe�rentes formes
• Ne�cessitent toujours un avis spe�cialise�
Plaies cutane�es
• Remarque : pansement 4P
Plaies cutane�es
• Evolution cicatricielle– 3 phases :• Pre�paratrice J0 a* J5
– Essentiellement vasculaire
• Productive J6 a* J12– Prolife�ration et activite� fibroblastique
• Finale J13 a* 1 an– E2 volution et maturation
Etat cicatriciel et traitement
• Adhe�rences
• Troubles trophiques
• Troubles sensitifs
• Massage• US• Pression• Silicone
• E2 valuation et re�e�ducation sensitive
Plaies tendineuses
Rappel anatomique
• Tendons de la main– Longs – Polyarticulaires
• Jonction musculo-tendineuse• Insertion périostée
Rappel anatomique fléchisseurs
• Entourés de gaines synoviales
Rappel anatomique fléchisseurs
• Entourés de gaines synoviales
• Maintenus par des poulies
Rappel anatomique fléchisseurs
• Différentes zones
Risque d’adhérences
Vascularisation tendineuse
• 3 entrées vasculaires– Les extrémités• La jonction musculo-tendineuse• L’insertion osseuse
– Vinculums
• Nutrition synoviale
Cicatrisation tendineuse
• 3 phases1. Phase inflammatoire de J0 à J5 « lag time »
2. Phase fibroblastique de J6 à J20
3. Phase de maturation J21
Cicatrisation tendineuse
• 2 modes de cicatrisation– Extrinsèque• Invasion fibroblastique par
les tissus environnants• Création de néovinculum• Porte-vaisseaux • Adhérences
– Intrinsèque
Cicatrisation tendineuse
• 2 modes de cicatrisation– Extrinsèque– Intrinsèque• Nutrition liquide synovial• Fibroblastes intratendineux
Pas d’adhérence
Rééducation tendineuse
Différentes techniques (Tubiana)• Passif : DURAN 1975
• Activo passive : KLEINERT 1973
• Active : MAP
Rééducation tendineuse
Différentes techniques (Tubiana)• Passif : DURAN 1974
COONEY (1989) • Activo passive : KLEINERT 1967
• Active : Belfast (1989)
DURAN
• Orthèse• Mobilisations passives en
flexion / extension et auto- mobilisations par le patient
• 4 semaines post-op• Plus préconisée• Pas de coulisse tendineuse
KLEINERT
• Orthèse• Mobilisation flexion passive /
extension active• 4 semaines post op• Plus préconisée• Peu de coulisse tendineuse
COONEY / Ténodèse
• Mobilisation passive du poignet
STRICKLAND : Placer tenu
• Après drainage et assouplissement• Positionnent passif par le thérapeute • Maintient actif
Mobilisation active Protégée
• Sous couvert d’une attelle type DURAN ou KLEINERT
• Mobilisation passive d’assouplissement• Travail actif doux et progressif• Global puis analytique• Sans résistance
Plaies tendineusesProtocole de rééducation
Protocole de rééducation
But : éviter les adhérences Par un glissement précoce des sutures
Indépendamment de la zone ou du nombre de tendons
Nécessite une suture tendineuse réalisée par un chirurgien spécialisé
Protocole de rééducation
Contre-indications : enfants trop jeunes patients opposants Lésions associées
Nerfs collatéraux Fractures instables Appareil extenseur Traumatismes complexes
Protocole de rééducation
1. J0 J4 « lag time »• « PRICE »• Orthèse de protection• Mobilisation passive ?– > Augmentation du WOF
Protocole de rééducation
2. J5 J30 période de fragilité• « PRICE »• Orthèse de protection
• Entretien articulaire Passif• Entretien du glissement tendineux Actif– Placer tenu, flexion globale par objectif
• Non agressif• Protocole d’auto-rééducation
Protocole de rééducation
Important de J5 à J 30Ce qu’il ne faut pas faire : • Immobiliser le doigt• Mobiliser au-delà des amplitudes de
protection• Résistance.
Protocole de rééducation
Important de J5 à J 30Ce qu’il ne faut pas faire : • Immobiliser le doigt• Mobiliser au-delà des amplitudes de protection• Résistance
Recommandations : • PRICE• Prévenir les raideurs• Travail cicatriciel• Glissement tendineux
Protocole de rééducation3. J30 à J45 Consolidation• « PRICE »
• Orthèse de protection redressée (J21/30)• Entretien articulaire Passif– Attention au flexum IPP
• Entretien du glissement tendineux– Activo-passif : effet thénodèse – Actif : Placer tenu, flexion globale par objectif
Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Suppression Orthèse • Entretien articulaire Passif – Si déficit
• Entretien du glissement tendineux Actif– Reprise de la fonction– Renforcement progressif
/!\ R max après 4 mois
Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Moyens :Travail actif contre résistance progressive Stimulation électrique Travail proprioceptifTravail spécifique lié à la professionAppareillage
Protocole de rééducation4. Après J45 solidité relative• Moyens :Appareillage :
EnroulementTube nocturneCapner
Protocole de rééducationRemarque : dissociation FDP et FDS
Inhibition du FDP par le quadrige de Verdan
• Bloc de bunnel
Course tendineuse
FDS tension max
FDP tension max
Complications
• Adhérences• Rétractions• Flexum IPP• Raideur poignet
Plaies Nerveuses et amyotrophie
Protocole
• Objectifs– Protéger la suture– Limiter l’œdème– Maintenir la mobilité– Compenser la fonction déficitaire– Limiter les déformations– Optimiser la récupération sensitivomotrice
Moyens
• Protection : appareillagePosition inverse de l’étirement nerveux
Radial20à 30°
Moyens
• Protection : appareillagePosition inverse de l’étirement nerveux
Ulnaire
Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations
• Appareillage fonctionnel• Radial : Chapel Hill
Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations
• Appareillage fonctionnel
• Ulnaire MP stop 4/5
Compenser la fonction déficitaireLimiter les déformations
• Appareillage fonctionnel
• Médian