Contents
• はじめに
• 抗精神病薬多剤大量処方の実態と背景
• 抗精神病薬の現実的な是正の提案 SCAP法
– SCAP法はどうやって考えたか
– 臨床試験
– 主治医アンケート
– Webシートの使い方
• 多剤はいけないのか?! – 入院目的で病院に紹介したら、多剤にされて戻ってき
た! – 新しいOOに切り替えるためには、まず上乗せをしな
いといけないのに・・・ 良い医療をしようとしているのに・・・
– 調子が悪いのに頓服も出せないのか!? – エキスパートであるワシが、多剤は必要と考えるんじ
ゃ!! – 入院にはあまり影響はないのでは・・・
っていう、話ですか・・・??
非定型抗精神病薬加算(2種類以下の場合) 15点イ 非定型抗精神病薬加算1(2種類以下の場合) 15点 ロ 非定型抗精神病薬加算2(イ以外の場合) 10点
非定型抗精神病薬加算の見直し
行き過ぎた二分思考(多剤VS単剤)による、強引な減量による影響の回避が必要
多剤の患者さんについて・・・
• その処方は
• 担当した時から変わっ
ていませんか?
• 自分が決めたものでは
ないですか?
• 長い過去に激しい症状が
あったのですか?
• 患者さん・家族などが不安を
述べますか?
• 高齢化 • 長期間の安定の事実 • いくつもの新薬の登場
処方の見直しを促進する要因 処方を見直す妨げになる要因
臨床判断
Contents
• はじめに
• 抗精神病薬多剤大量処方の実態と背景
• 抗精神病薬の現実的な是正の提案 SCAP法
– SCAP法はどうやって考えたか
– 臨床試験
– 主治医アンケート
– Webシートの使い方
全薬剤では5剤以上の比率が高い
平成25年 社会医療診療行為別調査より 注:「薬剤」の出現する明細書(「処方せん料」を算定している明細書、「投薬」「注射」を包括した診療行為が出現する明細書及びDPC/PDPSに係る明細書は除く。)を集計対象とし、薬剤名不明は除外している。
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上
統合失調症 全疾患
平均 7.26剤
% (眠剤・抗パ薬・下剤などを含む)
多剤はどれくらいいるのか?
平均 4.25剤
PCP研究会による調査 ~各薬剤群の剤数と投与量
2010年 2011年 2012年
抗精神病薬 剤数 2.0 2.0 2.0
CP換算(mg) 802.8 817.0 795.4*
抗パーキンソン薬 剤数 0.7 0.7 0.7
BP換算(mg) 1.9 1.8 1.7*
抗不安・睡眠薬 剤数 1.5 1.4 1.3
DAP換算(mg) 15.0 14.3 13.4*
気分安定薬
Li (mg) 580.5 570.2 583.7*
CBZ (mg) 492.6 499.2 487.3*
VPA (mg) 684.2 690.7 672.7*
* P<0.05 対2011年(t-‐検定)
多剤はどれくらいいるのか?
多剤はどれくらいいるのか? 各調査に関して
社会医療診療行為別調査
PCP研究会 ナショナルデータベース
・入院・外来両方抽出 ・低額処方除外 ・院外処方除外 ・(DPC除外)
・入院のみ悉皆 ・参加しない精神科病院はない ・総合病院等もない
・入院・外来両方抽出 ・出来高・包括区別 ・出来高の定型のみ処方が不明
• 1482報の単剤 VS 2剤の論文を調査 – 3剤以上はそもそも調べられていない
• 19報をメタ解析に利用 クロザピン : クロザピン+ 第一世代 2 〃 +第二世代 10 第一世代 : 第一世代+ 第一世代 6 第二世代 : 第二世代+ 第二世代 1
• 慢性中心
多剤はいいのか? Correll et.al., Schizo Bull (2009)
多剤はいいのか? 単剤 (n=598) と2剤 (n=604) の比較のメタ解析では、2剤の方が勝るが、結論はさまざま (I^2=79.8%)
2剤が有効 単剤が有効
Correll et.al., Schizo Bull (2009)
多剤大量を減らしてもいいのか? Suzuki et.al., J Neuropsychopharm (2004)
47人
51歳 病歴24年 13年入院
2.9 剤
1109 mg/d/CP
6か月で 1剤
1109mg/d/CPを目指す
多剤を減らしてもいいのか? Suzuki et.al., J Neuropsychopharm (2004)
47人
51歳 病歴24年 13年入院
2.9 剤
1109 mg/d/CP
改善 10人 不変 24人 悪化 10人
Evaluated GAF, SOI, CGI
多剤を減らしてもいいのか? Suzuki et.al., J Neuropsychopharm (2004)
47人
51歳 病歴24年 13年入院
2.9 剤 1109 mg/d/
CP
改善 10人 不変 24人 悪化 10人
結果、単剤化を進めた人は悪くなっている。
3.0剤 1171 mg/d/CP
1.4剤 952 mg/d/CP
多剤大量を減らしていいのか?? Essock et.al., Am J Psy (2011)
127人
米国人 PANSS 約70点
全員2 剤
358 mg/d/CP
65人を 1か月で 1剤にして 6か月観察
62人はそのまま観察
多剤大量を減らしてもいいのか?
• Suzukiらは、等価置き換えの剤数減を試みた – 定型中心
• Essockらは、1か月で約半量の減量を試みた – そもそもスタートが2剤である
→ 結果は芳しくなかった
→ ともに急激な変化を伴うのではないか・・・
Contents
• 26報酬改定の趣旨
• 抗精神病薬多剤大量処方の実態と背景
• 抗精神病薬の現実的な是正の提案 SCAP法
– SCAP法はどうやって考えたか
– 臨床試験
– 主治医アンケート
– Webシートの使い方
減量速度について 2
• 田辺先生の結果
群 開始時* 減量速度* GAF SOI 症例数成功 1372mg 40.4mg/週 34.1 4.5 37悪化 1832mg 95.4mg/週 29.8 4.8 11
• 村杉先生の結果†
群 開始時* 減量速度* GAF SOI 症例数成功 1581mg 43.0mg/週 35.2 4.8 5悪化 2389mg 97.4mg/週 44.0 4.5 5
*;CP換算量 †;国立療養所小諸病院(2002)
一般名 商品名
大許容 減量速度 (mg/週)
大許容 減量高 (mg)
Perphenazine ピーゼットシー 等 5 10
Perospirone ルーラン 4 8 Trifluoperazine トリフロペラジン 2.5 5 Nemonapride エミレース 2.25 4.5 Aripiprazole エビリファイ 2 4 Blonanserin ロナセン 2 4 Pimozide オーラップ 2 4 Olanzapine ジプレキサ 1.25 2.5 Bromperidol インプロメン 1 2 Haloperidol セレネース 等 1 2 Fluphenazine フルメジン 1 2 Paliperidone インヴェガ 1 2 Timiperone トロペロン 0.65 1.3 Spiperone スピロピタン 0.5 1 Risperidone リスパダール 等 0.5 1
減量速度表(高力価薬)
(臨床精神薬理14:511-515, 2011を一部改変)
高力価薬は、ゆっくり 50mg/週以内
一般名 商品名
大許容 減量速度 (mg/週)
大許容 減量高 (mg)
Sulpiride ドグマチール 等 50 100 Sultopride バルネチール 50 100
Pipamperone プロピタン 50 100 Chlorpromazine コントミン 等 25 50 Lexomepromazine レボトミン 等 25 50 Carpiprammine デフェクトン 25 50 Oxypergne ホーリット 20 40 Zotepine ロドピン 等 16.5 33 Quegapine セロクエル 16.5 33
Clocapramine クロフェクトン 10 20 Mosapramine クレミン 8.25 16.5 Propericyazine ニューレプチル 5 10 Prochlorperazine ノバミン 3.75 7.5
Moperone ルバトレン 3.125 6.25
減量速度表(低力価薬)
(臨床精神薬理14:511-515, 2011から)
低力価薬はコリン・アドレナリン系の離脱を考慮し、 さらにゆっくり 25mg/週以内
多剤大量処方に対する行政の要請
「今後の精神保健医療福祉等のあり方に関する検討会」報告書(2009) より
○ 精神科における診療の質の向上 統合失調症に対する抗精神病薬の多剤・大量投与
について、その実態の把握に努めるとともに、例えば単剤投与や切替え・減量といった改善を促すため、情報公開や評価の方法等について検討すべきである
安全・効果的なプロトコールの
作成 過去のレビュー,安全性・実現性に
配慮した標準プロトコール作成
臨床試験の実施
・400例(40施設) ・データセンター ・多面的評価 症状/ QOL/ 安全性/ (生物学的評価)
ガイドラインの情報提供
試験結果,臨床的考察を加えた情報
の普及
抗精神病薬の多剤大量投与の実態
「単剤投与切替等の是正、情報公開につ
いて検討」と指摘
平成22年 平成23~24年
・無作為割付による減量群・維持群での比較検討 ・効果・副作用評価に加えEQ-‐5Dから効用値換算による費用対効果解析 ・血中濃度を含めた生物学的指標による検討
各薬剤毎CP換算減量速度表 減剤減量及び主剤用量確定の標
準プロトコール
我が国の一般臨床場面における抗精神病薬使用状況の実態調査およびその情報
公開にむけての方策
ガイドラインの出版 臨床的意義に加えて医療経済に関
する検証と考察の普及
本研究の概要
Contents
• 26報酬改定の趣旨
• 抗精神病薬多剤大量処方の実態と背景
• 抗精神病薬の現実的な是正の提案 SCAP法
– SCAP法はどうやって考えたか
– 臨床試験
– 主治医アンケート
– Webシートの使い方
減量臨床試験
0 3 6 9(月)
減量 後維持観察
維持経過観察全員A群に移行
A群
B群
3か月目で基準達成者は観察へ。
未達成はさらに3か月減量
マンチェスタ ○(1,2か月も) ○ ○ ○
EuroQOL ○(1,2か月も) ○ ○ ○
DIEPSS ○ ○ ○ ○
UKU-‐11 ○ ○ ○ ○
CGI-‐S,C/ GAF ○ ○ ○ ○
SCID ○ (3か月までに)
採血、基本、心電図 ○ ○ ○ ○
処方情報 ○(A群のみ逐次) ○(A群延長のみ逐次) ○ ○
BACKS, 血中濃度 △ △ △ △
中央割り付け
結果(対象背景)
減量群 観察群 統計量 p
n 人 101 62男性 人 58 38 χ 2̂ 0.237 0.63診断 妄想型 人 49 30 χ 2̂ 1.92 0.75
解体型 25 11緊張型 3 2残遺型 13 12
鑑別不能型 11 7入院患者 人 81 49 χ 2̂ 0.032 0.86
m ean SD m ean SD年齢 歳 57.2 10.9 57.2 12.4 U 3055 0.80罹病期間 年 31.4 12.3 31.8 12.3 U 2405 0.92生涯入院期間 年 13.2 12.1 13.2 11.1 U 2481 0.88体重 kg 60.2 12.4 61.7 12.0 U 2983 0.95投与抗精神病薬剤数 種類 2.49 0.66 2.55 0.80 U 3088 0.96投与抗精神病薬剤量 CP m g/d 1024.5 264.3 986.1 257.2 U 2876 0.44
結果(臨床指標の推移) Dose-reduction group Observation
group
Scale Week Week
0 4 8 12 24 36 0 12
n 101 94 85 83 77 52 62 54
Manchester scale Mean 12.7 12.3 11.7 12.1 11.7 12.1 13.2 12.5
SD 5.2 5.5 5.6 5.6 6.0 6.1 5.6 5.7
EQ5D TTO Mean 0.83 0.75 0.79 0.85 0.85 0.83* 0.79** 0.8
SD 0.71 0.23 0.23 0.53 0.55 0.65 0.17 0.19
UKU Mean 3.5 2.7 2.6 2.3 3.6 3.2
SD 2.7 2.6 2.2 2 3.3 3.5
DIEPSS Mean 5 4.3 3.9 3.8 5 4.2
SD 4.4 4.4 3.9 4 4.1 4.2
CGI-S Mean 4.5 4.5 4.5 4.4 4.6 4.5
SD 1.02 1.08 1.1 1.16 0.88 0.9
GAF Mean 45.8 46.6 47.7 48.1 47.7 49.8
SD 17.6 17.6 18.5 17.2 16.3 17.9
結果(解析) Table 4. Analysis of evaluation scales of dose-reduction group and observation group based
on LMM analysis
Dependent
variables
n Type III test of fixed
effect
Estimated difference
(Bonferroni correction)
F
intercept
F fixed
factor
p
value
Effect
size
Power Estimated
mean*
95% CI p value
Mann 163 864.2 0.25 0.62 0.017 0.65 -0.83 (-2.56–0.9) 0.35
EQ5D 162 1002.7 0.0013 0.97 0.001 0.97 0.02 (-0.08–0.13) 0.68
UKU-11 163 194.5 1.41 0.24 0.085 0.84 -0.64 (-1.48–0.2) 0.14
DIEPSS 163 192.8 1.39 0.24 0.085 0.84 -0.55 (-1.85–0.75) 0.4
CGI-S 163 3381.4 0.56 0.45 0.013 0.48 -0.082 (-0.39–0.23) 0.6
GAF 163 1283.7 0.041 0.84 0.0057 0.84 -1.4 (-6.73–3.97) 0.61
Contents
• 26報酬改定の趣旨
• 抗精神病薬多剤大量処方の実態と背景
• 抗精神病薬の現実的な是正の提案 SCAP法
– SCAP法はどうやって考えたか
– 臨床試験
– 主治医アンケート
– Webシートの使い方
アンケート項目
1. 職種・研究における役割・経験年数等の基礎的項目 2. 多くの対象患者から対象症例を選択した理由 3. 症例に対して抗精神病薬を減量することへの不安と
その要因 4. 減量した後の所感 5. プロトコールの適切性 6. 多剤大量処方の是正の必要性とその効果的な方法 • 主に複数回答可能な選択式 • 1.の研究における役割に応じて、2~4については回答いただ
く対象を限定 • 6については全員が回答
1. 職種・研究における役割・経験年数等の基礎的項目
精神科医師 薬剤師 C RC 看護師 事務職員 その他 計
数 67 32 3 9 11 3 125
平均精神科経験年数(年) 17.4 13.9 4 19.1 6.6 4.7
平均施設経験年数(年) 9.4 11.9 3.7 14.1 6.7 3.8
役割 症例選択 40 10 1 3 1 0 55
(複数回答) 主担当 50 4 0 0 0 0 54
副担当 9 11 0 7 0 3 29
庶務 20 20 1 0 8 0 49
事務局 26 18 2 2 4 0 52
統括 20 4 1 0 1 0 26
計 165 67 5 12 14 3 265
一人あたりの役割数 2.5 2.1 1.7 1.3 1.3 1.0 2.1
• 院長が症例を選んで、病棟担当医が担当する
• 院内の処方を把握している薬剤師が症例を選択
• 医師・薬剤師が庶務や事務局も兼任することが多かった
Contents
• 26報酬改定の趣旨
• 抗精神病薬多剤大量処方の実態と背景
• 抗精神病薬の現実的な是正の提案 SCAP法
– SCAP法はどうやって考えたか
– 臨床試験
– 主治医アンケート
– Webシートの使い方
• 減らす薬の選択は? – 主治医判断としています
• 例: 力価のもっとも低いもの・高力価のほうが良いetc
• どこまで減らせばいいのか? – 臨床試験では6カ月で中央値23%減量した – 減量ペースは平均9mg/週/CPだった
• 2000mgとかの大量の人も適応か? – 本臨床試験で確認したのは500-‐1500の方です
• デパケンも飲ませているが・・・ – 本試験では抗精神病薬以外の薬剤については調査
していない
FAQ (今後の課題)
Table 3. Changes in the number of subjects administered antipsychotic agents in
dose-reduction group
Agent Before dose reduction After dose reduction Reduction rate (%)
Risperidone 63 47 25
Olanzapine 34 25 26
Chlorpromazine 31 11 65
Levomepromazine 27 8 70
Zotepine 19 10 47
Haloperidol 19 13 32
Quetiapine 17 14 18
Aripiprazole 16 10 37
Blonanserin 9 6 33
Perospirone 8 5 37
Before dose reduction n = 101, after dose reduction n = 77. Only agents administered to more
than 5 subjects were included.