Download - Caso dr. w. orellana
![Page 1: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/1.jpg)
Autores: Katherine JiménezNelson Martínez
Dr. Washington Orellana
CASO CLÍNICOCirugía
![Page 2: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/2.jpg)
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: NN
Edad : 43 años
Género: F
Lugar de Nacimiento: Loja (20-08-1970)
Lugar de Residencia: Loja
Residencias ocasionales: Ninguna
Instrucción: Secundaria incompleta
Tipo de sangre: Desconoce
Fecha de ingreso: 01-07-2013
![Page 3: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/3.jpg)
Dolor abdominal
Paciente refiere que desde aproximadamente 24 horas
previo a su ingreso y sin causa aparente presenta dolor
abdominal tipo cólico de moderada intensidad, localizado
a nivel de flanco y fosa iliaca derecha el mismo que
dificulta la de ambulación, además presenta nauseas que
no llega al vomito, alza térmica no cuantificada. Hace
aproximadamente 18 horas acude al servicio de
emergencia donde prescriben analgésicos (diclofenaco)
para el dolor cediendo temporalmente y posterior a esto
el dolor reaparece intensificándose. Razón por la cual
acude a esta casa de salud..
![Page 4: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/4.jpg)
Lo referido a la enfermedad actual
FISIOLÓGICOS:
Alimentación: 3 v/día.
Micción: 4/día.
Deposición: 2 v/ día
HÁBITOS PATOLOGÍCOS:
Alcohol: No.
Tabaco: No.
Drogas: No.
Automedicación: si.
APP: No refiere
APF: Padre DMT2.
AQX: herniorrafia mas colocación de malla hace
aproximadamente 1 año y medio
![Page 5: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/5.jpg)
AL INGRESO
TA 140/80
FC 100 x´
FR 22 x´
Temperatura
axilar
36.8 grados C
SIGNOS VITALES
![Page 6: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/6.jpg)
ESTADO DE CONCIENCIA: paciente, lucido,
orientado en TEP.
FASCIES:
Somatoexpresiva: algíca
Psicoexpresiva: intranquila
ACTITUD Y DECUBITO: dorsal activo.
PIEL: turgencia y elasticidad conservada.
FANERAS: color e implantación normales .
![Page 7: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/7.jpg)
Cabeza: Normocefálica, no se palpan prominencias ni
depresiones.
Cara: ojos pupilas isocóricas foto reactivas. Conjuntivas
rosadas. Fosas nasales permeables, Mucosas orales
húmedas, pabellón auricular normal.
Cuello: Movilidad conservada, no se palpan cadenas
ganglionares.
Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos audibles, no soplos ni
ruidos sobreañadidos.
Pulmones: murmullo alveolar conservado. Bien
ventilado.
Abdomen: RHA presentes; abundante panículo
adiposos, suave, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda a nivel de hipocondrio derecho,
flanco derecho ++/4, con predominio en Fosa iliaca
Derecha ++++/4. McBurney +, Psoas +, Rovsing +,
Blumberg +.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservados. No
edema.
![Page 8: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/8.jpg)
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
![Page 9: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/9.jpg)
LISTA DE PROBLEMAS ACTUALES
SÍNTOMAS-SIGNOS
Dolor abdominal
Nausea
Fiebre
Mc burney +
Psoas +
Blumberg +
Rovsing +
Leucocitosis
Neutrofilia
LISTA DE PROBLEMAS
![Page 10: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/11.jpg)
Signos y Síntomas Hernia
umbilical
incarcerada
Colelitiasis Apendicitis
Dolor cólico - ++/4 ++++/4
Irradiación + +
Peritonismo + + +
Nausea + + +
Anorexia + +
Leucocitosis + + +
Hipertermia + + +
Neutrofilia + + +
![Page 12: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/12.jpg)
BIOMETRIA HEMÁTICA
01-07-2013(14:00) Valores Valores de referencia
Glóbulos blancos 13.77 4.80 – 10.80
Linfocitos 1.02 1.10 – 3.20
Neut. 11.62 2.20-4.80
Neut. % 84.4 60.0 – 70.0
Linfocitos % 7.4 30.5 – 45.5
Globulos rojos 5.03 4.20-5.40
Hemoglobina 13.0 g/dl 12.0 -16.0
Hematócrito 39.9 % 37.0- 47.0
Plaquetas 329.000 130.000-400.000
![Page 13: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/13.jpg)
• QUÍMICA SANGUINEA.
Glucosa basal 107 70 - 110 mg/dl
Urea 18 10-50g/dl
Creatinína 0.35 0.50-1.10 mg/dl
BUN 8 - mg/dl
TP 11 seg. 10.8 -15 seg.
TTP 35 seg. 20- 42 seg.
TIEMPOS DE COAGULACION
![Page 14: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/14.jpg)
URIANALISIS
Color amarillo
Densidad 1010
PH 8
Glucosa Neg
Leucocitos +
Nitritos Neg
Cuerpos cetónicos +
Bilirrubina Neg
Sangre ++
Proteínas Neg
Leucocitos 6-7 /c
Hematíes 18-20/c
Bacterias Escasas/cocoide
![Page 15: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/15.jpg)
BIOMETRIA HEMÁTICA
01-07-2013(21:00) Valores Valores de referencia
Glóbulos blancos 14.31 4.80 – 10.80
Linfocitos 1.32 1.10 – 3.20
Neut. 11.71 2.20-4.80
Neut. % 81.9 60.0 – 70.0
Linfocitos % 9.2 30.5 – 45.5
Globulos rojos 4.77 4.20-5.40
Hemoglobina 12.4 g/dl 12.0 -16.0
Hematócrito 37.7 % 37.0- 47.0
Plaquetas 323.000 130.000-400.000
![Page 16: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/21.jpg)
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
COLELITIASIS
APENDICITIS
![Page 22: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/22.jpg)
LAPAROTOMÍA
Exploración y hallazgos quirúrgicos
Hemoperitoneo de aproximadamente 200 cc.
Epiplón mayor rotado aproximadamente 720°,
contenido en saco herniario con defecto aponeurótico
de 4 cm izquierdo.
Epiplón mayor necrótico con trombosis vascular.
Hernia umbilical, defecto de 1 cm.
Apéndice cecal normal.
DIAGNOSTICO
Hemoperitoneo
Necrosis de epiplón mayor
Hernia umbilical
Hernia inguinal indirecta izquierda.
![Page 23: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/23.jpg)
NOTA POSQUIRURGICA
INTERVENCIÓN:
Epiploplastia de epiplón mayor
Cierre de orificio inguinal profundo
Herniorrafia umbilical
COMPLICACIONES: ninguna
SANGRADO: 10 cc.
ANESTESIA: general.
![Page 24: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/24.jpg)
NPO
CSV
Control de herida
Solución salina 0.9 % 1000cc pasar IV
a 120cc/h.
Ceftriaxona 1g IV c/12h.
Tramadol 100mg IV lento y diluido c/8h.
Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
Ketorolaco 30mg IV c/8h.
Ranitidina 50 mg IV c/8h.
![Page 25: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/25.jpg)
S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila refiere dolor de leve intensidad a nivel
de herida quirúrgica,, realiza micción..
O
TA: 130/80 mmHg FR: 20 x min FC: 80 x min T: 36.5 ºC pm
Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,
MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se
auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave
depresible doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica,. Apósito manchado con
secreción sero sanguinolenta, herida en buen estado. RHA ligeramente disminuidos..
Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. I: 450 cc E: 100cc DH: .0.15 cc/h.
A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable con leve dolor a nivel
de herida quirúrgica..
P 1. NPO
2. CSV
3. Control de i/E estricto
4. Solución salina al 0.9% 1000cc IV pasar a 125 cc/h.
5. Ceftriaxona 1g IV c/12h (3 dosis)
6. Tramadol 50 mg IV lento y diluido c/8h.
7. Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
8. Ranitidina 50 mg IV c/8h.
EVOLUCIÓNFECHA: 02/07/2013 EDAD: 43 años D H: 1 día
Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda
Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical
+ Hernia inguinal indirecta izquierda
![Page 26: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/26.jpg)
S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila no refiere ninguna molestia, realiza
micción espontanea, no deposición.
O
TA: 110/70 mmHg FR: 20 x min FC: 70 x min T: 36,9 ºC pm
Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,
MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se
auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave
depresible doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica,. Apósito manchado con
secreción serohemática, herida en buen estado. RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza
muscular conservados. I: 3900 cc E: 850cc DH: .0.45 cc/h.
A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable en condiciones de
tolerar una dieta liquida amplia.
P 1. Dieta liquida amplia a tolerancia sin grasa.
2. CSV
3. Ambulatorio.
4. Curación
5. Solución salina al 0.9% 1000cc IV pasar a 80 cc/h.
6. Tramadol 50 mg IV lento y diluido PRN.
7. Metoclopramida 10 mg IV PRN
8. Paracetamol 1g PO c/8h.
9. BH control
EVOLUCIÓNFECHA: 03/07/2013 EDAD: 43 años D H: 2 día
Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda
Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical
+ Hernia inguinal indirecta izquierda
![Page 27: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/27.jpg)
S Paciente en buenas condiciones al momento tranquila no refiere ninguna molestia, realiza
micción y deposición espontáneamente.
O
TA: 120/80 mmHg FR: 18 x min FC: 78 x min T: 36,8 ºC pm
Paciente lucida, orientada en TEP, pupilas isocoricas foto reactivas, conjuntivas rosadas,
MOH., Tórax: corazón R1-R2 rítmicos, audibles. Pulmones murmullo alveolar conservado, no se
auscultan ruidos sobreañadidos..Abdomen: globoso con abundante panículo adiposo, suave
depresible no doloroso a la palpación, herida quirúrgica infra umbilical en buen estado.
Apósito seco y limpio. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados..
A Paciente en mejores condiciones pos quirúrgica, con evolución favorable en condiciones de
valorar alta.
P 1. Alta mas indicaciones.
2. Paracetamol 1g PO c/8h x 3 días.
3. Retirar vía.
4. Contra referencia
5. Retiro de puntos en 6 días.
6. Control en centro de salud..
EVOLUCIÓNFECHA: 03/07/2013 EDAD: 43 años D H: 3 día
Dg Pre Qx: Abdomen Agudo Inflamatorio + Apendicitis Aguda
Dg Post Qx: Hemoperitoneo + Necrosis de epiplón mayor + Hernia umbilical
+ Hernia inguinal indirecta izquierda
![Page 28: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/28.jpg)
BIOMETRIA HEMÁTICA
03-07-2013 Valores Valores de referencia
Glóbulos blancos 10.83 4.80 – 10.80
Linfocitos 1.60 1.10 – 3.20
Neut. 8.56 2.20-4.80
Neut. % 79.0 60.0 – 70.0
Linfocitos % 14.8 30.5 – 45.5
Globulos rojos 3.89 4.20-5.40
Hemoglobina 10.0 g/dl 12.0 -16.0
Hematócrito 31.9 % 37.0- 47.0
Plaquetas 291.000 130.000-400.000
![Page 29: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/29.jpg)
MARCO TEORICO
![Page 30: Caso dr. w. orellana](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081721/55a4fe681a28abec4a8b4793/html5/thumbnails/30.jpg)