CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA R3 CARDIOLOGIA PEDRO HENRIQUE BARBOSA DANIEL13/06/2018
Caso Clínico
K.F.C, feminino, 32 anos Nega comorbidades Nega medicações de uso contínuo Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de substâncias ilícitas Nega alergias
Caso Clínico
K.F.C, feminino, 32 anos Nega comorbidades Nega medicações de uso contínuo Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de substâncias ilícitas Nega alergias
Gestante – 18 semanas (G2P1) Em tratamento para anemia com Noripurum
Caso Clínico
Paciente procura o PS devido dispnéia progressiva, astenia, calafrios, náuseas e vômitos com 3 semanas de evolução. Refere dispnéia aos pequenos esforços
Nega febre, tosse, odinofagia, diarréia, queixas urinárias ou lesões dermatológicas
Caso Clínico
Durante a internação, apresentou piora da dispnéia, febre e sinais de congestão pulmonar
Paciente encaminhada para a UTI – suspeita de sepse de foco pulmonar (pneumonia? H1N1?) / choque cardiogênico
Caso Clínico
HEMOGRAMA Hemoglobina............... 8,9 g/dL Volume Globular........... 26,3
Leucócitos................. 14.200 /mm³ Bastonetes................ 4 % - 568 /mm³ Segmentados............... 90 % - 12.780 /mm³ Neutrófilos............... 94 %
Plaquetas................. 167.000 /mm³
Neutrofilia / Granulação Tóxica +
Ecocardiograma TT - Admissão
OBSERVAÇÕES GERAIS, TÉCNICA, QUALIDADE DAS IMAGENS OBTIDAS:
Exame realizado com boa qualidade técnica, com "janela" acústica satisfatória. Exame realizado em leito de UTI com paciente sentada e em ventilação não invasiva.
DIMENSÕES CAVITÁRIAS E ESPESSURA DE PAREDES: Ventrículo esquerdo com dimensão interna aumentada e espessuras miocárdicas preservadas. Ventrículo direito com dimensão interna preservada. VD via de entrada: 31 mm (Ref. < 42 mm). Átrio esquerdo com dimensão interna aumentada. Átrio direito com dimensão interna preservada. Índice de volume AD: 16 ml/m² (Ref. < 27 ml/m²).
Caso Clínico
FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO E DIREITO: Função sistólica global do VE preservada, com boa contratilidade de suas paredes. Função do VD preservada.
ANÁLISE SEGMENTAR DA CONTRAÇÃO DO VE: Função segmentar preservada.
FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO: Análise da função diastólica do VE prejudicada devido à valvopatia mitral.
Caso Clínico
VALVAS CARDÍACAS-ASPECTOS MORFOLÓGICOS, ANATÔMICOS E ANÁLISE DOPPLER: Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada; imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que determina prolapso da cúspide anterior e regurgitação excêntrica posterior importante. Observam-se ecos móveis anormais na extremidade distal da cúspide anterior, medindo 8,8 mm X 2,6 mm, podendo corresponder à vegetação/cordoalha tendínea rota Valva aórtica aparentemente trivalvular com abertura adequada e competente. Valva tricúspide com abertura adequada e refluxo discreto a moderado que permitiu estimar a PSAP em 58 mmHg (PAD estimada em 15 mmHg - VCI medindo 22 mm e com colabamento inspiratório < 50%). Valva pulmonar com abertura e mobilidade adequadas.
Caso Clínico
AORTA TORÁCICA: Calibre e aspecto normal na raiz e em sua porção ascendente. Aorta ascendente medindo 25 mm.
PERICÁRDIO: Presença de derrame pericárdico discreto.
SEPTO INTERATRIAL E INTERVENTRICULAR: Septos íntegros, sem shunt visível no presente exame.
Caso Clínico
CONCLUSÃO: Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que determina prolapso da cúspide anterior e regurgitação excêntrica posterior importante. Observam-se ecos móveis anormais na extremidade distal da cúspide anterior, medindo 8,8 mm X 2,6 mm, podendo corresponder à vegetação/cordoalha tendínea rota (correlacionar com dados clínicos e exames laboratoriais). Ventrículo esquerdo com dimensão interna aumentada e função sistólica (global e segmentar) preservada. Átrio esquerdo com dimensão interna aumentada. Câmaras direitas preservadas. Refluxo discreto a moderado tricúspide. Hipertensão pulmonar. Presença de derrame pericárdico discreto.
Caso Clínico
Submetida à cirurgia de emergência:
Caso Clínico
Submetida à cirurgia de emergência:
! Esternotomia mediana
! CEC
! Atriotomia esquerda
Caso Clínico
Submetida à cirurgia de emergência:
! Visualizada valva mitral degenerada, refluxo grave com vegetação em face atrial da cúspide anterior e cordoalhas rotas. Presença de vegetação em parede atrial.
! Ressecção de valva mitral e cordoalhas, além de curetagem e ressecção das vegetações da parede atrial.
! Implante de prótese valvar mitral (prótese biológica)
Caso Clínico - Desfecho
Extubada 36 horas após a cirurgia
Necessidade de DVA por 48 após a cirurgia
Alta para a enfermaria
Caso Clínico - Desfecho
Antibiograma de Hemocultura para Germes Comuns ! Microorganismo isolado: Streptococcus Viridans (mitis/
oralis) ! Sensível: Ceftriaxona, Penicilina, Vancomicina
Cultura para germes comuns – Válvula Mitral ! Sem crescimento bacteriano
Caso Clínico - Antibioticoterapia
D8 Ampicilina 500mg – 4/4 hrs
D8 Oxacilina 2g – 4/4 hrs
D3 Gentamicina 60mg – 8/8 hrs
Caso Clínico - Antibioticoterapia
D8 Ampicilina 500mg – 4/4 hrs
D8 Oxacilina 2g – 4/4 hrs
D3 Gentamicina 60mg – 8/8 hrs
Ceftriaxona 2g – 1x/dia – Completar 4 semanas
Caso Clínico – Ecocardiograma
9 dias após a cirurgia:
Ventrículo esquerdo com dimensões, contratilidade global/segmentar e função sistólica normais. Átrio esquerdo e câmaras direitas normais. Prótese biológica em posição mitral com abertura adequada de seus folhetos e refluxo mínimo. Refluxo tricúspide leve.
Desfecho
Vitalidade fetal – preservada
Alta hospitalar com home care para término do tempo de antibiótico (18 dias após a cirurgia)
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Endocardite Infecciosa
Infecção bacteriana da superfície do endocárdio
Vegetação composta por plaquetas, fibrina, células inflamatórias e micro-organismos (bacteremia)
Epidemiologia
2,6 a 7 para cada 100.000 habitantes
1 a cada 1000 admissões hospitalares
Idade média 47-69 anos
Homens (1,7/1)
Patogênese
Lesão endocárdica
Patogênese
Lesão endocárdica - Doença reumática - Degeneração senil
- Jato sanguíneo de alta velocidade
Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina (endocardite trombótica não bacteriana)
EX: Malignidade, LES, desnutrição
Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina
Bacteremia transitória
Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina
Bacteremia transitória
Proliferação e invasão microbiana do endocárdio
Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina
Bacteremia transitória
Proliferação e invasão microbiana do endocárdio
Endocardite infecciosa
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas ! 30x maior do que na população geral ! 4x maior que em portadores de doença reumática ! Tricúspide ! S. aureus (endocardite aguda, pneumonia bilateral) ! Pseudomonas aeruginosa ! 12% dos paciente com estafilococcia possuem
endocardite ! ECOCARDIOGRAMA TE
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar ! Maior risco durante os primeiros meses ! Taxas semelhantes após 5 anos
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca ! Prolapso de válvula mitral ! Doença reumática
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca
Endocardite infecciosa prévia
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca
Endocardite infecciosa prévia
Procedimentos intravasculares (cateter endovenoso)
Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas Prótese valvar Doença estrutural cardíaca
Endocardite infecciosa prévia
Procedimentos intravasculares (cateter endovenoso)
Doenças sistêmicas ! HIV, DM, Doença Renal Crônica
Microbiologia – Válvula Nativa
Endocardite aguda ! S. aureus
Endocardite subaguda ! Streptococcus viridans ! Streptococcus gallolyticus (bovis) – Relação com lesões
colônicas pré-existentes ! Enterococos – Relação com bacteremia durante
manipulação do trato urinário
Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce ! Estafilococos coagulase-negativos ! S. aureus
Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Intermediária
Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Intermediária ! Estafilococos coagulase-negativos ! Enterococos
Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Intermediária
Tardia ! Estreptococos ! S. aureus
Quadro Clínico
Aguda ! Febre elevada, sopro cardíaco, prostração importante
Quadro Clínico
Aguda ! Febre elevada, sopro cardíaco, prostração importante
Subaguda ! Febre baixa prolongada, sudorese noturna, fadiga,
astenia, perda de peso e sopro cardíaco
Quadro Clínico
Fenômenos Embólicos ! Petéquias ! Hemorragias subungueais ! Lesões de Janeway (máculas hemorrágicas não
dolorosas nas palmas e plantas dos pés)
Quadro Clínico
Fenômenos Imunológicos ! Manchas de Roth (hemorragias retinianas)
Quadro Clínico
Fenômenos Imunológicos ! Manchas de Roth (hemorragias retinianas) ! Nódulos de Osler (nódulos pequenos e dolorosos –
superfícies palmares dos quirodáctilos)
Complicações
Locais ! Bloqueio atrioventricular ! Bloqueio de ramo ! IAM ! Pericardite ! ICC (lesão valvar direta)
Complicações
Locais
Eventos embólicos ! Pulmão ! Baço ! Rim ! SNC ! Aneurismas micóticos
Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
Maiores Hemoculturas positivas ! Micro-organismos típicos causadores de EI isolados em
duas amostras de hemoculturas separadas ! Hemoculturas persistentemente positivas para micro-
organismo consistente com EI ! Uma única cultura positiva para Coxiella burnetti
Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
Maiores Evidências de envolvimento endocárdico ! Achados ecocardiográficos (vegetação, abscesso) ! Nova deiscência parcial da prótese valvar ! Nova regurgitação valvar
Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
Menores Febre > 38 C Condição predisponente: Uso de droga IV ou condição cardíaca predisponente Fenômenos vasculares Fenômenos imunológicos Hemocultura positiva (quando não preenche critério maior)
Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
2 critérios maiores
1 maior e 3 menores
5 menores
Tratamento
Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de
unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs
Tratamento
Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de
unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs
Usuários de drogas IV/ cateter ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina
1mg/kg IV 8/8hrs
Tratamento
Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de
unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs
Usuários de drogas IV/ cateter ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina
1mg/kg IV 8/8hrs
Valva protética ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina
1mg/kg IV 8/8 hrs + Rifampicina 300mg IV/VO 8/8 hrs
Indicação Cirúrgica
Extensão da infecção para estruturas miocárdicas Disfunção valvar protética Insuficiência cardíaca aguda Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp, Coxiella burnetti, Candida spp Embolia recorrente
Muito Obrigado