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CASO CLINICO Natalia Cerdeira Barreiro
Jiménez Jiménez AB Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
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Caso clínico
• RNPT 34+1 sem que ingresa en la Unidad Neonatal procedente de quirófano
• Cesárea por sospecha de pérdida de bienestar fetal. pH cordón 6,95. Precisa REA III durante 20 sg. Apgar 8/9.
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Antecedentes Obstétricos
• Embarazo parcialmente controlado.
• CIR severo diagnosticado en la semana 33+4.
IgG positivo, IgM negativa para CMV, realizan amniocentesis con PCR para CMV negativo en liquido amniótico.
• Resto de serologías negativas.
• Ecografías: sin alteraciones.
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Exploración Física
Peso: 1695gr (p˂3) Talla: 43cm (p10-50)
PC:30cm (p10-50)
Buen estado general, hidratado, eupneico. Murmullo presente en ambos campos pulmonares, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen blando depresible sin masas ni megalias. Resto normal.
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Causas de CIR
1) Problemas en la placenta (anomalías en la inserción, insuficiencia)
2) Factores maternos: malnutrición, hipertensión arterial, etc
3) Anomalías cromosómicas
4) Infecciones durante la gestación: CMV, rubeola, sífilis, malaria.
5) Tóxicos
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• Madre de Guinea Ecuatorial, vive en España desde hace 9 años.
• Viajes frecuentes a Malabo por trabajo.
• En la semana 31 de gestación presenta estando en Malabo un cuadro de fiebre y cefalea
Diagnostico: Malaria por P
malariae (15 parasitos/campo). Tratamiento : Coartem® con
buena evolución
Unidad Neonatal:
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• LO MÁS IMPORTANTE
Antecedentes epidemiológicos
¡¡HISTORIA CLÍNICA MATERNA !!
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Malaria Gestacional • Se define como la presencia de Plasmodium en sangre
periférica materna y/o el hallazgo del mismo en la
placenta.
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IMPORTANCIA Y FRECUENCIA
• 50 millones de embrazadas viven en áreas de riesgo de malaria.
• 10.000 mujeres y 200.000 niños por año mueren por malaria adquirida en el embarazo. El 50% de estas muertes se debe a anemia materna, prematuridad y bajo peso.
• P. falciparum: mayor morbi-mortalidad en embarazos.
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EPIDEMIOLOGÍA
Zonas holo-endémicas: alta tasa de infección (>60% menores de 5 años infectados)
Episodios frecuentes de malaria (malaria materna 28%) inmunidad complicaciones más leves.
Zonas meso-endémicas: baja tasa de infección (<20% menores de 5 años infectados)
Exposición más irregular (malaria materna 1,4 a 17,4%) inmunidad variable complicaciones más graves.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA MADRE
Zonas holo-endémicas: Asintomática. Anemia materna, bajo peso fetal.
OJO! Regreso tras ausencias prolongadas.
Zonas meso-endémicas: Fiebre, cefalea, mialgias, fatiga, naúseas, dolor abdominal, ictericia, tos, esplenomegalia.
HIPOGLUCEMIA y PROBLEMAS RESPIRATORIOS en mayor frecuencia que no embarazadas.
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Malaria gestacional
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Malaria gestacional
¿Qué pruebas complementarias
realizamos?
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Estudio de malaria
Madre
• Gota gruesa materna: negativa
• Estudio de la placenta: no se recogió porque se desconocía el antecedente de malaria.
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Estudio de Malaria
RN
• Hemograma sin signos de hemolisis
• Bioquímica normal
• Gota gruesa : negativa.
• PCR Plasmodium – Majadahonda- (48 h de vida): débilmente positiva.
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Estudio de malaria
¿Cómo valoramos estos resultados?
¿Iniciamos tratamiento?
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Situación:
¿Malaria congénita por P. malariae como causa del
CIR?:
- 3 semanas antes del parto. Tratamiento bien documentado. Respuesta clínica evidente al tratamiento.
- PCR positiva (muy débil) con gota gruesa e inmunocromatografía negativas. Placenta no disponible.
- Neonato con antecedente de CIR severo (sin otra causa identificada), Hb baja sin tendencia a la anemización, resto asintomático.
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Estudio de malaria
¿Falso positivo por malaria tratada de la madre?
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Muestra de 300 pac. Método: Se tomo muestra para gota gruesa y PCR el día 1,3,4,8,14,21,28 post tratamiento. Resultados: 6 pacientes tuvieron PCR positiva hasta el día 21 post tto
N: 53 niños. Método: muestra día 1,2,3,7,21,28,35,42 post tto Aclaramiento de PCR post-tratamiento: media 2,9 días (3 permanecieron positivos el día 7,14 y 21 días).
Interpretación de la PCR
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Interpretación de la PCR en el embarazo
Metaanálisis (49 estudios): • Importancia del estudio de la placenta.
• Uso de la PCR en discusión especialmente en casos con microscopía negativa (parásito viable o restos no viables).
• Estudios relacionan PCR + (infecciones submicroscópicas) con mayor probabilidad de anemia, bajo peso y prematuridad.
El efecto de P. malariae, P. ovale y P. knowlesi durante el embarazo no está bien estudiado.
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Síntomas y signos a vigilar en el RN con sospecha de malaria congénita
• Fiebre
• Irritabilidad
• Rechazo del alimento
• Hepatoesplenomegalia
• Distrés respiratorio
• Ictericia
• Plaquetopenia
• Anemia hemolítica
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Evolución • Evoluciona satisfactoriamente con buena
ganancia de peso.
• Asintomático en todo momento.
• Analíticas de control normales sin signos de hemolisis.
• Gota gruesa e inmunocromatografía: negativa.
• PCR Plasmodium (17 ddv): pendiente al alta
• Alta a los 19 días de vida con seguimiento semanal en consulta.
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Seguimiento
• Durante el seguimiento en consulta persiste asintomático.
• Ganancia ponderal adecuada
• Afebril
• Hb estable A LOS 27 DÍAS DE VIDA INFORMAN: PCR POSITIVA PARA PLASMODIUM
MALARIAE
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Caso clínico
Se decide ingreso para tratamiento:
• Cloroquina 10mg/kg (dosis de ataque) 5mg/Kg a las 6-24-48h VO
Buena tolerancia y evolución. Asintomática durante el ingreso.
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Conclusiones
• Importancia de los antecedentes epidemiológicos
• Importancia del análisis placentario
• Limitación de la PCR por su alta sensibilidad en el seguimiento tras tratamiento.
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GRACIAS