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• CASO CLÍNICO 6 • ANEXO
Paciente con aplastamiento vertebral
Javier Vidal Fuentes
Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor Asociado de Medicina de la UAH
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AnamnesisMotivo de consulta: dolor en esqueleto axial.
• Paciente mujer de 66 años de edad con antecedentes de cirugía lumbar, úlcera péptica, diagnosticada hacía 2 años de polimialgia reumática, tratada con dosis medias de corticoides en el último año de 7,5 y con buen control clínico.
• No es fumadora, tampoco ingiere alcohol y tuvo la menopausia a los 43 años.
• Fue atendida en la consulta de Reumatología por dolor de 2 meses de evolución, dorsolumbar irradiado a ambas parrillas costales, continuo, moderado a intenso, con marcada exacerbación mecánica y limitación funcional importante, que no había mejorado con analgésicos periféricos, ni relajantes musculares.
• En una resonancia se objetivaban aplastamientos a nivel de T10, T11, L1 y L2.
• Se inició tratamiento con alendronato, calcio más vitamina D y tramadol a dosis de 50-100 mg/8 h. Tras una mejoría, inicial se produjo una nueva reagudización del dolor.
• En una radiografía (Rx) de columna lumbar se objetivaban aplastamientos vertebrales L1 grado 2, L2 grado 1 y L4 grado 1: éste ultimo de nueva aparición.
• Se cambió el tratamiento a calcitonina intramuscular y fentanilo transdérmico a dosis de 12 µg/hora cada 72 horas y rescates de morfina oral. Se ajustaron las dosis de fentanilo TTS hasta 75 µg cada 72 horas, hasta un control analgésico adecuado.
• Al mes de tratamiento con calcitonina, se cambió por teriparatida subcutánea. Tras dos meses de tratamiento, se inició la retirada de opioides por su médico de cabecera bajando a 25 µg/hora. A las 48 horas, la paciente presenta intranquilidad, sudoración leve, palpitaciones, malestar general e inmsomnio y es atendida en Urgencias y diagnosticada de posible cuadro de ansiedad, tratado con ansiolíticos con mejoría en los siguientes días.
Evolución
Pruebas complementarias
Aspectos importantes del caso
• Lumbalgia aguda.
• Aplastamientos vertebrales.
• Osteoporosis por corticoides.
• Tratamiento con opioides.
• Manejo de los opioides (retirada).
¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?
a) Estudios de imagen con radiología simple, o RM si hay radiculopatía.
b) Derivar al especialista si hay señales de alarma.
c) Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple.
¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?
a) Estudios de imagen con radiología simple o RM si hay radiculopatía
Respuesta errónea.Las guías de actuación y tratamiento de la lumbalgia aguda sólo recomiendan pruebas de imagen en determinados casos: señales de alarma, déficit neurológico motor o mala respuesta a tratamiento conservador1,2 (Figura 1).
¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?
b) Derivar al especialista si hay señales de alarma
Respuesta errónea. Lo adecuado es realizar una evaluación clínica con anamnesis, identificar señales de alarma en la lumbalgia (tabla I) y efectuar una exploración completa, solicitando pruebas complementarias en los casos de lumbalgia que puedan ser de origen específico3. La derivación será una consecuencia posterior según la sospecha diagnóstica.
¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?
c) Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple
Respuesta correcta. Más del 90% de las lumbalgias agudas son cuadros que se pueden clasificar como lumbalgia mecánica simple4 (tabla II), donde el tratamiento conservador durante 6 semanas se considera el estándar asistencial, con aquellos tratamientos que la evidencia recomienda (tabla III).
a) No depende de la densidad mineral ósea.
b) El número y la severidad predicen nuevas fracturas.
c) La edad es el principal factor de riesgo.
En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?
a) No depende de la densidad mineral ósea
Respuesta correcta. La definición de osteoporosis dice:“Es una enfermedad esquelética caracterizada por una reducción de la masa ósea (cantidad) y un deterioro de la microarquitectura ósea (calidad) que incrementan su fragilidad y el riesgo de fracturas”5. Incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera, de húmero proximal y antebrazo.
Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la medición de la densidad mineral ósea (DMO)6 (tabla IV) mediante densitometría y los valores de la misma.
En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?
Densitometría ósea25
b) El número y la severidad predicen nuevas fracturas
Respuesta errónea. La presencia de una fractura vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales (tabla VI) y, a mayor número de fracturas prevalentes, mayor riesgo de nuevas fracturas (figura 2).
En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?
c) La edad es el principal factor de riesgo
Respuesta errónea. La osteoporosis está asociada a la edad y a la menopausia en la mujer (figura 3). La incidencia de fracturas se incrementa con la edad (figura 4).
En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?
a)Se asocian con un curso benigno.
b)Todas son sintomáticas.
c)Se asocian con un aumento de la mortalidad.
¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas
vertebrales?
a) Se asocian con un curso benigno
Respuesta errónea. Las fracturas vertebrales se asocian con un aumento de la morbilidad7 (figura 5).
¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas
vertebrales?
b) Todas son sintomáticas
Respuesta errónea. Sólo el 30% de las fracturas morfométricas son sintomáticas. Por ello, en la evaluación de los pacientes con osteoporosis siempre se debe incluir un estudio radiológico de columna lumbar y dorsal8.
¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas
vertebrales?
c) Se asocian con un aumento de la mortalidad
Respuesta correcta. Tras una fractura de cualquier localización, se incrementa la mortalidad en los años siguientes9 (tabla VII).
¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas
vertebrales?
¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?
a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas.
b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo.
c) Se debe realizar a las mujeres con edad superior a 65 años.
a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas
Respuesta errónea. Las guías de diagnóstico de la osteoporosis no recomiendan la utilización de la DMO de forma sistemática para screenning de osteoporosis, dado el porcentaje elevado de normalidad y el bajo riesgo de fractura asociado en la población global perimenopáusica10. No es coste-eficiente.
¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?
¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?
b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo
Respuesta correcta. Las guías recomiendan realizar DMO a pacientes con factores de riesgo11. Se han descrito diferentes factores de riesgo (tabla VIII) y métodos de evaluación del riesgo (tabla IX, tabla X, figura 6) para realizar DMO.
¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?
c) Se debe realizar si son mayores de 65 años
Respuesta errónea. Éste es un criterio elegido por algunas guías como la NOF americana12 o la ISCD, pero no es el único factor a considerar para realizar una DMO.
a) Se debe tratar a todas las pacientes con osteopenia y factores de riesgo.
b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas.
c) El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos.
En relación al tratamiento y prevención de la
osteoporosis…
a) Se debe tratar a todas la pacientes con osteopenia y factores de riesgo
Respuesta errónea. Los estudios sólo han demostrado eficacia en la prevención de fracturas en pacientes con DMO < -2,5 y no en rangos de osteopenia13.
En relación al tratamiento y prevención de la
osteoporosis…
b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas
Respuesta errónea. Se debe tratar a las mujeres con osteoporosis sin fracturas previas y, sobre todo, a las que tienen fracturas previas. (tabla XII).
En relación al tratamiento y prevención de la
osteoporosis…
c) El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos
Respuesta correcta. La eficacia de los fármacos no es igual para los distintos principios activos, ni en todas las circunstancias14 (tabla XIII). Existen guías de tratamiento como la de la SEIOMM (figura 8).
En relación al tratamiento y prevención de la
osteoporosis…
a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica.
b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera.
c) La prevención y el tratamiento se deben hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el tratamiento del dolor.
En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?
a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica
Respuesta errónea. Todos estos efectos se asocian con el uso de corticoides incluso a dosis bajas15 (tabla XIV, figura 9).
En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?
En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?
b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera
Respuesta correcta. El riesgo relativo de fracturas de cualquier tipo es aproximadamente el doble que en la población control, en especial de fracturas vertebrales pero también de fracturas no vertebrales. Este riesgo se encuentra en relación directa con la dosis de corticoides15 (tabla XV).
En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?c) La prevención y tratamiento se debe hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el dolor
Respuesta errónea. Sólo los difosfonatos (figura 10) y la teriparatida han demostrado eficacia en la prevención y tratamiento de las fracturas inducidas por corticoides15. Según un ensayo clínico, a 18 meses (figura 11) la teriparatida es más eficaz que el alendronato en los pacientes que ya tienen una fractura vertebral previa, obteniendo un mayor aumento de masa ósea y una prevención de nuevas fracturas vertebrales sin diferencias con las no vertebrales16. La calcitonina no es eficaz en las fracturas pero sí en el control del dolor (tabla XVI, figura 12).A todos los pacientes se les debe administrar calcio y vitamina D.
En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del
dolor.¿Cree que fue una decisión
correcta?a) Sí, porque se ajustó a las recomedaciones de las
guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico.
b) No, se debería haber prescrito un AINE.
c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral.
a) Sí, porque se ajustó a las recomendaciones de las guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico
Repuesta correcta. Hay diversas guías para el tratamiento con opioides del dolor no oncológico, dolor moderado o severo que no responde a los analgésicos periféricos o contraindicación de éstos17,18. El consenso de la SER para la utilización de opioides (tabla XVII) está específicamente referido al dolor musculoesquelético.
En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del
dolor.¿Cree que fue una decisión
correcta?
En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del
dolor.¿Cree que fue una decisión
correcta?b) No, se debería haber prescrito un AINE
Repuesta errónea. El paracetamol y los AINE son eficaces en la lumbalgia aguda pero, en el presente caso, habían sido ineficaces, existía una historia clínica de úlcera gástrica y el dolor era moderado-severo. La prescripción se ajustó a las recomendaciones de la escalera de la OMS (figura 12).
En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del
dolor.¿Cree que fue una decisión
correcta?c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral
Repuesta errónea. Los opioides han demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda y crónica. En un ensayo clínico, randomizado y cruzado, comparando fentanilo TTS y morfina, realizado con pacientes con dolor no oncológico, de lo cuales un 20% tenía un aplastamiento vertebral, el fentanilo fue más eficaz, seguro y preferido por los pacientes que la morfina19 (tabla XVIII).
a) Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente.
b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de la dosis de opioides.
c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas.
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente
tras la reducción de la dosis de opioides?
a) Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente
Respuesta correcta. El tratamiento con opioides tiene una serie de problemas potenciales, uno de los cuales es la dependencia física o farmacológica20,21 (tabla XIX, tabla XX , tabla XXI, figura 13).
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente
tras la reducción de la dosis de opioides?
b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de los opioides
Respuesta errónea. La adicción se caracteriza por el uso compulsivo de una sustancia que produce un daño físico o psíquico y un perjuicio social al que la consume que, a pesar del daño, continúa con el consumo no buscando el efecto analgésico.La pseudoadicción se observa en pacientes con dolor intenso que están infratatados y que responden con alteraciones del comportamiento similares a la adicción.La tolerancia consiste en la disminución del efecto de un medicamento que obliga a aumentar la dosis para mantener el efecto deseado.La retirada de opioides debe ser pautada y progresiva (tabla XXII, figura 14).
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente
tras la reducción de la dosis de opioides?
c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas
Respuesta errónea. El síndrome de abstinecia se debe tratar de forma sintomática sin utilizar opioides ni benzodiacepinas22 (tabla XXII).
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente
tras la reducción de la dosis de opioides?
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Bibliografía
Paciente con aplastamiento vertebral
Anexo
Menú inicial
Figura 1. Guía de actuación en lumbalgia23,2
Caso clínico
< 3%>90% < 3%> 90%
Tabla I. Señales de alarma en la lumbalgia aguda3
Cáncer
• Historia de neoplasia.• Pérdida de peso.• Falta de respuesta al tratamiento en un mes.
Infección
• Fiebre.• Consumo de drogas intravenosas.• Infección cutánea o urinaria previa.
Aplastamiento vertebral
• Edad.• Corticoides.
Espondiloartritis
• Rigidez matutina.• Lumbalgia inflamatoria.
Déficit neurológico
Caso clínico
Tabla II. Tipos de lumbalgia
Clasificación Prevalencia Clasificación Prevalencia
Lumbalgia mecánica
97% Lumbalgia no mecánica 1%
• Simple:- Lumbalgia
postesfuerzo.- Lumbalgia
discogénica o facetaria.
- Hernia discal.• Fractura vertebral
osteoporótica.• Estenosis de
canal. • Espondilolistesis.
≥ 70%
10%4%
4%3%2%
• Neoplasia.• Inflamatoria.• Espondilodiscitis.• Visceral:
- Órganos pélvicos, endometriosis.
- Renoureteral: nefrolitiasis, pielonefritis.
- Aneurisma de aorta.- Aparato digestivo:
pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica.
0,7%0,3%
0,01%2%
Caso clínico
Tabla III. Evidencia de los tratamientos en la lumbalgia aguda2
IntervenciónNivel de evidenci
aBeneficio neto
Fuerza de recomendación
Paracetamol Pobre Moderado B AINE/ COX2 Buena Moderado B Relajantes musculares
Buena Moderado B
Calor local Buena Moderado B Mantener actividad Buena Pequeño B Bezodiacepinas Pobre Moderado B Tramadol y opioides
Pobre Moderado B
Educación autocuidado
Pobre Pequeño B
Manipulación espinal
Pobre Pequeño-moderado B/C
Reposos en cama Buena No beneficio D Ejercicio terapeútico Buena No beneficio D Corticoides sistémicos Pobre No beneficio D Ortesis lumbares Pobre No determinable I Masaje Pobre No determinable I
Caso clínico
Tabla IV. Diagnóstico de osteoporosis24
* T score: Desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea en la población joven.
Valores de DMO T-Score*
Masa ósea normal > -1
Osteopenia -1 a -2,5
Osteoporosis < -2,5
Osteoporosis establecida < -2,5 + fractura
Caso clínico
Densitometría ósea25
Características• Medición indirecta de la masa ósea.• Métodos cuantitativos.• Medición del CMO (contenido mineral óseo):
- Radiaciones ionizantes.- Radiaciones no ionizantes: ultrasonidos.
• Atenuación de fotones al atravesar los tejidos. CMO es el principal factor atenuador.
• Expresados en equivalentes de CMO.• Curvas de normalidad y desviaciones estándar en la población.
Tipos (tabla V)• Densitometría fotónica:
- Simple: SPA.- Dual: DPA.
• Densitometría de rayos X:- Simple: SXA.- Dual: DXA o DEXA.- Axiales y periféricas.
• Tomografía cuantitativa computerizada (QTC).• Densitometría por ultrasonidos. Caso clínico
Tabla V. Tipos de densitometría ósea25
Precisión, fiabilidad o reproducibilidad: Grado de similitud de mediciones repetidas/Coeficiente de variación.Exactitud o validez: Capacidad de medir la realidad.DXA es la técnica de referencia.
Técnica MediciónCoeficiente de variación
%
Exactitud %
Tiempo de exploración
minutos
Radiación (mRem)
Absorciometría fotónica simple SPA
• Radio• Calcáneo
2-3 5 15 10
Absorciometría fotónica dual DPA
• Columna• Fémur• Cuerpo
2-4 4-10 20-40 5
Absorciometría rayos X simple SXA
• Radio• Calcáneo• Digital
1-2 5 10-15 5-10
Absorciometría rayos X dual DXA
• Columna• Fémur• Cuerpo
1-2 3-5 5-10 1-3
Tomografía computarizada cuantitativa QTC
• Columna• Fémur• Cuerpo• Radio
2-5 5-20 10-20 100-100
Ultrasonidos BUS• Calcáneo• Radio
4-6 - 1-2 0
Caso clínicoDensitometría
Ventajas DXA gold standard26
• Interpretación con los T-score de la OMS.
• Capacidad de predecir fracturas.
• Es la base de los nuevos algoritmos de diagnóstico.
• Útil como diana en los tratamientos antifractura.
• Buena precisión.
• Buena respuesta al tratamiento.
• Aceptable exactitud.
• Calibración estable.
• Controles de calidad.
• Tiempo de prueba.
• Rangos de referencia disponibles.Caso clínico
Tabla VI. Riesgo de nueva fractura tras una previa27
Lugar de la fractura anterior
Riesgo de fractura posterior
Cadera Columna AntebrazoFractura menor
Cadera 2,3 2,5 1,4 1,9
Columna 2,3 4,4 1,4 1,8
Antebrazo 1,9 1,7 3,3 2,4
Fractura menor 2,0 1,9 1,8 1,9
Caso clínico
Figura 2. Riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales según número y
severidad28,29
N.º de fracturas vertebrales previas
0
5
10
15
20
25
30
1 Multiple
% d
e p
acie
nte
s c
on
n
uevas f
ractu
ras e
n
el p
rim
er
añ
o
SQ0SQ0 SQ1SQ1 SQ2SQ2 SQ3SQ3
% d
e m
uje
res c
on
>
1 f
ractu
ra n
ueva
EC Moore - Grupo placebo 3 años
Grado SQ basal
40
30
20
104,3 7,2
23,6
38,1
Normal (Grado 0)Fracturaen cuña
Fracturabicóncava
Fracturaaplastamiento
Fractura leve (Grado 1, ~20-25%)
Fractura moderada (Grado 2, ~25-40%)
Fractura severa (Grado 3, ~40%)
Caso clínico
Figura 3. Incidencia de fractura osteoporótica30,31
Caso clínico
4.000
3.000
2.000
1.000
35 55 75
Inci
denci
a p
or
100.0
00
pers
onas-
años Mujeres Hombres
35 55 75
Edad (años) Edad (años)
Cadera
Vértebras
Antebrazo
Cadera
Vértebras
Antebrazo
Figura 4. Incidencia de fractura vertebral y edad32
HombresMujeres
50
40
30
20
10
0
Núm
ero
de f
ract
ura
s vert
ebra
les
por
1.0
00
pers
onas-
añ
os
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79Grupo de edad
Caso clínico
• Cifosis.• Pérdida de altura.• Descompensación biomecánica.• Dolor agudo y crónico de espalda.• Trastornos respiratorios y
digestivos.• Depresión.
Pérdida de calidad de viday de esperanza de vida
Figura 5. Morbilidad asociada a fractura vertebral7
Caso clínico
Tabla VII. Tasas estandarizadas de mortalidad asociada a fracturas según la edad
Estudio de cohorte prospectiva de 5 años9
Fractura Mujeres Hombres
Fémur proximal 2,2 3,2
Vertebral 1,7 2,4
Otras importantes
1,9 2,2
Otras menores 0,8 1,5
Caso clínico
Tabla VIII. Factores de riesgo para osteoporosis33
• Edad.• Sexo.• Bajo índice de masa corporal.• Fractura previa por fragilidad,
en particular de cadera, muñeca, húmero proximal y columna, incluyendo las fracturas vertebrales morfométricas.
• Historia de fractura de fémur en los padres.
• Tratamiento glucocorticoideo (oral durante 3 meses o más).
• Tabaquismo activo.• Toma de 3 o más unidades de
alcohol al día.
• Causas de osteoporosis secundaria, incluyendo:
- Artritis reumatoide.- Hipogonadismo no
tratado en hombres y mujeres.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Inmovilidad prolongada.- Trasplante de órgano.- Diabetes tipo I.- Trastornos tiroideos.- Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Caso clínico
Tabla IX. Métodos de decisión para realizar DMO34
NOF SCORE ORAI ABONE
• Edad ≥65 años.
• Peso <57 kg.• Fragilidad para
fractura.• Historia
familiar de fractura.
• Tabaquismo.
• Raza.• AR.• Fragilidad para
fractura.• Edad.• THS.• Peso.
• Edad.• Peso.• Uso de
estrógenos.
• Edad ≥ 65 años.
• Peso.• Uso de
estrógenos.
≥ 1 ≥ 6 ≥ 9 ≥ 2
• En general, tienen una elevada sensibilidad pero baja especificidad.
• Los criterios NOF son los más sencillos y aplicables.
Caso clínico
Tabla X. Métodos de decisión para realizar DMO
Instrumento Punto de corte
Factores de riesgo y puntuación
National Osteoporosis Foundation (NOF)
≥ 1
Un punto para cada uno de los siguientes factores: Edad ≥ 65 años. Peso < 57,6 Kg. Historia personal de fracturas (Fractura con trauma menor y > 40 años), historia familiar de fracturas. Fumador actualmente.
Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE)
≥ 6
Raza: 5 puntos si no es negro. Artritis reumatoide: 4 puntos si tiene el diagnóstico. Historia de fracturas con trauma leve después de los 45 años de edad, 4 puntos por cada fractura de muñecas, cadera o costilla (máximo 12 puntos). Edad: 3 veces el primer dígito de la edad en años. Terapia estrogénica: 1 punto si nunca la utilizó. Peso: [Peso (lb)x (-1)/10] y luego redondeado a la cifra más cercana.
Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)
≥ 9 Edad: 15 puntos si ≥75 años, 9 puntos entre 65 y 74 años, 5 puntos entre 55 y 64 años. Peso: 9 puntos si < 60 kg, 3 puntos entre 60,0-69,9 kg. Uso de estrógenos: 2 puntos si no los está tomando actualmente.
Age, body size, no estrogen (ABONE)
≥ 2 Edad: 1 punto si > 65 años. Peso: 1 punto si < 63,5 kg. Uso de estrógenos: 1 punto si nunca utilizó anticoncepción oral o terapia estrogénica por lo menos durante 6 meses.
Caso clínico
Tabla XI. Indicaciones de la DMOInternational Society for Clinical Densitometry (ISCD)26
Mujeres ≥ 65 años
Mujeres < 65 años con factores de riesgo
Fracturas de fragilidad
Enfermedad osteopenizante
Tratamientos osteopenizantes
Monitorización de tratamiento
Cuando se vaya a tratar
Caso clínico
Figura 6. Herramienta FRAX para el cálculo de riesgo de fractura10
• Desarrollada por la OMS.
• La herramienta FRAX predice el riesgo de fractura a 10 años utilizando diferentes factores de riesgo, con o sin DMO.
• También es útil para decidir la realización de DMO.
• Está ajustada para cada país.
http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=4 Caso clínico
Tabla XII. Indicaciones de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica12,36
La FDA recomienda administrar tratamiento cuando:
1. Existe una fractura vertebral o de cadera.
2. La DMO de cadera o columna presenta un T-score ≤-2,5.
3. La DMO es baja y existe, según la OMS, una probabiliad de fractura de cadera a 10 años ≥ 3% o de fractura mayor ≥20%.
4. Existe preferencia del paciente por encima o por debajo de esta probabilidad a 10 años.
Caso clínico
Tabla XIII. Eficacia antifractura de los tratamientos para la osteoporosis
Revisión sistemática de la evidencia
FármacoFracturas
vertebrales
Fracturas no vertebrales
(cadera)Calcitonina (nasal) + 0Etidronato + 0THS + + +PTH + + + + +Raloxifene + + + 0Alendronato + + + + +Risedronato + + + + +Ibandronato + + + +Ranelato de estroncio + + + +Zoledronato + + + + +
Caso clínico
Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica35
Guía SEIOMM
Caso clínico
• El 5% de la población consume corticoides.• Las dosis > 2,5 mg/día aumentan el riesgo de fracturas
de cadera y vertebrales.• Relación dosis diaria y acumulada (a partir de 3
meses).• Pérdida precoz de DMO, incluso con esteroides
inhalados.• Mejoría tras la retirada.• Disminuye la formación ósea y aumenta la reabsorción.
Tabla XIV. Relación entre corticoterapia y osteoporosis36
Caso clínico
El riesgo de fractura es mayor en la población que toma corticoides
que en la población control, incluso con una DMO menos afectada
-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
DMO cuello del fémur
40
35
30
25
20
15
10
5
0
DMO columna lumbar
% %
-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5
Glucocorticoides
Controles
Figura 9. Incidencia de fracturas en pacientes tratados con glucocorticoides frente a grupos de control36
Caso clínico
Tabla XV. Riesgo relativo de fracturas según la dosis de corticoides
administrada36
Localización de la fractura
Dosis de prednisolona o equivalente
Baja(< 2,5 mg)
Intermedia(2,5-7,5 mg)
Alta(> 7,5 mg)
Fractura no vertebral
1,17 (1,10-1,25) 1,36 (1,28-1,43) 1,64 (1,54-
1,76)
Antebrazo 1,10 (0,96-1,25) 1,04 (0,93-1,17) 1,19 (1,02-
1,39)
Cadera 0,99 (0,82-1,20) 1,77 (1,55-2,02) 2,27 (1,94-
2,66)
VertebralVertebral 1,55 (1,20-2,01) 1,55 (1,20-2,01) 2,59 (2,16-3,10) 2,59 (2,16-3,10) 5,18 (4,25-5,18 (4,25-6,31) 6,31)
Caso clínico
Figura 10. Eficacia de los difosfonatos en la prevención y tratamiento de
fracturas36
Los difosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas por corticoides con la misma eficacia que en la osteoporosis postmenopáusica, sobre todo risedronato que tiene una RR de 0,33.
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Fractura
vertebral
Fractura no
vertebral
0,580,48
0,81 0,79RR
OPM9.681
OIG987
OPM14.551
OIG500
Caso clínicoOPM: osteoporosis menopáusica.OIG: osteoporosis inducida por corticoides.
RR: riesgo relativo.
AlendronatoTeriparatid
ap
Fracturas vertebrales n.º/total (%)
• Morfométricas• Clínicas
10/165 (6,1) 3/165 (1,8)
1/171 (0,6)
00,0040,07
Fracturas no vertebrales n.º (%) 8 (3,7) 12 (5,6) 0,36
++
++
++++
Columna lumbar10
8
6
4
2
00 3 6 12 18 Última medidaMeses
Cam
bio
en
la D
MO
(%
)
Númeroen riesgoAlendronat
oTeriparatid
a
195 184 173 159 148 195198 183 178 170 156 198
Teriparatida
Alendronato
+
Cadera5
4
3
2
1
00 12 18 Última medida
Meses
Cam
bio
en
la D
MO
(%
)
Númeroen riesgoAlendronat
oTeriparatid
a
176 157 144 176185 167 156 185
Teriparatida
Alendronato
+
*
Figura 11. Comparación de la eficacia de teriparatida y alendronato en la prevención de fracturas vertebrales y no
vertebrales16
Caso clínico
Figura 12. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis con corticoides36
Caso clínico
Tabla XVI. Calcitonina en el dolor agudo de la fractura vertebral37
• Revisión sistemática.• 5 ensayos clínicos, doble ciego, aleatorizados vs. placebo.• Diferencia estandarizada de la media (DEM) de 3 puntos
en el dolor EAV vs. placebo en reposo y en movimiento.• Efecto a la semana de tratamiento que persiste al menos
durante 4 semanas.• Útil en el control del dolor agudo de la fractura vertebral.
Caso clínico
Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilización de opioides (1)
Indicaciones para el tratamiento con opioidesdel dolor reumático
1. Diagnóstico definido.2. Ausencia de otras alternativas terapéuticas con acción no
sintomática.3. Dolor relacionado con la causa.4. Intensidad > 5 en la escala numérica o a 50 mm en la EAV.5. Dolor sin respuesta o con intolerancia a los analgésicos no
opioides. 6. Contraindicaciones a otros tratamientos adecuados.7. Ausencia de trastornos de la personalidad.8. Ausencia de historia de abuso de alcohol u otras drogas.9. Capacidad de compromiso para cumplir las recomendaciones
de control e indicaciones médicas.10. De forma previa, al inicio del tratamiento, el paciente debe
recibir la información adecuada.
Caso clínico
Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilización de opioides (2)
Criterios de respuesta para el tratamiento con opioides en el dolor reumático
Se debe considerar que existe respuesta terapéutica si se alcanza alguno de los siguientes parámetros:
• Reducción de al menos 2 puntos en la escala numérica de evaluación de la intensidad del dolor.
• Reducción de al menos un 30% en la EAV de dolor.
• Evaluación de la escala de valoración global de la respuesta al tratamiento por parte del paciente de “bastante mejor” o “mucho mejor”.
Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilización de opioides (3)
Elección del fármaco opioide en el dolor reumático
Depende de la intensidad y tipo de dolor, de las características del enfermo, de la sensibilidad individual del paciente, de los efectos adversos y de la experiencia del médico.
• Se considera que los opioides menores estarían indicados para el dolor reumático moderado (escala numérica > 5, EAV > 50 mm) y para el dolor leve (escala numérica < 5, EAV < 50 mm) en caso de intolerancia o contraindicación de otros analgésicos.
• Se aconseja el uso de opioides mayores:
- Cuando los opioides menores hayan fracasado en el control del dolor.
- En los casos de dolor intenso (escala numérica ≥ 7, EAV ≥ 70 mm).
Inicio del tratamiento con un fármaco opioide en el dolor reumático
• Individualizar dosis en función de la intensidad del dolor y las características del paciente:
- Edad.
- Enfermedades concomitantes.
• Control regular inicial para lograr el ajuste de dosis.
• Titulación lenta e iniciar dosis bajas.
• Incrementar en un 25-50% la dosis anterior cada 5-7 días hasta conseguir:
- Respuesta adecuada.
- Minimizar efectos secundarios.
• Se recomienda el uso de cuidados y medicación concomitante en las fases iniciales del tratamiento y en los cambios de dosis o de fármaco opioide: buena hidratación, dieta rica en fibra, antieméticos y laxantes. Cuidar al inicio actividades de riesgo del paciente.
Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilización de opioides (4)
AINE ± coadyuvante
Opioide potente ± AINE ± coadyuvante
Opioide debil ± AINE ± coadyuvante
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo
Figura 12. Escalera analgésica de la OMS
Caso clínico
Tabla XVIII. Evidencia de la superioridad analgésica del fentanilo TTS frente a la morfina de liberación
retardada38
• 256 pacientes.
• Abierto, cruzado.
• 2 x 4 semanas de tratamiento.• Dolor crónico NM (locomotor).• 20% aplastamientos vertebrales.
• Analgesia muy buena o buena:- Fentanilo = 35% vs. morfina = 25%, p < 0,001.- Menor dolor con fentanilo según la EAV, p <
0,001.- Mejor calidad de vida (SF36) con fentanilo, p <
0,05.- Preferencia por fentanilo: 70%.- Constipación: fentanilo = 29% vs. morfina =
48%.
Caso clínico
• Dependencia física:Dependencia fisiológica o farmacológica:La dependencia se caracteriza por la aparición de un síndrome de abstinencia causado por:
- Una supresión brusca.- Una reducción importante.- La administración de un antagonista.
• Tolerancia.• Adicción.• Abuso.• Pseudoadicción.
Tabla XIX. Problemas potenciales del tratamiento con opioides20,21
Caso clínico
Tabla XX. Características clínicas del síndrome de abstinencia39
• Signos y síntomas de hiperactividad del sistema nervioso central.
• El inicio y la duración del síndrome depende de la droga específica y de su vida media. Los síntomas pueden aparecer a las 4 horas después de la última dosis, el pico se produce entre las 48 y 72 horas y desaparecen después de una semana.
• La ansiedad y el deseo del fármaco son seguidos de taquipnea, sudoración, bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis y calambres abdominales.
• Posteriormente aparece piloerección, temblores, contracciones musculares, taquicardia, hipertensión, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.
• La abstinencia de opiáceos no causa fiebre, convulsiones o alteración del estado mental.
• La abstinencia de opiáceos no es fatal.
• Dependencia en tratamientos agudos o crónicos con opioides:
– Frecuencia en ensayos clínicos: 3%.
– En la práctica clínica: 10-30%.
Caso clínico
Figura 13. Dependencia física y síndrome de abstinencia40
Fisiopatología: el núcleo cerúleo es una estructura productora de noradrenalina y donde actúan los opioides inhibiendo su producción inicial.
Los opioides inhiben el núcleo cerúleo
Noradrenalina
Mecanismo de compensaciónMecanismo de compensación
Normalización Producción Noradrenalina
Producción noradrenalina
Retirada de los opioides
Síndrome de abstinenciaNúcleo cerúleo
Caso clínico
Escala COWS
Signos y síntomas Score
Ansiedad o irritabilidad 0,1,2,4
Calambres abdominales 0-3, 5
Inquietud, insomnio 0, 1, 3, 5
Dolor óseo o articular 0, 1, 2, 4
Sudoración 0-4
Lagrimeo, rinorrea 0, 1, 2, 4
Temblor 0, 1, 2, 4
Piel de gallina 0, 3, 5
Bostezos 0, 1, 2, 4
Tamaño pupilar 0, 1, 2, 5
F.C. 0, 1, 2, 4
Score máximo 48
Tabla XXI. Escala de detección del síndrome de abstinencia41
Síndrome de abstinencia
LeveModeradoModerado/intensoIntenso
5-1213-2425-36> 36
Caso clínico
Tabla XXII. Terapia adyuvante del síndrome de abstinencia22
Síntomas autonómicos(hipertensión, náuseas, calambres, diaforesis, taquicardia)
• Clonidina 0,1-0,2 mg/6 h v.o.• Clonidina 0,1 mg TTS 1
parche/semana
Insomnio, inquietud
• Antihistamínicos • Antidepresivos: trazodona, doxepina
(25-50 mg/noche)• Hipnóticos no benzodiacepínicos:
zolpidem
Dolores musculares • AINE
Espasmos abdominales • Diciclomina (anticolinérgico)
Diarreas • Peptobismol (salicilato de bismuto)
NO TRATAR con opioides adicionales ni benzodiacepinas
Caso clínico
Figura 14. Tratamiento con opioides
Opioides
Opioide potente ± AINE ± coadyuvante
Opioide debil ± AINE ± coadyuvante
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo
Opioides
Dosis bajas
Incrementos progresivos
Mantenimiento
Indicación adecuada
• Analgesia
• Efectos secundarios
• Capacidad funcional
• Desviación de uso
Retirada progresiva
Caso clínico