Download - Case Report Madan(1)
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
1/22
I. IDENTITASN PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 71 tahun
Alamat : Bandar Lampung
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : en!kah
Suku Bangsa : "a#a$ Ind%nes!a
Tanggal asuk : &' (esem)er *&1'
(!ra#at +ang ,e : 1
II. RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Keluhan Utama
,elemahan pada tangan kanan dan kak! kanan.
Keluhan Tambahan
-s merasakan nyer! kepala d! seluruh lapang kepala.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Se%rang #an!ta 71 tahun datang ke Instalas! ga#at darurat I/(0
RSPBA dengan keluhan kelemahan pada tangan kanan dan kak! kanan$
keluhan d!rasakan sejak 2 har! yang lalu$ pas!en merasakan juga nyer!
kepala d! seluruh lapang kepala$ -s mengaku pernah melakukan
pemer!ksaan 3T4s5an kepala dan d!temukan pem)ekuan darah d! %tak$
pas!en mengeluhkan t!dak BAB sejak 2 m!nggu yang lalu dan BA, t!dak
keluar sejak semalam$ mual 60$ muntah 60$ menurut keluarganya pas!en
sempat t!dak sadarkan d!r!$ se)elumnya -s pernah )er%)at ke Rumah Sak!t
S#asta karena keluhan nyer! kepala
Riwayat Penyakit Dahulu
1
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
2/22
R!#ayat asam urat 40$ R!#ayat d!a)etes mel!tus 40$ R!#ayat trauma
40$ R!#ayat str%ke 40$ R!#ayat h!pertens! 60 teratur d!%)at!$ R!#ayat
k%lester%l 60.
Riwayat Penyakit Keluarga
T!dak ada yang mengalam! keluhan yang sama dengan %s.
Riwayat S!ial Eknmi
-S t!nggal )ersama keluarga anak dan menantunya.
III. PEMERIKSAAN "ISIK
STATUS PRESENT
a. ,eadaan Umum : Tampak sak!t r!ngan). ,esadaran : Apat!s
5. /3S : 89*
d. 9!tal S!gn
T( : 18&;;men!t
T :2$2%3
STATUS #ENERA$IS
1. ,ul!t : ?arna kun!ng langsat$ t!dak !kter!k dan turg%r 5ukup*. ,epala : T!dak ada kela!nan
2. ata : T!dak ada kela!nan
8. Tel!nga : T!dak ada kela!nan
'. =!dung : T!dak ada kela!nan
. ulut : T!dak ada kela!nan
7. Leher : T!dak ada kela!nan
4 3%r
Inspeks! : T!dak ada kela!nan
Palpas! : T!dak ada kela!nan
Perkus! : Buny! n%rmalAuskultas! : Buny! jantung n%rmal
4 Pulm%
Inspeks! : T!dak ada kela!nan
Palpas! : @rem!tus suara sama kanan dan k!r!
Perkus! : S%n%r kedua lapang paru
Auskultas! : Suara naas es!kuler kanan dan k!r!
C. A)d%men
Inspeks! : (atar$ a5!tes t!dak ada$ jejas !ns!s! med!ana.
Auskultas! : B!s!ng usus p%s!t!
Palpas! : Soepel$ hepar dan l!en t!dak tera)a$ nyer! tekan 40
Perkus! : T!mpan! seluruh kuadran
2
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
3/22
1&. ktrem!tas
Super!%r : T!dak ada kela!nan
Iner!%r : dema 4;6 d%rsum ped!s dekstra0
I%. PEMERIKSAAN NEUR&$IS
SARA" 'RANIA$IS kanan dan k!r!
a. N.-lakt%r!us N.10
(aya pen5!uman h!dung : T!dak ada kela!nan
). N.%pt!5us N.II0
Tajam Pengl!hatan : T!dak ada kela!nan
Lapang Pengl!hatan : T!dak ada kela!nan
Tes ?arna : T!dak ada kela!nan
@undus -5ul! : T!dak d!lakukan
5. N.-5ul%m%t%r!us N.III0$ N.Tr%5hlear!s N.I90$ N.A)du5ens N.9I0
,el%pak ata
Pt%s!s : t!dak ada
nd%talmus : t!dak ada
>%pthalmus : t!dak ada
Relek Pup!l
Releks 5ahaya d!rek : t!dak ada kela!nan
Releks 5ahaya !nd!rek : t!dak ada kela!nan
/erakan B%la ata : T!dak ada kela!nan
d. N.Tr!gem!nus N.90
Sens!)!l!tas
Ramus -thalm!5us : 6$ dapat menunjukkan rangsang ra)a
Ramus a>!lar!s : 6$ dapat menunjukkan rangsang ra)a
Ramus and!)ular!s : 6$ dapat menunjukkan rangsang ra)a
%t%r!k
.asseter : t!dak ada kela!nan
.Temp%ral!s : t!dak ada kela!nan
.Pter!g%!deus : t!dak ada kela!nan
Releks
Releks ,%rnea Sens%r!s N.9$ %t%r!s N.9II0 : 6
Releks Bers!n : 6e. N.@a5!al!s N.9II0
Inspeks! #ajah se#aktu
(!am : s!metr!s
Terta#a : s!metr!s
er!ng!s : s!metr!s
Bers!ul : s!metr!s
enutup ata : s!metr!s
Pas!en d!suruh untuk$
engerutkan (ah! : t!dak ada kela!nan
enutup ata kuat4kuat : t!dak ada kela!nan
enggem)ungkan P!p! : t!dak ada kela!nan
3
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
4/22
Sens%r!s
Penge5apan *;2 depan l!dah : t!dak d!lakukan
. N.A5ust!5us N.9III0
N.3%5hlear!s
,etajaman Pendengaran : t!dak d!lakukan
T!n!tus : t!dak d!lakukan
N.9est!)ular!s
Tes 9ert!g% : t!dak d!lakukan
N!stagmus : t!dak d!lakukan
g. N./l%ss%phar!ngeus N.ID0$ N.agus N.D0
Suara B!ndeng;Nasal : t!dak d!temukan
P%s!s! Uula : kesan d!tengah
Palatum %leIst!rahat : t!dak dapat d!n!la!
Bersuara : t!dak dapat d!n!la!
Ar5us Palat%gl%ssus
Ist!rahat : t!dak dapat d!n!la!
Bersuara : t!dak dapat d!n!la!
Ar5us Phar!ngeus
Ist!rahat : t!dak dapat d!n!la!
Bersuara : t!dak dapat d!n!la!
Releks Batuk : t!dak d!lakukan
Releks untah : t!dak d!lakukan
Per!stalt!k Usus : t!dak d!lakukan
Brad!kard! : t!dak d!temukan
Tak!kard! : t!dak d!temukan
h. N.A55es%r!us N.DI0
.Stern%5le!d%mast%!deus : t!dak dapat d!n!la!
.TrapeE!us : t!dak dapat d!n!la!
!. N.=!p%gl%ssus N.DII0
Atr%p! : t!dak d!lakukan
@as!kulas! : t!dak d!lakukan
(e!as! : t!dak d!lakukan
RAN#SAN#AN MENIN#EA$,aku ,uduk : 4
,ern!g Test : 4;4
LasseFue Test : 4;4
BrudE!nsky I : 4;4
BrudE!nsky II : 4;4
"UN#SI M&T&RIK Super!%r ,a;,! Iner!%r ,a;,!
a. /erak : akt!
). ,ekuatan -t%t : 2;';2;'
5. Atr%p! : t!dak ada
d. Releks @!s!%l%g!s
4
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
5/22
B!sep : 6;6
Tr!sep : 6;6
Patella : 6;6A5h!lles : 6;6
e. Releks Pat%l%g!s
=%man Tr%mner : 4;4
Ba)!nsky : 6;6
3hadd%5k : 4;4
-penhe!m : 4;4
S5ahaeer : 4;4
/%rd%n : 4;4
/%nda : 4;4
U(I SENSI)I$ITAS
a. kster%sept!;Rasa Permukaan Super!%r ,a;,! Iner!%r ,a;,!Rasa Ra)a : t!dak ada kela!nan
Rasa Nyer! : t!dak ada kela!nan
Rasa Suhu Panas : t!dak d!lakukan
Rasa Suhu (!ng!n : t!dak d!lakukan
). Pr%p!%sept!;Rasa (alam
Rasa S!kap : sul!t d!n!la!
Rasa /etar : sul!t d!n!la!
Rasa Nyer! (alam : sul!t d!n!la!
@ungs! ,%rt!kal Untuk Sens!)!l!tas
Aster!%gn%s!s : t!dak ada kela!nan
/ra%gn%s!s : t!dak ada kela!nan
5. ,%%rd!nas!
Tes Tunjuk =!dung : t!dak ada kela!nan
Tes Pr%nas! Sup!nas! : t!dak ada kela!nan
d. Susunan Sara -t%n%m
!ks! : )a!k
(eekas! : sul!t BAB
e. @ungs! Luhur : t!dak d!lakukan
Alg%r!tma /adjah ada
Penurunan kesadaran : 6
Nyer! kepala : 6Releks )a)!nsky : 6
%. RESUME
Se%rang #an!ta 71 tahun
,elemahan pada tangan kanan dan kak! k!r! sejak 2 har! yang lalu
Pada pemer!ksaan kekuatan %t%t d!dapatkan tangan kanan dan kak!
k!r! tert!nggal dan lemah.
Pada pemer!ksaan N.9II t!dak d!dapatkan kela!nan
kak! kanan dan k!r! terkadang terasa kesemutan
,eadaan umumG tampak sak!t r!ngan
,esadaran apat!s$ /3S 89* dan tanda !tal dalam )atas n%rmal
5
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
6/22
Pemer!ksaan !s!kG tampak kurus
Pemer!ksaan neur%l%g!sG
Nerus kran!al t!dak ada kela!nan0
rangsangan men!ngeal t!dak ada kela!nan0
S!stem m%t%r!k 2;';2;'0
%I. DIA#N&SIS
,l!n!s :=em!pares!s ekstr!m!tas de>tra
T%p!s :Reg!% temp%ral s!n!stra su)ara5hn%!d
t!%l%g! :Str%ke pendarahan su)ara5hn%!d dengan
h!dr%5ephalus
%II. DIA#N&SIS )ANDIN#
1. Str%ke ak!)at pendarahan !ntrakran!al
*. Str%ke ak!)at mal%rmas! arter!%ena
2. en!ng!t!s asept!5
8. en!ng!t!s men!ng%k%kus
'. Tr%m)%s!s arter! )as!lar!s
. Pendarahan sere)eral
7. Tr%m)%s!s ena sere)ral
'&& mg !nj
S!mastat!n 1>*& mg
!5ard!s 1>8& mg
y5%)alam!n *>1 amp
I*. PEMERIKSAAN PENUN(AN#
3T4S5an
*. PEMERIKSAAN AN(URAN
RI
*I. PRN&SA
Hu% ad 9!tam : du)!a ad malam
Hu% ad @ungt!%nam : du)!a ad malam
Hu% ad Sanat!%nam : du)!a ad malam
6
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
7/22
TIN(AUAN PUSTAKA
A. Strke
Str%ke adalah s!ndr%m yang d!se)a)kan %leh gangguan peredaran darah ke
%tak /P(-0 dengan a#!tan akut$ d!serta! man!estas! kl!n!s )erupa de!s!t
neur%l%g!s dan )ukan se)aga! ak!)at tum%r$ trauma ataupun !neks! susunan sara
pusat.
Str%ke merupakan penya)a) ke5atatan n%m%r satu d! dun!a dan penye)a)
kemat!an n%m%r t!ga d! dun!a. (ua pert!ga str%ke terjad! d! negara )erkem)ang.
Pada masyarakat )arat$
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
8/22
). Reversible ischemic neurological deficitRIN(0 : de!s!t neur%l%g!s
mem)a!k kurang dar! 1 m!nggu.
Etilgi
a. 9askuler : ater%skler%s!s$ d!splas! !)r%muskuler$ !nlamas!$ SL$
p%l!arter!t!s n%dusa$ arter!t!s s!!l!t!ka$ d!seks! arter!$ penyalahgunaan
%)at$ tr%m)%s!s s!nus atau ena.
). ,ela!nan jantung : tr%m)us mural$ ar!tm!a jantung$ end%kard!t!s
!neks!%san dan n%n !neks!%sa$ penyak!t jantung remat!k$
penggunaan katup jantung pr%stet!k$ m!ks%ma atr!al dan !)r!las!
atr!um.
5. ,ela!nan darah : tr%m)%s!t%s!s$ p%l!s!tem!a$ anem!a sel sa)!t$
leuk%s!t%s!s$ h!perk%agulas! dan h!per!sk%s!tas darah.
"aktr ri!ik
Us!a$ jen!s kelam!n$ genet!k$ ras$ mendengkur dan sleep apnea$
!nakt!!tas !s!k$ h!pertens!$ mer%k%k d!a)etes$ penyak!t jantung$
ater%skler%s!s$ d!sl!p!dem!a$ alk%h%l dan nark%)a$ k%ntraseps! %ral serta
%)es!tas.
Mani+e!ta!i klini!
an!estas! kl!n!s )ergantung pada neur%anat%m!k dan
askular!sas!nya. /ejala kl!n!s dan de!s!t neur%l%g!k yang d!temukan
)erguna untuk men!la! l%kas! !skem!k.
a. Arter! sere)r! anter!%r : hem!pares!s dan hem!h!pestes!
k%ntralateral yang terutama mel!)atkan tungka!.
8
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
9/22
). Arter! sere)r! med!a : hem!pares!s dan hem!h!pestes!
k%ntralateral yang terutama mengena! lengan d!serta!
gangguan ungs! luhur )erupa aas!a )!la mengena! %tak
d%m!nan0 atau hem!spat!al negle5t )!la mengela! %tak n%n
d%m!nan0.
5. Arter! sere)r! p%ster!%r : hem!an%ps! h%m%n!m atau
kuadrantan%ps! k%ntralateral tanpa d!serta! gangguan m%t%r!k
dan sens%r!k$ gangguan daya !ngat terjad! apa)!la terjad!
!nark pada l%)us termp%ral!s med!a$ aleks!a t!m)ul apa)!la!nark terjad! pada k%rteks !sual d%m!nan dan splen!um
k%rpus kal%sum$ agn%s!a dan pr%s%pagn%s!a t!m)ul ak!)at
!nark pada k%rteks temp%r%%ks!p!tal !ner!%r.
d. Peredaran darah )atang %tak : gangguan sara kran!al sepert!
d!sartr!$ d!pl%p! dan ert!g%G gangguan sere)elar$ ataks!a atau
h!lang kese!m)angan atau penurunan kesadaran.
e. Inark lakunar : !nark ke5!l dengan kl!n!s gangguan murn!
m%t%r!k dan sens%r!k tanpa d!serta! gangguan ungs! luhur.
Diagn!i!
a. Sk%r str%ke : sk%r s!r!raj$ sk%r gadjah mada.
). La)%rat%r!um darah :
=em%gl%)!n$ hemat%kr!t$ er!tr%s!t$ leuk%s!t$ h!tung
jen!s$ tr%m)%s!t dan laju endap darah.
PT dan aPTT$ agregas! tr%m)%s!t$ !)r!)n%gen
/ula darah
Pr%!l l!p!d dan k%lester%l$ asam urat.
5. ,/ dan ek%kard!%gra!
9
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
10/22
d. Pungs! lum)al
e. @%t% t%rak
. 3T s5an;RI kepala
g. RA$ -TA,.
Penatalak!anaan
Umum
Nutr!s!
=!dras! I9 : k%reks! dengan Na3l &$C j!ka h!p%%lem!k.
=!pergl!kem! : k%reks! dengan !nsul!n skala lun5ur$ )!la sta)!l )er!
!nsul!n reguler su)kutan.
Neur%reha)!l!tas! d!n! : st!mulas! d!n! se5epatnya dan !s!%terap! gerak
angg%ta )adan akt! maupun pas!.
Pera#atan kandung kem!h : kateter menatap hanya pada keadaan
khusus sepert! kesadaran menurun$ demens!a dan aas!a gl%)al0
Khu!u!
Terap! spes!!k str%ke !skem!k akut :
o Tr%m)%l!s!s rt4PA I9;IA pada J 2 jam setelah a#!tan str%ke
dengan d%s!s &$C mg;kg maks!mal C& mg0. Se)anyak 1& d%s!s
a#al d!)er! se)aga! )entuk )%lus$ s!sanya d!lanjutkan melau! !nus
dalam #aktu 1 jam.
o Ant!platelet : asam sal!s!lat atau 5l%p!d%grel.
10
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
11/22
=!pertens! : )!la tekanan darah s!st%l!k K*2& atau tekanan d!ast%l!k K
18& d!)er!kan n!kard!p!n$ d!lt!aEem$ n!m%d!p!n$ )!la tekanan s!st%l!k1
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
12/22
Diagn!i!
#eala klini! PIS PSA Nn /emragik
De+i!it +kal Berat R!ngan Berat r!ngan
&n!et en!t;jam 14* men!t Pelan jam;har!0
Nyeri ke0ala =e)at Sangat =e)at R!ngan
Muntah 0a1a
awalnyaSer!ng Ser!ng
T!dak$ ke5 les! d! )atang
%tak
/i0erten!i =amp!r selalu B!asanya t!dak Ser!ng kal!
Penurunan
ke!a1aranAda Ada T!dak ada
Kaku ku1uk "arang Ada T!dak ada
/emi0are!i! Ser!ng dar! a#alPermulaan t!dak ada Ser!ng dar! a#al
#angguan bi,ara B!sa ada "arang Ser!ng
$'S Berdarah Berdarah "ern!h
Pare!i!2#angguan
N IIIT!dak ada B!sa ada T!dak ada
Pemerik!aan 0enunang
3T s5an
Penatalak!aan
anajemen str%ke hem%rag!k pertama4tama d!tunjukan langsung pada
penanganan :
Airway
Breathing
Circulation
12
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
13/22
Detection of focal neurogical deficit
Terap! pendarahan !ntrasere)ral
Terap! med!k
o "alan naas dan %ks!genas!
o ,%ntr%l tekanan darah
o Penatalaksanaan pen!ngkatan tekanan !ntrakran!al
o =!perent!las!
o Pengaturan 5a!ran
Terap! pem)edahan
Prgn!i!
Pr%gn%s!s )ergantung pada jen!s str%ke dan s!ndr%m kl!n!s str%ke.
,emungk!nan h!dup stelah mender!ta struke )ergantung pada l%kas!$ ukuran$
pat%l%g! les!$ serta us!a pas!en dan penyak!t yang menyerta! se)elum str%ke.
Str%ke hem%rag!k mem!l!k! pr%gn%s!s )uruk. Pada 2& har! pertama r!s!k%
men!nggal '& sedangkan pada str%ke !skem!k hanya 1&.
3. Pen1arahan !ubarakni1 4SA/5
Terjad!nya ekstraasas! darah$ )!asanya arter! ke dalam ruang su)arakn%!d
Etilgi
Ruptur aneur!sma sakular 7'0
al%rmas! arter!%ena 1&0
Ruptur aneur!sma us!%rm
Ruptur aneur!sma m!k%t!k
13
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
14/22
,ela!nan darah
Ineks!
Ne%plasma
Trauma
Pat+i!ilgi
Penye)a) pe5ahnya aneur!sma )erhu)ungan dengan ketegangan d!nd!ng
aneur!sma yang )ergantung pada d!ameter dan per)edaan tekanan d! dalam
dan d!luar aneur!sma. Setelah pe5ah$ darah merem)es ke ruang su)arakn%!d
dan menye)ar ke seluruh %ak dan medula sp!nal!s )ersama 5a!ran
sere)r%sp!nal. (arah !n! sela!n dapat menye)a)kan pen!ngkatan tekanan
!ntrakran!al$ juga dapat meluka! jar!ngan %tak se5ara langsung %leh karena
tekanan !ntrakran!al yang t!ngg! saat pertama kal! pe5ah$ serta meng!r!tas!
selaput %tak.
Mani+eta!i klini!
Nyer! kepala mendadak4!ntens!tas dalam #aktu segera atau men!t dan
)erlangsung selama )e)erapa jam sampa! har!.
Tanda rangsang men!ngeal4mual$ muntah$ %t%%)!a$ kakukuduk.
Penurunan kesadaran sementara '& kasusu SA=0 atau menetap.
Serangan ep!lept!k pada kasus SA=.
(e!s!t neur%l%g!s %kal )erupa d!sas!a$ hem!pares!s$ hem!h!pestes!a.
,emat!an mendadak terjad! pada 1& kasus SA=.
(erajat SA= menurut hunt4hess
1. As!mt%mat!k atau nyer! kepala r!ngan dan kaku kuduk.
14
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
15/22
*. Nyer! kepala sedang4)erat$ kaku kuduk dan t!dak ada de!s!t neur%l%g!s
ke5ual! pada sara kran!al.
2. B!ngung$ penurunan kesadaran dan de!s!t %kal r!ngan.
8. Stup%r$ hem!pares!s r!ngan sampa! dengan )erat$ desere)ras!.
'. /angguan ungs! egetat! k%ma$ desere)ras!$ m%r!)und appearan5e.
Km0lika!i neurlgi!
Ruptur )erulang
=!dr%sealus
9as%spasme
=!p%natrem!a
Bangk!tan kejang
Perluasan darah ke !ntraparenk!m.
Pemerik!aan 0enunang
Pemerik!aan awal
Pemer!ksaan darah lengkap
Pemer!ksaan k%agulas!
Ureum dan elektr%l!t
/luk%sa serum
R%ntgen t%raks
,/ 1* sadapan
15
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
16/22
3T s5an
Pungs! lum)al
3TA computed tomoghraphy angiography0
I1enti+ika!i !umber 0en1arahan
3TA
RA
Catheter angiography
Penatalak!anaan
Penanganan Rekmen1a!i
Pemerik!aan umum
S!stem jalan naas dan kard!%askuler Pantau ketat d! ruang I3U
L!ngkungan Pertahankan t!ngkat )!s!ng yang rendah
Nyer! %r!n sulat atau k%de!n
Pr%!laks!s gastr%!ntest!nal Ran!t!d!n atau lanE%praE%l
Tekanan darah Pertahankan tekanan darah s!st%l!k C&4
18& mm=g se)elum terap! aneur!sma
/luk%sa serum Pertahankan kadar
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
17/22
3a!ran dan h!dras! Pertahankan eu%lem! 39P '4< mm=gG
j!ka t!m)ul as%spasme sere)r!$
pertahankan h!per%lem! 39P
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
18/22
Prgn!i!
%rtal!tas dalam 2& har! setelah SA= )erk!sar antara *'4'&. @akt%r yang dapat
memperk!rakan m%rtal!tas d!n! mel!put! status neur%l%g!s yang )uruk$ us!a tua$
aneur!sma yang )esar$ hemat%m !ntraparenk!mal yang terjad! )ersamaan$
pengguna alk%h%l dan h!pertens!. Sk%r!ng hunt dan hess terhadap status neur%l%g!
merupakan akt%r pred!ks! yang pal!ng pent!ng.
DA"TAR PUSTAKA
1. (e#ant% /. *&&C. (!agn%s!s dan Tata Laksana Penyak!t Sara. "akarta :
/3 G p.*842
18
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
19/22
$am0iran ha!il 'T !,an6 $abratrium 1an EK#
19
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
20/22
20
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
21/22
21
-
7/25/2019 Case Report Madan(1)
22/22
22