Download - Case pptd
dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJOleh : Jessica Harlan (406138083)
Nama : Lukino Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 82tahun TTL : Tanggerang, 5 Maret 1932 Agama : Kristen Suku bangsa : Tionghoa Pendidikan: SD Status : Menikah Pekerjaan : Penagih tagihan koran Jumlah anak : tidak punya anak kandung Tgl masuk PWK Hana : 13 Maret 2009
Dari hasil autoanamnesa tanggal 11-12 Juni 2014
Keluhan utama : Ketidak seimbangan saat berdiri
Keluhan tambahan :terkadang bengkak pada kedua kakirasa tidak tuntas setelah BAKbatuk (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)nyeri pinggang (sudah membaik tgl 18 Juni 2014)
Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat warna kuning yang diminum pagi dan sore masing” ¼ selama kurang lebih sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mual-muntah (-)
Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat amlodipine. Data rekam medis : 21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.
Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering.Air seni nya diakui bewarna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur
Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg, chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1. Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.
Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril 25mg 3x1. setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg
Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat menegakkan badannya.
Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3 kali sehari, porsi cukup dan selalu habis.
Riwayat BAKLancar, tetapi terasa tidak tuntas, warna
kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur
Riwayat BABTeratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna
coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).
Obat-obat yang dikonsumsi Opa L saat ini :Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi
hari HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari B complex 1x1tab p.c pagi hariOBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
11
1. BPHAkibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK.
Opa L pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)
2. Katarak ODSoperasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,
operasi mata kanan tidak ingat kapan.3. Sakit gigi
pernah cabut gigi
Kencing manis : disangkalDarah tinggi : disangkalSakit jantung : disangkalSakit ginjal : disangkalAsma : disangkal
Riwayat prenatal, perinatal, kanak-kanak dan remaja
Opa L merupakan anak pertama dari 8 bersaudara, tetapi adik-adiknya sudah meninggal. Sejak orangtua Opa L meninggal, Opa L tinggal di rumah piatu.
Riwayat masa dewasaRiwayat Pendidikan
Opa L hanya sekolah hingga kelas 4 SDRiwayat pekerjaan
Opa L pernah bekerja di perusahaan koran Sinar Harpan sebagai penagih tagihan koran, tetapi perusahaannya tutup. Kemudian Opa L membuka usaha fotocopy di dekat sekolah Abdi Siswa.
Riwayat perkawinanOpa L menikah di gereja daerah
Gunung Sahari dengan seorang wanita pilihannya sendiri. Opa L senang dengan kehidupannya, karena menurut Opa L istrinya adalah seseorang yang sangat baik dan sangat menyayanginya.
Sejak istri Opa L meninggal, Opa L tinggal sendiri di rumah, kemudian pindah ke rumah keponakannya (Liani).
Riwayat keluarga
Opa L tidak memiliki anak kandung. Opa L dipanggil ‘papa’ oleh 4 keponakannya.
Riwayat kehidupan sosial Pada tahun 2009 Opa L memutuskan
tinggal di Panti Wredha Kristen Hana karena Opa L tidak ingin merepotkan keponakannya. Selain itu Opa L juga merasa lebih terjaga kehidupan hari tuanya karena ada yang memperhatikan dan mengurusnya.
Di Panti, Opa L bersosialisasi dengan Opa L, Oma, maupun karyawan lain dengan baik. Opa L juga aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di Panti.
Riwayat agama Saat kecil Opa L tidak begitu menganut
agama lalu masuk agama Kristen dengan keinginannya sendiri sampai sekarang (27Agustus 1971 dibabtis). Opa L nyaman dan senang dengan agam yang dianutnya sekarang.
Situasi kehidupan sekarang Opa L merasa senang tinggal di Panti
Werdha Kristen Hana karena merasa terjaga kesehatannya. Tidak jarang Opa L keluar kamarnya untuk berkeliling dan berbincang-bincang dengan Opa L, Oma, maupun karyawan di Panti Werdha Kristen Hana.
Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
Opa L selalu bersyukur atas apa yang Tuhan berikan sekarang karena sampai usia ini Opa L masih diberi kesehatan dan diperhatikan keluarganya (biasanya 2 bulan sekali Opa L dijenguk oleh keluarga).
Status Internis: Keadaan Umum : baik Kesadaran : Compos mentis (GCS 15) Tekanan darah : 130/60 mmHg (jika tidak
minum obat 150/60mmHg) Nadi : 60 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5 º C Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 170 cm IMT = 60/(1.70)² : 20,76 ( Berat badan normal )
Kesan : Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Kepala : bentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut hitam keputihan tidak terdistribusi merata, tidak tampak kelainan kulit kepala.
Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema, IOL +/+, pupil tidak bulat, anisokor, arkus senilis +/+, refleks cahaya +/+, fungsi penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik , sekret -/-.
Telinga : bentuk normal, simetris, sekret -/-. serumen prop pada telinga kiri, fungsi pendengaran telinga kiri dan kanan baik, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6.
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, nafas cuping hidung (-/-).
23
Mulut :bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak terdapat karies gigi, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang, protease gigi buatan -, missing dentis.
Leher: trakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak dijumpai struma.
Kel. getah bening : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.
Kulit :secara keseluruhan kulit normal, warna sawo matang, terdapat kulit keriput di beberapa bagian, ikterus (-), sianosis (-).
24
Kesan : arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan dan kiri kurang baik, serumen prop pada telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis
25
Paru – paru :Inspeksi : Simetris dalam diam dan
pergerakan.Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri,
depan-belakang sama kuat.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskutasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi -/- ,
wheezing -/-
Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan
Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Redup
Batas atas jantung atas: ICS II parasternal line sinistra Batas kiri jantung kiri: : ICS V midclavicular line sinistra Batas kanan jantung kanan: ICS V parasternal line
dekstra Auskultasi : BJ I-II regular, tidak dijumpai murmur, tidak
ada gallop.
Kesan : jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
ABDOMENInspeksi : tampak datar, tidak tampak
gambaran vena dan usus.Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : timpani.Auskultasi : bising usus normal, 30x/ menit.Kesan : Abdomen dalam batas normal,
tidak ditemukan kelainan.
28
TULANG BELAKANGKifosis (+), scoliosis (-), lordosis (-)Kesan : terdapat kifosis EKSTREMITASAkral hangat, tidak terdapat deformitas,
ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem, kedua kaki sama panjang.
Kesan : tidak ditemukan kelainan pada ekstremitas.
29
30
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
Rangsangan meningeala. kaku kuduk : ( - )b. brudzinsky I : ( - )c. brudzinsky II : ( - )d. Laseque : ( - ) e. Kernig : ( - )
Peningkatan TIK : ( - )Pupil : tidak bulat,
anisokor, reflek cahaya +/+
Nn. Cranialis : baik
Sensorik Ekseroseptif
raba halus : baik raba tajam : baik
Propioseptif Getar : baikPosisi : baik
Sistem otonom :baikFungsi
cerebellum&koordinasi telunjuk-hidung : baik tumit-lutut : baik
Fungsi luhur : baik
31
Reflek fisiologis Biceps : (+/+) Triceps : (+/+) Patella : (-/-) Achilles : (+/+)
Reflek patologis Hoffman tromner : (-/-) Babinski : (-/-) Chaddock : (-/-) Schaefer : (-/-) Gordon :(-/-) Oppenheim :(-/-) Rossolimo : (-/-) Mendel bechterew : (-/-) Klonus paha : (-/-) Klonus kaki : (-/-)
Tanda regresi & dementia : ( - ) Romberg : (+/+) Romberg yang dipertajam :
(+/+) Kesan : refleks patella (-/-)
romberg dan romberg yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)
Sistem motorik
Superior Inferior
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5555 5550
5555 5550
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Deskripsi UmumPenampilan
Os adalah seorang pria, sesuai usianya, berambut pendek berwarna putih kehitaman, berkulit sawo matang, bola mata hitam, cara berpakaian bersih dan rapi.
PembicaraanOpa L berbicara dengan suara sedang , nada normal,
perkataan dan kalimat jelas, serta dapat menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan dengan baik.
Sikap terhadap pemeriksaOpa L bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
Tidak tertutup tentang kehidupan pribadinya, bicara terus terang apa adanya dan bersahabat.
32
PsikomotorOpa L lebih sering menghabiskan waktu di luar
kamar untuk berjalan-jalan dan mengobrol.Kemampuan Baca Tulis
Menggunakan kacamata untuk membaca dan menulis. Tidak memiliki kesulitan untuk membaca dan menulis.
Tingkat KepercayaanSecara umum didapatkan kesan bahwa Opa L
dapat dipercaya.
33
Keadaan Mood, Afektif, dan Keserasian1.Mood : eutimik2.Afek : luas3.Keserasian : serasi
Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif1.Halusinasi auditorik : tidak ada2.Halusinasi visual : tidak ada3.Ilusi : tidak ada4.Depersonalisasi : tidak ada5.Apraksia : tidak ada6.Agnosia : tidak ada
34
Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgement) Tilikan : 6. baik, tidak ada gangguan (pasien sadar dirinya sakit
dan perlu pengobatan) Daya nilai
Daya nilai sosial : Tidak terganggu Discriminative insight : Tidak terganggu Discriminative judgment : Tidak tergangguKemampuan Menilai Realita : Tidak terganggu
Pikiran Arus Pikir
Produktivitas : cukup Kontinuitas pikiran : baik Hendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan
35
36
Bentuk PikirAsosiasi Longgar :
tidak adaAmbivalensi : tidak
adaFlight of Ideas : tidak
adaInkoherensi : tidak adaVerbigerasi : tidak adaPersevarasi : tidak ada
Isi PikirFobia : tidak adaObsesi : tidak adaKompulsi : tidak adaIdeas of referance :
tidak adaWaham : tidak ada
Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)3. Memori segera : baik. dapat mengulang 3 benda yang
sebelumnya disebutkan pemeriksa.4. Memori jangka pendek : Baik, Opa L ingat makan pagi tadi.5. Memori jangka sedang : Baik, Opa L ingat kapan masuk PWK
Hana6. Memori jangka panjang : Baik, Opa L ingat masa mudanya7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik. 8. Kemampuan baca dan tulis : baik9. Kemampuan visuospasial : baik10. Bahasa : baik11. Agnosia : tidak ditemukan
37
Kesan : Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.
38
1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : benar2. Hari apa sekarang ? Jawaban : benar3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : benar4. Kapan anda lahir ? Jawaban : benar5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : benar6. Berapa umur anda ? Jawaban : benar7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : benar9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban : benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : benar
Kesimpulan : salah 0 → fungsi intelektual utuhInterpretasi hasil : Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Item Test Nilai Max
Nilai
1 ORIENTASISekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?
5 5
2 Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ),( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?
5 5
3 REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
3 3
4 ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “ ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )
5 5
5 MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
3 3
Item Test Nilai Max Nilai
6 BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan ( pensil, buku )
2 2
7 Klien disuruh mengulang kata-kata : “ namun”, “ tanpa “, “ bila “
1 1
8 Klien disuruh melakukan perintah : “ ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakkan di lantai
3 3
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “ pejamkan mata anda “
1 1
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini
1 0
JUMLAH30 29
Skor : 29Nilai 24 – 30 : normalNilai 17 – 23 : Probable gangguan
kognitifNilai 0 – 16 : Definite gangguan
kognitif Kesimpulan : Tidak ada gangguan
fungsi kognitif.
Fungsi Nilai Keterangan
1. Mengontrol BAB 0
1
2
Inkontinensia
Kadang-kadang inkontinensia
Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK 0
1
2
Inkontinensia
Kadang-kadang inkontinensia
Kontinen teratur
3. Membersihkan diri (lap
muka, sisir rambut, sikat
gigi)
0
1
Butuh pertolongan orang lain
mandiri
4. Toileting 0
1
2
Tergantung pertolongan orang
lain
Perlu pertolongan pada
beberapa aktivitas tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas
mandiri
5. Makan 0
1
2
Tidak mampu
Perlu seseorang menolong,
memotong makanan
mandiri
6. Berpindah tempat dari
tidur ke duduk
0
1
2
3
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2orang)
Bantuan minimal 1 orang
mandiri
7. Mobilisasi atau berjalan 0
1
2
3
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan orang
lain atau walker
mandiri
8. Berpakaian 0
1
2
Tergantung orang lain
Sebagian dibantu
mandiri
9. Naik turun tangga 0
1
2
Tidak mampu
Butuh pertolongan
Mandiri (naik turun)
10. Mandi 0
1
Tergantung orang lain
mandiri
Total nilai 20 Criteria mandiri
SCORE: 20 Mandiri
INTERPRETASI20 : Mandiri 12 – 19 : Ketergantungan Ringan 9 – 11 : Ketergantungan Sedang 5 – 8 : Ketergantungan Berat 0 – 4 : Ketergantungan Total
45
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak → 0
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan? Ya /Tidak → 0
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya/Tidak → 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya /Tidak → 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari?Ya/Tidak → 0
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda? Ya/Tidak → 1
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda? Ya/Tidak → 0
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak →0
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Ya Tidak → 0
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding banyak orang? Ya /Tidak → 0
11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan? Ya/Tidak → 0
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? Ya /Tidak →0
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak → 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya /Tidak →0
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda? Ya/ Tidak →0 Jawaban Tidak untuk butir 1,5,7,11, dan 13 mendapat skor 1 Jawaban Ya untuk butir 2,3,4,6, 8,9,10,12,14 dan 15 mendapat
skor 1
Total score: 1
- Skor <5 : tidak depresi
- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
- Skor >10 : depresi
Kesimpulan : tidak depresi
Fungsi Nilai Keterangan 1. menggunakan telepon 0
1
2
Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki
telepon
Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi
tidak dapat mengoperasikannya)
Mampu mengoperasikan telepon
2. berbelanja 0
1
2
Tidak mampu
Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah
kemampuan terbatas(3 buah atau kurang), selebihnya
perlu bantuan orang lain
Mandiri
3. menyiapkan
makanan
0
1
2
Tidak mampu
Mampu menyiapkan makanan bila telah disediakan
bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang
telah dimasak.
Mandiri
4. mengurus rumah 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan
dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih
Mandiri
52
53
5. mencuci pakaian 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang ringan,
lainnya perlu bantuan orang lain
Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)
6. mengadakan transportasi 0
1
2
Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi
apapun
Berpergian dengan transportasi umum atau taksi atau
mobil
Mampu mengatur perjalananya dengan sarana
transportasi umum atau menyetir sendiri
7. tanggung jawab pengobatan 0
1
2
Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi
obat- obatan
Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan
sebelumnya
Mandiri
8. mengatur keuangan 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh
pertolongan dalam urusan bank atau pembelian
jumlah besar
Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah
tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan bank) atau
memantau penghasilan.
Total nilai 16 Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan
Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh
Mini Mental State Examination (MMSE) = 29 tidak ada gangguan kognitif
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 20 mandiri
Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak depresi
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 16 mandiri, tanpa bantuan
54
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Cholesterol LDL direk 127 mg/dL <100Glukosa Puasa 110 mg/dL <80-100
Telah diperiksa seorang pria berusia 82 tahun dengan keluhan utama tidak seimbang saat berdiri. Opa L mulai tidak seimbang pada saat berdiri sejak usia 60an tahun. Hal ini dipicu setelah Opa L berjalan jauh dan kakinya mulai sakit. Sudah pernah berobat dan diberi obat warna kuning yang diminum pagi dan sore masing” ¼ selama kurang lebih sebulan. Belum pernah kontrol semenjak obat habis karena obatnya mahal dan Opa L merasa tidak banyak perubahan. Opa L tidak sanggup berdiri diam. Opa L tidak dapat berdiri dengan kaki rapat maupun dengan mata tertutup. Opa L harus berjalan dengan tongkat agar tidak terjatuh saat berjalan. Kaki Opa L tidak sakit, tidak merah, tidak kaku, tidak mengalami perubahan bentuk, tidak kram maupun kesemutan. Opa L pernah mengalami kecelakaan motor tetapi belum pernah Rontgen sampai saat ini. Tinitus (-), nystagmus (-), diplopia (-), pusing berputar (-), mual-muntah (-). Kedua kaki sama panjang.
Opa L juga mengaku terkadang kedua kaki Opa L bengkak. Bengkak hilang timbul dan sering terjadi secara tiba-tiba (Opa L tidak ingat kapan pastinya mulai bengkak, tapi keluhan ini dirasakan semenjak Opa L mengkonsumsi obat hipertensi. Data rekam medis : 21-11-2009). Bengkak menghilang ketika kaki diletakkan lebih tinggi dari kepala (ganjal bantal). Kaki tidak sakit, tidak ada keluhan sesak.
Opa L mengeluh perasaan tidak tuntas setelah Opa BAK. Opa tidak ingat sejak kapan hal ini dirasakan, tetapi keluhan ini dirasakan cukup sering.Air seni nya diakui bewarna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur
Saat ini Opa L sedang batuk dan sakit pinggang terutama pinggang kanan. Hal ini dialami setelah Opa L pergi dari pagi hingga sore. Tetapi saat ini sudah membaik setelah minum obat OBH 3x1 p.c untuk batuknya dan Renadinac 25mg 2x1 p.c pagi dan sore untuk sakit pinggangnya. Nyeri pinggang yang dirasakan Opa L tidak menjalar. Sebelumnya Opa L juga pernah nyeri pinggang beberapa kali dan diberi Osteoflam(Glucosamine HCl 250mg, chondroitin sulfate 200mg, vit C 25mg, Mg 5mg, Zn 2.5mg, Mn 0.25mg, MSM 350mg) 1x1. Opa L juga mengaku pinggangnya sakit ketika akan berdiri setelah duduk terlalu lama.
Opa L mempunyai penyakit hipertensi. Opa L tidak ingat kapan, tetapi Opa L mengetahui bahwa Opa L hipertensi saat terjatuh tiba-tiba ketika beraktivitas. Dari data rekam medis, tensi tertinggi Opa L yaitu 200/90 (14 Maret 2009). Saat itu minum captopril 25mg 3x1. setelah minum obat antihipertensi, tensi Opa rata-rata 130/60mmHg, tetapi ketika Opa L lupa minum obat antihipertensi, TD Opa L dapat meningkat 150/60mmHg
Opa L memiliki postur yang sedikit bungkuk. sebelumnya tidak ada riwayat jatuh terduduk, tidak ada nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas. Opa L mengaku tidak dapat menegakkan badannya.
Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3 kali sehari, porsi cukup dan selalu habis.
Riwayat BAKLancar, tetapi terasa tidak tuntas, warna
kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-), ±5-6x/ hari dan pada malam hari 2-3x tetapi tidak mengganggu tidur
Riwayat BABTeratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna
coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).
Obat-obat yang dikonsumsi Opa L saat ini :Amlodipine (Norvask) 5 mg 1 x 1 tab p.c. pagi
hari HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari B complex 1x1tab p.c pagi hariOBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 2x1 p.c pagi dan sore
63
1. BPHAkibat dari BPH ini, Opa L sulit BAK.
Opa L pernah operasi prostat (tidak ingat kapan)
2. Katarak ODSoperasi mata kiri tanggal 6 Juli 2009,
operasi mata kanan tidak ingat kapan.3. Sakit gigi
pernah cabut gigi
Kencing manis : disangkalDarah tinggi : disangkalSakit jantung : disangkalSakit ginjal : disangkalAsma : disangkal
Keadaan Umum :Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,
tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis, status gizi baik.
Tanda Vital :Tekanan darah : 130 / 60 mmHgNadi : 60 x / menitPernafasan : abdominal thoracal, RR: 18x/
mntBerat badan : 60 kg, tinggi badan: 170cmStatus gizi : 20,76 (Normoweight)
66
Pemeriksaan fisik :Arcus senilis +/+, penglihatan mata kanan
dan kiri kurang baik, serumen prop pada telinga kiri, tes berbisik AD 5/6, AS 2/6, missing dentis.
Pemeriksaan status neurologis :refleks patella (-/-) romberg dan romberg
yang dipertajam (+/+), jari-jari kaki tidak dapat digerakkan (kekuatan motorik 0/0)
67
Pemeriksaan status mentalis : Ditemukan mood baik, afek luas,
produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Pasien kooperatif dalam melakukan wawancara atau pemeriksaan ini.
68
Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ) = 10 Fungsi Intelektual Utuh
Mini Mental State Examination (MMSE) = 29 tidak ada gangguan kognitif
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 20 mandiri
Geriatric Depression Scale (GDS) = 1 tidak depresi
Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 16 mandiri, tanpa bantuan
69
Pemeriksaan PenunjangTanggal 27 Januari 2009Cholesterol LDL direk 127 mg/dLGlukosa Puasa 110 mg/dL
70
BiologisKetidakseimbangan saat berdiriTerkadang kakinya bengkakRasa tidak tuntas setelah BAKBatuk Nyeri pinggang
PsikologisTidak ditemukan
LingkunganTidak ditemukan
71
Diagnosa Utama Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Diagnosa tambahan Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat Edema tungkai e.c susp efek samping obat CCB Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin
overflow, infeksi saluran kemih, BPH Observasi batuk e.c susp virus, iritan lingkungan, alergi Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi
panggul dextra Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracal Serumen prop telinga kiri
72
BMD DEXA (spine, hip) Foto pelvis Foto lumbosacral Foto pedis Konsultasi ke dokter Sp.
U Konsultasi ke dokter Sp.
RM Konsultasi dokter Sp.THT Cek urin lengkap
73
Foto thoraks EKG Cek Laboratorium darah
lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, LED, Hitung Jenis Leukosit, MCV, MCH, MCHC)
Asam Urat GDP dan GD2pp Cek fungsi ginjal (uream,
creatinin) Cek fungsi hati
(SGOT,SGPT)
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Konsul dokter Sp.RMLatihan-latihan fisik (penguatan otot,
fleksibilitas sendi)Menggunakan sepatu/sandal yang tidak
licin Menggunakan alat bantu jalan (standard
cane)
Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Terapi non farmakologis:Menurunkan asupan garam hingga 3g per hariMelakukan kegiatan aerobik fisik secara
teratur paling tidak 30 menit per hari, sekurang-kurangnya 3-4 hari dalam seminggu
Terapi farmakologis:Captopril (Acendril) 25mg 2x1 p.c pagi dan
soreHCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari
75
Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Tidak terlalu banyak berjalan ketika kaki edem
Mengganjal kaki dengan bantal ketika berbaring (posisi kaki lebih tinggi daripada kepala)
HCT 25mg 1 x ½ tab p.c. pagi hari
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran kemih, BPH
Kontrol dokter Sp.UHabit trainingBladder trainingCiprofloxacin (Cetafloxo) 250mg 2x1tab p.c
selama 7 hari
Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi
Terapi non farmakologis:Hindari faktor pencetus (debu, asap)Terapi farmakologis:OBH (tiap 5ml mengandung : glycyrrhizae
succus 160mg, chloretum ammonicum 100mg, solutio ammonia + sprituosa anisata 100mg) 3x1 p.c.
Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra
Renadinac (Natrium diclofenac) 25mg 3x1 p.c
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracalThoracal brace
Serumen prop telinga kiriKonsul dokter Sp.THTIrigasi dan esktraksi
Gangguan gaya berjalan e.c susp kelemahan otot, post trauma
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad malam
Hipertensi Sistolik Terisolasi, saat ini terkontrol dengan obat
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam
83
Edem tungkai e.c susp efek samping obat CCB
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
Rasa tidak tuntas setelah BAK e.c susp inkontinensia urin overflow, infeksi saluran kemih, BPH
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
Observasi batuk e.c susp virus, bakteri, iritan lingkungan, alergi
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
Nyeri Pinggang e.c susp osteoporosis, osteoartritis sendi panggul dextra
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam
Kifosis e.c susp osteoporosis vertebra thoracalAd vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam
Serumen Prop telinga kiri Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam