Download - Case Dinar
-
8/13/2019 Case Dinar
1/23
1
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1. Identifikasi
Nama : Ny. Siti Rohana
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agam a : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : MenikahAlamat : Jln. A.Yani no. 65 Serumpun, RT 34/ RW 05
Kelurahan 8 Ulu, Kecamatan SU 1, Palembang
MRS : 4 Juni 2013
No. Med Rec : 735513
1.2.Anamnesis ( Autoanamnesis tanggal 10 Juni 2013, pukul 15.00 WIB)
Keluhan Utama:
Keluar benjolan dari anus saat BAB disertai BAB berdarah.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
10 tahun yang lalu, timbul benjolan di anus yang keluar saat pasien buang air
besar. Benjolan saat itu dapat masuk kembali secara spontan setelah pasien buang air
besar (BAB). Pasien BAB satu hari sekali pada pagi hari. Pasien mengeluh sering
kesulitan buang air besar sehingga pasien harus mengedan dan membutuhkan waktu
sekitar setengah hingga satu jam di WC untuk buang air besar. BAB berdarah (+), darah
berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, jumlah tidak diketahui. Nyeri saat
BAB (+), perubahan pola BAB seperti kotoran kambing atau kerikil (-), perut kembung (-
), nyeri pada perut (-), penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (-), hubungan
seks perianal (-).Keluhan keluar benjolan saat BAB kadang menghilang, namun kadang
kambuh kembali. Pasien tidak pernah berobat.
5 tahun yang lalu,timbul benjolan di sekitar anus. Benjolan tidak terasa
nyeri bila disentuh, benjolan sering terasa gatal. Masih terdapat benjolan di anus yang
-
8/13/2019 Case Dinar
2/23
2
keluar saat pasien buang air besar. Benjolan saat itu dapat masuk kembali secara spontan
setelah pasien buang air besar (BAB).
+ 3 tahun yang lalu, sejak setelah melahirkan anak ketiga, benjolan yang keluar
setelah BAB tidak bisa masuk kembali dengan spontan tetapi didorong dengan ibu jari
pasien. Pasien BAB satu hari sekali pada pagi hari. Pasien masih mengeluh kesulitan saat
BAB sehingga harus mengedan. Saat BAB masih disertai keluar darah. + 3 hari SMRS,
darah yang keluar saat BAB bertambah banyak. Darah berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses. Menurut pasien darah yang keluar sampai mewarnai air toilet
pasien menjadi merah segar, darah yang keluar sebanyak satu gelas (200 cc). Nyeri saat
BAB (+). Perubahan pola BAB seperti kotoran kambing atau kerikil (-). Perut kembung (-
), nyeri perut (-). Pasien masih bisa menahan rasa ingin BAB. Pasien kemudian berobat
ke RS Muhammdiyah dan dirujuk ke RSMH Palembang.
Riwayat Kebiasaan:
Pasien mengatakan mengkonsumsi sayur dan buah-buahan setiap hari. Pasien jarang
minum, pasien hanya minum sekitar 2-3 gelas air putih sehari.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penderita mengalami diare kronis disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Saudara laki-laki kandung pasien menderita hal serupa.
Riwayat Kehamilan:
P3A0. Kehamilan anak pertama tahun 1997 (16 tahun), kehamilan anak kedua tahun
1998 (15 tahun), dan kehamilan anak ketiga tahun 2010 (3 tahun). Semua anaknya lahir
spontan.
1.3.Pemeriksaan Fisik
19 Juni 2013
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 70 x/menit
-
8/13/2019 Case Dinar
3/23
3
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,6 C
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT= 17,89 Kg/m2(Kekurangan berat badan tingkat
ringan)
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva palpebra pucat +/+
Sklera ikterik -/-
Kuping : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan
Jantung : HR: 70x/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler +/+ normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : tidak ada kelainan
Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan
Anus : lihat status lokalis
Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan
Status lokalis
Regio anal
Inspeksi : tampak benjolan berwarna kemerahan yang mengelilingi anus.
Palpasi : teraba benjolan, nyeri tekan (-)
-
8/13/2019 Case Dinar
4/23
4
1.4. Diagnosis Banding1. Hemoroid interna grade III + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang2. Polip Rekti + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang3. Ca Rekti + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang
1.5. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium
a. Hematologi (4 Juni 2013)Hasil Nilai normal
Hemoglobin 4,3 g/dl 11-16 g/dl
Leukosit 7500 /mm 4500-11000/mm
Hematokrit 16 % 38-44 %
Trombosit 396 x 10 /L 150-450 x 10 /L
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 % Eosinofil 1 1-6 %Neutrofil Batang 1 2-6 %Neutrofil Segmen 76 50-70 % Limfosit 16 25-40 % Monosit 6 2-8 %
-
8/13/2019 Case Dinar
5/23
5
b. Hematologi (7 Juni 2013)
Kimia Klinik
c. Hematologi (11 Juni 2013)
Hasil Nilai normal
Hemoglobin 8,1 g/dl 11-16 g/dl
Eritrosit 358.000 /mm 4.20-4.87 x 10 /mm
Leukosit 7000 /mm 4500-11000/mm
Hematokrit 27 % 38-44 %
Trombosit 270.000 /L 150-450 x 10 L
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1 % Eosinofil 3 1-6 %Neutrofil Batang 1 2-6 %Neutrofil Segmen 73 50-70 % Limfosit 12 25-40 % Monosit 11 2-8 %
Ureum 18 16,6-48,5 mg/dl
Kreatinin 0,62 0,50,9 mg/dl
Glukosa sewaktu 80
-
8/13/2019 Case Dinar
6/23
6
2. Kolonoskopi(25 Juni 2013)
Hasil kolonoskopi :
Anus : Tampak mukosa edema, hiperemis (+), cherry red (+).
Rektum : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)
Sigmoid : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)
Colon descenden : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)
Colon transversum : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)
Colon ascenden : Mukosa baik, ulkus (-), massa (-)
1.6. Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade III + hemoroid eksterna + anemia derajat sedang
1.7. Penatalaksanaan
Diet tinggi serat dan asupan air ditingkatkan
Analgetik
Transfusi PRC
Hemoroidektomi
-
8/13/2019 Case Dinar
7/23
7
1.8. Prognosis
Qua ad vitam : bonam
Qua ad fungtionam : bonam
-
8/13/2019 Case Dinar
8/23
8
BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Definisi Hemoroid
Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa
rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus
vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari hemoroid adalah
dilatasi venadari plexus hemorrhoidal inferiordan superior.1
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa
pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal.1
2.2. Anatomi
2.2.1. Kanalis analis
Kanalis analis mempunyai panjang kira-kira 3-4 cm dari rektum hingga orifisium
anal. Bagian atas dari kanalis analis dilapisi oleh epitel kolumner yang berlanjut dari
lapirsan epitel rektum. Sekitar satu sentimeter dibawah linea dentate, ditemukan
sebagian epitel kolumner dan epitel skuamosa yang merupakan sona transisional.
Linea dentate terletak di bagian tengah dari kanalis analis dan terlihat seperti garis
yang bergelombang. Di sebelah distal linea dentate terdapat anoderm yang terdiri
dari epitel skuamosa. Pada orificium anal epitel menjadi lebih tebal.2
Secara embriologi, linea dentate berasal dari hubngan antara endoderm dan
ectoderm. Bagian proksimal dari linea dentate terdapat inervasi simpatis dan
parasimpatis, sedangkan di bagian distal terda[at persarafan yang bersifat somatik.
Oleh karenanya, bagian atas dari linea dentate biasanya sensasi nyerinya agak
berkurang dibandingkan bagian bawah dari linea dentate.1,2
Suplai darah bagian atas kanalis analisberasal dari pembuluh rektal superior
sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh
tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri
pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-
arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal. 1,2
Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya
ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan
-
8/13/2019 Case Dinar
9/23
9
belakang. Bantalan anal ini terdiri dari pembuluh darah, otot polos (otot Treitzs)
dan jaringan ikat elastin pada bagian submukosa.1,2
Gambar 1. Anatomi kanalis analis
Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior.
Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Arteri
hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan
a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna.1,2
Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan
berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui
vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut
menentukan tekanan di dalamnya. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke
dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.
Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.1,2
Pembuluh limfe dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang mengalirkanisinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus
mengalir sampai ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus
dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum di atas
garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke
kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. 1
-
8/13/2019 Case Dinar
10/23
10
Gambar 2. Perdarahan arteri pada daerah rektum dan anus
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk
dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Persarafan
parasimpatik berasal dari sakral kedua, ketiga dan keempat. 1
Gambar 3. Perdarahan vena pada daerah rektum dan anus
-
8/13/2019 Case Dinar
11/23
11
2.3. Etiologi dan Patogenesis Hemoroid
Penyebab hemoroid masih belum diketahui. Terdapat beberapa teori yang
menyatakan etiologi dan patogenesis hemoroid. Teori yang terkenal adalah teori
varises vena yang menganggap bahwa dilatasi vena pada pleksus vena rektalis
internal yang dihubungkan dengan hipertensi portal. Namun teori ini masih belum
dapat diterima karena tidak dapat membuktikan alasan hemoroid sering timbul pada
bagian anterior kanan dibandingkan bagian yang lainnya. Selain itu, pasien dengan
hipertensi portal dan varises tidak meningkatkan insidens hemoroid. Teori hiperplasia
vaskuler juga sudah mulai ditinggalkan. Alasannya karena dari penelitian spesimen
dari hemoroidektomi, tidak ditemukan adanya hiperplasia vaskuler. 1,2
Teori yang sekarang banyak diterima adalah teori lapisan kanalis analis yang
bergeser. Teori ini menyatakan bahwa hemoroid berkembang saat jaringan pendukung
bantalan anal mengalami kerusakan. Oleh karenanya, hemoroid merupakan istilah
patologis yang menggambarkan pergeseran bantalan vaskular anal yang menyebabkan
dilatasi vena. Ada tiga bantalan vaskular anal mayor yang terletak di bagian anterior
kanan, posterior kanan dan lateral kiri kanalis analis dan banyak bantalan anal minor
yang terletak di antara bantalan vaskular anal yang mayor.1
Kanalis analis memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau
alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di kanalis analis oleh jaringan ikat
yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan
terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. 1
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan
bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran
balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,
konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi
seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang
timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau
inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.1,2
Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran
multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang
dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan
dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh
-
8/13/2019 Case Dinar
12/23
12
histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh
darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan
perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi
agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid.3
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami
rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast.
Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin
untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF- serta interleukin 4 untuk
pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan
dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari sel mast.3
2.4. Faktor Risiko Hemoroid
Faktor resiko hemoroid diantaranya adalah4
1. Kurangnya konsumsi makanan berserat2. Konstipasi3. Ketidaksesuaian diet4. Penggunaan obat-obatan morfin, codein, obat-obatan adrenergik dan
antikolinergik lain dapat memperlambat pergerakan colon melalui mekanisme
kerja sistem syaraf pusat sehingga dapat menyebabkan konstipasi.
5. Usia lanjut , yaitu pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
6. Keturunan,yaitu memiliki dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis7. Tumor abdomen8. Pola buang air besar yang salah9. Kurang intake cairan10.Kurang aktivitas fisik11.Kehamilan
2.5. Klasifikasi dan derajat Hemoroid
Hemoroid dibedakan antara yang interna dan ekstern. Hemoroid interna adalah
pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada
rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-
-
8/13/2019 Case Dinar
13/23
13
depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara
ketiga letak primer tersebut. 2
Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid
inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel
anus.1
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke
v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke
v.iliaka.1
Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas:1,2
1. Derajat 1Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya
dapat dilihat dengan anorestoskop.
2. Derajat 2Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam
anus secara spontan.
3. Derajat 3Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan
bantuan dorongan jari.
4. Derajat 4Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami
thrombosis dan infark.
-
8/13/2019 Case Dinar
14/23
14
Gambar 4. Derajat Hemoroid Interna
2.6. Manifestasi Klinis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tampa ada hubungannya
dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang
mengalami trombosis.5
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma
feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan
feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada
perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. 1,5
Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia
berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkan prolaps. Pada tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi saat defekasi.
Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid intern ini perlu didorong kembali setelah
-
8/13/2019 Case Dinar
15/23
15
defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi
prolaps yang menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan
rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan
edema dan radang. 1,5
2.7. Penegakan DiagnosisPada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar
pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal
pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya
masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri
pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosis.
1
Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis
hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya
timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan,
atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan
rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.1
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps.
Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit
membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid
tersebut telah mengalami trombosis. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid intern
tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya
tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rectum.Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula,
polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga
harus dinilai.2
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak
menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol ke dalam lumen.
Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.2
-
8/13/2019 Case Dinar
16/23
16
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses kegananasan di tingkat yang lebih tinggi,
karena hemoroid merupakan keadaaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. 2
2.8. Penatalaksanaan 3
2.8.1.Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan pengobatan
konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain mengenai diet dan modifikasi gaya hidup.
Lewatnya feses yang keras pada kanalis analis akan merusak bantalan vaskuler anal
dan menimbulkan gejala-gejala hemoroid. Meningkatkan konsumsi serat dapat
membantu mengurangi keinginan mengejan saat defekasi. Pada beberapa studi klis,
suplemen fiber dapat menurunkan gejala yang menetap dan perdarahan hampir 50%.
Suplemen fiber dapat diberikan pada kasus hemoroid yang tidak prolaps.1,2,3
Modifikasi gaya hidup disarankan pada pasien dengan berbagai derajat hemoroid.
Modifikasi yang diharapkan seperti meningkatkan asupan serat dan cairan, melakukan
olahraga teratur, hindari mengejan dan hindari mengonsumsi obat yang menyebabkan
diare dan konstipasi.1,2,3
Dapat dilakukan sitz bath dengan air hangat pada pasien untuk mengurangi
keluhan nyeri dan mengurangi edema, gatal serta rasa tidak nyaman. Larutan yang
biasa dipakai adalah kalium permanganate dengan efeknya sebagai antiseotik danastringen.1,2
-
8/13/2019 Case Dinar
17/23
17
2.8.2. Terapi Medikamentosa
1. Flavonoid oral
Obat ini merupakan agen venotonik yang dapat meningkatkan tonus vaskuler,
menurunkan kapasitas vena, menurunkan permeabilitas kapiler dan memfasilitasi
aliran limfe sehingga mempunyai efek anti-inflamasi. Micronized purified
flavonoid fraction (MPFF) terdiri dari 90% diosmin dan 10% hesperidin
merupakan flavonoid yang sering diberikan pada penderita hemoroid. Penelitian
meta analisis menunjukkan flavonoid untuk terapi hemoroid dapat menurunkan
perdarahan sebanyak 67%, namun nyeri dan gatal masih ada sebanyak 65% dan
35%. Beberapa peneliti melaporkan bahwa MPFF menurunkan ketidaknyamanan,
nyeri dan perdarahan sekunder setelah dilakukan hemoroidektomi.3
2. Kalsium dobesilate oralObat ini termasuk obat venotonik yang sering digunakan pada pasien retinopati
diavetes dan insufisiensi vena yang kronis. Obat ini bekerja dengan menurunkan
permeabilitas kapiler dan menghambat aggregasi platelet dan meningkatkan
viskositas darah sehingga mengurangi edema jaringan. 3
1. Terapi topikalTujuan utama pemberian terapi topikal adalah untuk mengendalikan gejala yang
timbul dan tidak untuk mengobati. Beberapa sediaan topikal dapat diberikan
dalam bentuk krim dan suppositoria. Sediaan topikal ini mengandung anestesi
lokal, kortikosteroid, antibiotik dan anti-inflamasi. Salep gliserine trinitrate
efektif dalam menghilangkan gejala pada pasien hemoroid derajat ringan. Akan
tetapi, terdapat efek samping berupa nyeri kepala.1,3
2.8.3. Terapi Non-Operatif
1. Skleroterapi
Teknik ini dilakukan sebagai opsi pertama pada pasien hemoroid derajat pertama
dan kedua. Teknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %,
vegetable oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution.
Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut
adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis
intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada sumukosa hemoroid.
Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid (Kaidar-
-
8/13/2019 Case Dinar
18/23
18
Person dkk, 2007). Senapati (1988) dalam Acheson dan Scholfield (2009)
menyatakan teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan
karena tingkat kegagalan yang tinggi.1,3
2. Rubber band ligation
Teknik ini dapat dilakukan pada pasien hemoroid derajat satu dan dua serta pada
pasien tertentu dengan hemoroi9d derajat tiga. Ligasi jaringan hemoroid dengan
rubber band menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan
menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi prosedur ini
adalah nyeri dan perdarahan. 1,3
3. Infrared KoagulasiSinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi
instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan
jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan
hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal 1,3
4. KrioterapiTeknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah untuk
merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,
menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan
banyak waktu dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik
yang paling jarang dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological
Association, 2004). 1,3
2.8.4. Terapi Operatif
1. Hemoroidektomi konvensional
Prinsip dari hemoroidektomi adalah pengangkatan jaringan hemoroid dengan
meninggalkan jaringan parut seminimal mungkin, tanpa gangguan padamekanisme sphingter, mencegah terjadinya striktur ani, menghindari terjadinya
eversi mukosa, penyembuhan luka dalam waktu yang singkat dan rasa sakit pasca
operasi minimal (Thompson, 1994). Hemoroidektomi diindikasikan kepada
pasien yang gagal menjalani terapi non operatif. Ada dua metode yang dikenal
yaitu metode Milligan-Morgan dan teknik Ferguson. Teknik operasi Milligan
Morgan disebut juga dengan operasi hemoroidektomi terbuka. Diperkenalkan
pada tahun 1937 berupa eksisi dan ligasi rendah hemoroid pada lateral kiri,
anterior kanan, dan posterior kanan di mana setelah ligasi dan pengangkatan
-
8/13/2019 Case Dinar
19/23
19
hemoroid tidak dilakukan penjahitan mukosa. Metode Ferguson merupakan
modifikasi dari teknik Milligan-Morgan. Tahap preoperasi serupa dengan model
Milligan-Morgan.1,3
2. StapledHemoroidopexy
Stapled Hemorrhoidopexy adalah metode operasi hemoroid yang pertama
kalidiperkenalkan oleh dokter bedah Italia bernama dr. Antonio Longo pada tahun
1993 yang kemudian cukup populer di Eropa. Metode operasi ini menawarkanefek
nyeri yang jauh lebih ringan dibandingkan dengan hemoroidektomi konvensional
karena prosedur operasinya berusaha menghindari daerah perianal yang banyak
mengandung saraf-saraf nyeri. Jaringan hemoroid yang tersisa akan kembali ke
posisi anatominya sehingga akan mencegah prolaps dan mengurangi gejala yang
dirasakan pasien. Teknik stapled secara nyata mengurangi pembengkakan dengan
mengganggu aliran darah arteri hemorrhoidalis.1,6
Gambar 3.5. Stapled hemorrhoidopexy
-
8/13/2019 Case Dinar
20/23
20
Stapled hemorrhoidopexy diindikasikan untuk hemoroid derajat III dan IV,
serta hemoroid derajat II yang tidak berespon terhadap medikasi. Kontraindikasi
untuk metode ini jika hemoroid terjadi hanya pada satu bagian atau hemoroid yang
telah mengalami fibrosis yang sudah tidak bisa lagi direposisi.3
3.Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan
doppler probe yang dapat melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi
jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan
aliran darah ini diperkirakan akan mengurangi ukuran hemoroid.3
2.9. Prognosis
Sebagian besar hemoroid dapat sembuh senditi dengan atau tanpa terapi
konservatif. Akan tetapi, dapat terjadi komplikasi seperti trombosis, infeksi
sekunderm ulserasi, abses. Persentase rekurensi pada pasien dengan terapi non-
operatif adalah 10-15% selama 5 tahun, sedangkan dengan terapi operatif adalah 5%.1
-
8/13/2019 Case Dinar
21/23
21
BAB III
ANALISIS KASUS
Seorang wanita berusia 43 tahun beralamat di Palembang datang berobat ke RSMH
dengan benjolan di anus saat BAB disertai BAB berdarah. Benjolan pada daerah ini membuat
kita berpikir tentang kemungkinan adanya penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan
benjolan di anus disertai BAB berdarah, antara lain adalah hemoroid, polip rekti, karsinoma
kolonrektal. Benjolan yang dikatakan pasien harus dibedakan apakah itu dinding rektum
yang berarti prolaps rektum atau prolaps mukosa yang berarti hemoroid interna. Anamnesis
lainnya untuk memperjelas, apakah pasien masih dapat menahan rasa keinginan BAB nya
atau tidak, bila tidak itu menandakan adanya prolap rektum. Pasien mengatakan, ia masihdapat menahan keinginan BABnya.
Pasien mengatakan adanya BAB berdarah. Kita harus cari tahu dulu, asal
perdarahannya. Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Untuk menyingkirkannya
kita perlu melakukan anamnesis selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah
merah segar (hematoskezia) atau merah kehitaman (melena), pasien mengatakan warna darah
merah segar. Hal ini berarti terjadi perdarahan saluran cerna bagian bawah, yaitu kolon,
rektum dan anus. Beberapa penyakit yang sering terkait dengan BAB berdarah diantaranya
hemoroid, fisura ani, dan karsinoma kolonrektal. Dilanjutkan dengan pertanyaan, apakah
darah yang keluar bercampur dengan feses atau tidak. Bila tidak, berarti berasal dari
hemoroid atau fisura ani. Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik, pada inspeksi tidak
ditemukanya fisurra pada ani. Pasien mengatakan sering makan sayur dan buah, tetapi sedikit
minum air, hal ini merupakan faktor resiko dari hemoroid. Saudara kandung pasien
mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan pernah menjalani hemoroidektomi, ini
merupakan faktor resiko terjadinya hemoroid yakni faktor keturunan cenderung memiliki
dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis. Sejak setelah melahirkan anak ketiganya,
pasien mengeluh benjolan yang timbul saat BAB muncul kembali dan menjadi tidak dapat
masuk kembali secara spontan. Hal ini juga merupakan faktor resiko terjadinya hemoroid
karena adanya peningkatan tekanan intra abdomen. Pasien tidak pernah melakukan hubungan
seks perianal. Hal ini untuk menyingkirkan kondiloma akuminata. Pasien juga mengeluh
benjolan yang keluar di anus dapat masuk kembali jika didorong dengan jari. Hal ini
menunjukkan derajat dari hemoroid. Pada pasien ini terjadi hemoroid derajat III.
-
8/13/2019 Case Dinar
22/23
22
Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah,
dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra
pucat yang menandakan anemia. Status lokalis pada regio anus tidak terdapat benjolan yang
mengelilingi anus berwarna kemerahan, tidak ada fisura. Tidak ada fisura dapat
menyingkirkan fisura ani. Tidak tampak mukosa rectum yang berlapis-lapis menyingkirkan
diagnosis prolaps rectum.
Dari hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik, dapat ditegakkan diagnosis berupa
hemoroid interna derajat III. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat
sehingga diperlukan pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui jumlah Hb pasien. Dari hasil
pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb pasien 9.1 g/dl, yang artinya pasien mengalami
anemia derajat sedang. Oleh karenanya diagnosis pasien ini adalah hemoroid interna derajat
III disertai anemia derajat sedang.
Tata laksana pada pasien ini dilakukan diet nasi biasa dengan sayur. Edukasi kepada
pasien untuk mengkonsumsi banyak buah dan banyak minum air putih sehingga diharapkan
feses tidak terlalu keras dan pasien tidak perlu mengejan. Sitz bath dengan larutan PK untuk
mengurangi rasa nyeri. Untuk terapi definitifnya adalah hemoroidektomi. Teknik ini dipilih
karena teknik ini efektif untuk mengatasi hemoroidektomi derajat III seperti yang dialami
pada pasien ini.
Prognosis quo ad vitam dan quo ad functionam adalah bonam. Dengan quo ad
sanationam dubia ad bonam. Alasannya karena hemoroid dipengaruhi oleh beberapa faktor
resiko seperti kurang makan buah dan sayur yang mungkin dapat tidak dipatuhi oleh pasien
sehingga hemoroid terjadi kembali.
-
8/13/2019 Case Dinar
23/23
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Phillip B. Gordon. Principle and Prctice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus3
rd
edition. Informa Helathcara: New York. 2006. p.306-3112. Marvin L. Corman. Colon and Rectal Surgery 5th edition. Lippincolt Eilliman and
Wilkins. 2005. p.702-715
3. Mark Feldman, Lawrence Friedman. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal andLiver Disease : Pathophysiology/diagnosis/management 9thEdition. Saunders : New
York. 2010. P. 2260-2262.
4. B. Ulima. Faktor Risiko Kejadian Hemoroid pada Usia 21-30 tahun FakultasKedokteran Universitas Diponegoro. 2012. p. 3-5
5. Michael W. Mulholland. Greenfields Surgery Scientific Principles and Practice 5 thedition. Lippincolt Williams and Wilkins: New York. 2011. p.1308-1311
6. ASMT Rahman.Stapled Haemorrhoidopexy Compared with ConventionalHaemorrhoidectomy--A Systematic Review. Faridpur Med. Coll. J. 2012;7(1): 37-41