Cap. 11 – Os Diferentes Estados Psicóticos
Aline Dinalva
Introdução• O aparecimento de sinais precoces na Adolescência:
– Assumem diferentes formas;
– As esquizofrenias e psicoses agudas não são características dessa idade, mas sua ocorrência nesse período, coloca questões diagnósticas e/ou prognosticas
• 5 á 10% dos adolescentes apresentam transtorno psicótico;
• Esquizofrenia e transtorno psicótico da adolescência:– Transtorno esquizofreniforme, psicótico breve, esquizoafeivo
e psicótico induzido por substâncias
A Esquizofrenia
• Campo de preocupação quanto ao diagnóstico:– Fazer do adolescente que se deten um pouco
demais e complacentemente diante do espelho, um esquizofrênico que duvida de sua identidade;
– Fazer de uma excentridade passageira uma bizarrice de comportamento indicativo de psicose.
A Esquizofrenia
• Clinica:– Sinais prodomicos de esquizofrenia:
• Fase pré mórbida: identifica sujeitos de risco
• Fase prodômica: humor depressivo, ansiedade, transtorno de sono.
• Fase psicótica franca: 3 grandes inícios– 1 formas agudas: acesso delirante, transtorno de dimensão
maníaca melancólica ou mista;
– 2 formas progressivas: estado delirante de evolução subaguda;
– 3 formas indiciosas: declínio escolar, condutas bizarras impulsivas ou compulsivas.
A Esquizofrenia
• Esquizofrenia iniciante ou “crise” na adolescência?– Aos pouco excêntricos, atitudes estranhas, fulga,
tentativa de suicídio: esquizofrenia ou crise?
• 3 referenciais para o diagnostico:– 1 Antecedentes:
• A) ocorrência anterior de um episódio;• B) característica da população de alto risco (genitores, baixo
peso neo natal, dificuldades no nascimento)• C) traços de personalidade esquizóide
A Esquizofrenia
• 3 referenciais para o diagnostico:– 2 Elementos Clínicos:
• Labilidade desconcertante de humor, agressividade com seus familiares, isolamento, longos períodos de devaneio, reações infantis, estúpidas e bizzaras, atração por atitudes extremas, observação diante do espelho (ansiedade frente a transformação corporal ou defesa frente a angustia patológica de despersonalização.
• Diagnostico diferencial: contato com a realidade mesmo em crise e estranheza de comportamento somente frente a familiares.
A Esquizofrenia
• 3 referenciais para o diagnostico:– 3 Funcionamento mental:
• Funcionamento paralelo entre transformação normal da personalidade e um estado psicótico
– Ego em estado de fraqueza;– Regressão;– Flutuação do equilíbrio afetivo;– Rações depressivas e disforicas;– Ruptura brusca das ligações afetivas com o ambiente;– Afirmação exagerada das tendências egocêntricas, reforçadas
por condutas de oposição;– Mecanismo de defesa: identificação projetiva ( psicótico: uso
maciço)– Atenção para fixação desses estados.
Os acessos delirantes agudos
• Ocorre episódios relativamente súbitos, marcado pela invasão, depois pela preponderância e pelo polimorfismo da remática delirante;
• Clinica:– Temática delirante, modificações corporais, temores
hipocondríacos, temas sexuais ou megalomaníacos, problemas sobre afiliação.
Os acessos delirantes agudos
• Evolução o Prognóstico:– 1 Antecedentes:
• Dificuldades relacionais com um caráter “solitário”;
• Investimento em um setor particular;
• Conflito psíquico não superado;
• Psicose infantil desconpensada por um episódio agudo;
• Crianças que sempre foram comportadas – sem angustia:– “a-conflituosidade”: existência de uma organização sobreposta,
como um “falso self” (Winnicotti)
Os acessos delirantes agudos
• Evolução o Prognóstico:– 2 idade de aparição:
• Antes os 15 anos: – temer evolução para psicose aguda;
– ego frágil sem resistência para as primeiras pulsões;
– Causa debilidades primárias profundas no estabelecimento do narcisismo
• Depois dos 15 anos:– Evolução favorável;
– Ligado a conflitos próprios da fase;
– Mesmo que o ego renuncie temporariamente as capacidade adaptativas e mediadoras, o funcionamento da identidade narcísica parece ser menos questionado.
Os acessos delirantes agudos• Evolução o Prognóstico:
– 3 Dados Semiológicos:• Humor expansivo: bom prognósticos;
• Restrição dos afetos: prognóstico desfavorável
– 4 Família: carga hereditária (mau prognóstico)
– 5 Evolução• Psicose delirante aguda: pode manifestar uma
incapacidade do sujeito de resolver seus conflitos e testemunhar um transbordamento do ego.
Estados psicóticos característicos da adolescência
• Processo Psicótico: angustia ligada a sentimento de transformação corporal pode chegar até a angustia de fragmentação, ao não reconhecimento de si e aos transtornos de identidade recorrente;
• 3 dimensões centrais:
– 1 Corpo em questão:• Transformações físicas como ameaça a unidade e integridade da
imagem;
• Temor da castração edipiana e culpabilidade: reativa a angustia de castração;
• Perturbação a imagem do corpo: não reconhece o corpo;
• Angustia que leva a condutas automutiladora ou autodstrutivas bizzarras e hipocondria aguda.
Estados psicóticos caracteristicos da adolescência
• 3 dimensões centrais:– 2 Identidade em questão:
• Duvida quanto as bases de sua unidade e sentimento de identidade;
• Diferentes formas: delírios de filiação ou identidade sexual
• Afastamento da realidade: “em face a desunião conflituosa de seu ego, da impossibilidade de agarrar as imagens de seus pais, do fracasso da própria reconstrução mediante as novas identificações, esboça um movimento d pesquisa sobre si mesmo: ele se auto observa, escrutando seus estados, sem conseguir se identificar com seus pais ou com seus próximos” (pg 229).
Estados psicóticos caracteristicos da adolescência
• 3 dimensões centrais:
– 3 Equilíbrio entre investimento narcisico e o investimento objetal em questão:
• O reforço das tendências narcisicas e prevalência do investimento narcisico sobre o investimento objetal (não tem caráter patológico);
• Quando o investimento narcisico exagerado transforma-se em uma posição de retraimento, desmoronando o investimento objetal, põe levar ao esbarimento da realidade e perda do contato com o real;
• Manifesta-se por um declínio intelectual:– Dificuldade de concentrar-se;
– Pensamento esvaziado;
– Transtorno de comportamento;
– Contato distante: sem afetividade no dialogo.
• As Formas Particulares• Duas formas particulares de manifestações psicóticas em
psiquiatria do adolescente.• 1) - Os estados psicóticos ligados ao uso de drogas 2) -
estados psicóticos da adolescência que sucedem a uma psicose infantil.
• Do ponto de vista clínico e psicopatológico os diagnósticos podem diferenciar-se em:
• Estado psicótico agudo “reacional” - o consumo de drogas é um fator desencadeante.
• Os transtornos agudos desencadeados pela ação direta de um tóxico adquire a forma de uma confusão, ou delírios tóxicos. Aparecem sentimentos de despersonalização e mesmo a angústia de separação.
• Só se pode falar um estado psicótico agudo, e não mais de um efeito tóxico 24 hs entre o consumo do tóxico e a síndrome.
• a evolução é variável, ora limitando-se a um acidente sem conseqüências, ora repetindo-se sem um novo consumo de drogas, ora introduzindo uma modificação profunda na personalidade culminando em um estado psicótico agudo.
• Os estados psicóticos agudos ocorrem em sujeitos com ego fraco, ou organização do tipo bordelaine.
Psicose Crônica e Uso de Drogas
• O adolescente apresenta há mais de 6 meses sintomas psicóticos característicos e utilizou recentemente ou continua utilizando drogas.
• A avaliação dos mecanismos interativos entre as drogas e o processo psicótico é muito difícil.
• As correlações biológicas entre toxicomania e esquizofrenia são atualmente mais fundamentadas para as drogas alucinógenas e as anfetaminas do que para os opiáceos.
• Alguns adolescentes usam drogas como um ultimo suporte em fase da angustia de fragmentação.
• outros encontram na sucessão do “barato” e da “privação” um equivalente da alternância de episódios maníacos e de episódios depressivos.
O Futuro das Psicoses Infantis
• adolescência marca uma reviravolta na revolução das psicoses infantis.• E. Kestemberg – aponta os fatores predisponentes (genéticos,
familiares e ambientais), recurso à noção de traumatismo permite distinguir na adolescência dois estados.
• De um lado, os estados psicóticos contínuos às psicoses infantis para os quais as relações objetais precoses constituíram de antemão um “trauma”.
• De outro lado, os estados psicóticos apareceram na adolescência em ruptura com o estado anterior: o próprio processo da adolescência constitui um “traumatismo” insuperável para certos sujeito.
• Ferrarri – distingui as psicoses infantis precoses do tipo autismo e as psicoses com linguagem.
• Psicoses do tipo autista – fenômenos pubertários transcorre sem modificar o quadro autistico.
• A adolescência e as numerosas alterações psíquicas que a acompanham parecem totalmente ausentes.
• Nas crianças que desenvolvem uma psicose mais tardia e ou/ adquiriram linguagem, as transformações pubertárias suscita manifestações do quadro clinico.
• Meninos são mais afetados do que as meninas por essas transformações: experimentam um transtorno mais importante na consolidação do sentimento de identidade.
• Meninos/meninas – as alterações psíquicas características da adolescência serão limitadas e não permitindo a esses pacientes chegar a um nível genitalizado em sua relação de objetos.
• Família – reage profundamente a transformação pubertária da criança psicótica. Para alguns pais esse período concretizará o necessário trabalho de luto de uma cura mágica.
• surgirão preocupações mais realistas, geralmente em um contexto depressivo.
• Fantasias e temores surgirão em torno da sexualidade, principalmente das meninas.
A abordagem genética
• Freqüência da esquizofrenia – 1% da população geral. Risco mórbido é de 10% nos irmãos e irmãs de esquizofrênicos. Cerca de 12% filhos de esquizofrênicos e 6% nos pais de esquizofrênicos.
• Na maioria dos casos, a concordância nos monozigotos é pelo menos três vezes superior ao que observa nos dizogotos.
• Esquizofrenia – patologia herdada – cerca de 80% dos casos.• Famílias de esquizofrênicos – sujeitos acometidos por
afecções psiquiátricas diversas (esquizofrenias, psicoses delirantes não esquizofrênicas, estados limites e patologias não neuróticas).
As Hipóteses Dopaminérgicas
• Similitude entre a esquizofrenia e a psicose enfetamínica experimental. A anfetamina é um agonista catecolaminérgico indireto: age provocando uma liberação de dopamina.
• Terapêuticas “antiesquizofrenicas” – deprimir as transmissões dopaminérgicas.
• A esquizofrenia poderia comportar uma hiperatividade dopaminérgica. A dopamina constituiria essencialmente um elemento modulante da sintomatologia esquizofrênica.
As Hipóteses Neurofisiológicas
• Adolescentes psicóticos observou-se uma correlação entre o grau de transtornos do sistema nervoso central (sinais neurológicos menores, transtornos de integração intersensorial viso-auditiva etc) e a gravidade dos transtornos psicóticos.
A Abordagem Sistêmica Familiar
• Conflito Familiar – presente nos estados psicóticos.• G. Bateson e cols – elaboraram a teoria comunicativa da
esquizofrenia - “Teoria do Duplo Vinculo”• A adolescência é um período em que o sujeito põem em
questão o equilíbrio familiar por meio da crise parental.• O adolescente, pelas mudanças que emergem nele, ameaça
a “homeostasia” da família. • Nas famílias com transação esquizofrênicas, ele só pode
reforçar a regra familar essencial que é, segundo a hipótese sistêmica, não tocar na relação estabelecida entre uns e outros.
• A única saída então é a bizarrice de conduta ou o delírio, que o designa como sendo aquele que ameaça o equilíbrio da família.
• P. Watzlawick – o terapeuta deve agir sobre a comunicação e as interações intrafamiliares para possibilitar uma escolha àquele que não dispõe de nenhuma possibilidade.
A abordagem Psicanalítica
Os Mecanismos Psicóticos do Ego
• Freud – 1924 – Na psicose o conflito não é entre o Ego e o Id, ou seja, interior, mas entre o Ego e a realidade externa.
• Ego psicótico – utiliza vários mecanismos de defesa como: • Negação – comanda o funcionamento mental do adolescente e sua
relação de objeto.• Clivagem – é um mecanismo comum aos estados limites e as
perversões.• Identificação projetiva – via privilegiada de troca com o objeto, é uma
projeção em geral de maus “produtos, isto é, produtos violentos, agressivos ou confusionantes no objeto”
A Ruptura Psicótica
• Laufer – 1968 – As patologias graves da adolescência assenta-se nas relações conflituosas que o ego estabelece com o corpo
• Distingue 3 manifestações psicóticas na adolescência:- O adolescente que vive um episódio psicótico – preserva uma
ligação com seus objetos edipianos interiores, apesar de uma disposição assassina em relação à eles e em relação a seu corpo sexuado.
- O adolescente que apresenta zonas de funcionamento psicótico – vive os objetos edipianos interiorizados e seu corpo sexuado como perseguidores. Contudo, ele preserva a possibilidade de combater esses perseguidores atacando seu corpo (anorexia).
• - O adolescente ao qual se deve reservar o diagnóstico de psicose é aquele que não conseguiu fazer outra coisa a não ser substituir a realidade por uma neo-realidade. Ele já não sente seu corpo sexuado como perseguidor , pois rompeu a relação com seu corpo. Destruiu conscientemente seu corpo e seus pais internalizados rompendo com a realidade. Vive uma verdadeira desapropriação do seu corpo sexuado.
Os Desligamentos Perigosos
• R. Cahn – na problemática da psicose na adolescência – considerar 3 níveis:
• 1) Confusão de referencias identificatórias • 2) A tentativa desesperada de ligar sob as formas mais
diversas a excitação sexual ao mesmo interna e externa.• 3) A preservação de uma indistinção primitiva travando a
diferenciação progressiva.• Dimensiona-se assim o papel de um soma de desligamento
que se encontra como obstáculo à subjetivação.• Essa perturbação é encontrada de forma mais ou menos
latente ao longo de todo desenvolvimento, e ativa-se violentamente quando da reativação do Édipo na adolescência