CANCERUL PULMONAR

Cancerul pulmonar reprezinta una din principalele cauze de mortalitate datorata neoplaziilor, atat in cazul barbatilor, cat si al femeilor. Prevalenta lui este depasita doar de cancerul de prostata si de cancerul mamar, insa mortalitatea prin cancerul pulmonar nu este inca surclasata de nici o alta malignitate. De exemplu, in Statele Unite, in anul 2004 erau prognozate 160.440 de decese prin cancer pulmonar, comparativ cu 127.210 decese prognozate prin cancerul colorectal, de san si de prostata, combinate.

Datorita descoperirii tardiva, deseori in stadii depasite din punct de vedere terapeutic, doar 14% din pacientii diagnosticati ajung sa supravietuiasca o perioada de timp mai indelungata (5 ani). Se estimeaza ca peste 1.3 milioane de persoane mor anual, in intreaga lume datorita cancerului pulmonar. Principalul factor etiologic implicat in aparitia bolii este fumatul. Incidenta de aparitie a cancerului pulmonar depinde foarte mult de momentul in care individul se apuca de fumat, numarul de ani dedicati fumatului , numarul de tigari sau de perioada in care este expus unor alti factori de risc. Probablitatea de aparitie a cancerului pulmonar este relativ redusa pana la varsta de 39 de ani (pentru ambele sexe), insa apoi incepe sa creasca pe masura ce individul inainteaza in varsta. Maximul incidentei este in jurul a 70 de ani.

Cancerul pulmonar este o afectiune ce se caracterizeaza, ca si alte neoplazii, prin cresterea necontrolata a celulelor in interiorul plamanilor. Aceste celule formeaza in final o masa tumorala care se diferentiaza de parenchimul sanatos inconjurator. Astfel de tumori sunt periculoase prin faptul ca determina un “furt” cronic de oxigen si substante nutritive, spoliind organismul de ele, dar si prin faptul ca exercita o compresie pe structurile sanatoase din jur. In plus, celulele neoplazice pot metastaza, determinand extinderea cancerului la structuri aflate la distanta de sediul principal.

Cel mai frecvent agent etiologic implicat in aparitia cancerului pulmonar este reprezentat de fumat (activ, dar uneori si pasiv). Totusi, cancerul pulmonar apare si la indivizii nefumatori, in aceste situatii fiind corelat cu

expunerea cronica la pulberi precum azbestul (azbestoza), cu poluarea exagerata a aerului din zonele industriale sau chiar cu factori genetici. Cancerul pulmonar poate fi primar sau secundar. Cancerul primar este cel care are origine in structurile plamanului, in timp ce forma secundara apare prin metastazarea altor malignitati. Plamanul este unul din cele mai frecvente organe in care se localizeaza metastazele, alaturi de oase, ficat si creier.

Tipurile specifice de cancer pulmonar includ:

1. Cancerele pulmonare nonmicrocelulare:1. Adenocarcinomul: care reprezinta cel mai frecvent tip de

cancer diagnosticat, reprezentand peste 30 – 40% din totalul cazurilor;

2. Carcinomul cu celule scuamoase se afla pe locul 2 in ordinea frecventei cancerelor pulmonare, el fiind diagnosticat in 30% din cazuri;

3. Cancerul cu celule mari reprezinta 10% din totalitatea cancerelor pulmonare;

2. Carcinomul cu celule mici apare la 20% dintre pacienti;3. Carcinoidul pulmonar apare la 1% din pacienti.4. Alte forme de cancer

Cauze

Spre deosebire de majoritatea altor tipuri de cancer, ale caror cauze sunt adesea necunoscute, cauza principala a cancerului pulmonar este reprezentata, la peste 90% dintre pacienti, de fumat. Corelatia dintre cele doua (fumat si cancer) a fost descoperita inca din anii 1950. In randul barbatilor fumatori, riscul de aparitie a cancerului pulmonar este de 17%, in timp ce in randul femeilor fumatoare este de 12%. Specialistii estimeaza ca un individ care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi are un risc de a dezvolta cancer pulmonar de 20 – 25 de ori mai mare comparativ cu un nefumator.

Daca persoana renunta la fumat, riscurile de aparitie a cancerului se reduc treptat in timp, insa destul de greu. Se pare ca abia dupa 15 ani de abstinenta totala de la fumat riscurile de aparitie a cancerului incep sa devina similare cu cele ale unui nefumator, insa ele se reduc la 2% doar dupa 30 de ani de la abandonarea fumatului. In primii 10 ani, riscurile se mentin insa foarte ridicate. Fumatul pipei sau al trabucurilor este si el un important factor de risc, insa nu la fel de semnificativ precum fumatul tigarilor obisnuite. Fumatul pipei este mai frecvent asociat aparitiei cancerului de buza. Aproximativ 85% din totalitatea cancerelor pulmonare apar la fumatori sau la fumatorii care intre timp au abandonat acest viciu.

Cei mai importanti factori de risc care influenteaza aparitia acestui tip de cancer sunt:

Numarul tigarilor fumate; Varsta la care individul s-a apucat de fumat; Perioada de timp in care a fumat (sau de cat timp s-a lasat de fumat); Continutul in nicotina al tigarilor fumate.

Deoarece nu toti pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar sunt fumatori, specialistii au descoperit si alte cauze care pot determina aparitia acestei neoplazii. Rolul lor este relativ bine stabilit, insa exista factori, precum cei genetici, a caror influenta ramane de stabilit. Fumatul pasiv (prin expunerea cronica a unui nefumator la fumul de tigara) este incriminat in 25% din totalitatea cazurilor de cancer pulmonar care apare la nefumatori.

Un individ nefumator, care traieste alaturi de o persoana care fumeaza, are un risc de doua ori mai mare de a dezvolta cancer pulmonar. Fumatorii pasivi sunt expusi in principal nitrozaminelor, studiile demonstrand faptul ca acesti compusi se elimina urinar la persoanele nefumatoare, dar expuse la fumul de tigara in procent de 1-5% fata de cele care se determina la fumatorii activi.

Simptomatologie

Aproximativ o patrime din totalitatea pacientilor nu prezinta simptome sugestive in momentul in care se stabileste diagnosticul de cancer pulmonar. In aceste cazuri, cancerul este diagnosticat prin efectuarea de radiografii sau tomografii computerizate (CT) pentru alte probleme de sanatate.

Restul pacientilor (3/4) au anumite simptome, chiar daca unele sunt nespecifice, care ii determina sa se adreseze medicului. Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in restul organismului. In anumite cazuri, tumora primara nu are localizare pulmonara, ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.

Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.

Simptomele cancerului pulmonar primar includ:

Tuse: aparuta brusc, la un fumator cronic, sau tusea care isi modifica principalele caracteristici (daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru investigarea originii ei;

Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;

Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia neoplaziei;

Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;

Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;

Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic imediat ce observa ca prezinta simptome sugestive pentru o afectiune pulmonara sau respiratorie. Pe fondul unui istorii indelungate de fumat sau in conditiile in care exista alti factori de risc (expunere la azbest sau la radon), prezentarea la medic nu trebuie amanata daca apare:

Tuse, expectoratie sangvinolenta; Dispnee si wheezing; Durere toracica persistenta si agravanta; Scadere ponderala, alterarea starii generale; Alte simptome si semne care pot fi sugestive pentru complicatii sau

sindroame paraneoplazice ale cancerului pulmonar.

Investigatii paraclinice

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in vederea investigarii starii de sanatate, stabilirii unui diagnostic si instituirii unui tratament adecvat. Simptomele cancerului pulmonar sunt relativ nespecifice, iar investigarea

pacientului trebuie facuta din acest motiv foarte amanuntit. Anamneza este cea care poate stabili debutul simptomelor, caracterul lor initial si evolutia lor in timp. Antecedentele familiale si cele personale sunt foarte importante si medicul trebuie sa intrebe pacientul amanunte referitoare la acestea.

Factorii de risc trebuie si ei precizati, fumatul indelungat fiind corelat cu aparitia cancerului pulmonar. In cazul in care simptomele pulmonare apar pe un teren cu predispozitie (genetica sau dobandita) fata de cancerul pulmonar, si restul investigatiilor vor fi mult mai tintite, iar diagnosticul va fi stabilit mai rapid. Pacientii sunt sfatuiti sa fie sinceri cu medicul si sa nu ascunda faptul ca fumeaza sau ca lucreaza intr-un mediu cu potential toxic. Informatiile obtinute in urma anamnezei pot ajuta clinicianul in formularea unui diagnostic de suspiciune, care va fi ulterior supus unor revizuiri in functie de datele obtinute la investigatiile de specialitate.

Anamneza este urmata de efectuarea unui examen fizic general. Aproximativ doua treimi din cazurile de cancer pulmonar sunt diagnosticate in stadii avansate. Pacientii pot fi casectici si cu probleme evidente de respiratie, pana la insuficienta respiratorie.

Alte semne ce atrag atentia la examenul fizic includ:

Limfadenopatie ganglionara localizata la nivelul ganglionilor supraclaviculari;

Semne ale sindromului Horner (aparut prin compresia exercitata pe plexul cervical simpatic de o tumora cu localizare apicala superioara): ptoza palpebrala ipsilaterala, mioza, anhidroza, si enoftalmie;

Murmur vezicular diminuat sau absent in cazul in care tumora a determinat colapsul plamanului;

Matitate la percutie si zgomote respiratorii diminuate (in cazul in care doar o parte a plamanului este colabata);

Hepatomegalie dureroasa (in cazul in care exista si implicare hepatica metastatica);

Durere osoasa si existenta unor puncte osoase foarte sensibile la palpare;

Deficite neurologice focale sau semne de compresie de maduva spinala;

Investigarea unui pacient suspectat de cancer pulmonar este, deci, foarte complexa si include:

Radiografiile pulmonare: pot evidentia sau nu anomalii localizate in parenchim. Cel mai adesea se observa noduli solitari sau mase de noduli ce pot conflua formand structuri radioopace mari. Nu toate formatiunile evidentiate pe o radiografie sunt insa cancere. Exista, de exemplu, numeroase formatiuni benigne ce pot sa apara, precum si depozite de calciu, cicatrici fibroase. Radiografiile sunt primele investigatii care se realizeaza in acest caz.

Tomografii computerizate ( CT-urile) sunt utile atat in aprecierea existentei locale a unor leziuni cu potential neoplazic, cat si pentru determinarea unor eventuale extinderi metastatice in restul corpului. Prin realizarea unor tomografii complete se poate investiga concomitent si abdomenul si pelvisul, in special ficatul si glandele suprarenale, cele mai frecvente localizari ale metastazelor pulmonare. In cazul in care sunt prezente simptome neurologice se pot efectua si CT-uri cerebrale. Majoritatea chirurgilor prefera ca pacientului sa i se efectueze astfel de investigatii pentru a putea localiza tumora cat mai exact si pentru a stabili daca rezectia este sau nu posibila. Daca simptomele sunt grave, medicul poate decide efectuarea imediata a unei tomografii, radiografia in aceasta situatie nefiind utila. Avantajele CT asupra radiografiei clasice sunt reprezentate de faptul ca CT ofera o viziune multidimensionala a organismului, in timp ce radiografia nu.

Scintigrafia osoasa: este o investigatie necesara deoarece osul este o alta localizare predilecta a metastazelor pulmonare. Daca pacientii acuza dureri osoase, se va efectua o scintigrafie osoasa pentru a se stabili cu certitudine daca exista invazie osoasa.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este o investigatie foarte utila pentru investigarea pacientilor cu semne de compresie medulara. Ea este

o investigatie mult mai sensibila pentru evaluarea metastazelor sistemului nervos central, comparativ cu tomografia computerizata.

Daca in urma efectuarii unor investigatii imagistice rezultatele par a sugera prezenta unei tumori, cel mai probabil se vor realiza investigatii si analize ulterioare. In vederea stabilirii naturii tumorii (maligne sau benigne) se va efectua biopsia tumorii sau se va extrage si o cantitate mica de lichid pleural, in cazul in care exista pleurezie. Biopsia poate fi efectuata sub ghidaj tomografic, pentru a nu se penetra alte organe din vecinatate.

Este o procedura preferata in special daca tumora este localizata la periferia plamanului si poate fi accesibila punctiei percutane. Daca tumora se localizeaza in interiorul parenchimului, cel mai probabil va fi investigata direct prin bronhoscopie. Biopsia cu ac fin este recomandata in cazurile in care tumora se localizeaza la periferia plamanului si este astfel inaccesibila bronhoscopului. Sub ghidaj imagistic, medicul va localiza tumora si va introduce un ac percutanat pana in profunzimea tumorii. Se va recolta apoi un fragment tisular care poate fi analizat microscopic de catre un medic anatomopatolog in vederea stabilirii naturii tumorii.

Procedura se efectueaza sub anestezie locala, disconfortul pacientului fiind minim. Cea mai de temut complicatie (si cea mai frecventa) este aparitia pneumotoraxului iatrogen. Incidenta de aparitie a complicatiei este de 3-5% si in ciuda faptului ca afectiunea poate fi destul de periculoasa, ea este foarte prompt recunoscuta si tratata, astfel incat pacientul sa nu fie in pericol.

Bronhoscopia este metoda preferata daca localizarea cancerului este centrala. Bronhoscopia poate determina gradul extinderii tumorale, precum si daca tumora determina femonene obstructive sau nu. Procedura in sine este una endoscopica, bronhoscopul fiind un tub foarte subtire si flexibil care la capat are o camera video prin care sunt captate si transmise imagini catre un ecran extern. Bronhoscopul este introdus prin

cavitatea bucala sau nazala, si apoi de-a lungul traheei. Din trahee, bronhoscopul ajunge in bronhii, medicul examinandu-le alternativ.

Alte proceduri endoscopice includ:

Mediastinoscopia, procedura care este efectuata pentru a se evalua statusul ganglionilor mediastinali si pentru a se aprecia daca s-a extins cancerul si in structurile mediastinale. Se recomanda realizarea acesteia inaintea procedurilor chirurgicale care vor sa rezece tumora.

Toracoscopia este rezervata tumorilor care raman nediagnosticate chiar si dupa efectuarea bronhoscopiei sau a biopsiei ghidate tomografic. Toracoscopia are, de asemenea, un important rol in managementul revarsatelor pleurale maligne.

Examenul PET CT pentru stabilirea extensiei bolii, mai ales in localizarile periferice

Foarte importante in stabilirea diagnosticului de certitudine sunt si:

Examenul citologic al sputei: este foarte important deoarece din tumorile cu localizare endobronsica centrala se pot exfolia celule maligne care sunt apoi eliminate prin sputa (substanta vascoasa ce se poate elimina prin tuse);

Realizarea hemoleucogramei este importanta pentru identificarea unor eventuale anemii, tulburari de coagulare, dezechilibre electrolitice. Hemograma trebuie realizata in special anterior instituirii tratamentului chimiostatic;

Investigarea functiei renale poate obiectiva un sindrom paraneoplazic;

Determinarea functiei pulmonare pentru detectarea aparitiei unui sindrom obstructiv ca urmare a compresiei exercitate de tumora asupra parenchimului pulmonar si asupra cailor respiratorii.

Stadializarea cancerului pulmonar

Datorita implicatiilor terapeutice si prognostice, stadializarea cancerului pulmonar este foarte importanta. In functie de stadiul in care este diagnosticat, specialistii pot face anumite previziuni referitoare la evolutia si la speranta de viata a pacientului.

Procedurile standard care trebuie realizate pentru ca sa se poata stabili cu precizie stadiul cancerului includ:

Anamneza si examinarea fizica completa; Tomografie computerizata a intregului abdomen; Hemograma; Evaluarea functiei hepatice si a celei renale; Determinarea electrolitilor serici.

Informatiile obtinute in urma efectuarii acestor investigatii pot fi utilizate si pentru ghidarea unor analize si teste suplimentare. In vederea evaluarii ganglionilor limfatici se pot realiza si mediastinoscopii sau mediastinotomii. Cancerul pulmonar poate fi stadializat in functie de marimea tumorii, de localizarea acesteia, de implicarea ganglionilor limfatici si de existenta unor metastaze la distanta. Acestea sunt criteriile incluse in sistemul de stadializare TNM (tumora, nodul limfatic, metastaze). Dintre criteriile incluse in acest sistem, cele mai importante in prognostic sunt afectarea ganglionara (nodulara) si gradul de evolutie al bolii.

Tratament

Majoritatea cancerelor pulmonare nu pot fi vindecate prin tratamentul actual, insa acest fapt se datoreaza in principal descoperirii tardive a neoplaziei, adesea intr-un stadiu depasit. Tratamentul simptomatic si cel paleativ sunt printre singurele modalitati terapeutice aplicabile pacientilor cu cancer pulmonar in stadii avansate. In alegerea tratamentului trebuie sa se tina cont de foarte multe aspecte, in principal de tipul cancerului (cancer cu celule mici sau cancer non-microcelular), de stadiul bolii ( TNM) si de rezervele functionale ale organismului. Stadializarea este foarte

importanta, in special in cazul cancerului non-microcelular. Tratamentul poate fi chirurgical, chimiostatic sau prin iradiere si respecta principiile clasice ale tratamentului antitumoral.

Tratamentul este multidisciplinar si personalizat pentru fiecare individ in functie de caracteristicile tumorii (genica, histologica), stadializare si comorbiditati, precum si in functie de dorinta pacientului.

Ghidurile internationale recomanda urmatoarele atitudini terapeutice, in functie de stadiul cancerului:

Stadiul I: rezectie chirurgicala, terapie adjuvanta (chimio sau/si radioterapie) si chemopreventie;

Stadiul II: similar stadiului I (rezectie chirurgicala si terapie adjuvanta); Stadiul III A: chemoradioterapie de prima intentie si interventie

chirurgicala doar in anumite cazuri, atent selectionate; Stadiul III B: chemoterapie si masuri adjuvante care sa reduca

dimensiunile si sa incetineasca dezvoltarea tumorii primare; Stadiul IV: chemoterapie bazata pe cisplatina, rezectie chirurgicala in cazul

in care leziunea maligna este unica si este accesibila rezectiei.

Terapia medicala

Terapia medicala include chimioterapie si radioterapia. Ele se pot dovedi eficiente, insa doar un procent relativ redus dintre pacienti raporteaza o ameliorare semnificativa a simptomelor. Regresia tumorii sub tratament medical este inceata si nesigura. Totusi, ambele metode terapeutice pot prelungi supravietuirea pacientilor si pot imbunatati uneori calitatea vietii acestora, ameliorand unele simptome.

Carcinoamele non-microcelulare neoperabile sunt printre cele mai frecvente cancere pulmonare care se trateaza astfel. Combinatia de chimioterapice cu radioterapia pare a fi in prezent singura alternativa pentru acest grup de pacienti. Radioterapia este o alternativa doar in cazurile depasite chirurgical, atunci cand tumora s-a extins sau cand are o

localizare ce nu permite rezectia ei. Radioterapia aplicata local, ca unica forma de tratament, a fost asociata cu o supravietuire la 5 ani de 13-39% pentru pacientii diagnosticati in stadii incipiente (T1 sau T2).

Procentul relativ scazut oglindeste starea de sanatate precara a pacientilor, al caror organism nu poate lupta impotriva cancerului si nu poate suporta nici reactiile radioterapiei. Studii recente indica o posibila radioterapie cu un procent mai mare al supravietuirii. Se pare ca ablatia prin radiofrecventa are o supravietuire la 2 ani de 75% in cazul in care cancerul tratat este in stadiul I, iar tumora nu depaseste 3 cm. O astfel de metoda poate reprezenta o alternativa ce trebuie luata in considerare in cazul pacientilor inoperabili si al celor care nu pot suporta tratamentul iradiant clasic.

Rolul radioterapiei dupa rezectia tumorii primare ramane controversat. Ea pare a reduce zonele de extindere neoplazica ce nu au fost excizate prin chirurgie, insa nu influenteaza rata supravietuirii in ansamblu. In unele situatii se practica si iradierea cerebrala, chiar daca nu exista o tumora prezenta. Este vorba de o practica profilactica ce poate preveni aparitia unor tumori viitoare. Deoarece efectele secundare sunt semnificative, o astfel de practica nu este recomandata tuturor pacientilor.

Chimioterapia, ca tratament unic al cancerelor pulmonare, nu pare a ameliora semnificativ rata supravietuirii. Ea este insa foarte indicata dupa rezectia tumorii, ca tratament adjuvant antineoplazic. Carcinomul non-microcelular este slab sensibil la chemoterapie, doar 15% din cazuri raspunzand adecvat la acest tip de tratament.

Combinatia de chimioterapie si radioterapie se recomanda in urmatoarele situatii:

Carcinom cu celule mici in stadiu initial (tumora cu evolutie lenta si restransa la o zona anume din parenchimul pulmonar);

Tratarea metastazelor extratoracice.

Tratamentul combinat pare a avea o rata mai mare de succes, supravietuirea pacientilor fiind mai lunga. Cele mai studiate combinatii de chimioterapice si radioterapie includ cisplatina/ vinblastina si cisplatina/ etopozid. Carcinomul non-microcelular se trateaza, cel mai frecvent, prin combinarea cisplatinei sau carboplatinei cu genmcitabina, paclitaxel, etopozid, docetaxel. Carcinomul cu celule mici este tratat cu cisplatina si etopozid.

Chimioterapicele sunt medicamente cu actiune sistemica. Ele pot fi foarte toxice pentru tesuturile normale, sanatoase, acesta fiind principlul motiv care impune prudenta crescuta in administrarea lor. Nefrotoxicitatea, ototoxicitatea sau mielotoxicitatea sunt doar cateva din reactiile de care specialistii se tem atunci cand prescriu un astfel de tratament pacientilor. In plus, chimioterapicele interactioneaza cu alte medicamente, efectele lor adverse potentandu-se reciproc. De exemplu, administrarea carboplatinei cu anticoagulante sau chiar cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, ibuprofen) poate creste foarte mult riscul sangerarilor, iar adminsitrarea concomitenta cu aminoglicozide creste riscul de aparitie a nefrotoxicitatii.

Cisplatinul este unul din cele mai utilizate chimioterapice, recomandate si in cancerul testiculare, ovarian. Ea este un agent alchilant care produce modificari in structura ADN-ului celular. Se administreaza pe cale intravenoasa, insa fiecare doza trebuie insotita anterior administrarii de o prehidratare foarte buna.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical, reprezentat de rezectia tumorii, este preferat pentru pacientii diagnosticati intr-un stadiu incipient de cancer non-microcelular (in special). Din pacate insa, acest tip de cancer este doar rar diagnosticat intr-un stadiu care sa permita o astfel de abordare terapeutica. In 60-80% din situatii, pacientii sunt diagnosticati cand deja cancerul s-a extins si chiar a metastazat.

Specialistii apreciaza ca pacientii cu carcinom non-microcelular aflat intr-un stadiu precoce si a caror functionalitate pulmonara se pastreaza in parametri optimi pot suporta o interventie chirurgicala curativa. De fapt, chirurgia ramane principala optiune terapeutica pentru acestia, cat timp nu apar metastaze locale. In aceasta situatie se poate exciza o portiune din plaman (un lob, segment) sau chiar intregul plaman. Partea excizata variaza in functie de localizarea tumorii, dimensiunile si extinderea ei (atat macroscopica, cat si microscopica). Pentru excizia carcinomului non-microcelular se pot folosi si metode criochirurgicale. Prin aceste metode, tumora este intai inghetata si apoi distrusa.

Criochirurgia nu este folosita insa decat pentru scopuri paleative si nu curative. Rata succesului in cancerele mici cu localizare periferica este in jur de 80%. In ciuda rezultatelor incurajatoare ale tratamentului chirurgical, in cele mai multe situatii, cancerul reapare si, in final, pacientii mor. Tratamentul chirurgical nu este o alternativa terapeutica utila si in cazul pacientilor cu carcinom cu celule mici. Datorita faptului ca un astfel de cancer se extinde foarte rapid in organism si are o mare capacitate de diseminare, chirurgia nu ii poate opri evolutia.

Interventiile pentru tratamentul cancerului pulmonar sunt foarte laborioase. Stresul chirurgical la care este supus organismul este intens, astfel ca numerosi pacienti se resimt chiar si la cateva zile dupa operatie. Cele mai frecvente acuze sunt oboseala, astenie, slabiciunea musculara, durerea generalizata si dispneea importanta. Pacientii se deplaseaza cu dificultate, tusesc si nu pot respira normal. Perioada de recuperare, dupa o astfel de interventie, poate dura cateva saptamani sau chiar luni, mai ales daca organismul era deja slabit prin cancer. Cancerul este in sine o boala consumptiva ce epuizeaza energia si rezervele functionale ale organismului.

 

Tratamentul in functie de stadiul evolutiv

In cazul cancerului diagnosticat in stadiul I se recomanda ca tratament de prima intentie chirurgia, mai ales daca este un cancer non-microcelular. Starea pacientului trebuie atent investigata anterior operatiei pentru a se stabili daca organismul poate face fata unei astfel de interventii sau nu. Procedura optima intr-o astfel de situatie este lobectomia, insa daca limitele functionale pulmonare nu o permit, se poate practica si o rezectie partiala. In acest stadiu se poate recomanda si chimioterapie adjuvanta, dupa rezectia tumorii studiile demonstrand faptul ca aceasta poate ameliora supravietuirea la 5 ani.

Cancerul diagnosticat in stadiul II poate fi tratat si el chirurgical, doar daca nu exista comorbiditati care sa contraindice interventia. Radioterapia se pare ca are si ea rezultate bune daca este folosita in doze mari, pentru scop curativ. Pacientii cu tumora stadiul II rezecata sunt candidati buni pentru chimioterapia adjuvanta cu cisplatina sau compusi din aceasta clasa.

Tratamentul cancerului pulmonar in stadiul III este controversat, parerile specialistilor fiind impartite. Se poate utiliza radioterapie, chimioterapie sau combinatia celor doua. Supravietuirea la 5 ani, in aceasta situatie, este de 15%. In cazul in care exista extinderea neoplaziei si la structurile din mediastin, prognosticul pacientilor este mai rezervat. Daca exista leziuni satelite, acestea ar trebui indepartate chirurgical.

Cancerul metastazat (stadiul IV) se poate trata prin administrarea pe cale intravenoasa a regimurilor combinate de chimioterapice. Combinatiile incluzand cisplatina par a ameliora cel mai bine simptomele si par, de asemenea, a creste durata supravietuirii. Cele mai bune rezultate se obtin prin administrarea unor biterapii (compuse din doua substante chimioterapice).

Tratamente ulterioare

Chiar daca operatia de rezectie a tumorii s-a incheiat cu succes si tumora a fost inlaturata, in cazul cancerelor pulmonare exista un risc foarte

crescut de aparitie a recurentelor. Din pacate, acestea sunt cele care in final epuizeaza organismul si induc decesul pacientului. In plus, tratamentul chimioterapic in sine are riscul de inducere a altor cancere.

Majoritatea cancerelor pulmonare recidiveaza dupa o perioada medie de 2 ani. Din acest motiv, pacientul trebuie sa se prezinte cu regularitate la controalele programate de catre medicul specialist si trebuie sa respecte recomandarile terapeutice care i se fac, chiar daca tumora a fost inlaturata, pericolul nu a trecut. Cu cat recurentele sunt identificate mai precoce, cu atat se pot pregati scheme terapeutice eficiente care sa le stagneze evolutia si sa le reduca dezvoltarea. Pacientii care au fost tratati chirurgical trebuie sa se prezinte la controale la fiecare 3 luni in primi doi ani (cand riscul de recurenta maligna este maxim) si la fiecare 6-12 luni dupa ce aceasta perioada trece.

Tratamentul paleativ si ingrijiri terminale

Ingrijirile paleative sunt adresate ameliorarii simptomelor si imbunatatirii calitatii vietii fara a se incerca sa se vindece cauza de baza a bolii. Astfel de ingrijiri sunt adresate pacientilor pentru care nu exista o alta alternativa terapeutica si care nu pot fi ajutati in alt mod. Deoarece mortalitatea prin cancer pulmonar se mentine foarte crescuta si nu exista un tratament curativ pentru acesta, scopurile reale ale terapiei sunt atinse prin tratamentul paleativ: imbunatatirea calitatii vietii. De cele mai multe ori medicul, insa si familia pacientului sau chiar acesta, recunosc momentul in care este necesara instituirea unui astfel de terapii, chiar daca ea semnifica de fapt acceptarea finalului tragic al bolii.

Ori de cate ori este posibil, medicul trebuie sa ii explice pacientului inca de la inceput ca acest moment va sosi, la un moment dat, in cursul evolutiei bolii. Tranzitia de la atitudinea activa, de lupta impotriva bolii la atitudinea pasiva, de acceptare, trebuie sa fie cat mai usoara. Planificarea instituirii acestei terapii trebuie facuta de catre medicul curant alaturi de pacient si de un membru al familiei, aceasta fiind persoana care va acorda sprijin moral si fizic pacientului. In cadrul intalnirilor cu medicul se pot discuta

eventuale probleme medicale sau temeri, anxietati si sfarsiturile probabile. Pacientul are dreptul sa i se explice ce urmeaza sa se intample, pentru a nu se simti singur si pierdut in fata a ceea ce va urma.

Tratamentul paleativ poate fi urmat si la domiciliu si nu necesita internarea intr-un spital sau intr-un centru special, daca pacientul nu doreste acest lucru. In cadrul metodelor paleative sunt incluse si diverse tratamente medicamentoase care pot suprima durerea, disconfortul, dispneea. In cadrul schemelor terapeutice sunt incluse: administrarea de oxigen, de metadona, morfina sau codeina (analgezice opioide foarte puternice).

Se pot administra si analgezice obisnuite, insa eficienta acestora este discutabila. Pacientii cu dureri neoplazice reprezinta o categorie speciala de bolnavi care pot primi medicatie antialgica puternica, de tipul morfinei. Anxietatea, insomniile, depresia sunt tratate in functie de recomandarile unui medic psihiatru, iar uneori se poate apela si la terapii complementare.

Preventie

Cancerul pulmonar este o afectiune care poate fi prevenita, fiind una din putinele neoplazii cu aceasta caracteristica. Peste 85% din totalitatea cancerelor apar la pacientii cu un istoric indelungat de fumat. De aceea, specialistii sunt de parere ca cea mai buna metoda de a preveni aparitia cancerului pulmonar este evitarea fumatului. Fumatul pasiv este si el aproape la fel de periculos. Deoarece fumatul este un viciu ce creeaza dependenta, renuntarea la fumat este greu de realizat. Totusi, campaniile intense antitutun par a fi redus, in ultimii ani, procentul fumatorilor.

Medicii, in principal cei de familie, au un rol foarte important in ajutarea fumatorilor sa abandoneze acest obicei, deoarece ei sunt cei care vin cel mai frecvent in contact cu invidizii. In prezent sunt disponibile o gama foarte variata de metode de renuntare la fumat, cele mai eficiente

dovedindu-se cele in care terapia de grup este combinata cu utilizarea plasturilor nicotinici si cu modificarea comportamentului.

Cele mai importante metode menite sa reduca fumatul sunt:

Educarea populatiei cu privire la pericolele induse de fumat si constientizarea faptului ca aceste pericole sunt reale si ca, de foarte multi ani, cancerul pulmonar se mentine in fruntea cauzelor de mortalitate prin malignitati;

Inasprirea legislatiei care sa reglementeze fumatul in spatii publice; Cresterea taxelor pe viciu; Sfatuirea pacientilor in legatura cu metodele eficiente de abandonare a

fumatului si integrarea lor in grupuri de sprijin reciproc.

 

Screeningul cancerului pulmonar

In prezent se considera ca evitarea fumatului este cea mai eficienta metoda de a reduce incidenta de aparitia a cancerului. Modalitatile de screening al cancerului pulmonar sunt enumerate in cele ce urmeaza, insa pana in prezent, nu s-a stabilit care din ele este mai utila si care ar trebui efectuata populatiei la risc. Se pot efectua radiografii pulmonare, tomografii computerizate (sunt investigatii mai scumpe si nu pot fi facute de rutina intregii populatii) sau examene ale sputei, pentru a se detecta prezenta celulelor neoplazice.

Prognostic

Prognosticul pacientilor diagnosticati cu cancer pulmonar variaza in functie de stadiul in care boala a fost descoperita. Astfel, in stadiul I, speranta de viata la 5 ani este de 75%, in timp ce pentru stadiul III si IV, aceasta este mai mica de 5%.

In general, se apreciaza ca mai putin de 14% dintre pacienti supravietuiesc o perioada medie de 5 ani de la stabilirea diagnosticului. In

cazul pacientilor cu carcinom non-microcelular diagnosticat in stadiul I si tratat chirurgical, sansele de supravietuire la 5 ani sunt de 60 – 70%. Pacientii din stadiul II au o sansa de supravietuire de 30 – 40%, in timp ce pacientii din stadiul III A au o sansa de 20%. Daca neoplazia este neoperabila si foarte avansata, supravietuirea este mai redusa, la aproximativ 9 luni.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii ale cancerului pulmonar sunt:

Compresia medulara spinala: aparuta prin metastaze osoase; Complicatii metabolice: hipercalcemia, hiponatremie; Complicatii terapeutice: neutropenie, hiponatremie sau hipomagneziemie,

insuficienta renala, nefrotoxicitate, ototoxicitate, hemoragii recurente.

 

Consiliere psihologica

Cancerul pulmonar este o povara. Prognosticul acestuia, de cele mai multe ori atat de rezervat, poate induce pacientului o stare de depresie cronica. Iar uneori, aceasta se reflecta si asupra prietenilor si familiei. Pacientii cu cancer se intreaba adesea cum acest diagnostic va ajunge sa le conduca viata, sa le influenteze randamentul la locul de munca, dar si relatiile cu colegii si prietenii.

Anxietatea se combina adesea cu depresia, cele doua formand o stare de spririt fluctuanta care poate deveni epuizanta. Sentimentele dominante ajung sa fie cele de infrangere, noncombat, resemnare. Pacientii cu cancer pulmonar simt ca viata intr-adevar se termina. Specialistii nu sustin ca discutiile cu cei dragi sunt leacul universal, dar sunt de parere ca ele ajuta. Membrii familiei pot fi un adevarat sprijin si incearca de cele mai multe ori sa adopte o atitudine care sa incurajeze pacientul. Insa, discutiile pe aceasta tema nu trebuie sa porneasca de la cei din jur. Daca este ceva despre care pacientul doreste sa discute, el trebuie sa fie cel care le initiaza, pentru ca altfel poate crede ca prietenii incearca sa ii incalce intimitatea.

Multi dintre pacientii diagnosticati cu cancer pulmonar se simt mai bine discutand despre problemele lor cu alti pacienti cu aceasta afectiune. Se simt mai bine intelesi, iar cel cu care discuta nu este un strain total, ci este cel cu care imparte suferinta si boala. In prezent, s-au format foarte multe grupuri de suport, in care pacientii incearca sa se ajute unii pe altii. Astfel de grupuri sunt foarte recomandate, specialistii gasindu-le intr-adevar practice.