Download - C.16-17.Hepatite Virale Acute Si Cronice
-
Hepatite acute si cronice
-
Hepatite virale Infectii cu virusuri hepatotrope ce afecteaza
preferential ficatul, cu leziuni inflamatorii, cresterea transaminazelor
Virusurile VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG sunt responsabile de hepatite acute
VHB, VHC, VHD sunt responsabile de hepatita cronica, susceptibila sa se complice cu ciroza si carcinom hepatocelular
EBV, CMV, HSV (non specific hepatotrope) produc mai rar hepatite
-
Infecia cu un virus hepatitic se poate manifesta:
acut (incluznd forme fulminante)
cronic - persistent - activ - ciroz hepatic - carcinom hepatic Boal hepatic sever (terminal)
-
Etiologia si epidemiologia hepatitelor virale A B C D E G
Virus ARN ADN ARN ARN ARN ARN Surs Hepatit
acut Hepatit acut i cronic
Hepatit acut i cronic
Hepatit acut i cronic
Hepatit acut
Hepatit acut i cronic
Transmitere Fecal-oral Parenteral Sexual mam - ft IVDU transfuzii
+ +
- - - - -
-
++ +++ ++ + +
-
++ +/- +/-
+++ +++
-
++ +
+/- + +
++ - - - - -
-
++ ? ? + +
Rezistenta distrus prin fierbere
Distrus prin fierbere
?
Incubaie 21-45 z 28z-6l 28-45z 28-90z 21-45z ? % de forme simptomatice
copil 70%
10-25% 5-10% 50% 10%
Risc de infecie cronic
- 10-20% 85-90% Depinde de evoluia VHB
- Descrise forme cronice la ID
+
-
CLINIC Incubatie Debut Perioad
preicteric Perioad icteric
Convalescent
A, E 3-7 zile 2-6 sapt 1-3 luni
B 1-3 spt 2-6 sapt pana la 6 luni
-PseudogripalA, E -Digestiv -Neurasteniform -Colicativ -Articular - B -Urticarian - B
C cele mai multe cazuri sunt fr icter, fr simptome de boal
Viraj clinic -icter, prurit -durere hipocondru, hepatomegalie -ameliorarea semnelor digestive dup aparitia icterului
Obiectiv: Hepatosplenomegalie (ficatul mic este semn de gravitate!) Icter
Great, vrsturi, astenie, dureri abdominale
-
Forme clinice
Icterica Anicterica Colestatica Prelungita (6 sapt-6 luni) Manifestari extrahepatice:
poliradiculonevrita, anemie hemolitica autoimuna, glomerulopatie
Forma fulminanta
-
Hepatita acut fulminant Elemente clinice de gravitate
Febra Debutul cutanat sau articular Mentinerea sau reaparitia simptomelor digestive dup aparitia icterului Sindromul hemoragipar Suferinta neurologic (encefalopatie la 50%
Elemente paraclinice de gravitate CP < 25% (hepatita cu IP
-
PARACLINIC
1. Sindrom hepatocitolitic
TGP (ALT) specific pt ficat creste la valori de 20xVMN TGO LDH FFA fier, B12
2. Sindrom colestatic BD Fosfataza alcalin GGT
3. Hipofunctie hepatocitar
Severitatea este apreciat cu ajutorul CP - CP normal 85-100% - form usoar 60- 80% - form medie < 50% - sever sub 25% - hep fulminant (dac test kohler e neg)
-
Alte examene
Serologie
Ecografie-irelevanta
PBH-irelevanta
-
Hepatita A Epidemiologie Caracter endemo-epidemic Omul singurul rezervor de virus Contaminarea:
cale digestiva fecal-orala (apa, alimente contaminate, contact manuportat)
transmiterea prin lichide biologice (sange) este posibila, dar exceptionala
Receptivitate: generala, infectia este frecventa la copil si la adultul tanar, in relatie cu conditii de igiena (boala mainilor murdare)
In tarile subdezvoltate (igiena alimentara precara) copiii sunt contaminati inaintea varstei de 10 ani; in tarile industrializate o % mica din tineri au Ac naturali (trecere prin infectie)
Contagiozitatea este legata de excretia de virus: inainte de debutul clinic al infectiei, si se mentine 7-10 zile dupa debutul icterului
-
Hepatite virale Clinic Incubatie 2-6 sapt Faza preicterica: 1-3 saptamani Faza icterica Examenul clinic este normal cu exceptia unei
usoare hepatomegalii, eventual splenomegalie Formele asimptomatice sau anicterice (numai
manifestari extrahepatice) sunt frecvente
-
Hepatite virale
Laborator Citoliza constanta cu cresterea marcata a ALT, AST;
(20-40 xN); ALT>AST Retentie biliara (variabila, cu predominenta bilirubinei
directe) Concentratia de protrombina moderat scazuta (scaderea
-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 0
Teste biologice anormale
Virus n fecale
Sptmni dup infecia primar Ac anti-HAV IgM Ac anti-HAV IgG
Mom
entu
l in
fectr
ii Incubaie Convalescen
14
Hepatita acut viral cu HAV
-
Serologie: IgM diagnostic de boala acuta, IgG are interes epidemiologic (eventual pt indicatie de vaccinare dupa 40 ani)
Hepatita cu virus hepatitic A
-
Hepatita A
Evolutie Favorabila in cele mai multe cazuri in aprox 2 sapt. Vindecarea-fara
sechele Forme prelungite (evolutie sapt, luni cu persistenta asteniei si/sau
citolizei. Nu existe forme cronice Forme colestatice Recaderi: 1-2% din cazuri, dupa vindecare aparent completa sau
remisie partiala. Recaderea este unica si survine la
-
Hepatita E
Virus ARN Contaminare enterala, eliminare prin materii fecale Infectie frecventa in Asia, Africa (cazurile din Europa si
America sunt cazuri de import; in Europa au fost raportate cazuri autohtone-Franta, Anglia)
Clinic: incubatie 2-6 sapt, infectia este frecvent icterica Diagnostic:
IgM VHE PCR pt detectarea ARN viral in sange sau scaun
Evolutie de regula benigna, cronicizarea a fost raportata in caz de imunosupresie evolutia severa cu mortalitate 20-40% la varstnici, femeia
gravida,(dar fara risc teratogen), hepatopatie cronica Ribavirina 12 sapt - eficacitate
-
Hepatita cu virus hepatitic E
-
Hepatita B
Epidemiologie Sursa: omul infectat (simptomatic/asimptomatic),
infectie acuta/cronica Transmitere:
Parenterala (sange si derivati, injectii, hemodializa, toxicomani iv, personal medical-boala profesionala)
Sexual, sarut - boala transmisa sexual Vertical:grava, infectia predispune la risc ridicat de
cronicizare HAV la mama in trimestrul 3 sau perinatal nou nascut din mama infectata cronic, transmiterea
realizandu-se la nastere sau perinatal, riscul fiind mare 85-90% la mama AgHBe (+) si 25% la mama Ag HBe (-)
-
Hepatita B
Epidemiologie Prevalenta infectiei cu VHB
Zona cu endemie scazuta: Europa de Vest, America de N, Australia
0.1-0.5% portaj AgHBs, transmitere la varsta adulta pe cale sexuala sau sanguina
Zona cu endemie medie: Bazinul Mediteraneean, Orientul Mijlociu, America de S, Europa de Est 2-7% purtatori cronici de AgHBs
Zona cu endemie inalta: China, Asia de SE, Africa subsahariana
8-15 % purtatori de AgHBs, transmiterea verticala=% importanta
-
Distribuia geografic a hepatitei B
-
24.4
Incidena hepatitei acute VHB n Romnia n perioada 1986-2004
(Nr. cazuri/100.000 locuitori)
32,5
43,1
24,4
13,7
8,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
451986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
32.5
43.1
8.5 13.7
24.4
Romania prevalenta medie
-
Adapted from Kann M and Gerlich WH. In: The Molecular Medicine of Hepatitis. 1997: 6377
Structura HBV
POL
Core, AgHBc
HBs mare
HBs mediu
HBs mic
Ag HBs
ADN partial dublu catenar
42 nm (Cel mai mic virus ADN cunoscut)
-
Structura HBV
Invelis ce contine AgHBs
ADN polimeraza Catena dubla de ADN
Catena simpla de ADN
Capsida AgHBc AgHBe
-
Replicarea VHB
Unii pacientii au in sange Ag HBs fara replicare ADN VHB
-
Etapele replicarii VHB (1) 1. Atasare si penetrare in celula hepatica 2. Decapsidarea (citoplasma hepatocit) 3. Transport in nucleu 4. DNA-repair (enzime din celula gazda) cccDNA
(rezervor de virus, ce se integreaza in genom nu prin integraza ci prin deletii si rearanjamente=recombinari ilegitime)
5. Transcriere (pe matrita cccDNA) cu formare de ARNm si ARN pregenomic (care trece in citoplasma)
6. Translatie ARNm prot de invelis, prot nucleocapsida (core), polimeraze
-
Etapele replicarii VHB (2) 7. Asamblarea proteinelor incorporand ARN pregenomic (in
citoplasma)-incapsidarea 8. Replicarea ADN si constituirea nucleocapsidei
Transformarea ARN pregenomic in ADN, in prezenta ADN-polimerazei care are urmatoarele functii:
priming (initierea lantului negativ) revers transcriere(generarea lantului negativ al ADN) sinteza ADN (generarea lantului pozitiv al ADN) 9. Glicozilarea proteinelor de invelis si atasarea aparatului
Golgi 10. Eliberarea in circulatie
-
cccDNA
HBV mRNA
ER
Golgi
Replicarea VHB
ADN polimeraza Polimeraza ARN dependenta
Noi celule
Reprodus din Antiviral Research, Vol 64, Zoulim, pp1-15, Copyright 2004
Nucleu
Hepatocite
Atasare,penetrare Decapsidarea
Transport in nucleu
DNA-repair Transcriere Translatie
Asamblarea proteinelor incorporand ARN pregenomic -incapsidarea
Replicarea ADN si constituirea nucleocapsidei ARN pregenomic-ADN
Glicozilarea
Eliberarea in circulatie
-
Hepatita B
Virusul este putin citopatogen, reactia gazdei explica polimorfismul clinic si evolutiv al acestei infectii
Eliminarea virusului-imunitatea celulara, raspunsul imun umoral mult mai putin important
Calitatea si intensitatea raspunsului imun CELULAR explica evolutia acestei infectii (schematic): RI hiperergic: HA fulminanta RI puternic: eliminarea virusului-HA simptomatica care se
vindeca, RI slab, dar adecvat (elimina virusul)-HA asimptomatica care se
vindeca RI slaba, inadecvata: toleranta partiala, cu replicare care se
combina cu distrugerea silentioasa a tes hepatic, HC, evolutie catre ciroza cu sau fara transformare maligna
RI nul: purtatori cronici asimptomatici ce tolereaza replicarea virala (uneori replicarea poate fi masiva)
-
RASPUNSUL IMUN celular este important in eliminarea VHB
-
Hepatita B Clinic: Infectia poate fi: acuta, supra-acuta, cronica Incubatia: 6 sapt -12 sapt Forme clinice:
Formele asimptomatice: 90% din cazuri Formele simptomatice comune (asemanatoare hepatitei
A, dar cu evolutie mai prelungita, cu manifestari extrahepatice mai frecvente), CP>60%
Forme colestatice prelungite sau cu recaderi-evolutia este asemanatoare cu cele comune
Forme fulminante-insuficienta hepatica acuta
-
Evolutia infectiei VHB
Infectie acuta VHB
Infectie cronica
VHB
Hepatita cronica virala B
Ciroza HCC
Deces Ciroza
decompensata
Insuficienta hepatica
fulminanta
1540%*
~2%
80% infectie neonatala
50% infectie in copilarie
510% infectia adultului
*Lok et al 2002
-
Spectrul clinic al infeciei
Infecia acut VHB 80% nounscui 2530% copii
-
Prognosticul infeciei cu VHB n funcie de vrsta la infectare
0
1020
3040
50
6070
8090
100
Infecie cronic
Infecie acut simptomatic
Natere 16 luni 712 luni 14 ani Copil mai mare/adult
Vrsta la infecie OMS 2001
% d
e in
fec
ii
-
Markeri virali in hepatita B HBs: AgHBs prezenta virusului, AcHBs-protectie >100u, (+) > 10u (trecere prin infectie/vaccinare) HBe: AgHBe asociat replicarii virale, corelat cu infectiozitate mare,
poate lipsi (mutante AgHBe neg), AcHBe HBc: AcHBc IgM-infectie acuta/reactivare, IgG infectie cronica (persistenta/vindecata),
Ag HBc nu se determina in sange ci numai in ficat ADN-VHB-PCR: cuantificarea replicarii virale are interes in hepatita cronica ADN viral integrat in genomul hepatocitelor -laboratoare specializate
Hepatita B forma autolimitata
-
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Acut (6 luni)
AgHBe
Cronic (ani)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 ani
Hepatita acut cu VHB evoluia ctre cronicizarea infeciei
Sptmni dup contact infectant
-
Evolutia markerilor virali in hepatita acuta B
Ag HBs Precede aparitia semnelor biologice (TGP) sau clinice (icter) cu 2-4 saptamani Se negativeaza la cateva saptamani dupa normalizarea TGP Este urmat de aparitia AcHBs dupa 1-3 luni (fereastra serologica) AcHBs apar dupa infectia autolimitata (sunt protectori) si persista cel putin 10 ani, dar exista si forme in care ei sunt fugace si dispar repede) AgHBe dispare in formele autolimitate inaintea AgHBs si este urmat fara fereastra serologica de aparitia AcHBe
-
< < > > AgHBe + AgHBe -/ anti-HBe +
ALT
ADN-VHB
Normal/ HC usoar
HC moderat/sever HC moderat/sever Normal/ HC usoar
Ciroz Purttor inactiv AgHBe -
Hepatit cronic AgHBe +
Hepatit cronic
Tolerana imun
Clearance imun
Faza cu replicare joas
Faza de reactivare
Ciroz
1091010 cp/mL 107108 cp/mL
105 cp/mL
Ciroz inactiv
Stadiile infeciei cronice cu VHB
Adaptat dupa Fattovich. Sem Liver Dis 2003
-
Hepatita cronica B Apare in 10% din cazurile de infectie cu VHB (portaj de AgHBs > 6 luni).
Portajul de Ag HBs apare dupa forme simptomatice sau asimptomatice, este mai frecvent la imunodeprimati.
La imunodeprimatii sever s-au descris forme cu reaparitia AgHBs chiar la
pacienti care aveau AcHBs (administrarea de corticoizi sau alte imunosupresoare necesita supraveherea TGP pt a diagnostica o eventuala reactivare)
Rata de debarasare de virus 3%/an Cel mai adesea este asimptomatica sau cu astenie, durere in hipocondrul
drept, ex clinic normal TGP moderat crescute ( in caz de reactivare AgHBs pozitiv ce persista 6 luni dupa diagnostic cu absenta AcIgM HBc afirma
dg de hepatita cronica cu VHB Absenta AgHBs nu exclude o infectie cronica cu VHB (in prezenta Ac HBc si
citoliza pentru care nu s-a precizat alta cauza se recomanda ADN-VHB)
-
Bilant Hepatic Serologie pt virusurile cu aceeasi
modalitate de transmitere ADN-VHB PBH/Fibromax/Fibroscan Ecografie abdominala
anual pt depistarea carcinomului hepato-celular, ce poate surveni si fara ciroza;
in cazul cirozei, ecografia si alfa feto proteina din 6 in 6 luni
-
Hepatita B Tratament Curativ Forma acuta comuna:
Nu este indicat tratament etiologic Corticoterapia amelioreaza tabloul clinic si biologic (cura
cosmetica), dar este contraindicata deoarece agraveaza prognosticul atat pe termen mediu cat si lung
Evitarea medicamentelor hepatotoxice Ancheta pentru depistarea sursei si supravegherea contactilor
(familie) Forma fulminanta
tratamentul este simptomatic si patogenic: edem cerebral, lupta impotriva hipoglicemiei, colapsului, controlul diurezei, al echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic si
tulburarilor de coagulare. Transplant hepatic
-
Hepatita B Tratament Curativ-n formele cronice Indicat in
formele biologic si histologic active, scor Metavir >A2, si/sau >F2,
n cele cu replicare viral intens ADN >2000 ui/ml si/sau crestere persistenta a ALT
Ciroza compensata chiar cu ADN
-
Cine i cu ce ar trebui tratat?
Pacieni imunodeprimai
Boal hepatic
avansat
Non responderi la IFN
Pacieni tineri
Pacieni imunocompeteni
Boal hepatic
compensat
Nivelul ALT
Nivelul ADN VHB
Leziuni hepatice (PBH)
Analogi nucleoz(t)idici Pegasys / IFN conventional
Hadziyannis S, prezentare orala EASL 2006
-
Hepatita B Profilaxie Vaccinare Vaccinul contine numai AgHBs 10% nonresponderi Schema: 0-1-6 luni; rapelul nu se face sistematic; pt
profesii la risc se determina titru de Ac si daca acesta nu este protector se face rapel
Schema rapida: ziua 0, 7, 21-28, sau Z0-L1-L2-L12 Vaccin bine tolerat, ATCD de scleroza multipla, alta
boala demielinizanta sau boala autoimuna ar putea constitui CI relative
Vaccin combinat Twinrix (HA+HB), schema 0-1-6 luni
-
Hepatita B Profilaxie Vaccinare Indicatii: -personal sanitar, studeni la faculti de medicin, elevi la colile sanitare, -copiii nou-nscui, mai ales cei din mame cu infecie cu VHB; -persoanele din anturajul pacienilor cu infecie cu VHB, mai ales partenerii
sexuali ai acestora; -persoane cu insuficien renal cronic, imunodeprimai, politransfuzai,
candidai la transplant de organ; -persoane cu expunere accidental la snge contaminat cu VHB; -subieci cu risc de contaminare sexual (homosexuali, prostituate) sau prin
utilizare de droguri intravenoase; Imunoglobuline anti HBs; asocierea lor la vaccinare este necesara in
urmatoarele conditii: Copii nascuti din mame infectate (8u/Kgc, max 500ui) Expunere accidentala la sange infectat
-
Hepatita B
In caz de expunere accidentala a unui subiect nevaccinat la sange de la un subiect infectat sau susceptibil sa fie contaminat serovaccinare (Ig + vaccin).
Vaccinarea se continua in functie de rezultatele examenelor serologice:
Subiect receptiv Ag HBs (-), Ac HBs (-)=continua vaccinarea
Subiect infectat Ag HBs (+), Ac HBs (-)=bilant de infectie Subiect protejat Ag HBs (-), Ac HBs (+)=se continua sau
nu in functie de titrul Ac
-
Hepatita B Profilaxia nespecific Utilizarea materialelor de unic folosin pentru toate manoperele de
recoltare, tratament injectabil, vaccinri, intervenii stomatologice, chirurgicale, explorri endoscopice etc;
Educaie sanitar a pacienilor dar i a ntregii populaii asupra posibilitilor de transmitere ale virusului astfel nct s poat fi puse n aplicare metode de prevenire a transmiterii virusului (folosirea de prezervativ, truse individuale de manichiur, truse de ras, periue de dini, etc);
Folosirea de mnui, mti i ochelari de sticl de ctre personalul medical ce manipuleaz snge sau material potenial contaminat (precautiuni universale)
Screeningul riguros al donatorilor de snge, controlul probelor recoltate (ALAT, AgHBs, AcHBc, Ac anti VHC sau dac este posibil ARN pentru VHC);
Folosirea autotransfuziei, posibil n cazul interveniilor chirurgicale programate, pacientul avnd posibilitatea s stocheze pentru sine o cantitate de snge ce va fi pstrat pentru momentul interveniei;
-
Programe de imunizare
Intervenie terapeutic pacienii infectai cronic
Msuri educative pentru prevenirea transmiterii
Abordarea infeciei cu VHB
Screening pentru infecie cu VHB
-
AgHBs pozitiv
IgM HBc
pozitiv
Hepatit acut VHB
negativ
Caut IgG
pozitiv negativ
Hepatit cronic HBV
EROARE
-
AgHBs negativ
IgM HBc
pozitiv
Hepatit acut VHB
negativ
Caut IgG HBc
pozitiv negativ
Infectie veche Infectie ocult HBV (ADN VHB)
Caut alt virus
Fereastr serologic HBs Mutant HBs Caut AC HBs
pozitiv negativ
Imunizare anti HBV
-
IgM HBc pozitiv
AgHBe
pozitiv negativ
Replicare viral intens Virus slbatic
Fereastr serologic HBe
Caut HBV DNA
HBV DNA pozitiv
Replicare viral intens Virus mutant
HBV DNA negativ
Incetarea replicrii virale
AC anti HBe
pozitiv negativ Seroconversie HBe
-
Hepatita D
Virus ARN defectiv, ce utilizeaza capsula VHB (AgHBs) avand o proprietate unica in patologia umana, aceea de a fi simbiotic cu un alt virus hepatotrop
Epidemiologie Frecventa in bazinul mediteranean, Europa de
Est, unele tari din Africa si America Latina Transmiterea- asemanatoare cu VHB (inoculare
directa de sange/derivati sau contact direct) Preventia hepatitei cu VHD este cea a VHB
-
Hepatita D
Clinic: 2 circumstante
Coinfectia (infectia simultana VHB si VHD), ce se manifesta ca o hepatita B, cu un risc crescut de hepatita fulminanta Oprirea replicarii VHB este concomitenta cu cea a VHD
Suprainfectie (a unei hepatite cronice cu VHB),
manifestata ca o hepatita acuta ce evolueaza in 80% din cazuri catre o hepatita cronica ce complica hepatita cronica cu VHB crescand riscul de ciroza. Consecinta suprainfectiei: VHD determina diminuarea/disparitia markerilor de replicare
tisulara sau serica a VHB VHD creste severitatea leziunilor hepatice
-
Hepatita D Diagnostic Indicatiile serologiei hepatitei D la subiecti cu AgHBs pozitiv Context epidemiologic: toxicomani, sau partenerii lor
sexuali, homosexuali, pacienti din zone de endemie Context clinic: hepatita acuta VHB, hepatita acuta la un
subiect infectat cronic cu VHB, hepatita cronica sau ciroza la un tanar , recaderea unei HA, hepatita fulminanta Coinfectie Suprainfectie Cronic
VHB AgHBs + + +/- Ac IgM HBc + - VHD AgVHD Tranzitor Tranzitor - Ac IgM VHD + + -/+ Ac anti VHD(totali) + + +
-
Hepatita HBV-HDV: tablou clinic
" Coinfecia (infecia simultan) cu HBV: - hepatit acut sever, dar nu crete riscul de
cronicizare - uneori evoluie bifazic evident
" Suprainfecia HDV la pacient infectat HBV: - risc important de evolutie catre hepatit cronic - precipit aparitia cirozei si a HCC
-
anti-HBs
Simptomatologie
ALT
anti-VHD totali
IgM anti-HDV
ARN-VHD
AgHBs
Coinfecia VHB - VHD
Timp de la contact infectant
-
Icter
Simptomatologie
ALT anti-VHD total
IgM anti-VHD
ARN-VHD AgHBs
Suprainfecie VHD
Timp de la contact infectant
-
La pacienii cu dubl infecie HBV-HDV: virusul dominant (cel care se replic) este de regul HDV:
RNA-HDV seric +++ DNA-HBV seric: nedetectabil
Tratament
Cand VHD replica PegIFN alfa Asociat cu rata mare de recidive la oprire
-
Hepatita C Virus ARN, care nu a fost izolat, genomul sau fiind descris
prin tehnici de biologie moleulara Epidemiologie Transmiterea se face prin modalitati asemanatoare cu
VHB: Parenterala (riscul dupa expunere accidentala 3-10% daca
pacientul este viremic-mai mic decat pt VHB); riscul rezidual de hepatita posttransfuzionala dupa detectare ALT sau serologie pozitiva este 1/300.000
Sexuala si perinatala mult mai mica decat pentru VHB Necunoscuta in 30% din cazuri
In tarile industrializate VHC este responsabil de 20% din HA 70% din HC 40% din cirozele decompensate 60% din hepatocarcinoame 30% din transplantele hepatice
-
Virusul hepatitic C Flavivirus ARN single strand Incapsulat 6 genotipuri
1a si 1b mai ales la cei contaminati prin transfuzii sau mod de transmitere necunoscut,
3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt mai rare
-
Epidemiologia VHC
Factori de risc Transfuzii $ $ Transplant de organe $ $ Utilizatori de droguri iv # # Tatuaje, piercing # # Expunere nozocomial # Expunere ocupaional n Expunere intrafamilial, sexual n
-
Prevalena estimat a infeciei VHC n Europa
< 0.5% < 0.5-1 % 1.1-1.5 % 1.6-2.5 % 2.6-3.5 % > 3.6 %
Esteban J, et al. Journal of Hepatology 2008;48:148-162.
-
l Incubaie 15-180 zile (medie 45) l hepatit acut icteric 20% l Creterea ALT adesea < 15 x N, fluctuaii l Letalitate (acut) minim
l Cronicizare 60%-85%
l Ciroz 5%-20% l Letalitate atribuibil 3% infeciei cronice
Hepatita VHC Date clinice
-
Hepatita C Clinic HA este cel mai frecvent subclinica, anicterica in 90% din cazuri Cresterea TGP este moderata (5-10N), cu fluctuatii frecvente Seroconversia survine 15-30 zile dupa atingerea valorii maxime a
TGP Diagnostic Serologie: ELISA de generatia a 3-a, testul de confirmare RIBA a
devenit inutil dupa generalizarea PCR cantitativ Testele serologice nu permit distingerea intre purtatorii cronici de VHC, pacientii imunizati si vindecati de hepatita C Diagnosticul sigur: seroconversia
ARN-VHC folosit pentru confirmarea infectiei si cuantificarea viremiei (nu permite precizarea dg de infectie acuta)
Genotipare; exista 6 genotipuri: 1a si 1b mai ales la cei contaminati prin transfuzii sau mod de transmitere necunoscut, 3a-toxicomani, 2a, 4, 5, 6 sunt mai rare
-
Hepatita C
Evolutie Hepatita acuta 15 % vindecare Formele fulminante sunt exceptionale 85% cronicizare Hepatita cronica Forme cu activitate histologica si biologica
minima 25% Ciroza in formele cu activitate (20% in 10-20 ani) Hepatocarcinom 1-4%/an din cei cu ciroza
-
Hepatita C Infectie VHC
Asimptomatica > 85% Simptomatica 10-15%
Infectie cronica 85% din cazuri
Ficat normal
Hepatita minima
Hepatita cronica activa
25%
Manifestari extrahepatice
Ciroza 20% la 15 ani
Carcinom hepatocelular 1-4% pe an
-
Normal 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 25 30
AcHCV
Luni Ani Timp dup infecie
Titr
u
ALT
Simptome
HCV-RNA
Infecia cronic cu HCV
-
Hepatita cronica C
Cea mai frecventa dintre hepatitele cronice virale Riscul cirogen este majorat de varsta avansata, consum
de alcool, coinfectie VHB, HIV De obicei descoperire in fata unui sindrom astenic sau
cresteri TGP descoperite fortuit Poate fi responsabila de manifestari autoimune:
crioglobulinemie, vascularita, hepatita autoimuna, glomerulonefrita, porfirie cutanata tardiva, tiroidita, lichen plan,
Bilant de evolutivitate, urmareste stabilirea indicatiei de terapie (TGP, ARN-VHC, PBH)
-
Profilul etiologic al hepatitelor cronice virale
B+C+D3,7%
B+C6,94%B
15,7%B+D9,61%
C64%
n = 864
-
B+D8% B16%
C67%
Altele9%
Transilvania
n = 459
Banat
n = 96
Muntenia
n = 156
Moldova
n = 120
Dobrogea
n = 33
Altele2%
C84%
B10%
B+D4%
B+D17% B
17%C58%
Altele8%
Altele30%
C44%
B15%
B+D11%
Altele6%
C61%
B30%
B+D3%
-
VHC- afectarea multisistemic
SNC depresie
Limfoame
Renal glomerulonefrit
Vasculit sistemic
Endocrin afectare tiroidian
Ficat ciroz, carcinom
Cutanat dermatit
-
Crioglobulinemie in infectie cu VH
-
Hepatita C
Tratament HA este indicat un tratament de 3 luni HC:
Oprirea consumului de alcool Interferon alpha + ribavirina (CI in caz de transplant,
ciroza decompensata) Evolutia sub tratament: mai buna pt tipurile 2 si 3,
incarcatura joasa, pacient tanar, infectie recenta, sex feminin, activitate histologica slaba (grad de ANI si F)
Raspuns pt tipurile 2, 3 60-80% (RBS), pt 1a, 1b 50-60%
-
PEG-IFN IFN+RBV
6-16% 18-23%
47%- - - - 60%
35-43%
PEG-IFN+RBV
1989 2012
IFN
Cresterea ecientei de-a lungul anilor 75%
PEG-IFN + RBV + IP
T. Asselah, Paris Hepa00s Conference, ianuarie 2009
-
020
40
60
80
100
RVS obinut cu SOC este suboptimal la pacienii VHC genotip 1 Pa
cien
i cu
RVS
(%)*
1. Fried M, et al. N Engl J Med 2002;347:97582; 2. Manns M, et al. Lancet 2001;358:95865 3. Sulkowski M, et al. 43rd EASL 2008, Milan, Italy, April 2327 2008
*Range of values reported, lower bar represents lower value; treatment duration (all studies) = 48 weeks SVR = sustained virological response; HCV = hepatitis C virus; IFN = interferon; Peg-IFN = pegylated IFN RBV = ribavirin
IFN alfa-2a + RBV1,2
Peg-IFN alfa-2b + RBV2,3
Peg-IFN alfa-2a + RBV1,3
3336 4042 4146
-
Dignosticul hepatitelor
In practic diagnosticul pozitiv parcuge 2 etape: 1. diagnosticul pozitiv de hepatit acut viral i diagnosticul
diferenial cu alte suferine responsabile de citoliz i icter, 2. diagnostic etiologic al hepatitelor acute virale (identificarea
tipului de virus hepatitic). Ancheta epidemiologic argumente n favoarea unui contact
infectant cunoscut focar familial, cazuri n colectivitile nchise sau probabil contaminare parenteral sau percutan prin tratamente stomatologice,
injectabile, perforri le lobului urechii pentru cercei, tatuaje, utilizare de droguri, epilare, ras cu lame mprumutate, manichiur/pedichiur cu alte truse dect cele proprii etc
contaminare sexual posibil datorit unui comportament sexual la risc (parteneri multiplii, relaii sexuale ntmpltoare neprotejate cu prezervativ).
-
Tipuri de rspuns virusologic
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72Weeks
HCV
RNA
Log 1
0 IU/
ml
Recdere 20-25%
Fr rspuns 20%
Rspuns virusologic susinut
Breakthrough 10%
Adapted from: Pawlotsky JM. Antiviral Research 59 2003;111. Neumann A, et al. Science 1998;282:103-107. De Bruijne J, et al. The Netherlands Journal of Medicine. 2008;66(7):311-322.
Rspuns parial (2 log)
Limita de detecie
Terapia standard 48 sptmni
2
Sptmni
ARN-VHC
Log
10 UI/ml
-
Diagnosticul hepatitelor
Examenele de laborator Sindromul de citoliz este definitoriu pentru
diagnosticul HAV, valori peste 10-20N ale ALAT (ALAT >ASAT);
Sindromul de retenie biliar cu creterea
bilirubinei predominent a celei directe prin deversarea bilirubinei conjugate la polul vascular poate lipsi, unele hepatite evolund anicteric se nsoete de creteri ale enzimelor de colestaz
(fosfataza alcalin i gama glutamiltranspeptidaza GGT).
-
Diagnosticul hepatitelor
Sindromul de insuficien hepatocelular timpul i concentraia de protrombin (TP, CP) - cele mai
utilizate n practic, dozarea albuminei serice i fibrinogenului
Diagnosticul etiologic: indirect (determinarea de anticorpi)
In practic diagnosticul este imunologic combinnd detectarea anticorpilor i/sau a antigenelor, rareori fcndu-se apel la tehnici de detecie a AND sau ARN i practic niciodat la evidenierea virusului
-
Hepatite-diagnostic diferential Perioada preicterica (dg diferential al
manifestarilor extrahepatice: artralgii, urticarie, manifestari digestive) diskinezie biliar, boal ulceroas, toxinfecie alimentar, gripa, reumatism, urticarie, nevroz sau afeciune psihiatric, abdomen acut.
-
Hepatite-diagnostic diferential Perioada icteric Icterele prehepatice:
icterele hemolitice post-transfuzionale, prin hemoglobinopatii, enzimopatii, sau anomalii de membran eritrocitar, hemoliz intrainfecioas, hemoliz toxic sau imunologic, icterele prin defecte de preluare i conjugare a hemoglobinei.
In icterele hemolitice urina este normal sau uor hipercrom (crete urobilinogenul),
iar scaunele nu sunt niciodat decolorate. modificri caracteristice hemolizei (creterea sideremiei, a
biliubinei indirecte, a reticulocitelor, iar n urin creterea urobilinogenului, pimenii biliari fiind abseni).
-
Hepatite-diagnostic diferential Icterele posthepatice prin obstrucie complet sau
incomplet a cilor biliare litiaz, neoplasm, coledocit, parazii etc. Clinic,
urinile sunt hipercrome (crete bilirubina direct-pigmeni biliari, n obstruciile complete urobilinogenul urinar fiind absent),
scaunele sunt decolorate (uneori complet decolorate); examenele de laborator: hiperbilirubinemie cu creterea celei
directe, creterea enzimelor de colestaz, scderea concentraiei de protrombin n fomele cu obstrucie complet i prelungit prin absena absorbiei vitaminei K.
Diagnosticul diferenial cu un icter prin angiocolit sau colecisti poate fi uneori dificil deoarece acestea se nsoesc uneori de o hepatit satelit cu citoliz.
-
Hepatite-diagnostic diferential Icterele hepatice Icterele hepatice nsoite de citoliz au numeroase cauze: Infecii bacteriene (febra Q, salmoneloze sistemice, pneumonii bacteriene
severe, leptospiroz, sepsis sever), Infecii virale (virus Epstein Barr, virus citomegalic, virusul herpes simplex, unele
enterovirusuri, adenovirusuri), Substane toxice (alcool, medicamente).
Hepatita acut etanolic: febr, icter, durere n hipocondrul drept i hepatomegalie biologic citoliz (raport ASAT/ALAT supraunitar, creterea gamaglutamiltranspeptidazei).
Hepatitele medicamentoase pot evolua cu icter, febr, uneori durere n hipocondrul drept. Unele medicamente produc hepatite citolitice (halotan, izoniazid, sulfamide, ketoconazol),
altele sunt responsabile de hepatit colestatic sau mixt (antidepresoare triciclice, macrolide, fenotiazine, sruri de aur, carbamazepin, contraceptive orale, steroizi anabolizani).
Hepatitele granulomatoase, infecioase sau nu (tuberculoz, bruceloz, yersinioz, sarcoidoz) sunt mai rar icterice, dar se nsoesc de citoliz.
Ficatul cardiac poate fi responsabil de un icter franc cu citoliz i posibil scdere a TP i CP.
Hepatite cronice n puseu citolitic